Formulario de Inscripción Cambio Plan de Retiro Maestro

INFO. DEL
PATRONO
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIO PLAN DE RETIRO MAESTRO
NOMBRE DEL PLAN
NOMBRE DEL PATRONO
DIRECCIÓN
# SEGURO SOCIAL
CÓDIGO POSTAL
# EMPLEADO
CORREO ELECTRONICO
Eleccciones de aportaciones
Aportaciones antes de impuestos
Autorizo a mi patrono, que en cada
período de pago, aporte de mi salario
bruto el porciento aquí indicado y
deposite dicha cantidad en el plan de
retiro
correspondiente a
% ($)
(hasta un 100%) , pero nunca en
exceso anual de:
Cantidad
Año(s)
$10,000
2011
$13,000
2012
$15,000
2013 en adelante
ESTADO CIVIL
___CASADO
FECHA DE EMPLEO (mm/dd/aa)
FECHA DE NACIMIENTO (mm/dd/aa)
NO CASADO(A)
Elección efectiva (mm/dd/aa)
Aportaciones después de Impuestos
Autorizo a mi patrono, que en cada
período de pago, aporte de mi
salario neto el por ciento aquí
indicado y deposite dicha cantidad
en el plan de retiro correspondiente
a
%. ($)
Nueva Inscripción
Efectivo (mm/dd/aa)
Reinscripción
Suspensión de aportaciones
TIPO DE ELECCIÓN
INFO. DEL PARTICIPANTE
NOMBRE, INICIAL Y DOS APELLIDOS
Reinstalación de aportaciones
Cambio de porciento en aportaciones
After-Tax de $
Cambio de beneficiarios Efectivo (mm/dd/aa)
Cambio de dirección
Cambio de nombre/apellido a:
No deseo participar en el plan
No deseo participar del Programa de Incrementos
Automáticos
CIARIOS
1. Beneficiario(s) Primario(s)
NOMBRE
RELACIÓN
# SEGURO SOCIAL
%
NOMBRE
RELACIÓN
# SEGURO SOCIAL
%
NOMBRE
RELACIÓN
# SEGURO SOCIAL
%
NOMBRE
RELACIÓN
# SEGURO SOCIAL
%
DESIGNACIÓN DE BENEFI USO
2. Beneficiario(s) Secundario(s) (En caso de muerte de beneficiario(s) primario(s)
NOMBRE
RELACIÓN
# SEGURO SOCIAL
%
NOMBRE
RELACIÓN
# SEGURO SOCIAL
%
NOMBRE
RELACIÓN
# SEGURO SOCIAL
%
NOMBRE
RELACIÓN
# SEGURO SOCIAL
%
NOTA: Si usted es casado y su cónyuge no representa su único beneficiario, dicho cónyuge deberá firmar la siguiente sección. La Firma debe ser presenciada por un
notario público por el Administrador del Plan.
FECHA (mm/dd/aa)
FIRMA D E A B O G A D O N O T A R I O O A D M I N I S T R A D O R D E L P L A N
FECHA (mm/dd/aa)
Por la presente certifico que la información anterior es cierta y correcta a mi mejor entender.
FECHA (mm/dd/aa)
FIRMAS
FIRMA CÓNYUGE
FIRMA PARTICIPANTE
FECHA (mm/dd/aa)
OFICIAL
REVISADO
TRU-92 / -11 (EXCEL)
PROCESADO
FECHA (mm/dd/aa)
SELLO NOTARIO
Yo,
, soy el(la) cónyuge legal del participante que firma el formulario y renuncio a la designación de único
beneficiario, como indicado en la sección anterior de este documento. Renuncio al derecho de recibir los beneficios del plan que hubiesen sido míos en caso del
fallecimiento de mi cónyuge.
NOMBRE DEL PLAN