Diagnóstico y tratamiento precoz de la EPOC en atención primaria

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Primary Care Respiratory Journal (2011); 20(1): 15-22
Primary Care
RESPIRATORY JOURNAL
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REVISIÓN
Diagnóstico y tratamiento precoz de la EPOC
en atención primaria
* David Pricea, Daryl Freemana, Jen Clelanda, Alan Kaplanb y Frank Cerasolic
a
Centre of Academic Primary Care, University of Aberdeen, Aberdeen, RU
Chairperson, Family Physician Airways Group of Canada, Richmond Hill, Ontario, Canadá
c Pfizer Inc, New York, NY, EEUU
b
K
Enviado originalmente el 31 de marzo de 2010; vuelto a enviar el 2 de junio de 2010; versión revisada recibida el 23 de julio de 2010;
aceptado el 29 de julio de 2010
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Resumen
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La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un trastorno progresivo que suele empezar muchos años antes de su diagnóstico. La
necesidad de un diagnóstico precoz y confirmado es en este caso cada vez más valorada por los médicos de atención primaria, en cuyas
manos reside en gran parte la capacidad para introducir mejoras al respecto. Probablemente la manera más práctica de conseguir un diagnóstico precoz consiste en identificar a los pacientes con síntomas de limitación de su modo de vida. La evidencia indica que la EPOC en fase
temprana constituye una carga para el paciente y para su familia. Si se alienta de forma precoz la cesación tabáquica, al mismo tiempo que se
tratan en una fase lo más temprana posible los síntomas, la limitación de las actividades y las exacerbaciones mediante un abordaje tanto
farmacológico como no farmacológico apropiado, se puede influir positivamente en el impacto y la progresión de la enfermedad.
© 2011 Primary Care Respiratory Society UK. Reservados todos los derechos.
D Price y cols. Prim Care Resp J 2011; 20(1): 15-22.
doi:10.4104/pcrj.2010.00060
Palabras clave COPD, early diagnosis, early treatment, primary care
Índice
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Introducción .................................................................................................................................................................................
La EPOC en fase temprana y la carga que supone . ...................................................................................................................
Predicción de la progresión de la EPOC . ....................................................................................................................................
Desafíos que plantea el diagnóstico precoz de la EPOC ...........................................................................................................
Identificación precoz de pacientes con EPOC . .....................................................................................................................
Métodos para la detección precoz de la EPOC . ...................................................................................................................
Confirmación del diagnóstico de EPOC ................................................................................................................................
Recomendación actual para el tratamiento de la EPOC en fase temprana .............................................................................
Tratamiento no farmacológico . ............................................................................................................................................
Tratamiento farmacológico ...................................................................................................................................................
Posibles ventajas e inconvenientes del tratamiento de mantenimiento de la EPOC en fase temprana ................................
Consideraciones para futuras investigaciones sobre el tratamiento de mantenimiento precoz . ..........................................
Conclusiones .................................................................................................................................................................................
Bibliografía ...................................................................................................................................................................................
Introducción
15
16
16
17
17
17
18
18
18
20
20
20
21
21
impacto de las exacerbaciones1. Muchos casos quedan sin
diagnosticar y posiblemente pasan inadvertidos para los profesionales sanitarios hasta fases más avanzadas de la enfermedad1. El retraso del diagnóstico induce síntomas y limitaciones
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) debilita a
los pacientes de manera progresiva, con la consecuencia de
una discapacidad cada vez mayor y el empeoramiento del
*Autor para correspondencia: Professor David Price, Centre of Academic Primary Care, University of Aberdeen, Foresterhill Health Centre, Westburn
Road, Aberdeen, Scotland, AB25 2AY, RU. Tfno.: +44(0)1224 554588. Fax: +44(0)1224 840683. Correo electrónico: [email protected]
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D. Price y cols.
EPOC. En este artículo, al hablar de “EPOC en fase temprana”
nos referimos a los estadios iniciales e insidiosos de la enfermedad caracterizados por una limitación moderada del flujo
aéreo (Estadio II de la GOLD), es decir, a la fase más precoz en
la que muchos pacientes buscan normalmente por primera vez
asistencia médica. Y al aludir al “diagnóstico más precoz” nos
referimos a la identificación y diagnóstico de la EPOC antes de
que la limitación del flujo aéreo sea tal que induzca al paciente
a buscar asistencia médica por ese motivo.
La EPOC en fase temprana se puede expresar de distintas
maneras. Es posible que algunos pacientes parezcan asintomáticos; sin embargo, examinados con más precisión, se observará que están afectados de un modo que es difícil de percibir o
de medir y que puede pasarse fácilmente por alto, al atribuirse
al envejecimiento. Una EPOC en Estadio I de la GOLD no diagnosticada puede presentar ya signos de deterioro de las actividades cotidianas y de la calidad de vida relacionada con la salud
(CVRS).2 La limitación no detectada de la actividad da lugar a
modificaciones en el estilo de vida, a descondicionamiento y a
aumento del riesgo de aislamiento social y de depresión12,13. A
la inversa, es posible que pacientes con procesos patológicos
que pueden dar lugar a una EPOC tengan síntomas claros pero
no presenten signos externos de obstrucción de las vías respiratorias. Entre esos síntomas cabe citar una tos persistente (asociada a un mayor riesgo de aparición de la EPOC)14, una producción excesiva de esputos o infecciones torácicas recurrentes,
ninguno de los cuales son específicas de la EPOC y que vienen
a sumarse así al problema del diagnóstico correcto, especialmente si no se utiliza la espirometría15,16.
Las exacerbaciones de la EPOC suelen darse en pacientes
con mayor afectación; sin embargo, también producirse en
otros con EPOC más leve17. Las exacerbaciones frecuentes
implican una pérdida acelerada de la función pulmonar, una
progresión más rápida de la enfermedad y una disminución de
la calidad de vida en comparación con las poco frecuentes18,19.
Las exacerbaciones pueden ser especialmente llamativas y
debilitantes en pacientes con EPOC leve e influyen sustancialmente en la productividad laboral y en el uso de los recursos
sanitarios. Por ello, no debe infravalorarse su importancia clínica, social y económica y se debería prestar atención a su prevención20,21. Además, su incidencia en la EPOC en fase temprana puede ser mucho mayor de la prevista, ya que
posiblemente muchas de ellas no se notifican en pacientes con
EPOC más leve17,22.
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que se podrían aliviar con el tratamiento. Además, es posible
que se pierdan oportunidades de alterar el carácter progresivo
de la EPOC.
La evidencia reciente indica que en España quedan sin
diagnosticar una gran mayoría de pacientes con EPOC; una
vez identificados, resultó que casi el 95 % tenían una EPOC en
fase temprana leve o moderada (56,4 % y 38,3 % en los
Estadios I y II de la Global initiative for chronic Obstructive
Lung Disease [Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica] [GOLD], respectivamente) 2. En el RU, un
estudio realizado en adultos de más de 35 años de edad indicó que no se había hecho un diagnóstico de enfermedad respiratoria a más del 80 % de los que cumplían los criterios espirométricos GOLD para la EPOC3. Incluso entre los casos con
obstrucción grave o muy grave del flujo aéreo, estaban diagnosticados menos de la mitad3.
A pesar de ser enfermedades distintas, la EPOC se diagnostica a menudo de manera incorrecta como asma debido a
la superposición de los síntomas4,5. En el estudio de Tinkelman
y colaboradores4 realizado en el RU y EEUU, se diagnosticó
EPOC durante el ensayo a uno de cada cuatro pacientes que
habían sido diagnosticados previamente de asma.
Muchos países están elaborando métodos para ayudar a la
identificación y confirmación de la EPOC en fase temprana6.
Se han lanzado campañas para la sensibilización pública sobre
la enfermedad y para inducir a los pacientes a comunicar los
síntomas al médico. Es posible que estos esfuerzos estén surtiendo efecto, ya que hay evidencias recientes de un posible
aumento del porcentaje de pacientes diagnosticados en
Estadio I de la GOLD7. En este artículo se comentan las cuestiones ligadas a la EPOC en fase temprana, como la carga que
supone, los desafíos que plantea su diagnóstico y la necesidad
de identificación en esa fase, y se subrayan los efectos beneficiosos que podrían obtener los pacientes con un tratamiento
no farmacológico y farmacológico de mantenimiento.
La EPOC en fase temprana y la carga
que supone
La EPOC en fase temprana, cuyos síntomas pueden identificarse o no, se pueden expresar de muchas maneras.
Independientemente de esta expresión, se puede caracterizar
por un daño variable del tejido pulmonar o por inflamación
de las vías respiratorias8, y cualquiera de estos hechos puede
dar lugar a alteraciones de la espirometría9-11.
Las guías GOLD definen la gravedad de la EPOC atendiendo principalmente a la obstrucción del flujo aéreo, utilizando
parámetros como el volumen espiratorio máximo en un segundo (FEV1) y otros de carácter espirométrico1. Aunque estos
parámetros son sin duda útiles para la estadificación de la
enfermedad, hay que señalar que un cierto grado de obstrucción de las vías respiratorias no supone el comienzo de una
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Predicción de la progresión de la EPOC
En el trabajo precursor de Fletcher y Peto se demostró que el
signo distintivo de la progresión de la EPOC es la disminución
progresiva y rápida del FEV1 23. En este estudio clave, realizado
en trabajadores ingleses, las tasas medias de disminución
del FEV1 en la población dependían del tabaquismo de los
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Diagnóstico y tratamiento más precoces de la EPOC
Identificación más precoz de pacientes con EPOC
pacientes. En estudios más recientes se han confirmado y
ampliado estos resultados; por ejemplo, en el Lung Health
Study y en otros se demostró que la tasa media lineal de disminución del FEV1 en la EPOC es de 60 ml/año aproximadamente24-27, el doble de la tasa en los sujetos sin EPOC24.
Aunque en el estudio de Fletcher y Peto se observó que la
tasa de disminución del FEV1 se acelera a medida que envejecen los pacientes con EPOC23, evidencias recientes señalan
que esa tasa es mayor en los pacientes con enfermedad menos
grave que en los más afectados. Los datos de los apéndices del
ensayo Understanding Potential Long-term Impacts on
Function with Tiotropium (UPLIFT®)28 muestran que la tasa es
más rápida después de la administración del broncodilatador
en pacientes con Estadio II de la GOLD que en pacientes con
Estadios III y IV 29. En un análisis secundario del estudio
TOwards a Revolution in COPD Health (TORCH), realizado en
pacientes distribuidos en grupos según el FEV1 basal, se observó un patrón semejante30,31.
La vinculación de la tasa de disminución del FEV1 y de la
progresión de la EPOC con la intensidad de los síntomas es un
artificio racional y atractivo para los médicos. Evidencias de
estudios recientes demuestran que en los pacientes sintomáticos con EPOC en el Estadio I de la GOLD esa tasa de disminución del FEV1 es más rápida que en los asintomáticos que se
encuentran en el mismo estadio, en quienes la disminución
del FEV1 no es mayor que en un grupo de referencia “normal”32. No obstante, se debe tener precaución, porque a
menudo la disminución del FEV1 o de la gravedad de las limitaciones de FEV1 es un factor predictivo imperfecto de los síntomas24,33. También es cierto lo contrario; por ello, la progresión de la EPOC en lo que respecta a los síntomas puede ser
más compleja que la disminución aislada del FEV1. Por ejemplo, se sabe que la tolerancia al ejercicio34 y la CVRS35 disminuyen con el paso del tiempo y con una relación solo débil
con el FEV1.
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A muchos pacientes se les diagnostica la EPOC cuando sus
pulmones han sufrido ya un daño considerable. Este daño
se produce lentamente y los síntomas asociados sólo suelen
reconocerse en fases más graves (Estadios III a IV de la
GOLD). Incluso entonces es posible que el diagnóstico de
EPOC no sea el que se considera en primer o segundo lugar.
Así se reconoce en iniciativas de sensibilización sobre la
EPOC como la GOLD y la COPD Coalition de EEUU1,6, que
intentan mejorar esa sensibilización en la población general
y en los profesionales médicos. Por otra parte, las estrategias adoptadas en atención primaria, tales como una identificación de casos activos (por ejemplo, dirigida a fumadores
de más de 40 años de edad mediante cuestionarios de identificación de casos), tienen una repercusión importante36-38.
Los esfuerzos que se realizan en todo el mundo para identificar a pacientes con EPOC están dando resultados alentadores. El proyecto Detection, Interaction and Monitoring of COPD
and Asthma (DIMCA), actualmente en curso en Holanda,
implica una detección selectiva de la EPOC39 y del asma en la
población adulta general, mientras que el proyecto polaco
“Conozca la edad de sus pulmones” va más dirigido a las
poblaciones de riesgo y estudian a fumadores y ex fumadores
de más de 40 años de edad40. Los programas de sensibilización pueden estar limitados por el coste; por ejemplo, el coste
por caso detectado en el proyecto polaco mencionado oscila
entre 500 y 1000 dólares, dependiendo del método de detección aplicado41. En cambio, en el proyecto DIMCA no se ha
observado nada que indique un aumento de los costes por
encima de los correspondientes a la asistencia más la detección41. Más aún, en el Reino Unido se ha comprobado que la
identificación de casos oportunistas en atención primaria es
coste-efectiva cuando se utiliza la espirometría vinculada con
la cesación tabáquica42.
Métodos para la detección precoz de la EPOC
El método más fiable de detección de la EPOC es la espirometría. Utilizada para la identificación de casos, puede mejorar la
detección y el tratamiento precoces (incluido la cesación tabáquica intensiva) al excluir a los pacientes con función pulmonar normal e identificar a los que pueden precisar de más evaluaciones mediante la espirometría diagnóstica 36-38. El
International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) recomienda actualmente la espirometría para la identificación de
casos en todos los pacientes de más de 35 años que presentan
síntomas respiratorios y factores de riesgo tales como tabaquismo previo o actual38.
La espirometría diagnóstica que utiliza criterios más estrictos (cociente FEV1/capacidad vital máxima (CVM) después de
la administración del broncodilatador de < 0,7 1 frente a un
FEV1/CVM ≤ 0,8 en la espirometría para la identificación de
Desafíos que plantea el diagnóstico
precoz de la EPOC
Tal como se señaló anteriormente, el diagnóstico precoz de la
EPOC implica varios desafíos clave. El primero consiste en alentar a los pacientes para que reconozcan y comuniquen sus síntomas (como la tos, la disminución de la actividad física o del
ejercicio y una dificultad respiratoria leve), en lugar de pasarlos
por alto por considerar que se deben cambios fisiológicos normales (por ejemplo, los ligados al envejecimiento o al aumento
de peso). Otro desafío concierne al médico y es el referido a la
necesidad por su parte de reconocer la tendencia a no tener
en cuenta los síntomas precoces de la EPOC y a centrarse
exclusivamente en los síntomas molestos agudos. Un tercer
desafío consiste en distinguir la EPOC en fase temprana del
asma o de otras enfermedades con síntomas parecidos.
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D. Price y cols.
casos38) se debería ofrecer a los pacientes en los que no quepa
excluir la posibilidad de una EPOC.
A pesar de la importancia de la espirometría en la identificación de pacientes con EPOC39,43, muchos médicos de atención primaria deciden evitar su coste; otros acaso se sientan
intimidados por la complejidad de la técnica, el significado de
los resultados y su interpretación para los pacientes, o carezcan del tiempo y de la motivación precisos2,44,45. Como instrumento eficaz, alternativo o complementario, para diferenciar a
personas con y sin EPOC se dispone de cuestionarios para los
pacientes 36,38,46-49. Éstos incluyen preguntas sobre la edad, el
índice de masa corporal (IMC), la magnitud del tabaquismo, la
tos, las flemas, la disnea de esfuerzo y las sibilancias, así como
sobre los diagnósticos previos compatibles con asma o
EPOC50,51. Todas estas preguntas, salvo la relativa a la disnea,
figuran en el cuestionario de EPOC recomendado en las guías
del IPCRG38 para el diagnóstico de enfermedades respiratorias
en atención primaria (Tabla 1) 52. Una vez determinado, por
uno u otro método, que una persona está en riesgo de tener
una EPOC en fase temprana, debería remitírsele a una evaluación diagnóstica, que quizá exija la intervención de servicios de
espirometría especializados.
Confirmación del diagnóstico de EPOC
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El diagnóstico diferencial de la EPOC puede ser complejo.
Hay varios trastornos que presentan síntomas, signos y resultados espirométricos semejantes (Tabla 2), como el asma, la
bronquiectasia y el carcinoma bronquial1,42. Además, muchos
de ellos pueden coexistir con la EPOC, particularmente los asociados al tabaquismo. La mayor parte de las guías recomiendan una radiografía de tórax para apoyar el diagnóstico diferencial (véase la Tabla 2) 1,42,53,54.
El asma sigue siendo el diagnóstico diferencial más frecuente y es difícil de distinguir de la EPOC en fase temprana.
La diferenciación entre las dos enfermedades se confirma
por el cociente FEV1/CVM después de la inhalación de un
broncodilatador1,42. Tal como se describió anteriormente, un
cociente menor de 0,70 es indicativo de EPOC1. Es importante la broncodilatación con un agonista beta-2 de acción
breve, porque si se utiliza la espirometría sin broncodilatación se puede sobrestimar la prevalencia de EPOC en un
27 %55. Para distinguir la EPOC del asma deben tenerse en
cuenta, siempre que sea posible, los datos de los antecedentes y de la exploración, empleando métodos tales como el
cuestionario para el diagnóstico diferencial de la enfermedad pulmonar obstructiva recomendado en las guías del
IPCRG (Tabla 3) 38,56.
Tabla 1. Cuestionario de EPOC a utilizar en pacientes con
antecedentes indicativos de EPOC y en los que no se
sospecha la existencia de asma52.
Puntos
40-49 años
50-59 años
60-69 años
70 años o más
¿Cuál es su estatura en metros?
¿Cuál es su peso en kilogramos?
Cálculo del IMC < 25,4
5
Cálculo del IMC 25,4-29,7 1
Cálculo del IMC > 29,7
0
¿Cuál es su índice de consumo de cigarrillos? (1 = una cajetilla diaria durante un año)
0-14 paquetes año
15-24 paquetes año
25-49 paquetes año
50 o más paquetes año
0
2
3
7
¿Le afecta el tiempo atmosférico a la tos?
Sí
No
3
0
¿Tiene alguna vez flemas (esputos) Sí
al toser cuando no está resfriado? No
3
0
¿Suele tener flemas (esputos) al toser cuando se levanta por la mañana?
0
3
C
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P
¿Qué edad tiene?
rig
Sí
No
0
4
8
10
¿Con qué frecuencia tiene Nunca
silbidos al respirar?
Ocasionalmente o más a menudo
0
4
¿Tiene o ha tenido alergias?
0
3
Sí
No
Recomendación actual para el
tratamiento de la EPOC en fase temprana
Las guías basadas en la evidencia recomiendan un abordaje
gradual del tratamiento de la EPOC, combinando intervenciones no farmacológicas y farmacológicas1,42,53,54.
Tratamiento no farmacológico
Los tratamientos no farmacológicos especialmente importantes para el éxito inicial son la formación del paciente y la prevención de factores de riesgo; sin embargo, no siempre se les
ofrecen a los pacientes que se encuentran en la fase temprana de la enfermedad57. La vacunación frente al neumococo y
a los virus de la gripe está recomendada en todos los
casos1,42,53,54.
Lo fundamental en las intervenciones no farmacológicas es
la cesación tabáquica, que es esencial para la reducción de la
disminución de la función pulmonar y se ha demostrado que
es beneficioso incluso en grandes fumadores24,33. Sus efectos
beneficiosos, particularmente en la supervivencia y la progresión de la enfermedad, pueden ser menos evidentes en caso
de enfermedad más consolidada, y es posible que se restrinjan
a los pacientes asintomáticos con afectación más leve y con
una alteración cuantificable de la función pulmonar58. Así se
demostró en los datos de seguimiento durante un período de
Sistema de puntuación:
Sume el número total de puntos sobre la base de las respuestas
del paciente.
• 16 puntos o menos indican un diagnóstico diferente a EPOC,
probablemente asma
• 17 puntos o más indican un diagnóstico de EPOC
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Diagnóstico y tratamiento más precoces de la EPOC
Tabla 3. Cuestionario de diagnóstico diferencial para
distinguir entre la EPOC y el asma38,56.
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la EPOC*.
Comienzo en las primeras etapas
de la vida (a menudo en la infancia)
Los síntomas varían de un día para otro
Síntomas nocturnos y a primera hora
de la mañana
También hay alergia, rinitis o eccema
Antecedentes familiares de asma
Limitación del flujo aéreo en gran
parte irreversible
Insuficiencia cardiaca •
congestiva
•
•
Crepitaciones basales finas
a la auscultación
En la radiografía de tórax se observa
dilatación cardiaca y edema pulmonar
Las pruebas de función pulmonar
indican la existencia de una
restricción de volumen, no de
limitación del flujo aéreo
Bronquiectasia
•
•
•
•
Grandes volúmenes de esputo purulento
Con frecuencia se asocia a infección
bacteriana
Crepitantes gruesos y timpanismo
a la auscultación
En la radiografía o en la TC de tórax se
observa dilatación de los bronquios y
engrosamiento de su pared
Tuberculosis
•
•
•
•
Comienzo en todas las edades
En la radiografía de tórax se observa
un infiltrado pulmonar
Confirmación microbiológica
Elevada prevalencia local
de la tuberculosis
Bronquiolitis obliterativa •
•
•
Comienzo en edades más jóvenes,
no fumadores
Pueden tener antecedentes de artritis
reumatoide o de exposición a humos
La TC en espiración presenta áreas
hipodensas
Panbronquiolitis difusa •
•
•
La mayoría de los pacientes son varones
y no fumadores
Casi todos tienen sinusitis crónica
En la radiografía y en la TCAR de tórax
se observan pequeñas opacidades
nodulares centrilobulares difusas
e insuflación
Respuestas posibles
Puntos
¿Qué edad tiene?
40-49 años
50-59 años
60-69 años
0
5
9
¿Cuál es su índice de consumo de cigarrillos? (1 = una cajetilla diaria durante un año)
0-14 paquetes año
15-24 paquetes año
25-49 paquetes año
50 o más paquetes año
0
3
7
9
¿Ha tosido más en los últimos años?
Sí
No
0
1
Durante los últimos 3 años, ¿ha Sí
tenido problemas respiratorios No
que le hayan impedido trabajar
o que le hayan mantenido sin salir
a la calle, en su casa o en la cama?
0
3
¿Ha sido hospitalizado alguna vez por problemas respiratorios?
Sí
No
6
0
¿Ha tenido con frecuencia en los Sí
últimos años dificultad para No
respirar?
1
0
Por término medio, cuánta flema Nada o menos de una
(esputos) arroja con la tos la cucharada (15 ml o
mayor parte de los días? 1/2 onza) al día
1 cucharada (15 ml o 1/2 onza) o más al día
0
Si se resfría, ¿le suele afectar al pecho?
Sí
No
4
0
¿Toma algún tratamiento para ayudarle a respirar?
Sí
No
5
0
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Asma
•
•
•
•
•
•
y
Comienzo en la edad adulta
Los síntomas progresan lentamente
Disnea de esfuerzo
Limitación del flujo aéreo en gran
parte irreversible
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Signos indicativos
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Diagnóstico
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Sistema de puntuación:
Sume el número total de puntos sobre la base de la respuesta del
paciente.
• 18 puntos o menos indican un diagnóstico de asma
• 19 puntos o más indican un diagnóstico de EPOC
C
30 años de una cohorte del estudio Seven Countries59, en el
que se observaron reducciones significativas de la mortalidad
en varones de 40 a 59 años de edad con alteración de la función pulmonar que habían dejado de fumar. El estudio demostró los cambios que es probable que se produzcan en los
pacientes tras el cese del tabaquismo; sin embargo, cabe que
tales efectos beneficiosos no alcancen a todos y que algunos
no experimenten ningún cambio, independientemente del
estadio de su EPOC.
Todas las guías recomiendan el aumento de la actividad física1,42,53,54. Los programas de ejercicios estructurados mejoran
la capacidad de ejercicio en los pacientes más afectados60, al
disminuir la insuflación y el condicionamiento muscular; cuando se inicia en las primeras fases de la enfermedad, es probable
que el ejercicio mejore la futura discapacidad61. No obstante,
es posible que el valor de la actividad física no sea bien comunicado o resulte infravalorado por los médicos prescriptores, o
* Estos rasgos tienden a ser característicos de las enfermedades respectivas,
pero no aparecen en todos los casos. Por ejemplo, una persona que no ha
fumado nunca puede presentar una EPOC (especialmente en los países en
desarrollo en los que es posible que otros factores de riesgo sean más importantes que el tabaquismo); el asma puede aparecer en pacientes adultos e
incluso en ancianos.
TC = tomografía computadorizada; TCAR = tomografía computadorizada de
alta resolución.
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del FEV1 en respuesta al tratamiento de mantenimiento crónico fueron mayores en los pacientes con Estadio II de la GOLD
que en los pacientes con Estadios III o IV 31. Las mejoras de la
función pulmonar indujeron asimismo mejoras en el riesgo de
exacerbaciones29, en el número de exacerbaciones por año29,31
y en las hospitalizaciones causadas por las exacerbaciones29
que fueron mayores asimismo en los pacientes con Estadio II.
También los tratamientos farmacológicos de mantenimiento
administrados en la EPOC en fase temprana pueden mejorar la
tasa de disminución del FEV128-31. En otros análisis secundarios
de UPLIFT® se observaron mejoras del FEV1, de la tasa de disminución mencionada después de la administración del broncodilatador y de los síntomas en los pacientes con EPOC
menores de 50 años de edad67, así como en los que recibieron
tiotropio como tratamiento de mantenimiento de primera
línea de la enfermedad68.
que lo olviden los propios pacientes, ya que solo una minoría de
éstos señalan que han recibido tal consejo57. Las intervenciones
en la EPOC en fase temprana han de cambiar sus actitudes ante
el tabaquismo y el ejercicio. La mejora funcional a través del
ejercicio puede inducir una mejora de la sensación de salud de
los pacientes e iniciar un círculo positivo de actividad y bienestar
que, en otro caso, constituiría un círculo de deterioro.
Tratamiento farmacológico
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El tratamiento farmacológico es crucial para el éxito del tratamiento de la EPOC. En la dificultad respiratoria o en la disminución de la capacidad para el ejercicio, independientemente
de la obstrucción de las vías respiratorias, se recomiendan los
broncodilatadores de acción breve, usados a demanda1,42,53,54.
Para tratar la limitación crónica del flujo aéreo y sus síntomas
está recomendado el tratamiento de mantenimiento con
broncodilatadores de acción prolongada (los que se administran regularmente cuando los síntomas son más que intermitentes)1,42,53,54. Las exacerbaciones, si se producen durante el
tratamiento de mantenimiento con uno o más broncodilatadores de acción prolongada, se pueden evitar además mediante la administración regular de corticosteroides inhalados1,42,53,54.
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Consideraciones para futuras
investigaciones sobre el tratamiento
de mantenimiento precoz
A pesar del aumento del interés por el tratamiento de mantenimiento de la EPOC en fase temprana, hay que seguir trabajando para disponer de guías basadas en la evidencia que consigan evaluar su potencial de manera adecuada. En ensayos
futuros podrían investigarse con rigor los efectos combinados
del tratamiento farmacológico de mantenimiento, de la formación y de los programas de ejercicios en pacientes con
EPOC leve. Además, se necesitan más estudios en pacientes
con Estadio I de la GOLD sintomáticos con respecto a la calidad de vida, a la limitación de la actividad y a la respuesta al
tratamiento. Podrían realizarse investigaciones en pacientes
“con riesgo” de EPOC que les sigan longitudinalmente durante varios años para poder reevaluar la progresión de la enfermedad en el contexto de recientes investigaciones longitudinales diseñadas con finalidades diferentes.
La EPOC se asocia con frecuencia a varias comorbilidades,
como enfermedades vasculares, osteoporosis, desequilibrios
metabólicos y depresión69. Aunque no está totalmente clara la
relación causal que pueda existir al respecto, se ha sugerido
que la inactividad y la inflamación sistémica forman parte del
mecanismo de esas comorbilidades asociadas a la EPOC y pueden estar relacionadas con la evolución natural de la enfermedad14,69-73. Por ejemplo, la incidencia de la enfermedad vascular precoz es mayor en las personas con EPOC que en los
fumadores sin EPOC o en los no fumadores74. Las investigaciones centradas en la vinculación entre la EPOC en fase temprana y la aparición de comorbilidades pueden tener un valor clínico considerable. Finalmente, otra cuestión que podía
estudiarse es la relativa es la influencia del tratamiento de
mantenimiento en comportamientos de los pacientes como
los referidos al ejercicio y al tabaquismo.
Posibles ventajas e inconvenientes
del tratamiento de mantenimiento
de la EPOC en fase temprana
C
op
y
rig
ht
P
Muchos de los datos en que se basan las guías sobre intervenciones farmacológicas proceden de estudios con tres años de
antigüedad por lo menos, realizados muy a menudo en pacientes con EPOC grave. Con todo, hay investigaciones recientes
que indican la existencia de mayores efectos beneficiosos
cuando la identificación y el tratamiento son precoces29,31,62.
Las muchas publicaciones que demuestran las mejoras de la
función pulmonar, de la disnea y de la calidad de vida, así como
la reducción del riesgo de exacerbaciones y posiblemente la
disminución de la tasa de deterioro de la función pulmonar con
una intervención farmacológica más precoz van en contra de la
opinión pesimista tradicional de que la EPOC es una enfermedad que responde mal al tratamiento63. Lo dicho vale, sobre
todo, para la EPOC en fase temprana. El tratamiento broncodilatador de mantenimiento en pacientes con un FEV1 ≥ 50 %
previsto (Estadio II de la GOLD) mejora claramente la función
pulmonar (FEV1) en comparación con placebo62,64, y lo mismo
se aplica a los pacientes con un FEV1 ≥ 60 % previsto65. Se
señala asimismo una disminución de la frecuencia de exacerbaciones en pacientes con una EPOC más leve62,64,66.
Los subanálisis del estudio UPLIFT® llegaron a conclusiones
semejantes. Por ejemplo, las mejoras del FEV1 fueron mayores
en pacientes con EPOC en Estadio II de la GOLD29 que en la
población total del estudio28. Estos resultados fueron similares
a los observados en el estudio TORCH, en el que las mejoras
PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL
www. thepcrj.org
20
http://www.thepcrj.org
Copyright PCRS-UK - reproduction prohibited
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14.
Decline in FEV1 in relation to incident chronic obstructive pulmonary disease in
rig
ht
P
the manuscript’s development. The authors received no compensation related to the
development
of the manuscript.
Declaraciones
de conflictos de intereses
PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL
David
Price
tiene
www.thepcrj.org acuerdos de asesoría con Aerocrine, Boehringer Ingelheim, Dey
Conflict
of interest
declarations
Pharmaceuticals,
GlaxoSmithKline,
Merck, Sharpe and Dohme, Novartis, ScheringDavid
has Ha
consultant
Boehringer
Dey
PloughPrice
y Teva.
recibido arrangements
becas y apoyowith
paraAerocrine,
la investigación
sobre Ingelheim,
enfermedades
Pharmaceuticals,
GlaxoSmithKline,
Merck,
and Dohme,
Novartis,Boehringer
Scheringrespiratorias del National
Health Service
delSharpe
RU, Aerocrine,
AstraZeneca,
Plough
andGlaxoSmithKline,
Teva. He has received
grants and
research Novartis,
support Pfizer,
for research
in
Ingelheim,
Merck, Sharpe
and Dohme,
Schering
respiratory
diseaseHafrom
National Health
Aerocrine,
AstraZeneca,
Plough y Teva.
dadoUKconferencias
para Service,
Boehringer
Ingelheim,
Chiesi,
Boehringer
Ingelheim,
GlaxoSmithKline,
Merck,Pfizer
Sharpe
and Dohme,
Novartis,
GlaxoSmithKline,
Merck,
Sharpe and Dohme,
y Teva.
Daryl Freeman
noPfizer,
tiene
Schering
Plough
and farmacéuticas.
Teva. He has Ha
spoken
for honorarios
Boehringerpor
Ingelheim,
Chiesi,
acciones de
empresas
recibido
conferencias
en
GlaxoSmithKline,
Merck,por
Sharpe
and Dohme,
Pfizer and
Teva. Daryl Freeman
has no
reuniones patrocinadas
las siguientes
empresas
comercializadoras
de productos
shares
in pharmaceutical
companies. She
has received
speaker's honoraria
para enfermedades
respiratorias:
AstraZeneca,
Boehringer
Ingelheim for
y
speaking
at sponsored
meetings
the por
following
companies
marketing
GlaxoSmithKline.
También ha
recibido from
honorarios
su participación
en grupos
aserespiratory
products: AstraZeneca,
Ingelheim,
GlaxoSmithKline.
She has
sores de AstraZeneca,
así comoBoehringer
ayuda para
proyectos
de investigación
de
received
honoraria
for advisory
panels
with AstraZeneca,
help
with research
AstraZeneca,
Boehringer
Ingelheim
y GlaxoSmithKline.
Daryland
recibe
financiación
por
projects
AstraZeneca,
Boehringer
Ingelheim
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GlaxoSmithKline.
Daryl
un puestofrom
clínico
en AstraZeneca
y Boehringer
Ingelheim,
Nycomed
receives
funding
for a clinical
from AstraZeneca
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and
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Ingelheim
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financiado
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conferencia
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ha recibido
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condiciones
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Ingelheim. yJennifer
Cleland
has received
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educational
Pfizer, GlaxoSmithKline
Boehringer
Ingelheim.
Alan Kaplan
ha asesorado
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grants
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GlaxoSmithKline
andBayer,
Boehringer
Ingelheim.
Alan
bajado con
las empresas
siguientes:
AstraZeneca,
Boehringer
Ingeleheim,
Kaplan
has worked
or consulted
for the following
AstraZeneca,
GlaxoSmithKline,
Merck
Frost, Novartis,
Nycomed, companies:
Pfizer, Purdue
y Talecris. Bayer,
Frank
Boehringer
Ingeleheim,
Merck Frost, Novartis, Nycomed, Pfizer,
Cerasoli es empleado
de GlaxoSmithKline,
Pfizer Inc.
Purdue, and Talecris. Frank Cerasoli is an employee of Pfizer Inc.
http://dx.doi.org/10.1177/
Respir J 2006;27:833-52. http://dx.doi.org/10.1183/09031936.06.00025905
Agradecimientos
Acknowlegements
Los
autores desean expresar su reconocimiento al Dr. Bartolome Celli por su valiosa
The authors
wouldde
like
to acknowledge
for his
valuable input
ayuda
y aportación
ideas
durante la faseDrdeBartolome
concepciónCelli
de este
artículo.
and contribution
of ideas
the concept
stage ofDavid
this manuscript.
Prestaron ayuda
paraduring
la redacción
y corrección
Macari, PhD, y Claire
Writing and
editorial
assistance
was
providedpara
by David
Macari, por
PhDBoehringer
and Claire
Scarborough,
PhD,
de PAREXEL,
que fue
contratada
estos servicios
Scarborough,
of PAREXEL,
was contracted
Boehringer
Ingelheim
for
Ingelheim.
LosPhD
autores
cumplen which
los criterios
de autoríaby
que
recomienda
el Comité
Internacional
deThe
Directores
Revistas
Médicas
(ICMJE) y son
totalmente responsathese services.
authorsdemeet
criteria
for authorship
as recommended
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bles
del contenido
íntegro y of
de las
decisiones
de redacción,
participaron
todasfully
las
International
Committee
Medical
Journal
Editors (ICMJE)
andenwere
fases
de elaboración
del artículo
y no recibieron
por and
ello ninguna
compensación.
responsible
for all content
and editorial
decisions,
were involved
at all stages of
22:300-09.
0885066607304445
risk of COPD, who often present for other ailments.
RINT - ARTICLE IN PRESS
a cohort with respiratory symptoms. COPD 2007;4:5-13.
op
y
15. van der Molen T, Willemse
BWM, Schokker S, Ten Hacken NHT, Postma DS,
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prohibited
C
ntenance
gement
hermore,
ptomatic
activity
tions in
tudinally
n be retigations
Purdue, and Talecris. Frank Cerasoli is an employee of Pfizer Inc.
early vascular disease is increased in people with COPD compared
with smokers without COPD or non-smokers.74 Investigations
that
focus onythe
link between
COPDdeand
the development
Diagnóstico
tratamiento
másearly
precoces
la EPOC
of co-morbid conditions may be of considerable clinical value.
Finally, another important question for study may be to
determine the impact of the use of maintenance treatment on
Conclusiones
patient
behaviours
such as exercise
smoking. el diagnóstico
Hay
cada
vez más evidencias
de queand
la detección,
y el tratamiento de mantenimiento precoces de la EPOC, junto
con
la cesación tabáquica y el ejercicio, pueden ayudar al mejor
Conclusions
control
de los
síntomas,
de la progresión
la enfermedad
(ya
Mounting
evidence
suggests
that early de
detection,
diagnosis,
sea
y de
los resultados
en la
EPOC.
andespirométrica
maintenanceo sintomática)
treatment of
COPD,
alongside
smoking
Habría
queand
realizar
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rigurosas
y específicas
cessation
exercise,
may helpclínicas
provide
the best
symptom
para
comprobar
esta
hipótesis
y
consolidar
tales
evidencias.
control, disease progression (whether spirometric or
Debería
considerarse
el diagnóstico
la EPOC como
un
symptomatic)
and outcomes
in precoz
COPD.deSpecific,
rigorous,
componente
esencial detesting
su tratamiento;
la atención
primaria
clinical investigations
this hypothesis
should
now es
be
el
ámbito clínico
más pragmático
el que podría
conducted
to solidify
the existingenevidence.
Early conseguirse.
diagnosis of
La
vía más
práctica
de conseguir
un diagnóstico
precoz
COPD
should
be viewed
as an essential
component
of puede
COPD
ser
la identificación
con factores
de riesgo
y síncare;
primary carede
is los
thepacientes
most pragmatic
clinical
setting
in
tomas
Paraachieved.
ello se requiere
un cambio deof
actitud
en
which de
thisEPOC.
can be
Case identification
patients
los
médicos
pacientes,
como un aumento
la sensiwith
COPDy en
risklosfactors
andasísymptoms
may bedethe
most
bilización
respecto
a
la
EPOC.
El
reconocimiento
de
los
síntomas
practical way to achieve early diagnosis. This requires
de
la enfermedad,
incluidas
las limitaciones
la actividad
changing
attitudes
of both
physicians leves
and de
patients,
and
física,
como otrosofque
se pasan
por alto en
primeras
fases,
raisingasíawareness
COPD.
Recognition
of sus
COPD
symptoms,
debe
estarmild
en lalimitations
primera línea
pensamiento
al
including
of del
physical
activity, de
as los
wellmédicos
as others
examinar
a
los
pacientes
con
riesgo
de
EPOC
que
a
menudo
which are overlooked in early disease, needs to be at the
consultan
otras enfermedades.
forefront por
of physicians’
minds when examining patients at
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Thelung
Lung
Health
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of Results
chronic and
obstructive
pulmonary
diseasofand
the general
population.
economic
consequences
the asthma
DIMCA in
program.
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Results
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CritJ,Care
Med 1998;158:1730-8.
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Bednarek
M. Know the Age of Your Lung Study Group. Early
40. Zielinski
Bednarek
Know the
Age ofusing
Your spirometric
Lung Study
Group. Chest
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detectionJ, of
COPD in M.
a high-risk
population
screening.
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G, Rutten-van
Molken
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H, van Weel
C, van
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economic
effects of
screening
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airway
disease:
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CP.
The economic
screening
for obstructive
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disease: an
economic
analysis effects
of theofDIMCA
program.
Prev Med
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