P-SA-32 RECOBROS SERVICIOS DE SALUD V2

CÓDIGO: P-SA-32
PROCEDIMIENTO RECOBRO
SERVICIOS DE SALUD NO POS
FECHA APROBACIÓN:
16/11/2012
VERSIÓN: 02
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RECOBROS SERVICIOS DE SALUD NO POS
REVISÓ
SECRETARIO (A) DE SALUD
APROBÓ
REPRESENTANTE DE LA DIRECCIÓN
CÓDIGO: P-SA-32
PROCEDIMIENTO RECOBRO POR
EPS--S EN SERVICIOS DE SALUD NO
POS
FECHA APROBACIÓN:
AP
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1. OBJETIVO
Garantizar el trámite de las cuentas de recobro presentadas por las EPS-S
EPS por
concepto de suministro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de
Salud No incluidas en el POS-S
POS
y autorizados por el Comité Técnico Científico
y fallos de tutela.
2. ALCANCE
Comienza
omienza con la recepción y radicación de las cuentas que presentan las EPSEPS
S al Ente territorial
orial por concepto de EVENTOS NO POS brindados a la
población afiliada al régimen subsidiado en los anexos técnicos adoptados por
la Resolución 3099 del 2008 y finaliza con el
re
reconocimiento
conocimiento de pago
respectivo y archivo de soportes.
3. DEFINICIONES
•
•
•
TÉ TÉCNICO CIENTÍFICO:
CIENTÍFICO Organismo o junta cuya función primordial es
COMITÉ
analizar, para su autorización, las solicitudes presentadas por los médicos
tratantes de los afiliados, el suministro de medicamentos que están por fuera
del listado de medicamentos del Pl
Plan
an obligatorio de Salud (POS). Está
conformado por un (1) representante de la EPS, un (1) representante de las
Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), y un (1) representante de los
usuarios (Resolución 3099 del 2008)
PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD: Se consideran como tales las
instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de práctica
profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de
salud y que se encuentran habilitados.
ENTIDADES ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIOS:
BENEFICIOS Son las
entidades responsables de la prestación de servicios de salud a una población
específica, en razón de un plan de aseguramiento o por disposición del
SGSSS, tales como: las Entidades Promotoras de Salud -EPS
EPS- y las que se les
asimilen, para el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo; las
Empresas Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado -EPSS
EPSS-, para el Plan
Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado; las direcciones
departamentales, distritales y locales de salud para los servicios
s
de salud
cubiertos con recursos de oferta; las Compañías de Seguros para accidentes
de tránsito, pólizas de hospitalización y cirugía o cualesquiera otra protección
en salud; el Fondo de Solidaridad y Garantía de la Salud -FOSYGA- para
accidentes de tránsito y eventos catastróficos y las administradoras de planes
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•
•
•
•
•
•
•
de beneficios en regímenes especiales de seguridad social. Resolución 3374
del 2000 art. 1º Ley 715 del 2001.
CUOTA MODERADORA
MODERADORA: Las cuotas moderadoras de conformidad con lo
establecido en el artículo 1º del Acuerdo 260 del CNSSS "tienen por objeto
regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso,
promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención
integral desarrollados por las EPS."
ENTIDADES PROMOTORAS
PROMOT
DE SALUD:: Son las entidades responsables de
la afiliación, registro de los usuarios, del recaudo de las cotizaciones y de
organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de
Obligatorio, así como de la afiliación, el registro de
de los afiliados y del recaudo
de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Para
régimen subsidiado se denominan EPS-S.
EPS
PERÍODO MÍNIMO DE COTIZACIÓN
COTIZACIÓN: La ley de Seguridad Social en salud
eliminó las Preexistencias, pero establece períodos mínimos de cotización,
para tener derecho a acceder a determinados servicios de alto costo incluidos
dentro del POS.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS): Son los servicios de salud
determinados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud a qu
que
tienen derecho todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en
Salud. (Acuerdo 008 de 2009 de la CRES)
RÉGIMEN SUBSIDIADO:
SUBSIDIADO: Conjunto de normas que rigen la vinculación de los
individuos al Sistema General de Seguridad Social
ocial en Salud, cuando tal
vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o
parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad. Este régimen fue creado
con el propósito de financiar la atención en salud a las personas pobres y
vulnerables y sus grupos
grupos familiares que no tienen capacidad de pago para
cotizar.
RECOBRO: Consiste en cobrar a las entidades responsables de pago
(FOSYGA o ENTE TERRITORIAL) la facturación causada como
consecuencia de atención de eventos NO POS (suministro
(
de
medicamentos, servicios
vicios médicos y prestaciones de Salud)
Salud a afiliados al
Régimen Contributivo y Subsidiado respectivamente.
ENTIDADES RESPONSABLE DE PAGO DE SERVICIOS DE SALUD: Se
consideran como tales las direcciones departamentales, distritales y
municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes
contributivo y subsidiado, las entidades adoptadas y las administradoras de
riesgos profesionales.(Decreto 4747 del 2007)
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•
•
•
GLOSA: Causales que ocasionan la aprobación condicionada, rechazo,
devolución de una cuenta
uenta por recobro y definidas en la Resolución 3099 del
2009 y Resolución 3754 del 2008.
TUTELA POR PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN SALUD:
SALUD: Sentencia judicial
que ordena a una entidad responsable de pago la prestación de
medicamentos, servicios o eventos POS o NO
NO POS a los usuarios del régimen
contributivo y/o subsidiado.
EVENTO NO POS:
Se define como los medicamentos, elementos,
procedimientos cuyo suministro no se encuentra definido dentro del Plan
Obligatorio de Salud para el régimen subsidiado
subsidiado definidos en el Acuerdo 029
del 2009 de la CRES.
4. RESPONSABLES
Profesional Especializado
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5. DESARROLLO
No.
RESPONSABLE
ACTIVIDAD
FLUJOGRAMA
REGISTRO
INICIO
Recibir
1
2
3
4
5
Profesional
Especializado
formato Formulario
Radicación de Solicitudes de
Recobros y su anexo 1
Relación de Solicitudes de
Recobro Art. 9 Resolución
3099 de 2008 presentados por
las EPS-S
EPS
Profesional
Especializado
Asignar
signar fecha y número
consecutivo en los formatos
presentados MYT-R
MYT
y en
cada uno de los anexos
formato MYT
MYT-01 o MYT-02
Profesional
Especializado
Radicar
información
recepcionada en magnético
en la base de datos en
Excel archivo: “Radicador
Cuentas Recobro
Rec
SSMeta
2009”. ((art. 29 de la
Resolución 3099 de 2008)
Profesional
Especializado
Realizar comprobación de
derechos en base de datos
única de afiliados BDUA e
imprimirla.
http://www.fosyga.gov.co/C
onsultas/BDUA/AfiliadosBD
UA/
Profesional
Especializado /
Auditor cuentas
médicas / Médico
Verificar en los formatos y
soportes recepcionados las
causales
de
rechazo
rechazo,
devolución y de aprobación
condicionada
de
los
recobros
al
tenor
Resolución 3099 del 2008 y
Resolución 3754 del 2008
2008.
La revisión de la parte
médica es realizada por un
profesional de la salud,
salud
Recibir formato
MYT-R
Asignar fecha y
número
consecutivo
Radicar
Información en la
base de datos
establecida
Consultar e
imprimir resultado
de la comprobación
Verificar causales
de rechazo,
devolución,
aprobación
condicionada
Formato
Radicación
Solicitudes de
Recobro MYT-R y
Anexo 1
Formato fechado
y numerado
Recobro MYT-R y
Anexo 1, MYT-01
MYT-02
Base de Datos
“Radicador
Cuentas Recobro
SSMeta 2009” en
Excel
Impresión de la
comprobación de
derechos BDUA
fosyga.gov.co
Cuentas
Revisadas /
Concepto técnico
administrativo y
médico
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No.
RESPONSABLE
6
Profesional
Especializado /
Auditor cuentas
médicas
ACTIVIDAD
verificando
continuidad,
pertinencia, oportunidad y
calidad.
Verificar
ccausales
de
devolución,
glosa
o
aprobación condicionada
condicionada.
FLUJOGRAMA
REGISTRO
Verificar causales
SI
¿La cuenta fue aprobada?
NO
Profesional
Especializado
Elaborar
Informe
de
Auditoria
Técnico
Administrativa,
anexando
los motivos de glosa. Sobre
las cuentas que resulten
con motivos de rechazo,
devolución o aprobación
condicionada.
Profesional
Especializado
Enviar a EPS-S,
EPS
y de
acuerdo a los límites de
tiempo para respuesta de
glosa
y
se
realiza
conciliación
y
pago
respectivo.
Enviar Informe a la
EPS-S
9
Profesional
Especializado
Elaborar
Informe
de
Auditoria
Técnico
Administrativa, anexando el
informe
general
y
específico.
Elaborar Informe de
Auditoría Técnico
Adm. Con informe
específico
10
Profesional
Especializado /
Jefe Oficina
Seguridad Social
IVC
Enviar informe de auditoría
y solicitar la certificación
bancaria para efectos de
giro de recursos.
Enviar Informe y
solicitar
certificación
bancaria
11
Profesional
Especializado
Generar
informe
de
resultado de revisión de la
cuenta.
7
8
9
Elaborar Informe de
Auditoría Técnico
Adm. con soportes
Generar el informe
del resultado de la
revisión
Oficio notificación
rechazo,
devolución o
aprobación
condicionada.
Resultado
concepto técnico
administrativo y
médico
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No.
12
13
14
15
RESPONSABLE
Profesional
Especializado
Profesional
Especializado /
Jefe Oficina
Seguridad Social
IVC
Área Financiera
de la Secretaria
Seccional de
Salud
Área Financiera
de la Secretaria
Seccional de
Salud
16
Profesional
Especializado
17
Profesional
Especializado
ACTIVIDAD
Registrar en los archivos de
Excel: “Radicador Cuentas
Recobro SSMeta 2009
2
” y
“Consolidado
recobros
2009” el resultado del
proceso de revisión de las
cuentas.
Solicitar mediante oficio al
Soli
área financiera de la
secretaria de Salud del
Meta la verificación de los
recursos para el pago de
recobros. (Art. 4 Resolución
5334 de 2008)
Verificar los saldos para la
asignación de recursos y
emitir el Certificado de
Disponibilidad
Presupuestal.
Enviar
certificado
de
dispon
disponibilidad
presupuestal
al Profesional Especializado
y al Jefe de Oficina
Seguridad Social IVC, para
su respectivo trámite.
Recibir CDP, elaborar y
anexar
documentación
requerida
para
pago:
reconocimiento de pago,
relación de cuentas a
cancelar, resolución para
pago de la cuenta, informe
de auditoria, copia del Rut,
certificación bancaria.
Radicar en Presupuesto de
la Secretaria de Hacienda
la documentación requerida
requer
para pago (reconocimiento
pago y anexos).
anexos)
FLUJOGRAMA
Registrar en la
base de datos excel
Elaborar Oficio de
Solicitud del
consolidado de la
deuda
Gestionar recursos
para pago
REGISTRO
Base de datos en
Excel
“Consolidado
Recobros 2009” y
“Radicador
Cuentas Recobro
SSMeta 2009”.
Oficio solicitud
Asignación de
recursos para
pago recobros
Disponibilidad
Presupuestal
Enviar Certificado
de Disponibilidad
Presupuestal
Elaborar y
consolidar
documentos
requeridos para
pago
Radicar
documentación en
presupuesto
Reconocimiento
pago y anexos
Reconocimiento
de pago radicado
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No.
RESPONSABLE
18
Profesional
Especializado
19
Profesional
Especializado
20
Profesional
Especializado
ACTIVIDAD
Solicitar
a
Tesorería
comprobante
egresos
pagos
efectuados
por
concepto recobro NO POS
a EPS-S
EPS
FLUJOGRAMA
REGISTRO
Elaborar oficio
solicitud
comprobantes
egresos EPS-S
Oficio solicitud a
Tesorería
Recepcionar comprobantes
egresos y notificar a las
EPS
EPS-S
las
facturas
canceladas
Elaborar oficio
notificación
Oficio notificación
de pagos a EPSSubsidiadas
Archivar la documentación
tramitada para pago junto
con facturas y soportes
para posteriores auditorias.
Archivar la
documentación
Archivo de
Recobros
Cuentas
canceladas
FIN
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6. ANEXOS Y REGISTROS
Registro
Responsable
Como
conservarlo
Donde
conservarlo
Tiempo de
conservación
Disposición
final
Formato
Radicación
Solicitudes de
Recobro MYT-R
y Anexo 1
Profesional
Especializado
Medio Físico
en carpeta
Archivo de
gestión
Secretaría de
Salud
Según Tablas de
Retención
Documental
Archivo de
Gestión
Formato
fechado y
numerado
Recobro MYT-R
y Anexo 1,
MYT-01 MYT-02
Profesional
Especializado
Medio Físico
en carpeta
Archivo de
gestión
Secretaría de
Salud
Según Tablas de
Retención
Documental
Archivo Gestión
Medio
magnético
Archivo de
gestión
Secretaría de
Salud
Según Tablas de
Retención
Documental
Archivo de
Gestión –
backup
Medio Físico
en carpeta
Archivo de
gestión
Secretaría de
Salud
Según Tablas de
Retención
Documental
Archivo de
Gestión
Medio Físico
en carpeta
Archivo de
gestión
Secretaría de
Salud
Según Tablas de
Retención
Documental
Archivo de
Gestión
Medio Físico
en carpeta
Archivo de
gestión
Secretaría de
Salud
Según Tablas de
Retención
Documental
Archivo de
gestión
Medio Físico
en carpeta
Archivo de
gestión
Secretaría de
Salud
Según Tablas de
Retención
Documental
Archivo de
gestión
Medio Físico
Archivo de
Según Tablas de
Archivo de
Base de Datos
“Radicador
Cuentas
Recobro
SSMeta 2009”
en Excel
Impresión de la
comprobación
de derechos
BDUA
fosyga.gov.co
Profesional
Especializado
Profesional
Especializado
Cuentas
Revisadas y
concepto
tecnico
administrativo y
médico
Profesional
Especializado
y auditor
cuentas
médicas
Oficio
notificación
rechazo,
devolución o
aprobación
condicionada
Resultado
concepto
tecnico
administrativo y
médico
Base de datos
Profesional
Especializado
/ Jefe Oficina
Seguridad
Social IVC
Profesional
Especializado
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Registro
en Excel
“Consolidado
Recobros 2009”
y “Radicador
Cuentas
Recobro
SSMeta 2009”.
Oficio solicitud
Asignación de
recursos para
pago recobros
Disponibilidad
Presupuestal
Responsable
Como
conservarlo
en carpeta
Profesional
Especializado
Profesional
Especializado
y Jefe Oficina
Seguridad
Social IVC
Área
Financiera de
la Secretaria
Seccional de
Salud
Disposición
final
Gestión –
backup
Archivo de
gestión
Secretaría de
Salud
Según Tablas de
Retención
Documental
Archivo de
Gestión
Medio Físico
en carpeta
Archivo de
gestión
Secretaría de
Salud
Según Tablas de
Retención
Documental
Archivo de
Gestión
Según Tablas de
Retención
Documental
Archivo de
Gestión
Según Tablas de
Retención
Documental
Archivo de
Gestión
Según Tablas de
Retención
Documental
Archivo de
Gestión
Según Tablas de
Retención
Documental
Archivo de
Gestión
Según Tablas de
Retención
Documental
Archivo Central
Profesional
Especializado
Medio Físico
en carpeta
Reconocimiento
de pago
radicado
Profesional
Especializado
Medio Físico
en carpeta
Oficio solicitud a
Tesorería
Profesional
Especializado
Medio Físico
en carpeta
Profesional
Especializado
Medio Físico
en carpeta
Profesional
Especializado
Medio Físico
en carpeta
7. HISTORIAL
Tiempo de
conservación
Retención
Documental
Medio Físico
en carpeta
Reconocimiento
pago y anexos
Oficio
notificación de
pagos a EPSSubsidiadas
Archivo de
Recobros
Cuentas
canceladas
Donde
conservarlo
gestión
Secretaría de
Salud
Archivo de
gestión
Secretaría de
Salud
Archivo de
gestión
Secretaría de
Salud
Archivo de
gestión
Secretaría de
Salud
Archivo de
gestión
Secretaría de
Salud
Archivo de
gestión
Secretaría de
Salud
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VERSIÓN
VIGENCIA
01
15 de Septiembre de 2010
02
16/11/2012
IDENTIFICACIÓN DE LOS
CAMBIOS
Versión inicial
A partir de la revisión de los
procedimientos de la reingeniería
r
de procesos,
procesos se determinan
cambios en las definiciones,
acordes a la normatividad
vigente, en el desarrollo del
documento se incluyen las
actividades del Área Financiera
de la Secretaría de Salud, quien
es fuente de información para
este procedimiento.