Mal de Pott en un individuo carolingio (siglos IX

A. M. MESTRE*; D. CAMPILLO**; S. VILA***
Mal de Pott en un individuo carolingio (siglos IX-X),
exhumado en la necrópolis de Notre-Dame du Bourg
(Dinge, Alpes de Haute Provence, Francia)
Resumen histórico
La escasa documentación histórica de la ciudad nos remonta en sus primeras noticias al período
Alto-Imperial. Estos datos se han visto confirmados con las recientes excavaciones arqueológicas efectuadas en
la zona de Bourg, donde se han hallado niveles de habitat de esta época. Durante el período de cristianización,
se construyó el primer edificio cristiano de la catedral de Notre-Dame-du-Bourg, que databa de finales s. V a
principios del s. VI. Los 'vestigios aparecidos demuestran que se trató de un edificio de grandes dimensiones,
con una necrópolis anexa desde su inicio, situada en el exterior, detrás del ábside central y en uno de los brazos
actuales del transepto.
En la primera etapa de la necrópolis, entre los s. VI y VII, las sepulturas fueron hechas principalmente con
tegulas siguiendo la tradición tardo-romana, mientras que posteriormente, entre los s. VII-VIII, se excavaron
en fosas. Durante los s. IX-X, etapa a la que corresponde el individuo n" 268, solían ser tumbas construidas de
piedras u otros materiales, aunque continuaban perdurando las tipologías más antiguas.
La aparición del cristianismo en los valles alpinos fue tardía, sobre todo por comparación a otros de la
misma Provenza. El descubrimiento de fragmentos de sarcófagos en mármol esculpido, datados de mitad del s.
IV, son el testimonio de la conversión de una parte de la aristocracia dignáis, al cristianismo. La era cristiana
llega en el s. VI manifestándose con la aparición de edificios cristianos en las ciudades e incluso en
aglomeraciones secundarias de la Provenza.
Palabras claves: Espondilitis, Mal de Pott, época Carolingia, Francia, diagnóstico diferencial.
Key words: Spondylitis, Pott's disease, Carolingian Period, France, differential diagnosis.
* Laboratori de Paleopatologia i Paleoantropologia. Museu Arqueológic de Barcelona.
** Universitat Autónoma de Barcelona.
*** L'Alianga, Hospital Central de Barcelona.
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A. M. MESTRE; D. CAMPILLO; S. VILA
SITUACIÓN GEOGRÁFICA DEL YACIMIENTO
La ciudad de Digne está situada en la región alpina
de la Alta Provenza, al sudoeste del país. Emplazada
en la confluencia de los tres valles, La Bléone, el
Mardaric y el Torrente Des Eaux-Chaudes, se convierte en uno de los escasos accesos de penetración a
la montaña sub-alpina. Las condiciones geográficas y
climáticas de la zona han favorecido una economía
pastoral fundada en la explotación de ovicápridos,
donde las técnicas de trashumancia han persistido
hasta nuestros días.
LA POBLACIÓN DE NOTRE-DAME-DU-BOURG
Y SUS PATOLOGÍAS
Entre los individuos de nuestra población se observan alteraciones patológicas de distinta naturaleza
y gravedad. Entre las enfermedades representadas de
origen infeccioso cabe citar una posible tuberculosis
pulmonar asociada a tres fragmentos de tejido pleural
calcificado y un caso de tuberculosis osteoarticular,
que es objeto de esta comunicación. La mayoría de
patologías inmorales corresponden a manifestaciones
benignas, como son los osteomas. Únicamente una
mujer adulta sufría de una neoplasia maligna mandibular.
La violencia social en estos períodos es latente,
apreciándose en el caso de un hombre con triple fractura
craneal provocada probablemente con un arma cortante. Las duras condiciones geográficas del medio y
los terrenos de difícil acceso, incidieron en el elevado
número de lesiones traumáticas de predominio en las
extremidades. La dureza de las actividades laborales
probablemente contribuyó a acentuar las artrosis presentes en un gran número de individuos, tanto en las
articulaciones de la cintura escapular, como en la rodilla y con un claro predominio en la columna vertebral.
La patología de Notre-Dame-du-Bourg es abundante y vanada. Según los estudios realizados, las duras condiciones de vida de esta población durante los
s. VI-X d.J.C., asociados a la malnutrición y la deficiente higiene de la sociedad, repercutieron en esta
florida patología.
1
EL INDIVIDUO N° 268
Se trata de un hombre adulto, con una edad aproximada de 41 años +/-15 ', siendo su estatura, determinada a partir del fémur, de unos 163 cm (método de
Manouvrier/Sauter)2. Su aspecto es grácil. El cráneo y
el esqueleto post-craneal se conservan parcialmente,
faltando la totalidad de las extremidades a partir de
las rodillas.
El cráneo
Cráneo arintencéfalo y mesocráneo, con un contorno ovoide. Su altura auricular y basal es media.
Ortometope, con frontal estenometope y con las
crestas
muy
divergentes.
Es
hipsiconque,
branquiestafilino y leptorrino.
Esqueleto post-craneal
Se conserva muy parcialmente y su estado es deficiente. Las escápulas son medianas en relación a los
húmeros. La clavícula es medianamente robusta. El
húmero es eurobráquico. La ulna es eurolénica. El fémur, a pilastra nula, es estenomérico.
Respecto al conjunto de la población, y dentro de
la variedad morfológica existente, no presenta diferencias significativas.
Entre las anomalías existentes destacan la presencia de una exóstosis de morfología triangular
posiblemente ocasionada por una tendinitis, en la
parte posterior del fémur derecho. Un hematoma
subperióstico se observa en la porción anterior, de
probable etiología traumática. El individuo 268
también presenta anomalías en la erupción dentaria
con una agenesia de las piezas 38 y 48, asociadas a
una microdentia de los terceros molares superiores.
La patología más importante corresponde a los cuerpos vertebrales, y son objeto de nuestra comunicación.
DESCRIPCIÓN DE LAS LESIONES
Llaman la atención las importantes alteraciones a
nivel de la columna vertebral, de las que sólo se conservan las 5 primeras cervicales, las 2 últimas dorsales, todas las lumbares y las dos primeras sacras.
La estimación de la edad se ha realizado siguiendo el método de vectores de probabilidad propuesto por Claude Masset y basado en el coeficiente de sinóstosis de la suturas exocraniales.
2
Basado en la Tabla de Manouvrier corregida por Sauter-Laboratorio de Antropología de Ginebra (inédita).
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MAL DE POTT EN UN INDIVIDUO CAROLINGIO (SIGLOS IX-X), EXHUMANDO EN LA NECRÓPOLIS DE
NOTRE-DAME DU BOURG (DIGNE, ALPES DE HAUTE PROVENCE, FRANCIA).
apófisis unciformes izquierdas de C4 y C5 (fig. 1). No
apreciamos alteraciones valorables en las pequeñas
articulaciones intervertebrales así como en el resto de
los arcos posteriores.
En la radiografía es muy ostensible la presencia de
una importante condensación ósea a nivel de los cuerpos vertebrales de las vértebras estudiadas (C4 y C5),
siendo algo más intensa en C5 (fig. 3).
Fig. 1: Bloque cervical. A) Sindesmofito de las apófisis unciformes
entre C4 y C5. B) Orificio fistuloso.
VERTEBRAS CERVICALES
El Atlas no presenta alteraciones mientras que en el
axis se ven unas pequeñas estrías exostósicas en varios
puntos de la cara anterior de su cuerpo, y a nivel de las
C3, C4 y C5 se observan alteraciones importantes,
más intensas cuanto más inferiores. La C3 muestra
una pequeña erosión en la parte inferior del cuerpo,
con una ligera reacción exostósica en su borde. La C4
presenta en su cuerpo una osteolisis en su parte anterior, que evaluamos en unos 4-5 mm, quedando al descubierto el tejido esponjoso con algunas gruesas cavitaciones probablemente de origen necrótico. Por último la C5 muestra una destrucción más intensa en la
porción antero-superior de su cuerpo, así como una
reacción exostósica con un importante osteofito
ante-ro-lateral izquierdo. Completan las alteraciones
patológicas la presencia de un sindesmofito que une
las
COLUMNA DORSO-LUMBAR
Las dos últimas vértebras dorsales no presentan alteraciones importantes, excepto la Dll, con una pequeña caries en la parte latero-inferior derecha de su
cuerpo, de morfología elipsoidea, de 5 x 8 mm de diámetro.
Ll, muestra alteraciones exostósicas moderadas en
la porción izquierda del rodete de su cuerpo.
L2, presenta grandes alteraciones del cuerpo, con
una importante pérdida de sustancia ósea que afecta a
la mitad externa de su cara inferior, dejando al descubierto el tejido esponjoso. Todo el rodete muestra alteraciones exostósicas combinadas con otras de origen
osteolítico, algunas de ellas de aspecto fistuloso, con
un importante sindesmofito paramedio izquierdo, que
se sinistosa con Ll (fig. 2).
L3, muetra pequeñas alteraciones osteolíticas en el
centro de la cara superior del cuerpo, y una importante
reacción exostósica en su rodete, más acusada en la
mitad izquierda (fig. 2).
En L4, se observa una erosión de borde
antero-superior del cuerpo y la mitad izquierda de su
rodete, predominando las lesiones osteolíticas sobre las
osteogénicas.
En L5, las lesiones son parecidas a las de L4, siendo sus exóstosis más acusadas y limitadas a un área
más circunscrita (fig. 2).
En los arcos de todo el sector lumbar, no se observan alteraciones importantes, ni tampoco a nivel del
sacro y de los coxales.
EXAMEN RADIOGRÁFICO
Las radiografías convencionales muestran una importante condensación ósea de todo el cuerpo vertebral de L2, que contrastan con las pérdidas de sustancia ósea. Mientras que en L3 y L5 la condensación
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A. M. MESTRE; D. CAMPILLO; S. VILA
ósea se limita a la porción superior en línea media de
los cuerpos vertebrales. La proyección lateral muestra
que la condensación ósea es generalizada en el cuerpo
de L2, así como en la porción superior media del cuerpo de L5.
TOMOGRAF1A COMPUTERIZADA
La TC confirma las lesiones descritas, evidenciando que éstas no son homogéneas, ya que se observan
algunas cavitaciones necróticas importantes, en especial en L2 (fig. 4).
COMENTARIO DE LAS LESIONES
Llama la atención el hecho que estas lesiones afecten tan solo a los cuerpos vertebrales, sobre todo en
Fig. 2: Segmento dorso-lombar, vista lateral izquierda y vista
anterior.
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sus porciones anteriores, tanto a nivel cervical como a
nivel lumbar, siendo en esta zona donde las alteraciones cobran una mayor intensidad.
Las radiografías demuestran la presencia de una
importante reacción orgánica ante la noxa, que se traduce por una condensación ósea en las proximidades
de las áreas de osteolisis.
APROXIMACIÓN ETIOLÓG1CA
A nuestro entender, en primer lugar el diagnóstico
diferencial debe realizarse entre los procesos infecciosos (osteitis) y los neoplásicos. En favor de un proceso
neoplásico podrían aducirse las pérdidas de sustancia
ósea a distintos niveles (lumbar y cervical), favorables
a un tumor maligno que diese lugar a metástasis.
Tratándose de un individuo de sexo masculino, tenemos que los carcinomas que con más frecuencia
metastatizan en la columna suelen ser en primer lugar,
los de origen prostático, seguidos de los de pulmón, y
los gástricos, aunque los de origen prostático casi
siempre se limitan a la columna lumbo-sacra.
En este caso la presencia de una importante respuesta orgánica a estas lesiones, nos sugieren un proceso infeccioso, con lesiones espondilíticas a nivel de
la porción inferior de la columna cervical baja y de la
columna lumbar, siendo mucho más intensas en este
segmento, con predominio de las lesiones en la proximidad de los discos intervertebrales, que seguramente constituyeron el foco originario de esta afección. También a favor del proceso infeccioso, está la
reacción ósea de tipo condensante a distintos niveles,
que demuestran la resistencia del organismo frente a
la agresión, que no suele estar presente en los procesos neoplásicos.
Aceptando como diagnóstico más probable la espondilitis infecciosa, aunque los gérmenes causales
pueden ser innumerables, los más frecuentes son el
Mycobacterium tuberculosis y la Brucella melitensis.
Ambas son causantes de las espondilitis tuberculosas y
melitocócica respectivamente, pero en la práctica
sobre el hueso seco, resulta casi imposible diferenciarlas entre sí por su aspecto macroscópico y radiográfico.
La melitococia, enfermedad sexual de la cabra,
causante en el hombre de las Fiebres de Malta, juntamente con la tuberculosis, causada generalmente por
el Mycobacterium tuberculosis bovis, y reponsable de
MAL DE POTT EN UN INDIVIDUO CAROLINGIO (SIGLOS IX-X), EXHUMANDO EN LA NECRÓPOLIS DE
NOTRE-DAME DU BOURG (DIGNE, ALPES DE HAUTE PROVENCE, FRANCIA).
los rodetes de los cuerpos. Estos abcesos suelen propagarse en sentido descendente, siguiendo los músculos
paravertebrales; y en la región lumbar los
psoas-ilia-cos, fistulizándose a nivel de la ingle. En
nuestro caso como no se aprencian lesiones a nivel
del sacro ni en la cara interna de los coxales,
consideramos que seguramente no llegó a producirse
un trayecto fistuloso.
Si bien no podemos excluir por completo la etiología melitococia, en general esta enfermedad no tiene
predilección por ningún segmento de la columna,
afectando con más frecuencia que la tuberculosis, las
láminas vertebrales, que el individuo 268 no presenta.
Apoyaría también la etiología tuberculosa, la presencia de otro individuo del mismo yacimiento, con
placas pleurales calcificadas, muy frecuentes en la
tuberculosis pulmonar, y que no pueden ser atribuidas
a la melitococia, haciéndonos suponer que las deficientes condiciones higiénico-alimentarias que se dieron en este período, pudieron favorecer la endemia
tuberculosa en la urbe.
Fig. 3: Radiografía del bloque cervical. Condensación ósea acusada
en C4 y C5.
la mayoría de las osteoartritis, son zoonosis que se
trasmiten al hombre por vía digestiva, a través de la
ingestión de leche o quesos mal esterilizados, fenómeno habitual hasta nuestro siglo.
En principio, creemos más probable que se trate de
la afección tuberculosa conocida como Mal de Pott, en
la que las vértebras más afectadas suelen ser las lumbares, que en general afectan a 3 o 4 vértebras contiguas. El proceso suele iniciarse a nivel del disco
intervertebral, en nuestro caso el L2-L3, originándose
los denominados abcesos fríos osifluentes, situados en
la cara anterior de los cuerpos vertebrales, justificando
así las lesiones descritas a nivel de la parte anterior de
1
CONCLUSIONES
A nuestro entender, nos encontramos ante un caso
típico del Mal de Pott, afección descrita con relativa
frecuencia en casi todos los períodos desde el Neolítico y con mayor incidencia durante la Edad Media, como hemos podido constatar en España con la presencia de 4 casos de artritis3 atribuida a esta etiología.
Creemos interesante destacar que las formas
osteoarticulares de la tuberculosis son producidas
con mayor frecuencia por el "Mycobacterium
tuberculosis bovis", mientras que las formas
pulmonares lo son por la variedad "Mycobacterium
tuberculosis humana".
La tuberculosis osteoarticular se presenta bajo diferentes aspectos. Sobre el esqueleto, afecta preferentemente las zonas de hueso esponjoso como son las
vértebras, las costillas, la rodilla, los coxales, la
muñeca y el tobillo, y en los niños, los huesos de los
dedos (espina ventosa). Según Sorrel, la frecuencia del
Mal de Pott es grande, y fue la principal de todas las
localizaciones tuberculosas. Según datos tomados
entre 1920 y 1930, los tratamientos de esta
enfermedad se prolon-
De estos 4 casos, 3 pertenecen a necrópolis de Cataluña, de los cuales 2 están afectados igualmente en la columna vertebral y uno a la
necrópolis visigoda de Clúnia, en Burgos (CAMPILLO, 1987-89). Se conocen varios ejemplos en la Edad Media Europea, entre otros, los 3
casos de la necrópolis de Saint-Dénis, Francia (GALLIEN, 1992).
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A. M. MESTRE; D. CAMPILLO: S. VILA
como una baja inmunológica del organismo, secundaria al proceso tuberculoso. Pero todo lo que comentamos hemos de considerar que está dentro del terreno
especulativo.
Fig. 4: TC del segmento dorso-lombar, donde se aprecia la reacción
condénsente (•*): cuerpo L2, (-*) porción superior L3 y
(•*) porción superior L5.
gaban de 8 a 10 años como mínimo, siendo muchos
las pacientes que recidivaban. De estos pacientes, un
porcentaje muy elevado pertenecía a niños de menos
de 15 años; y entre los mayores, en muchos de ellos la
afección databa de la infancia e incluso de los primeros años de vida.
La presencia de 2 focos de espondilitis fímica, en
nuestro caso cervical y lumbar, no es frecuente, pero
tampoco excepcional. Según datos de Sorrel, de 1.457
casos estudiados, solamente 25 adultos y 24 niños presentaban esta particularidad.
Las lesiones supuestamente tuberculosas que
hemos descrito son importantes a pesar de estar presente una moderada reacción cicatrizial, pero en modo
alguno se pueden considerar curadas. La tuberculosis
visceral, sobre todo la pulmonar, que podría haber
estado presente en este individuo habría sido una
causa verosímil de muerte, pero no podemos afirmarlo
puesto que las lesiones vertebrales por sí solas no la
justificarían, y no tenemos constancia de que hubieran
lesiones viscerales más graves. Otros procesos
intercurrentes podrían haber sido los causantes del
deceso,
310
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer la colaboración de Lúe Buchet
responsable del Laboratoire d'Anthropologie
Physique, CRA/CNRS de Sophia Antipolis, y a G.
Dé-mians d'Archimbaud junto con el Laboratoire
d'Archéologie
Médiévale
Méditerranéene
(Aix-en-Provence), por la cesión del material
antropológico para su estudio. También agradecer al
Dr. Joé'l Blondiaux sus indicaciones y a O. Clavell por
la realización del material fotográfico.
BIBLIOGRAFÍA
AAVV; 1990: Notre-Dame-du-Bourg. Une vie de cathédrale.
Catalogue. Musée de Digne et LAMM. Aix-en-Provence.
CAMPILLO, D.;
1987-89: (en prensa). Osteo-articular tuberculosis in
the Middle Ages in Spain. Ampurias, 2 vols 48-50, Musen
Arqueológic de Barcelona.
FEREMBACH,
D.; SCHWIDENTWKY, I. y STLOUKAL, M.; 1979:
Recom-mandations pour déterminer l'age et le sexe sur le
squelette. Bull. et Mém. de la Soc. d'Anthr. de París, t. VI,
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GALLIEN,
V.; 1992': Deux populations du Haut Moyen Age a Saint
Denis, Archéologie et Anthropologie. Thése de Doctoral,
Histoire et Civilisations de l'Antiquité Tardive. Université
Sobonne-París IV (inédita).
MASSET,
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MESTRE,
A.M.; 1993: Elude anthropologique d'une population du
haut moyen age, Notre-Dame-du-Bourg (Digne, Alpes de
Haute Provence). Quelques considérations sur les conditions
de vie. Mémoire de Maítrise d'Archéologie. Université
d'Aix-en-Provence. Universitat de Barcelona (inédita).
SORREL,
E. y SORREL-ÜEJERINE, Mme.; 1932: Tuberculose
osseuse et ostéoarüculaire. Ed. Masson, Paris.