tratamiento de la epistaxis

TRATAMIENTO DE LA EPISTAXIS
Dr.
G.
CAPELLA
BUJOSA
conocimiento del tratamiento de las epistaxis es importante, pues es' un
síntoma que muchas veces puede poner en peligro la vida del enfermo.
Se han descrito casos de muerte por epistaxis. Nosotros hemos vivido casos en los que casi se ha llegado al exitus. Recordamos especialmente dos casos
de embarazadas con embarazo avanzado (un casO' de ocho meses y otro de feto
a término), en las que la pérdida sanguínea fué tan intensa que sólo gracias
a un bloqueo completo de las dos fosas nasales y una transfusión de l!rgencia,
se pudo resolver el problema de detener la hemorragia y restituir la sangre
perdida, fa·ctmes enO'rmemente desequilibrados por las copiosas epistaxis pa-decidas.
Otros ·casos de epistaxis graves, se ven en enfermos hipertensos, en los
que la pérdida sanguínea, al mismo tiempo que intensa, se repite hasta llegar
.a la anemia aguda.
Las más de las veces, las epistaxis no adquieren estos caracteres alarmanles. Son 10;5 casos de hemorragias nasales de los niños, adolescentes e inclusive
de personas adultas, en que la pérdida sanguínea, por ser debida a ligeros
traumatismos, a rascados inoportunos con las uñas, a pérdidas premonitorias en
enfermedades infecciosas, etcétera, nO' ponen en peligro la vida del paciente, v
solamente sirven de alarma a la familia y de aviso al médico, que de esta manera descubre una ligera discrasia sanguínea, una carencia vitamínica, etcétera.
La frecuencia de estos casos leves y la gravedad que puede adquirir la epistaxis en ciertas ocasiones, hace que sea de utilidad que conozca su tratamiento
ce! médico general. Es nuestra intención que con estas líneas pueda tener una
idea del estadO' actual de la cuestión v llevar a término el tratamiento hasta
donde le permitan los recursos de que pueda disponer.
Delante de un enfermo que tiene una epistaxis, ¿qué conducta debemos
seguir?
En primer lugar, cohibir la hemorragia. En segundo lugar, buscar sus posibles causas.
1.0
Det,ención de la hemorragia. - Se ha dicho que la epistaxis es muchas
veces· beneficiosa y que es una válvula de escape que impide mayores desgracias.
Se ha afirmado que, en los hipertensos, evitaba la aparición de hemorragias
-cerebrales, y que, por t;m-to, no debían detenerse, pues mejoraban la tensión
arterial y no había posibilidad de aquel accidente. La sangría no es ningún
tratamiento de la hipertensión; si acaso, «serviría para aumentar la tendencia
a la hemorragia, 'pues disminuye la viscosidad de la sangr-e» (JIMÉNEZ DÍAz).
La opinión de COHNHEIM de que la coagulación es más rápida al final de la
sangría que al principio, no se admite hoy día. En los casos de hemorragia cerebral, la sangría se indica con mucha cautela, pues los casos límites de diagnóstico- diferencial difícil, ,entre hemorragia y reblandecimiento cerebral, se dan
muy a menudo. Y, en este último caso, está formalmente contraindicada. Además, se han vistO' casos en los que una hemorragia intensa puede dar lugar a
un ictus cerebral. Dejando aparte estas discusiones, debe admitirse que si a un
enfermo le conviene perder sangre, es mucho mejor que la sangría tenga lugar
en la vena clásica del brazo, en que puede controlarse la cantidad que se pierde
y detenerla en el momento oportuno, que en un Dunto de la fosa nasal, a veces de difícil acceso y sobre el que en muchos casos no podemos actuar ~e modo
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preciso y, por tanto, detener la hemorragia en el momento miás conveniente.
Podemos, pues, afirmar de un modo categórico que todo enfermO' que tiene
una epistaxis debe ser sometido al tratamiento oportuno, para .cohibir la hemorragia.
2.° Inve'stigar las Causas de la epütaxis. Si la hemorragia es p,oco intensa, una falta de cal y vitamina e son los factores que más corrientemente la
determinan. Otras veces la rinoscopia nos permitirá descubrir una úlcera de
Hajek, un pólipo sangrante del tabique, un tumor maligno de fosa nasal, un
fibroma nasofaríngeo, etcétera. En otras ocasiones, la epistaxis será debida a una
enfermedad infectocontagiosa (tifoidea, sarampión, escarlatina). Las afecciones
hepatobiliares ¡pueden también motivarla. Las insuficiencias 'Ováricas son ,ras que
mantienen las hemorragias nasales premenstruales, nrepuberales y menopáusicas.
En toda epütalXis coP'i'o'SIa', deben examinarse fundamentalmente dos cosas:
hipertensión arterial y coagulación sanguínea.
Si hay hipertensión arterial, se hará un tratamiento adecuado para rebajarla y no dejará de examinarse la función del riñón, nara ¡establecer su posible conexión con una insuficiencia renal.
El examen de la coagulación sanguínea puede poner de manifiestO' la existencia de una discrasia sanguínea. Así, puede haber una h,emofil'ia con retardo
del tiempo de coagulación, tiempo de sangría normal v número de plaquetas
no alterado. Puede encontrarse una hemlogervia con tiempo de sangría alargado
(alcanza, a veces, 30 y 60 minutos de duración), coágulo irretráctil o hiporre!ráctil, disminución del número de plaquetas y fragilidad vascular, puesta de
manifiesto por la prueba del lazo de Rumpel-Leede, o por el signo de Koch,
que se investiga 'pinchando el tejidO' subcutáneo, lo que da lugar a un pequeño
anillo hemO'rrágico alrededor del pinchaw. El tiempo de coagulación es normal.
Pueden encontrrarse púrpuras trombopénicas, con escaso números de plaquetas, tiempo de sangría alargado Y coágulo con escasa retractilidad. Ya ESCATdecía que nunca debían dejar de examinarse los tegumentos en enfermos afectos
de epistaxis; esta precaución le ha permitido descubrir formas insidiosas y ambulatorias de la enfermedad de Werlhoff.
Causantes de epistaxis han sidO', otras veces, lBucemias y agra:nul!ocitosis.
Otras, se descubren síndromes hemorrágicos, llamados por WEIL, BOCAGE e
IscH-WALL (citados por WILD), Siíndromes hemocrásicos de la sangre, en los
que hay un tiempo de sangría prolongado, coágulo irretráctil o poco retráctil,
disminución del número de plaquetas y tiempo de wagulación retardado.
Puede no haber ninguna alteración de la coagulación, ni tampoco de la
tensión, y existir solamente un trastorno local, caracterizado por haber numerosas dilataciones vasculares de las fO'sas nasales, boca, tráquea, etcétera. Se trata de pacientes de la enferm,edad d,e Rendu-Osle:r, en la que la epistaxis es el
síntoma más común de la ,enfermedad y por la aue el enfermO' consulta. La
intensidad de la hemorragia es diferente de unos casos a otros en intensidad
y en los intervalos de aparición. Estudios histológicos llevados acabo por HANES y STEINER, citados por FIGI-WATKINS, han demostrado una extrema delgadez de las paredes vasculares, encontrándose una sola capa de células endoteliales, en inmediato contacto con la superficie dérmica.
TORRIGIAN, que ha descrito el síndrome equimótico-t,elangiectásico , puntualiza que en la -enfermedad de Osler-Rendu el trastorno vascular es una neoformación vascular o angiomatosis. El substrato anatómico del síndrome de Torrigiani sería una simple variación del calibre vascular, sin ninguna neoformación.
En el 50 Ipor 100 de los casos de síndrome equimóticotelangiectásico, habría
epistaxis.
Medios para tratar la ep'istaxis. _ La detención de la epistaxis, como de
toda clase de hemorragias, se obtiene usando medios que actúan sobre el punto
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sangrante (hemO'stasia local) y mediO's que actúan sO'bre el estadO' general, aumen tando lacO'agulación (hemO'stasia general).
Hemostasia local. - DebemO's distinguir entre los casos de pequeñas hemorragias, en las que la sangTecae gota a gO'ta o a chorro finO', tal la epistaxis
de 10'5 niños O' adO'lescentes cO'nO'cida por t1,P>istaxia erlifermedad', y lO's casos de
epistaxis graves, c0'n salida intensa de sangre, y en los que se presentan síntomas de anemia aguda.
1.0
Epistaxis leves.
Son las que se presentaü en mnO's adO'lescentes, O' a veces en adultO's. Mu-chas veces, cO'n una simple presión digital de las dos. alas de la nariz, se llega
a detener la hemorragia. En otras ocasiO'nes, deberá intrO'ducirse una tO'runda
de algO'dón impregnadO' de agua O'xigenada o de hacelina O' bien de antipirina
al 1 pO'r 10. Hoy día están abandO'nadas las sO"luciO'nes de sulfato de hierro,
de acetato de plO'mo, de sulfato de cinc y de alumbre, así cO'mO' del Penghawar
Djambi, que es un helecho arbO'rescente que crece en la India, Sumatra y BO'rneO', cuyos pelos sedO'sO's y arborescentes se aplicaban en la época de LUBET
BARBó;-'¡ (principiO's de siglO') en el punto hemO'rrágico .. Pueden dar buenO's resultadO's la aplicación de extractO's de plaquetas o de pulmón, o suerO' de caballo O' bien emplearse cualquier suerO' antitóxico en substitución del suerO' puro
de caballO'. CO'n un taponamiento de suero antidiftéricO' hemO's vistO' ceder
epistaxis.
Si, a pesar de la cO'mpresión, la hemorragia nO' se detiene, se prO'cederá
a -cauterizar cO'n nitrato de plata la zona de Kiesselbach O' lO'cus de Valsalva,
pequeña área situada en la parte anterO'inferior del tabique, cUyO' centro está
en un planO" frontal oue pasa pO'r la cara pO'sterior del labio superior y a un
centímetro del suelo de la fosa nasal. Se calienta el extremO' de un estilete abO'tonadO', dejando la punta libre de la acción de la llama. La pO'rción calentada
se pO'ne en cO'ntactO' cO'n nitrato de plata sólido; el -calor funde esta substancia
y se escurre hasta el bO'tón terminal, que al estar más fríO' la sO'lidifica. Antes
de introducir la pequeña perla de nitrato de -plata así O'btenida,es de aconsejar
la aplicación de un tapón impreg-nadO' de solución de cocaína, que actúa cO'ntrayendO' IO's vasO's de dioha zona hemorragí'Para y 'Permite, por tanto, una mejO'r
observación del puntO' de sangría; además, al anestesiar la mucO'sa, nO' se presentan lO's estornudO's, que tantO' molestan al paciente y que pueden ser motivo de nuevas epistaxis.
Tambien puede emplearse el ácido crómico en perla o en solución concentrada. Debe escurrirse la tO'runda de alg-odón que se emplee para la cauterizacióu;pues se trata de una substancia de gran poder de difusión. En caso de
que, a pesar de la precaución citada y de aislar el puntO' de su aplicación cO'n
mechas de gasa, la mancha de ácidO' crómicO' se extienda, se aplicará un pocO'
de agua oxigenada en las partes en que la acción del ácido crómioo nO' sea necesaria, pues con dIO' queda neutralizadO'. EstO' también puede cO'nseguirse con
una pulverización de bicarbO'natO'.
Si la hemorragiaprO'cede de una arteriola, lo mejO'r es emplear la gálvanO'-cauterización. Debe intentarse ver el punto que sangra, llevando a cabO' una
limpieza de las fO'sas· nasales, haciendO' sonar al paciente O' secando con un
pO'rtaalgodones. La cO'lO'cación de un tapón de algodón impregnadO' de una sO'lución de cO'caína al 10 pm lOO', a la que se añaden unas gO'tas de adrenalina
al milésimo, ayuda a la O'bservación y fJO'ilett'e de las fO'sas nasales. La inyección
submucO'sa de una sO'lución de novO'caína en la zona más sO'spechO'sa, favor-ece
la O'bservación exacta del puntO' de hemO'rragia y puede tener una acción hemO'stática definitiva. En todO' caso, permite que la ·cauterización sea indO'lO'ra.
El gálvanO'cauteriO' debe emplearse al rojo sO'mbra v nunca al rojo blanco O' al
rojo vivO', 1)ues nO' .se O'btiene de este mO'dO' la hemostasia.
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La electrocoagulación ha dado buenos resultados. El efecto que con ella se
obtiene es la >coagulación de los tejidos y una trombosis de los vasos sanguíneos
y linfáticos. A la escara asépÜca y limpia que queda, sig-ue una cicatriz que no
es retráctil !ni rígida. NIETO aconseja el empleo de la chispa fría, que permite
una acción coagulante muy superficial y tiene, además, la ventaja de que la
escara es mucho más blanda y superficial y más delgada que con la electrocoagulación, características que deben ser tenidas muy en cuenta al tratar una
mucosa tan sumamente delgada como es la del tabique nasal. Aconseja emplear
débil intensidad v fuerte tensión (10.000 a 30.000 voltio\S). La chispa es, de 5 a
10 metros de largo y de color violáceo y efectúa de J:; a 15 aplicaciones de 2 a 10
segundos, de duración. A los ·efectos de evitar la adherencia del electrodo a la
escara, aconseja hacer fases sucesivas.
BORDIER coloca en fosa nasal un tapón de gasa embebida en una solución
de cloruro sódico al 15 por 100. En la !Tasa introduce una pinza que está unida
a un hilo eléctrico que va a uno' de los polos del aparato. Una placa a.plicada a
la región dorsal, está en conexión con el otro polO'. Hace pasar la corriente de
600 a 800 miliamperios durante 20 minutos. NIETO, aun señalando la lentitud
de este procedimienúo, conviene en que puede ser de utilidad cuando el punto
de hemorragia, por ser muy profundo, no puede localizarse o cuando hay una
hemorragia en sábana. En los casos en que se precisa el punto hemorrágico, sería mucho mejor la electrocoagulación. FIGI-WACKINS, que han tratado con este
método casos de epistaxis por telangiectasia, están de acuerdo con el criterio de
NIETO de que un voltaje alto y un bajo amperaje son las mejores condiciones
que deben concurrir en la electrocoagulación para obtener los resultados más
satisfactOTios.
2." Epistaxis graves.
En estos casos, la hemorragia es de tal intensidad Que no 'es posible localizar el punto que sangra. En ellos debe practicarse un taponamiento anterior, y,
si éste fracasa, un taponamiento posterior.
TaponaJmi,ento ant:elfior. ~ Esta clase de taponamiento puede hacerse:
1." con balones de goma; 2.° con tira de gasa bordeada; 3,.0 con esponja de
gelatina.
1.'.0
T¡(l;p'onamienlt'o con baloriJes d~ goma. - Consiste en la introducción
en fosa nasal de un dedil de goma, cuyo extremo libre está unido a un vástago
metálico, por el que se hace penetrar el aire. Se introduce en la fosa nasal v
una vez colocado, se hincha, con lo que s.e adapta a los puntos inaccesibles a
la vista. La compresión hace cesar la hemorragia. Se han descrito distintos
tipos (Seifert, Botey, Rheti), pero todos esencialmente consisten en lo descrito.
Hay modelos que constan de dos balones, ·colocado,s uno dentro del otro, que
se continúan con dos fondos· de saco, uno posterior y otro anterior, ,en el que
se inserta. el tubito para ir soplando; ·de esta forma, una vez colocado, el aire
pasa libremente por la luz del tubo interior y el enfermo puede respirar aun
teniendo la nariz taponada. Otras veces se utiliza un solo balón y se introducen
mechas de gasa para rellenarlo (LAuRENs); tiene la ventaja sobre el taponamiento de gasa sin dedil, que al destaponar no se traumatiza la mUCOsa y no
hay tanta posibilidad de que tenga lugar una caída prematura de la escasa. Se'
evita, además, el dolor que ocasiona la extracción de la gasa, que es una ventaja indiscutible.
Taponamie'mto con gasa. - Se utiliza gasa bordeada, esterilizada, de 2 centímetros de ancho, que se expende en tiras de a 5 metros. Con la ayuda de
una pinza nasal y de un espéculum de nariz, se introduce la gasa en fosa nasal,
procurando antes mojarla en vaselina, aceite estéril o con aceite gomenolado
a débil concentración. También se ha aconsejado prepararla con yodoformo o
ectogan; mejor es embeberla con substancias coagl\.lantes (ferripirina, coagule30
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no, trombina). La primera toma de gasa se llevará hasta el fondo de la fosa
nasal; la toma siguiente, hasta donde ha llegado la gasa de la toma anterior,
y así sucesivamente. De este modo queda toda la nariz rellena de una tira de
gasa doblada en acordeón. CLAVAND aconseja que el taponamiento se haga con
mechas de gasa yodofórmica, unidas cada una a un hilo de seda. Se colocan
a lo largo del suelo de la fosa nasal, una encima de otra y se tira después: de
los hilos que van unidos al ,extremo más profundo. TILLY coloca taponamiento
con cintas de gasa colocadas metódicamente en sentido anteroposterior. Sea cual
sea el método escogido, lo interesante es que quede el taponamiento a presión,
pues de esta forma queda garantizado su efecto hemostático con la compresión
que ejerce directamente sobre el punto sangrante o sobre el coágulo que se
forma entre mucosa nasal y gasa.
ILLj en 1922 . 'propuso una modificación al taponamiento anterior, que denominó taponamiento total bloqueado. Consiste en. tener la precaución de atar
una seda al extremo posterior de la larga pinza de gasa que se emplea para
el taponamiento. Cuando se ha rellenado toda la fosa nasal con la gasa, se tira
del hilo y entonces el taponamiento se enclava v queda sujeto. Este taponamiento, llamado también taponamiento bloqueado de Moure, resuelve mucho
mejor la detención de la epistaxis que el taponamiento nasal simple .Ordinariamente, cuando practicamos el taponamiento anterior, lo hacemos de acuerdo con esta norma, pero sin usar la seda como fiador; la misma gasa puede
actuar para fraccionar el taponamiento hacia delante. La primera toma de la
gasa se hace a unos .S 6 10 centímetros de su extremo, que queda fuera de la
fosa nasal. Se continúa haciendo el taponamient0' en la forma habitual y cuan·
do se ha colocado toda la gasa, se tira de este extremo, que actúa como el hilo
de seda.
Recientemente, DWYER (1947) preconiza el uso de tap0'namiento con gasa y
algodón absorbible, oxidizadocon dióxido de nitrógeno. Ha obtenido buenos
resultados en más de 60 casos, en los que habían fracasado los métodos usuales
de hemostasia local.
Tapoln1ami1ent.o CD'nesponja dlel gelatina. - Ultimamente, hemos tenido ocasión de efectuar taponamientos con esponja de gelatina embebida con una solución de trombasa, y debemos mostrarnos decididos partidarios de esta clase de
taponamiento. La introducción del tapón de gelatina mojado con solución de
trombas a apenas es dolorosa. No existe el inconveniente de tener de quitarlo,
pues se reabsorbe fácil y completamente.
No sabemos si, tratándose de hemorragias intensas, este taponamiento puede aguantar lo suficientemente para tener ,efecto compresivo. En los casos en
que 10' hemos empleado, a pesar de tratarse de hemorragias bastante copiosas,
hemos obtenido muy buenos resultados.
Taponami,ento post,erior. - Solamente cuando ha fracasado el taponamiento anterior. s'e nevará a cabo esta clase de taponamiento. Consiste en rellenar
el cavum con una gasa enrollada. Se lleva a cabo introduciendo una fina sonda
uretral (la sonda metálica de Belloces muy dolorosa) por la nariz, hasta que
sale por la boca. Se anuda a su extremo el taponamiento previamente preparado y se tira de la sonda, que arrastra hilo de seda y gasa. Se completa con
un taponamiento anterior y se sujeta el hilo a la mejilla.
Se ha dicho que el taponamiento posterior debiera proscribirse (LERMOYEz).
En efecto, es muy doloroso y, además" y esto es lO' más importante, puede inf,ectarse, dandO' mmplicacionesóticas y sinusales. Con las precauciones debidas
n0' es tan d01oroso ni tan peligroso. Utilizando finísimas, sondas de caucho en
lugar del anticuado aparato de Belloc, la realización, aunque molesta, no es
insoportable. La aplicación sistemática de penicilina a todo enfermo con taponamiento posterior reduce las posibilidades de complicación. No creemos que
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deba sostenerse 'el criterio clásico de que un taponamiento no debe ser mantenido más de 24 a 48 horas. CuantO' más tiempo pueda ser tolerado, mejor;
una vigilancia cuidadosa del enfermo (fiebre, otoscopia, estado general) decidirá
el tiempo de permanencia. que con el uso de la penicilina siempre puede prolongarse.
.
Tratamiento general. - En todos los casos de epistaxis, se administrarán
medicamentos hemostáticos. que, si en lüs. primeros momentos pueden ser escogidos al azar entre el arsenal de remedios antihemorrágicos, después estarán de
acuerdo con el resultado del examen de la sangre.
Se emplean soluciones de extractos de órganos (Clauden), solución de fibro'fermentos. de la sangre (Trombil) y de extracto de plaquetas. (Coaguleno).
Extractos glandulares. - WORMS-WILD han empleado con éxito el extracto
hepático (método de Whippl) en el tratamiento de hemorragias, y el primero
de ellos, especialmente en casos de epistaxis, habiendO' tenido éxito en dos casos en los que la transfusión no había tenido efecto.
Efectos hemostáticos los tiene también el extracto hepático {método de
Castle). BLOCH y LEMOINE se muestran partidarios del empleo de esta medicación. CANUYT tiene más éxitos cün el empleo del extracto hepático.
LEAKE, citado por CANUYT y por WILD, ha obtenido reducciones del tiempo
de coagulación sanguínea y aumento del número de plaquetas con los extractos
de bazo y de médula ósea.
Citemos, a título de curiosidad, la acción hemostática del extracto de ovario y de cuerpo amarillo, en el tratamiento de la hemofilia, por los autores poloneses SEMERAN y MIESEWIEZ, citados también por WILD. Otorrinolaringólogos
como CANUYT y CITELLI, han empleado con éxito, en hemorragias de la especialidad, extractos de lóbulo posterior de hipófisis, medicamento más utilizado
en Obstetricia que en Otorrinolaringología.
Su:bsf!ancias orgánicas. - Se ha abandonado el empleo de fermentos vegetales y de peptüna; la acción de los. primeros se ha dicho que es nula y la última tiene el inconveniente de ser dolorosa. La gelatina, pectina y proteínas extrañas, aumentan el fibrinógeno de la sangre.
Su.emttemrpia. - Puede cambatirse la hemorragia con la administración de
sueros. El suerO' humano es la medicación específica de la hemorragia. Recordemos que WEIL, al fijar el concepto de ·esta enfermedad, describía las tres características fundamentales, que eran: el retardo de la coagulación, la transmisión
hereditaria y .el éxito terapéutico con la administración de suero humano. Se
puede inyectar suero de caballo o bien un suero antitóxico cualquiera. No empleamüs este proceder, que puede dar lugar a los efectos de la enfermedad del
·suero. En la hemofilia, la estabilidad sanguínea es muy grande y parece que
ello evitaría los trastornos tardíos reaccionales de su administración; quizá,
pues, sería el único caso en que podrá emplearse esta medicación como coagulante.
Los autores franceses aconsejan el suero sérico, que se conoce con el nombre de Anthem. Es el suero de un conejo, preparado con varias inyecciones intravenosas de suero de caballo. De esta forma habría en el suero de aquel animal los cambios humorales obtenidos por las crisis hemouásicas, que favorecerían su acción hemostática.
Buenos resultados da la autohemoterapia, o mejor la heterohemoterapia.
En este último caso, se empleará sangre procedente de personas de antecedentes
bien conocidos, a los ef·ectos de evitar la propagación de enfermedades contagiosas.
Tmnsfusión de sangre. - El mejor resultado se obtiene con la transfusión,
que siempre deberá practicarse antes de alcanzarse el fracaso circulatorio. Con
la transfusión se obtiene la menor pérdida del volumen líquido, las proteínas
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y 10& hematíe& y, sobre todo, la coagulabilidad, que aumenta de modo manifiesto.
No debe exceder de los 150 c. c., a los efecto& de que la presión sanguínea
no aumente, lo que favorece la epistaxis. Hemos obtenido los mejores resultados en los casos en que ~e ha hecho la transfusión gota a gota. De este modo,
la coagulabilidad es perfecta y [lO hav nuevas pérdidas de sangre por nuevas
epistaxis, como puede suceder si se llevan a cabo transfusiones. a base de gran
cantidad de líquido y de administrarlo a gran rapidez.
l\le¡dios fii~icos. - Mencionemos sólo de paso los métodos más simples, tale~
como la aplicación en la nuca,cuello o fren-te de una llave, de trozos de hielo,
compresas húmedas, etcétera, que si actúan será por la isquemia que se obtiene por contracción refleja de los vasos nasales. STEPHENS ha sido el primero en estudiar la acción hemostática de los rayos X y ha visto que se acortaba
el tiempo de coagulación. Al mismo resultado. han llegado CANUYT y LA BARRE.
Clínicamente, se lleva a cabo la irradiación del bazo y del hígado, grandes vaso"
del cuello, médula ósea e hipófisis. WILD aconseja administrar cloruro de {:al
antes de la radiación, pues tiene un papel catalítiw indispensable en la transformación de la proserozima en serozima y favorece la acción hemostática de
los rayos X.
CANUYT, que ha sido el primero en Francia en aplicar la radiación del bazo
en el tratamiento de las hemorragias, emplea 600 a 700r al día, divididas en tres
sesiones diarias. El total no pasa de 2.000r. Con este procedimiento ha obtenido
mejorías de coagulación no obtenidas con otros métodos.
Meldlios químitdo'S. - No debe dejar de emplearse el doruro de calcio. Si
bajo el punto de vista fisiológico el ión calcio interviene en el proceso de la
coagulación sanguínea, se administrará en toda hemorragia, a pesar de haber
sido negado su efecto sobre la coagulación por RENDO, MOULONGET y por otros.
autores americanos.
.
Se acepta comúnmente que el calcio acorta el proceso de coagulación (CARCÍA VALDECASAS).
El citrato sódico, Que tiene poder anticoagulante in vitro, acorta el tiempo.
de coagulación in vivo. Se administran inyecciones intravenosas. La aplicación
óptima del citrato sódico es el suero de Nmmet, en el que esta substancia va.
acompañada de otros citratos (de cal, magnésico y férrico amoniacal). El hierro
y el magnesio liberados por los citratos actuarían como oxidantes" ·catalizadoc
res de la coagulación.
El cloruro sódico tiene también propiedades coagulantes empleado al
10 por 100.
Este grupo de substancias (cloruro sódico, cloruro cálcico y citrato sódico}
aumentan la cantidad circulante de tromboquinasa.
El rojo congo en inyecciones intravenosas ha dado buenos resultados como·
hemostático. Aumenta el fibrinógeno. Se emplea en solución al 1 por 1.000, a
la dosis de 10 c. c.
La penicilina ha sido usada en el tratamiento de las epistaxis por KEMELER;
actuaría como ,coagulante O' como eliminador de la infección, en 10& casos en:
que ésta pudiera contribuir a su aparición y sostenimiento.
Vita:minas. - La Vitamina e como antihemorrágica, tiene su aplicación
en el tratamiento de la epistaxis, por lo que en ningún caso deja de emplearse.
Aparte su efecto sobre el metabolismo del calcio, tiene un papelactivador sobre
la trombina y estimula la formación de trombocitos. Además, actuaría sobre los
trastornos capilares, en lo que se refiere a la fragilidad puesta de manifiesto en
la prueba positiva de Rumpel-Leede. Asociada al extracto hepático, es cuando
da los mejores resultados. KUGELMANS ha obtenido buenos resultados tratando
con vitamina P casos de epistaxis en niños con fiebre reumática, en los que la
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resistencia capilar era menor que la normal. Las flavononas. que entran en su
composición, podrían tener una acción favorable en todas las hemorragias debidas a debilidad capilar, tales las que se dan en púrpuras vasculares.
En los casos de déficit de protrombina, debe administrarse vitamina K.
Los preparados de vitamina K hidrosolubles deberán tener preferencia soqre los
liposolubles, por su más rápida absorción y, además, son menos dolorosos. Aunque el papel de la vitamina K sobre la uroducción de protrombina no está aclarado, parece que tiene participación en los procesos enzimáticos que tienen lugar
en el hígado para formar la protrombina. Hay déficit de vitamina K en los
.casos en que no se absmbe por trastornos biliares. Clínicamente, pues, seadministrará cuando haya trastornos hepatobiliares o cuando el análisis sanguíneo haya demostrado un tiempo de protrombina alargado.
Tratami,ento quirúrgico. ~ Se hace uso de este tratamiento cuando ha fracasadO' el tratamiento señalado. Solamente cuando, a pesar de haber empleado
todos los medios señalados, la epistaxis continúa, se recurre al tratamiento qui:rúrgico. Unas veces se liga la carótida ·externa y otras la maxilar interna. Lógicamente, esta última tendrá la "referencia.
Practicada por SEIFERT y EscAT, goza actualmente del favor de las publi.caciones americanas (HIRSCH, SEWAL).
.
De acuerdO' con la técnica de Seifert, se alcanza por vía transmaxIlar. Hemos llevado a cabo este abordaje en el cadáver yuodemos afirmar q~e se efectúa con relativa facilidad. Después de haber penetrado en senO' maxIlar a través de la pared anterior, como se hace en la operación de Calwell-Luc, hasta
hacer resaltar la pared posterior para caer en Eosa maxilar, ,en donde se en.cuentra en un primer plano la maxilar interna, que fácilmente puede aislarse
del tejido celular laxo que la envuelve.
Tales son los recursos que tenemos a nuestra disposición para resolver el
problema de las epistaxis, que si ·en la mayoría de los casos no tiene importan<Cia, en otras ocasiones pone en peligro la vida del paciente.
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