Diagnóstico diferencial de lesiones de partes blandas de

Diagnóstico diferencial de lesiones de partes blandas de
características quísticas en ecografía y RNM.
Poster no.:
S-1453
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
C. Bermúdez López, J. Á. Santos Sánchez, E. Gálvez González,
D. Garcia Casado, R. Corrales Pinzón, N. Alegre Borge;
Salamanca/ES
Palabras clave:
Músculo esquelético tejidos blandos, Ultrasonidos, RM, Patología
DOI:
10.1594/seram2012/S-1453
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Objetivo docente
Ser capaces de diferenciar entre sí aquellas lesiones de partes blandas que presenten
características quísticas o pseudoquísticas con la ayuda de la ecografía y la resonancia
magnética como métodos de imagen.
Revisión del tema
INTRODUCCIÓN
Con fines docentes, clasificaré las lesiones de partes blandas según la técnica con la
que se estudien y según tipo histológico ordenado mediante la clasificación de la OMS.
Tabla 1.
Tipo histológico
Benigno
Intermedio
Maligno
Adipocítico
Lipoma,
lipomatosis,
lipoblastoma,
lipoblastomatosis,
hibernoma
Lipoma atípico,
liposarcoma bien
diferenciado
Liposarcomas
(mixoide
indiferenciado, de
células redondas,
pleomórfico)
Fibroblástico /
Miofibroblástico
Fascitis nodular,
miositis osificante,
elastofibroma,
fibromatosis coli,
fibromas
Fibromatosis
Fibrosarcoma
(superficial,
del adulto,
tipo desmoide),
mixofibrosarcoma
lipofibromatosis,
tumor fibroso
solitario,
hemangiopericitoma,
fibrosarcoma
infantil
Fibrohistiocítico
TCG (de la vaina
tendinosa, difuso),
histiocitoma fibroso
benigno profundo
TCG de tejidos
blandos
Histiocitomas
fibrosos
(pleomórfico,
inflamatorio),
sarcoma
pleomórfico
indiferenciado
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De músculo liso
Angioleiomioma,
leiomioma de
tejidos blandos
Leiomiosarcoma
De músculo
estriado
Rabdomioma
Rabdomiosarcomas
(embrionario,alveolar,pleomórfico
Pericítico
(perivascular)
Tumor glómico,
miopericitoma
Vascular
Hemangioma,
hemangioma
epitelioide,
angiomatosis,
linfangioma
Osteo-Condrales
Condroma de
tejidos blandos
De diferenciación
incierta
Mixoma
intramuscular,
mixoma
yuxtaarticular,
timoma
hamartomatoso
ectópico
Hemangioendoteliomas
Hemangioendotelioma
(Kaposiforme,
epitelioide,
retiforme), sarcoma angiosarcoma de
de Kaposi
tejidos blandos
Condroma
mesenquimal,
osteosarcoma
esquelético
Histiocitoma fibroso
angiomatoide,
tumor fibromixoide
osificante
Sarcomas (sinovial,
epitelioide, de
células claras de
tejidos blandos),
condrosarcoma
mixoide extraaxial,
tumor de Ewing
extraaxial, sarcoma
intimal
Tabla1
Existen otras lesiones no incluídas en esta clasificación:
•
Tumores neurogénicos: Benignos (Neuroma de Morton, neuroma
traumático, Schwannoma (neurilenoma), neurofibroma, perineuroma) y
malignos (tumor periférico de la vaina neural).
•
Lesiones pseudotumorales: Ganglión, hematoma, seroma, absceso,
quiste de inclusión epidermoide, granuloma por cuerpo extraño, anomalías
musculares
Además, debido a que a veces las circunstancias de la exploración o las limitaciones
técnicas hacen que las características de las lesiones no sean las típicas, incluiré en
el diagnóstico diferencial aquellas lesiones hipoecoicas o anecoicas con o sin refuerzo
posterior.
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ECOGRAFÍA
Mediante ecografía podremos diferenciar si una lesión presenta componente quístico
o sólido. Las puramente quisticas se presentan anecogénicas con refuerzo acústico
posterior debido a la presencia de líquido en su interior. Las sólidas pueden ser
hipoecoicas homogéneas o heterogéneas y no presentan refuerzo acústico a menos que
tengan componente quístico en su interior.
Una herramienta muy útil es el Doppler color y pulsado. Con ella valoraremos la
presencia o ausencia de vascularización en la lesión.
Teniendo en cuenta estos apuntes, voy a presentar primero los tumores de partes
blandas cuyas características más se aproximan al tema.
- Liposarcoma mixoide:
Los tumores adipocíticos son los más frecuentes de entre los tumores mesenquimales
debido a la alta frecuencia de presentación de los lipomas. Sin embargo, sabemos que la
ecogenicidad de la grasa es mayor que la del líquido y por lo tanto son fáciles de distinguir
de otras lesiones. Sin embargo, por su contenido mixoide, el liposarcoma mixoide es un
tumor que puede tener una apariencia quística en ecografía.
- Fibroma:
Los fibromas, al igual que otras lesiones cicatriciales, son hipoecoicas. Son homogéneas,
no presentan refuerzo posterior y tienen nula o escasa vascularización.
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Fig. 1
Referencias: C. Bermúdez López; Servicio de Radiología, Complejo hospitalario
Universitario de Salamanca, Salamanca, SPAIN
Fig. 1. Miofibroma deltoideo izquierdo. Lesión sólida hipoecoica bien definida con
calcificación central.
- Fibromatosis coli:
Es una lesión expansiva, ovoidea, localizada en el músculo esternocleidomastoideo, que
suele relacionarse con traumatismo obstétrico en el parto.
Ecográficamente es una lesión bien delimitada, unilateral, heterogénea normalmente.
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Fig. 2
Referencias: C. Bermúdez López; Servicio de Radiología, Complejo hospitalario
Universitario de Salamanca, Salamanca, SPAIN
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Fig. 3
Referencias: C. Bermúdez López; Servicio de Radiología, Complejo hospitalario
Universitario de Salamanca, Salamanca, SPAIN
Fig. 2 y 3. Fibromatosis coli en esternocleidomastoideo. Imágenes ecográficas en el eje
mayor y trasverso de la lesión provenientes del mismo paciente. Lesión iso-hipoecoica
con respecto al músculo, discretamente heterogénea, bien definida.
- Fibromatosis desmoide:
Este tumor deriva de estructuras aponeuróticas. Aparece como crecimiento de tejido
fibroso, bien diferenciado e infiltrativo, localmente agresivo y tiende a la recurrencia.
- Tumor de células gigantes de la vaina tendinosa:
Tumor hipoecogénico, heterogéneo, generalmente hipovascular. Es de crecimiento
lento. Suele localizarse en las manos.
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Fig. 4
Referencias: C. Bermúdez López; Servicio de Radiología, Complejo hospitalario
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Fig. 5
Referencias: C. Bermúdez López; Servicio de Radiología, Complejo hospitalario
Universitario de Salamanca, Salamanca, SPAIN
Fig. 4 y 5. TCG de la vaina tendinosa. Observamos una lesión en articulación
interfalángica de la mano, hipoecoica, heterogénea con calcificaciones y con
vascularización en su interior.
- Histiocitoma fibroso maligno:
Afecta principalmente las extremidades, con mayor frecuencia las inferiores.
Se presenta en la mayor parte de los casos como una lesión de crecimiento en meses,
profunda, que afecta músculos, nervios, vasos sanguíneos y huesos.
Es heterogéneo, hemorrágico y generalmente al diagnóstico de 5-15 cm de tamaño.
- Hemangioma:
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Tumor de planos blandos más frecuente en la infancia y la lesión vascular más frecuente
en los niños. Suelen crecer hasta los 12 meses e involucionar después.
Ecográficamente suelen ser nódulos subcutáneos hiper o hipoecogénicos con presencia
de vasos venosos o arteriales de flujo variable.
Fig. 6
Referencias: C. Bermúdez López; Servicio de Radiología, Complejo hospitalario
Universitario de Salamanca, Salamanca, SPAIN
Fig. 6. Angioma en TCS de la mama. Lesión hiperecoica, homogénea, bien definida y
vascularizada.
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Fig. 7
Referencias: C. Bermúdez López; Servicio de Radiología, Complejo hospitalario
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Fig. 8
Referencias: C. Bermúdez López; Servicio de Radiología, Complejo hospitalario
Universitario de Salamanca, Salamanca, SPAIN
Fig. 7 y 8. Angioma en TCS del antebrazo. Lesión hipoecoica, homogénea, bien
vascularizada.
- Hemangiopericitoma:
Son tumores infrecuentes, localizados en extremidades, muy vascularizados,
hipoecoicos y con cápsula hiperecoica. Su malignidad radica en la capacidad de
metastatizar a distancia.
- Condroma y condrosarcoma mesenquimatoso:
Son tumores con formacion de cartílago, el cual se ve homogéneo e hipoecoico, sin
refuerzo posterior. En el caso de que haya calcificaciones se observará la sombra
acústica tras la lesión.
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Fig. 9
Referencias: C. Bermúdez López; Servicio de Radiología, Complejo hospitalario
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Fig. 10
Referencias: C. Bermúdez López; Servicio de Radiología, Complejo hospitalario
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Fig. 9 y 10. Condrosarcoma. Lesión hiperecoica mal definida y muy vascularizada con
presencia de imágenes nodulares hipoecoicas correspondientes a cartílago.
- Mixoma:
Es un tumor poco frecuente, de localización intramuscular, y crecimiento lento. No suele
recurrir y si lo hace puede tratarse de un mixofibrosarcoma de bajo grado.
Ecográficamente son hipo o anecoicos por su componente mixoide, avasculares, bien
definidos.
- Sarcomas y metástasis necrosados:
Cualquier tumor que presente necrosis en su interior se verá en ecografía anecoico dada
la naturaleza líquida de esta necrosis. Los sarcomas, al igual que las metástasis, a causa
de su crecimiento rápido, suelen ser tumores necrosantes.
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Fig. 11
Referencias: C. Bermúdez López; Servicio de Radiología, Complejo hospitalario
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Fig. 11. Sarcoma de células claras. Tumoración isoecoica, heterogénea, bien definida,
predominantemente sólida con necrosis central.
- Schawannoma y Neurofibroma:
Presentan ecoestructura hipoecoica, discretamente heterogénea y bien definidos, de
apariencia pseudoquística con refuerzo posterior, sobre todo el Schwannoma que suele
presentar componente quístico en su interior.
Presentan vascularización muy sensible a la presión.
Suelen asociar engrosamiento del nervio del que provienen.
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Fig. 12
Referencias: C. Bermúdez López; Servicio de Radiología, Complejo hospitalario
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Fig. 12. Ganglioneuroma paravertebral dorsolumbar izquierdo. Tumor sólido hipoecoico,
homogéneo, no vascularizado.
Entre las lesiones no tumorales que debemos de conocer por presentar características
ecográficas quísticas o pseudoquísticas tenemos:
- Ganglión:
Lesiones frecuentes que se originan en la sinovial de las articulaciones. Puramente
quísticas y bien definidas.
- Hematoma:
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Dependiendo de la cronología del hematoma, puede pasar de hiperecoico a anecoico
con refuerzo posterior, más o menos heterogéneo.
Fig. 13
Referencias: C. Bermúdez López; Servicio de Radiología, Complejo hospitalario
Universitario de Salamanca, Salamanca, SPAIN
Fig. 13. Hematoma intraescrotal. Colección heterogénea mal definida.
- Absceso:
Las colecciones purulentas suelen tener una cápsula cuando se organizan y los tejidos
cercanos suelen estar hipervascularizados en estadíos agudos o subagudos.
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Fig. 14
Referencias: C. Bermúdez López; Servicio de Radiología, Complejo hospitalario
Universitario de Salamanca, Salamanca, SPAIN
Fig. 14. Absceso mamario. Colección anecoica con refuerzo posterior, rodeado por una
cápsula.
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Fig. 15
Referencias: C. Bermúdez López; Servicio de Radiología, Complejo hospitalario
Universitario de Salamanca, Salamanca, SPAIN
Fig. 15. Piomiositis. Lesión heterogénea en el interior del glúteo.
- Granuloma por cuerpo extraño:
Estas lesiones se originan alrededor de un cuerpo extraño, que puede observarse
hiperecoico con o sin sombra. Su contenido es hipo o anecoico y de naturaleza líquida
o fibrosa.
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Fig. 16
Referencias: C. Bermúdez López; Servicio de Radiología, Complejo hospitalario
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Fig. 16. Granuloma por cuerpo extraño. Se observa un cuerpo extraño (espina) con
sombra acústica posterior, rodeada de tejido hipoecoico.
- Tenosinovitis y bursitis:
Son colecciones líquidas que se observan rodeando a un tendón o en el interior de una
bursa o receso. Son anecoicas con refuerzo posterior y sin vascularización.
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Fig. 17
Referencias: C. Bermúdez López; Servicio de Radiología, Complejo hospitalario
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Fig. 17. Tenosinovitis tendón. Colección líquida anecoica que circunda a un tendón.
RESONANCIA MAGNÉTICA
Las características ecográficas de una lesión a menudo no la diferencian
categóricamente del resto, esto hace que se busquen otros métodos diagnósticos para
determinar su origen. Previo a una biopsia de la lesión, la RM nos puede ayudar a
determinar con mayor efectividad su comportamiento y dimensiones, con el añadido de
que se puede llegar a un diagnóstico definitivo si las características concuerdan con la
de la ecografía y se descartan otras etiologías.
Las colecciones líquidas o quísticas en RM se observan hipointensas en T1 e
hiperintensas en T2. Este tipo de señal lo dan los siguientes tipos de lesiones:
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•
Liposarcoma mixoide: sólo en el caso de que el componente del
liposarcoma corresponda a sustancia mixoide la señal será hipointensa en
T1 e hiperintensa en T2.
•
Tumor glómico: la mayoría suelen ser hipointensos en T1 e hiperintensos
en T2. La hipervascularización del glomus queda refelejado por el realce
intenso en RM tras administrar contraste iv.
•
Condroma y condrosarcoma mesenquimatoso: suelen tener un aspecto
multilobulado con hipo o iso señal en T1 e hiperseñal en T2 y realce
periférico o septal tras contraste iv.
•
Mixoma: tumor benigno con abundante estroma mixoide y zonas de
aumento de la vascularización. En RM muestra hiposeñal en T1 e
hiperseñal en T2. Existe un realce periférico después de administrar
contraste iv.
•
Sarcoma sinovial: localización para-articular, generalmente cerca de los
tendones, bursas y cápsulas. En RM suelen ser hipo o isointensos en T1
e hiperintensos, homogéneos en T2. Debido al extenso aporte vascular,
existe un marcado realce después de la administración de contraste.
•
Tumor neuroectodérmico primitivo (PNET) o Ewing de partes
blandas: masa bien delimitada intramuscular, hipo o iso T1 e hiperintensa
heterogénea en T2.
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Fig. 18
Referencias: C. Bermúdez López; Servicio de Radiología, Complejo hospitalario
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Fig. 19
Referencias: C. Bermúdez López; Servicio de Radiología, Complejo hospitalario
Universitario de Salamanca, Salamanca, SPAIN
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Fig. 20
Referencias: C. Bermúdez López; Servicio de Radiología, Complejo hospitalario
Universitario de Salamanca, Salamanca, SPAIN
Fig. 18, 19 y 20. Secuencias axiales T1 con contraste y T2 axial más coronal T1. Sarcoma
de Ewing de partes blandas retroorbitario derecho. Tumoración multilobulada que infiltra
seno maxilar derecho, celdillas etmoidales, espacio intraconal y región retrorbitaria.
•
Ganglión: lesión hipointensa T1 e hiperintensa T2, dependiente de una
articulación y bien definida.
•
Absceso
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Fig. 21
Referencias: C. Bermúdez López; Servicio de Radiología, Complejo hospitalario
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Fig. 22
Referencias: C. Bermúdez López; Servicio de Radiología, Complejo hospitalario
Universitario de Salamanca, Salamanca, SPAIN
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Fig. 23
Referencias: C. Bermúdez López; Servicio de Radiología, Complejo hospitalario
Universitario de Salamanca, Salamanca, SPAIN
Fig. 21, 22 y 23. Piomiositis glúteo. Secuencias coronales T1 con contraste y STIR más
axial T2. Lesión intramuscular con extensión a TCS en región glútea.
Otras lesiones son hipointensas en T1 pero iso o hipointensas en T2 como por ejemplo:
lesiones fibrosas, TCG de la vaina tendinosa y hematoma en estadio crónico; y por ello
las descartamos.
De igual modo descartaremos las lesiones iso o hiperintensas en T1 e hiperintensas en
T2: lipomas, liposarcomas, hemangiomas y hematomas en estadio subagudo.
Nota. Agradecimiento especial a los compañeros del servicio de radiodiagnóstico del
hospital Materno-Infantil de Málaga por facilitarme imágenes para este tema.
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Conclusiones
•
•
•
•
Ante una lesión de partes blandas hipo o anecoica, debemos recordar las
lesiones tumorales y no tumorales para su adecuada diferenciación.
En el caso de tener una lesión quística pura el diagnóstico diferencial se
reduce.
La RM nos ayudará a valorar el comportamiento de la lesión para ser
capaces de llegar a un diagnóstico más aproximado.
Aún teniendo suficientes hallazgos en imagen, la biopsia será
probablemente el método diagnóstico más adecuado.
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