Anexo VII Informe social Institución: Informe emitido por: N.º

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Boletín Oficial Provincia de Ourense
n.º 80 · Luns, 7 abril 2014
Anexo VII
Informe social
Institución:
Informe emitido por:
Fecha:
Dirigido a:
Motivo del informe:
Datos de identificación de la persona usuaria
Apellidos y nombre:
Fecha de nacimiento:
Dirección:
N.º colegiado/a:
DNI o n.º pasaporte:
Teléfono:
Persona que solicita el servicio:
Persona usuaria
Familia/persona cercana
Persona vecina
Otra/o profesional
Otras _________________
Características del grupo de convivencia:
Composición del grupo de convivencia
Apellidos
parentesco o relación
nombre
con la persona usuaria
edad
estado civil
profesión
ingresos/mes
Persona usuaria
Familiares o personas cercanas que no conviven
Apellidos nombre
parentesco o relación con
la persona usuaria
dirección
teléfono
Relaciones familiares: (implicación, colaboración, reparto de responsabilidades de la familia o personas
cercanas, qué necesidades están cubiertas, cual es la persona familiar o allegado que asume el rol de
cuidador principal…).
Relaciones con el entorno: (con amistades, con personas vecinas, nivel de participación social,
utilización de recursos/servicios, si existe aislamiento o rechazo social….).
Situación de la vivienda:
Ubicación de la vivienda:
Urbana
Rural
Vivienda aislada
Régimen de tenencia:
Importe alquiler/hipoteca por mes:
Barreras arquitectónicas:
Sí. Señalar___________________________________________
No
Habitabilidad:
Soleada
Sí
No
Ventilación
Sí
No
Humedad Sí
No
Estado de deterioro:
Goteras
Sí
No
Grietas
Sí
No
Amenaza ruina
Sí
No
Boletín Oficial Provincia de Ourense
n.º 80 · Luns, 7 abril 2014
Comunicación (medios de transporte):
Situación económica/laboral de la unidad de convivencia:
(….Ingresos familiares y su procedencia, situaciones de desempleo, prestaciones económicas, gastos
fijos y extraordinarios que influyan en la situación económica….).
Situación de la salud de la persona/familia usuaria del SAD
Situación salud física y psíquica (….diagnóstico, tratamiento, y asistencia médica que recibe la
persona…).
Situación funcional (…autonomía personal para realizar actividades de la vida diaria, situación de
discapacidad, grado…).
Datos salud (física, psíquica y funcional) del resto del grupo de convivencia:
Persona cuidadora habitual de las personas en situación de dependencia:
Otros datos de interés:
(Información relevante para determinar la concesión del SAD como por ejemplo, si la persona acepta o
no el servicio…).
Valoración profesional:
(Relacionar e interpretar las variables anteriores para sintetizar la situación- problema…).
Propuesta de intervención:
(Recoge la idoneidad o no del SAD, la necesidad de otros recursos complementarios…).
A la vista de la documentación aportada por el/la solicitante y tras las entrevistas y visitas realizadas,
se emite la siguiente valoración:
Puntos
Situación de salud
Informe médico
Autonomía personal
Anexo VIII – Sección 1
Situación familiar
Anexo VIII – Sección 2
Situación de vivienda
Anexo VIII – Sección 3
Situación económica
Anexo VIII – Sección 4
Total puntos
En consecuencia, este/a trabajador/a social propone a la Junta de Gobierno la siguiente resolución:
Conceder a don/doña …………………………………………..el servicio de ayuda en el hogar, por cuanto reúne los
requisitos establecidos y ello con el siguiente detalle:
- Prestaciones:
- Aportación económica:
- Intensidad
Denegar a don/doña…………………………………………………….el servicio de ayuda en el hogar solicitado por no
reunir todos los requisitos establecidos a tal fin y que se especifican:
-No obstante, la Junta de Gobierno adoptará la resolución que estime oportuna.
_________________, _____ de _______________ de 20___
El/la trabajador/a social. Fdo.: ________________________
N.º coleg.: (sello de la institución o entidad).
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