LA MED sarcoma kaposi 06

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Sarcoma de Kaposi
J.A. Avilés Izquierdoa, C. Recarte García-Andradeb, M. Huerta Brogerasa, R. Suárez Fernándeza,
V. Pardo Guimeráb y P. Lázaro Ochaítaa
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a
Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Servicio de Medicina Interna II. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
b
n
E
de
s,
s,
ola
l sarcoma de Kaposi (SK) fue descrito en la bibliografía médica por primera vez por Moriz Kaposi en 1872 como “sarcoma
pigmentado múltiple idiopático”, manifestado en forma de tumores cutáneos y extracutáneos de origen vascular, que afectaba principalmente a varones de edad avanzada y ascendencia judía o mediterránea. Pero durante la mayor parte del siglo XX, a pesar de
describirse nuevos casos en ciertas poblaciones africanas, así como
en pacientes iatrogénicamente inmunodeprimidos (la mayoría receptores de trasplante renal) el sarcoma de Kaposi fue una entidad
infrecuente y olvidada por la comunidad médica y científica, hasta
que en 1981, tras la aparición de un gran número de casos de SK
en la costa oeste de Estados Unidos entre los varones homosexuales portadores de sida, devolvió a esta enfermedad la relevancia
que se merecía.
EPIDEMIOLOGÍA DEL SARCOMA DE KAPOSI
Actualmente se describen cuatro tipos de SK: clásico; endémico o
africano; iatrogénico, y epidémico o asociado al sida, cuyas diferencias epidemiológicas aparecen recogidas en la tabla I.
El SK clásico se localiza casi exclusivamente en los miembros
inferiores (fig. 1), aunque existen casos de afección sistémica o visceral. La forma de SK africano puede presentar un amplio espectro clínico, con diferentes manifestaciones y pronóstico, según sus
Figura 1 Lesiones de sarcoma de Kaposi clásico en cara anterior de
miembros inferiores.
distintas variedades (tabla II). La forma de SK iatrogénico suele
cursar con afección exclusivamente cutánea y remite espontáneamente al suspender la terapia inmunosupresora. En pacientes
trasplantados, el SK aparece a los 16,5 meses de media desde la realización del trasplante. Por último, el SK asociado al sida se caracteriza por presentar una distribución multicéntrica y simétrica, y
TABLA I Epidemiología de los diferentes subtipos de sarcoma de Kaposi (SK)
Tipo
Clásico
Endémico
Benigno nodular
Agresivo
Florido
Asociado a VIH
Adenolinfático
Iatrogénico
(asociado a ID)
Epidémico
(asociado a VIH)
Población de riesgo
Edad
Sexo (V/M)
Supervivencia
10-15/1
17/1
10-15 años (no mueren por SK)
5-8 años
Europa del Este, judíos, mediterráneos
Adultos negros africanos
50-80
25-40
Niños negros
Pacientes con enfermedades autoinmunes, conectivopatías,
tratados con AZT, CSP o CE, receptores de trasplante renal
Homosexuales (95%)
Otros (5%)
2-15 (media = 3)
20-60
3/1
< 2/1
2-3 años
No influye
18-65 (media = 37)
106/1
17 meses (1992)
M: mujer; V: varón.
TABLA II Clasificación por estadios del sarcoma de Kaposi (SK) del AIDS Clinical Trial Group (ACTG)
Pronóstico favorable (0)
Tumor (T)
Confinado a piel y/o ganglios linfáticos y/o mínima afección oral
Sistema inmune (I)
Enfermedad sistémica (S)
CD4 ≥ 200/µl
No infecciones oportunistas ni Muguet
No síntomas B
Karnofsky > 70%
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Pronóstico desfavorable (1)
Edema o ulceración asociada al SK
Afección oral extensa
Afección gastrointestinal
Otras afecciones viscerales
CD4 < 200/µl
Infecciones oportunistas o Muguet
Síntomas B
Karnofsky < 70%
Otras enfermedades relacionadas con VIH (linfomas, etc.)
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más de 500 células/ml de CD4). Su progresión es impredecible,
aunque generalmente se correlaciona con el estado general del paciente y el nivel de progresión del sida. El SK puede presentarse
como primera manifestación de sida en el 15% de los casos.
ETIOPATOGENIA
Figura 2 Placas eritematovioláceas del sarcoma de Kaposi asociado a sida.
A pesar de la diversidad clínica y epidemiológica del SK, existen
características anatomopatológicas comunes a todos sus subtipos,
lo que ha llevado a sugerir un mecanismo etiopatogénico multifactorial en el que intervendrían factores genéticos, inmunológicos,
endocrinos y microbiológicos.
La formación de estos sarcomas vasculares se debe a la proliferación de células endoteliales estimuladas por diversas citocinas,
como la oncostatín M y diversos factores de crecimiento. Teorías
recientes parecen sugerir que esta proliferación podría comenzar
intrauterinamente, mediante la migración de células endoteliales
con el potencial para desarrollar lesiones tumorales.
Aunque se sospechó que era necesaria la presencia de un factor
de transmisión sexual desencadenante para el desarrollo de la enfermedad, en sujetos que además debían presentar un defecto inmunológico, no se pudo demostrar dicho papel patogénico en ninguno de los microorganismos sospechados (citomegalovirus, virus
de la hepatitis humana A y B, papovavirus humano).
Afortunadamente, gracias a la prevalencia de casos de SK asociado a sida, se han ido desarrollando diversas líneas de investigación para tratar de identificar un probable agente externo cuya
transmisión determine el desarrollo del SK, así como el papel regulador del VIH en el mismo. Éste parece residir en el gen tat, y
presenta una mayor importancia como perpetuador de la inmunosupresión que como desencadenante de la transformación tumoral.
Finalmente, en 1994, Chang et al lograron demostrar la presencia de herpesvirus tipo 8 en más del 90% de los casos de una serie
de pacientes con SK asociado al sida, aislándose dicho virus tanto
en la piel como en las vísceras afectadas por el SK. Esto ha permitido utilizar en la actualidad la serología frente a este virus como
factor predictivo de desarrollo de SK en pacientes infectados por
el VIH.
Figura 3 Lesión de color violáceo típico en paciente con VIH.
FORMAS CLÍNICAS E HISTOLÓGICAS
El SK exclusivamente cutáneo es la forma clínica más frecuente, y
puede manifestarse como:
Figura 4 Nódulos violáceos en el cuero cabelludo correspondientes a sarcoma de Kaposi asociado a sida.
localizarse de forma electiva en ciertas zonas, como la boca (fig. 2),
la nariz, la zona retroauricular, el tronco, el pene, las piernas y los
pies. Parece existir una clara relación con el estado inmunitario
(menos del 15% de los pacientes con SK asociado al sida tienen
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– Máculas. Suelen ser variables en forma y tamaño, pero de un
característico color rojo-purpúrico (fig. 3). Se localizan con mayor
frecuencia en la cara anterior de los pies, el paladar duro y la punta
nasal. Pueden evolucionar a formas más agresivas o sobreinfectarse.
– Pápulas y nódulos (fig. 4). Miden de 1 a 2 cm de longitud,
pueden encontrarse en el cuello, el tronco y las extremidades, siguiendo las líneas de tensión de la piel. En la cara no suelen superar el centímetro de diámetro.
– Placas. Frecuentes en zonas distales de las extremidades
(fig. 5), en forma de grandes placas purpúricas con nódulos o formas hiperqueratósicas en su superficie. Pueden simular placas de
psoriasis con fenómeno de Koebner incluido.
En cuanto a la afección extracutánea, el SK puede afectar a las
mucosas, las vísceras, las adenopatías y el sistema linfático.
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– Sistema linfático. Suele acompañarse de edema local (fig. 6) y
complicar las lesiones cutáneas y subcutáneas, con la aparición de
dolor, maceración y úlceras.
– Mucocutánea. La cavidad oral presenta lesiones en el 45% de
los casos, sobre todo en el paladar, donde pueden aparecer tanto
máculas como pápulas y nódulos. La conjuntiva ocular suele afectarse con frecuencia en forma de máculas relativamente benignas.
– Visceral. Con frecuencia asintomática. Estudios post mortem
sugieren una afección visceral en más del 75% de los casos de los
SK asociados al sida, aunque tan sólo en el 10-20% el SK es la causa de la muerte del paciente. Se localiza con mayor frecuencia en
el tracto gastrointestinal y los pulmones, y puede afectar a casi
cualquier órgano.
En cuanto a la histopatología del SK, se describen diferentes estadios correspondientes a las diferentes formas clínicas:
– Estadio “parche” (mácula). Existe una proliferación de células
de supuesto origen endotelial, pequeñas, irregulares, en la dermis
reticular, alrededor de los vasos y los anejos normales, y con un infiltrado linfocitario variable.
– Estadio “placa” (pápula). Se produce una expansión de células
fusiformes por toda la dermis y grasa subcutánea, junto con depósitos de hemosiderina.
– Estadio nodular. Se caracteriza por la presencia de grandes
acumulaciones de células fusiformes. Aparece atipia celular, necrosis y extravasación de eritrocitos.
Figura 5 Placa violácea en región distal de miembros superiores.
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico del SK es evidentemente clínico. Sin embargo, la
confirmación histológica mediante biopsia de las lesiones resulta
de gran ayuda y debe realizarse siempre que sea posible.
El SK puede confundirse con un gran número de dermatosis,
sobre todo en el caso de profesionales no familiarizados con esta
entidad, como las citadas en la tabla III.
TRATAMIENTO
La diferente extensión de las lesiones determinará la aptitud terapéutica que puede ir desde la abstención, como en los casos de SK
clásicos estables y sin repercusión hemodinámica, habitualmente
en pacientes ancianos, hasta el tratamiento paliativo con poliquimioterapia en los casos graves.
Tratamiento local
Está indicado en las siguientes situaciones: a) número limitado de
lesiones cutáneas; b) enfermedad localizada, y c) mejoría estética
de lesiones aisladas. Entre las modalidades de tratamiento local,
contamos con:
Figura 6 Importante edema en paciente de raza negra con lesiones de
sarcoma Kaposi en los miembros inferiores.
Crioterapia con nitrógeno líquido
Con esta sencilla técnica podemos obtener una respuesta parcial o
completa del 85%. Sin embargo, no suele conseguirse una curación histológica, ya que persisten células tumorales en la dermis
reticular profunda.
Quimioterapia intralesional
Los citostáticos más empleados localmente son la vinblastina o la
vincristina a dosis de 0,1-0,2 mg/cm2 de lesión. Comparada con la
crioterapia, tiene mejor respuesta en lesiones más de 1 cm de diá(337)
TABLA III Diagnóstico diferencial del sarcoma de Kaposi
Dermatofibromas
Hemangiomas
Cicatrices
Angiomatosis bacilar
Granuloma piógeno
Quistes epidérmicos rotos
Hiperpigmentación postinflamatoria
Prúrigo nodular
Nevo azul
Melanoma maligno
Linfomas cutáneos
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TABLA IV Tratamiento y evolución del sarcoma de Kaposi (SK) según
subtipos
SK clásico: buena respuesta al tratamiento local. No causa mortalidad del
paciente
SK endémico: respuesta favorable a terapia sistémica. Pronóstico variable
según la forma clínica
SK iatrogénico: regresión tras suspensión de inmunosupresores. No
necesita tratamiento específico
SK epidémico-sida: no existe tratamiento curativo ni que prolongue la
supervivencia del paciente. Suelen morir por infecciones oportunistas
más que por consecuencias del SK. El tratamiento suele tener efectos
paliativos
Quimioterapia sistémica
En el tratamiento del SK se han empleado diferentes pautas de
mono o poliquimioterapia, con una respuesta variable (40-80%).
Los efectos adversos de los citotóxicos son más graves en pacientes
infectados por el VIH.
Finalmente, en cuanto a los tratamientos utilizados frente al SK
(tabla IV), cabe señalar que la elección de unos u otros dependerá
del tipo de SK, del estado inmunitario del paciente y de la extensión de las lesiones, lo que irá unido al pronóstico y evolución de la
enfermedad. metro, pero con más efectos adversos (hiperpigmentación postinflamatoria, dolor, edema, úlceras, alopecia).
Modificadores biológicos intralesionales
Destacan el interferón (IFN) alfa o el factor de necrosis tumoral
(TNF) alfa. Los resultados son similares a los anteriores, pero con
mayor coste y efectos adversos.
Radioterapia
Especialmente indicada para aliviar síntomas producidos por efecto masa (lesiones orales, adenopatías dolorosas, linfedema localizado de extremidades y genitales). Produce una mucositis grave sobre lesiones orofaríngeas. No se aconseja su uso con fines estéticos.
Otros
– Laserterapia. El láser de dióxido de carbono se usa principalmente en lesiones orales de gran tamaño.
– Cirugía excisional. Indicada en lesiones localizadas en zonas
delicadas y seleccionadas.
– Retinoides tópicos. De reciente comercialización con esta indicación específica. Muy caros.
Tratamiento sistémico
Por otra parte, en los pacientes que no pueden o no han podido
ser controlados con tratamiento local, pueden utilizarse las siguientes modalidades de tratamiento sistémico:
Interferón por vía sistémica
Con dosis de 20 millones U/m2 de superficie corporal se obtiene
una tasa de respuesta del 20-40%. No existen diferencias entre el
IFN alfa y el beta. La respuesta a este tratamiento depende directamente del valor de CD4 pretratamiento.
Interferón sistémico asociado a zidovudina
Con esta terapéutica combinada se obtiene una mayor tasa de respuesta (30-60%), pero con mayor toxicidad (pancitopenia, hepatotoxicidad…).
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