sistema nacional de salud análisis y propuestas

C U A D E R N O S C O N A LT E R N AT I V A S
SISTEMA NACIONAL
DE SALUD
ANÁLISIS Y PROPUESTAS
L
La Fundación Alternativas ha realizado un
seminario sobre “Alternativas en los servicios sanitarios” en los meses de Mayo y Junio de este año. Las exposiciones y los debates se han reunido en estos textos que no
reflejan la opinión concreta de cada ponente, sino que pretenden exponer de manera
ordenada los temas tratados y las conclusiones mayoritarias, no siempre unánimes, que
se alcanzaron en cada caso.
La Fundación consideró el interés político
general del tema abordado: los servicios sanitarios son un objeto de interés principal
por parte de los ciudadanos, lo que no siempre tiene una traducción adecuada en las políticas concretas de cualquier gobierno (aunque puedan tener una repercusión electoral
importante, como ha ocurrido recientemente en el Reino Unido). Por otra parte constituyen una parte importante del Estado de
bienestar, cuya extensión y gestión, en el
contexto de la globalización de la economía,
está siendo cuestionada. Son también un
área de interés económico creciente, tanto
por su volumen como por las posibilidades
inéditas de constituirse en una nueva área
de negocio, en el contexto de la terciarización de las economías desarrolladas. Y, en
nuestro país, se han visto afectados por un
proceso de descentralización que, si bien es
semejante al que ha tenido lugar en otros
muchos aspectos de la vida colectiva como
consecuencia de nuestro desarrollo autonómico, resulta inédito respecto a la situación
de cualquier otro país de nuestro entorno.
En los servicios sanitarios se da además una
situación común a otras políticas: el enfoque
de muchos de los problemas que se tratan y
las propuestas de solución se han constituído en una forma de “pensamiento único”, en
el que han confluído las visiones conservadoras con las de una parte de la izquierda,
conformando un bloque que parece la única
vía de abordaje posible. En los servicios sanitarios el denominador común más importante ha sido la promoción de medidas se-
mejantes en el campo de la gestión, a partir
del mito, no contrastado en este campo, de
la ineficiencia pública, mientras que los aspectos de igualdad y derechos sociales que
son consustanciales a ellos, y que han constituído una peculiaridad del “modelo europeo”, han pasado a un segundo plano.
El reto del trabajo emprendido por la Fundación Alternativas era, por eso, analizar si
esos enfoques, aplicados a nuestro país, son
realmente los únicos posibles, o si, por el
contrario la repetición de slóganes, como la
“mejora de la gestión”, que por otra parte
resulta innegable, adolece de un análisis limitado y parcial del desarrollo de nuestros
servicios sanitarios y son posibles otras “alternativas”.
Los análisis y propuestas que se presentan
aquí de forma resumida no pretenden agotar
en ningún caso el debate, ni siquiera en los
temas expresamente abordados. Pero sí pretenden estimular éste y hacer presentes en el
mismo ciertos enfoques que no son recogidos habitualmente en el debate político. Pretenden también demostrar de alguna forma
que el debate sanitario no es un debate “de
médicos”, y que los servicios sanitarios, y todo lo que se mueve en torno a ellos, han alcanzado tal nivel de complejidad e importancia económica y social que exigen no sólo la atención sectorial, sino también la de
todos aquellos que quieran proporcionar soluciones a los problemas principales de
nuestra sociedad. Y, en consecuencia, que las
“alternativas” para ellos deben formar parte
explícita de cualquier programa de progreso.
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
ANÁLISIS Y PROPUESTAS
Coordinación general y textos: Javier Rey. Médico.
LA COBERTURA DE LA ASISTENCIA SANITARIA
Coordinador: Francisco Ortega Suárez. Médico.
Participantes: José Manuel Freire Campo. Médico.
Miguel Ángel García. Economista.
Francisco Sevilla Pérez. Médico.
Jorge Sevilla Segura. Economista.
Angel Jorge Souto Alonso. Técnico de la Administración Civil.
Marciano Sánchez Bayle. Médico.
5
LA ORGANIZACIÓN TERRITORIAL DEL SISTEMA SANITARIO
Coordinador: Javier Rey. Médico.
Participantes: Adolfo Hernández Lafuente. Técnico de la Administración Civil.
José Francisco Peña Díez. Técnico de la Administración Civil.
Eduardo Spagnolo de la Torre. Médico.
11
LA FINANCIACIÓN DE LA SANIDAD
Coordinador: Luis Espadas Moncalvillo. Economista.
Participantes: Javier Rey. Médico.
Jesús Ruiz- Huerta Carbonell. Catedrático de Economía.
Norberto Sanfrutos. Economista.
Eduardo Spagnolo de la Torre. Médico.
José Tanco Martín-Criado. Economista.
13
EL SECTOR FARMACÉUTICO Y SU GASTO EN ESPAÑA
Coordinadora: Laura Cabiedes. Profesora Titular de Economía
Participantes: Humberto Arnés, Economista. Miguel Ángel García, Economista.
Antonio Iñesta. Farmacéutico.
Félix Lobo. Catedrático de Economía.
Josep Llop. Farmacéutico.
21
LAS NUEVAS FORMAS DE GESTIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS
Coordinador: Ramón Gálvez. Médico.
Participantes: Antonio Heras. Médico.
Manuel Martín. Médico.
Luis Ángel Oteo. Médico.
Jesús Ruiz-Huerta Carbonell. Catedrático de Economía.
27
EL PERSONAL MÉDICO EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Coordinador: José Varo. Médico.
Participantes: Benito Arruñada. Catedrático de Economía.
Hixinio Beiras. Médico.
Luis Herrero Juan. Técnico de la Administración Civil.
Pablo Lázaro. Médico.
40
L
LA COBERTURA DE LA ASISTENCIA SANITARIA
1. La cobertura pública de la asistencia sanitaria ante situaciones de enfermedad
constituye un elemento esencial de los Estados de Bienestar en los países desarrollados.
Aunque el sistema de cobertura de cada
país tiene características peculiares vinculadas a su propia historia, cabe distinguir dos
modelos generales de cobertura pública, conocidos como "de Seguridad Social" (en los
que la cobertura está vinculada al desempeño de un puesto de trabajo, y se financian
con cotizaciones sociales) y de "Servicios nacionales de salud" (en los que la cobertura
se vincula a la condición de ciudadanía y se
financian con impuestos generales).
De entre los países desarrollados, sólo los
Estados Unidos se separa de esos modelos
generales. Allí la cobertura sanitaria, mayoritariamente a través de seguros privados,
se vincula al puesto de trabajo, y cambia al
cambiar éste, con los consiguientes problemas administrativos y de continuidad de la
atención prestada. En ese país sólo hay cobertura pública para la población pobre y
anciana. Este sistema deja sin cobertura sanitaria a un 20% de la población (fundamentalmente trabajadores de pequeñas empresas y menor capacidad adquisitiva).
2. El análisis comparado de unos y otros
sistemas sugiere que los Servicios naciona-
les de salud son más eficaces (mejor contribución a los niveles de salud de las poblaciones respectivas) y más eficientes (lo consiguen con un menor gasto sanitario), pero,
por el contrario, logran menores niveles de
satisfacción de sus poblaciones respectivas
que los del tipo Seguridad Social.
Por su parte, el sistema americano, además
de su ineficacia para lograr la cobertura de
todo la población, determina un nivel de
gasto muy superior (casi 5 puntos porcentuales del PIB más que los países de mayor
nivel de gasto de entre los restantes). La capacidad de presión de las compañías aseguradoras privadas en aquel país se puso de
relieve de manera manifiesta con el fracaso
de las reformas promovidas por la Administración Clinton para extender con carácter
universal la cobertura y controlar el gasto.
3. Para resolver algunos de esos problemas, y pese a los efectos generales de los
sistemas sanitarios descritos, se han venido
promoviendo reformas que, vía la introducción de "competencia", tendían en la práctica a acercar otros sistemas al "modelo" americano.
Dejando al margen otros análisis respecto a
los efectos de la competencia en la provisión
de los servicios sanitarios, la introducción
de formas de competencia en la cobertura
5
sanitaria, que sólo se ha intentado promover
en Holanda (y, fuera del ámbito europeo, en
Nueva Zelanda) se ha demostrado que provoca un aumento del gasto sanitario general, el aumento notable de los gastos administrativos, y la puesta en marcha de mecanismos de "selección adversa" de pacientes
(el rechazo por las compañías aseguradoras
de los que previsiblemente provocarían un
mayor nivel de gasto), que no resulta posible de controlar con los medios puestos en
marcha para hacerlo.
Por esas razones, los escasos países en que
se han promovido reformas de ese carácter
han suspendido su puesta en práctica.
6
4. Por su parte, en ese contexto, el sistema
sanitario español, actualmente financiado
en su totalidad con impuestos, debe clasificarse como un "servicio nacional de salud",
de cobertura universal.
Sus orígenes, sin embargo, fueron los de un
sistema de Seguridad Social para las clases
trabajadoras de menor nivel de renta. A partir de esa condición, la cobertura se fué extendiendo paulatinamente a otros grupos de
trabajadores, en ocasiones agregando la cobertura de éstos al regimen general, y con la
creación de formas específicas de cobertura
en otros casos.
Esos orígenes son evidentes en la escasa
cultura de un servicio público de calidad,
que todavía persiste en estos servicios, y en
el mantenimiento de la cobertura vinculada
al puesto de trabajo, lo que permite la paradoja de un grupo reducido de ciudadanos
(alrededor de medio millón de personas, de
alto nivel de renta) sin título de acceso a los
servicios, a pesar de estar éstos financiados
por impuestos generales.
5. En España, la existencia de "regímenes
especiales" o formas de cobertura pública
distintas del sistema general (Mutualidades
de funcionarios o personal del sector público de distintos grupos, como MUFACE, MUGEJU e ISFAS; empresas colaboradoras de la
Seguridad Social) agrupan a algo más de dos
millones de ciudadanos.
Esas formas especiales de cobertura tienden
a organizarse al margen del sistema sanitario público general, y a recurrir para cierto
tipo de asistencias menos complejas a distintas formas de relación o concierto con las
compañías aseguradoras privadas. Para algunas de éstas, la cobertura pública supone
hasta el 80% del conjunto de sus pólizas, y
su subsistencia está en buena parte vinculada al mantenimiento y expansión de esas
modalidades de relación sustitutoria de la
cobertura pública a colectivos concretos.
Respecto a éstas, hay que destacar un desarrollo territorial muy desigual (sólo tres
CC.AA. alcanzan una cobertura de entre el
11 y el 17% de la población, y está generalizada la ausencia de recursos propios en el
medio rural). El desarrollo es también desigual y asimétrico en cuanto a las características de los medios desarrollados, concentrándose fundamentalmente en la asistencia
menos compleja y, en consecuencia, menos
costosa. Todo ello sólo es posible a expensas de la garantía de los servicios en los territorios menos poblados y en la atención
más compleja por parte del sistema público,
al que recurren estas compañías, bien para
actuaciones concretas o de manera permanente, a través de conciertos, en los que, de
manera paradójica, los servicios públicos se
comprometen a sustituir a quienes le sustituyen en la cobertura pública, admitiendo
una intermediación innecesaria.
Esa situación de competencia desigual permite a las compañías que actúan en paralelo al sistema general concentrarse en actuaciones "rentables" desde el punto de vista
publicitario, además de menos costosas, y
orientan las demandas hacia la comparación
de sus ventajas en áreas en las que la organización del sistema público general debería
orientarse con arreglo a otros criterios (entre las razones que parecen constituir un
atractivo más importante hacia esas modalidades de cobertura figura la facilidad para el
acceso a los especialistas, e incluso la posibilidad de obtener opiniones alternativas sin
trabas; esas modalidades de acceso contrastan con el criterio de las ventajas organizativas y económicas que se derivan de consti-
tuir la atención primaria, no desarrollada al
mismo nivel en las formas de cobertura privadas, como puerta de entrada del sistema
sanitario, lo que es compartido por los sistemas públicos de la mayoría de los países
de nuestro entorno).
El escaso desarrollo relativo de las aseguradoras privadas las haría, por otra parte, incapaces de absorber la cobertura de grupos
de población más amplios de manera inmediata. Todas las alternativas que se han planteado y se siguen planteando para aumentar
la participación de aquéllas en la cobertura
sanitaria pública pasan por incrementar progresivamente su capacidad económica y de
asistencia mediante la absorción de colectivos asumibles y con una distribución territorial específica, y, a partir de la acumulación de capital provocada de esa forma, ir
ampliando sus medios propios, abriendo un
círculo progresivo de extensión controlada.
6. La participación del aseguramiento privado en la cobertura pública aprovecha, además, determinadas situaciones que obran en
su beneficio y en detrimento de la asistencia
sanitaria pública. Entre ellas, además del desarrollo asimétrico de los recursos, pueden
citarse:
- La facilitación de los cambios entre unos y
otros regímenes de cobertura: al menos una
vez al año, y en cualquier momento, por necesidad urgente acreditada, previa autoriza-
7
8
ción de una comisión especial creada al
efecto. (Estos cambios tienden a producirse
hacia la cobertura del sistema sanitario público para la población más anciana y las patologías más complejas, tras haber mantenido la financiación de los sistemas alternativos en tanto no eran necesarios los medios
más costosos).
- La existencia de situaciones de doble cobertura, no sólo en condiciones contrarias a
la legalidad, sino también en casos legales
(p. ej., la existencia de dos formas de cobertura diferentes en personas de una misma
familia con dos trabajadores acogidos a sistemas distintos). Esas situaciones, a falta de
estadísticas más fiables, pueden alcanzar al
20-30% de la población respectiva de diferentes mutualidades. En esos casos puede
presumirse la utilización más habitual de los
medios privados para las actuaciones más
simples, y el recurso a los medios públicos
para las intervenciones más complejas.
- Los sistemas de facturación de los centros
públicos a las entidades privadas por la asistencia prestada a éstas. Este problema afecta no sólo a la cobertura sanitaria general,
sino a la propia de determinados riesgos específicos (accidentes de trabajo y de tráfico).
El número de impagos a los servicios públicos es tan elevado que la atención de los
procedimientos de reclamación resultan inabordables para los servicios jurídicos de las
entidades públicas.
- La tolerancia del trabajo simultáneo en el
sistema público y en el sector privado, estimada en un 30% del colectivo médico, es, a
la vez, una condición que permite un nivel
más retributivo más bajo por parte de las
entidades privadas (incluyendo el ahorro de
las cuotas de Seguridad Social), a la vez que
dificulta los sistemas de incentivación en el
sistema público.
7. La posibilidad de opción por sistemas de
cobertura sanitaria específicos se concentra
en determinados colectivos:
- Con carácter general, los de mayor nivel
social (funcionarios, personal de la Administración de Justicia, militares, a través de sus
mutualidafdes respectivas) y económico (los
trabajadores de las empresas de mayor tamaño: públicas, como Radiotelevisión española; grandes bancos; algunas antiguas Diputaciones Provinciales).
- De esa situación llama la atención que
cuantos pueden contribuir a tomar decisiones de carácter político o económico para la
organización y mejor dotación de los servicios públicos generales tienen, a la vez, la
posibilidad de autoexcluirse de las consecuencias de sus decisiones. Esta situación es
inédita en el resto de países de nuestro entorno.
- Tal situación constituye un problema político peculiar y complejo, en el que un grupo
reducido de personas con gran capacidad de
influencia concentran un interés importante
en el mantenimiento de una situación que se
considera de privilegio, y cuya desaparición,
por el contrario, no concentra un gran interés aparente para el resto de la población,
sometida al sistema general de cobertura. La
dificultad de su solución, sin un claro interés
político que valore el peligro que supone
como alternativa permanente a la organización de la cobertura que resulta más eficaz
y eficiente, explica el mantenimiento de tal
situación bajo distintos gobiernos.
8. Del análisis realizado en los apartados
anteriores se deducen las siguientes propuestas:
a. Universalizar el derecho a la protección
de la salud y vincular el mismo a la ciudadanía, haciendo posible la obtención de la tarjeta acreditativa del derecho a toda la población, sin otro requisito que la condición de
ciudadano.
b. Suprimir la exención de pago de las cuotas de la Seguridad Social por las remuneraciones fijadas mediante seguros sanitarios
privados.
c. Suprimir el regimen de empresas colaboradoras de la Seguridad Social en asistencia
sanitaria.
d. Establecer la obligatoriedad para todo el
personal de nueva incorporación al sector
público de ser cubierto por el régimen general de asistencia.
e. Incorporar la gestión de la asistencia sanitaria de todas las mutualidades e institutos públicos al Ministerio de Sanidad, como
garantía de una orientación común de la
gestión de las diferentes entidades y facilitación de la coordinación informativa y administrativa entre las mismas.
f. Modificación (eliminación o ampliación a
períodos mayores a un año, y supresión de
los cambios extraordinarios) de los plazos
de cambio de entidad aseguradora en los regímenes especiales de cobertura (mutualidades de empleados públicos).
g. Activación de los sistemas de control administrativo sobre las entidades privadas
por parte de todas las administraciones responsables de esos controles.
h. Mejora de los sistemas de acceso a programas acreditados de detección de riesgos
sanitarios y a determinados grupos de atención especializada en el sistema público, a
través de las reformas organizativas precisas.
i. Aplicación estricta de un regimen de incompatibilidades adecuado entre el servicio
público y la actividad privada, y estímulo de
la dedicación exclusiva al sector público.
j. Establecimiento de sistemas de "reaseguramiento" colectivo con el sector público a
entidades que cubren su prestación con el
recurso a medios públicos, en sustitución de
los mecanismos de facturación por acto.
k. Condicionamiento público a los cargos de
la administración que tengan la responsabi-
9
lidad de adoptar decisiones económicas o
administrativas sobre los servicios sanitarios públicos para que estén cubiertos por la
asistencia sanitaria pública.
l. Requerimiento público de compromiso de
asistencia en el sistema sanitario público a
10
los políticos que desempeñen cargos en este área y, en general, a todos los políticos de
los partidos que incorporen la potenciación
del sistema sanitario público en su programa.
L
LA ORGANIZACIÓN TERRITORIAL DEL SISTEMA SANITARIO
1. El funcionamiento equilibrado del sistema sanitario español, como sistema de cobertura universal y gestión descentralizada,
requiere la finalización de las transferencias
del INSALUD, pendientes todavía de realizar
a diez CC.AA.
Las características generales de esas diez
CC.AA. y su situación general en el contexto
del sistema sanitario exigen que ese proceso se aborde de manera coordinada entre todas ellas, y no de manera individual e independiente, caso a caso.
ción del sistema (incluyendo entre ellas el
papel a desempeñar en ese terreno por el
Ministerio de Sanidad, que hasta ahora ha
desarrollado de manera muy limitada) y su
financiación.
2. El cierre del proceso de las transferencias
citadas, sin embargo, no puede restringir
sus efectos a esas diez CC.AA., ni constituir
un proceso de negociación sólo entre ellas,
en el que el papel de la Administración central se limitase a ejecutar o dar fe de los
acuerdos de reparto de los recursos "sobrantes" entre las propias CC.AA. afectadas.
Por el contrario, ese proceso de transferencias constituye una oportunidad y una necesidad de abordar el diseño definitivo de la
organización del sistema sanitario descentralizado, cuyas características deben afectar también a las restantes CC.AA. que ya
disponen de las transferencias citadas.
4. Para que las transferencias avancen de
manera simultánea con la definición general
de esas cuestiones es necesario establecer
un proceso en el que participen con igualdad de voz y de derechos las CC.AA. que ya
disponen de esas transferencias y las
CC.AA. pendientes de ellas.
Por otra parte, el debate y acuerdo de esas
cuestiones debe hacerse no sólo en los ámbitos económicos, como ha tenido lugar
hasta ahora, con predominio de los aspectos
económicos de la negociación, sino con su
realización fundamental en ámbitos de discusión sanitaria. Desde ellos debe contribuirse de manera específica al diseño de las
formas de organización propias de un sistema sanitario de cobertura universal y gestión descentralizada, que es una situación
peculiar, sólo existente, y con particularidades propias de cada caso, en un número
muy limitado de países de entre los de nuestro entorno más cercano.
3. Los elementos más importantes a definir
en ese diseño son las formas de coordina-
5. Las formas de coordinación sectoriales
específicas (convenios; conferencia secto-
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12
rial, representada en este ámbito por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud) han demostrado sus limitaciones para promover un debate de las cuestiones
que afectan al sistema sanitario español que
alcance el nivel político adecuado.
Ese nivel sólo parece alcanzable en foros específicos de debate político, desde los que
se pudiera dar cobertura o buscar formas de
delegación hacia foros como los que se han
citado, más adecuados para un debate técnico y administrativo. Por las características
del problema en este caso (hacer coherente
la cobertura sanitaria universal con la gestión descentralizada de los servicios) el lugar adecuado para ese debate sería el de un
Senado que represente un papel fundamental de cámara territorial. Sea como un incentivo más para la reforma del Senado en el
sentido indicado, o como expresión precoz
del papel que deberá corresponderle en el
futuro, parece poco probable que los debates sanitarios alcancen el nivel adecuado si
no se utilizan para ellos vías fuera del ámbito estrictamente sanitario como la señalada.
6. En tanto se define la organización territorial del sistema sanitario y los elementos
esenciales de coordinación del mismo, deben evitarse otras formas de descentralización (gestión autónoma de centros individuales; diversificación de las formas de gestión sin límite alguno), cuyo desarrollo progresivo puede hacer imposible en el futuro
la coordinación precisa para el mantenimiento de unos servicios sanitarios de cobertura universal.
L
LA FINANCIACIÓN DE LA SANIDAD
1. La financiación de la asistencia sanitaria
constituye en todas partes un elemento central de estos servicios. Es además un instrumento sustancial para la consecución de la
equidad en su prestación. En los sistemas
sanitarios en los que se une el carácter universal de los servicios con una organización
descentralizada de los mismos a nivel político, se hacen especialmente complejos su diseño y organización.
2. El sistema sanitario español reúne las dos
características citadas. Se trata de un sistema
de financiación específico, diferente del establecido para la financiación de otros servicios
transferidos a las CC.AA., y sus condiciones
están fijadas en la Ley General de Sanidad.
3. Otras características generales que definen el sistema son:
a) La vinculación del ejercicio de las competencias sanitarias asistenciales (y, por tanto,
de la participación hasta ahora en este sistema de financiación) a la capacidad de las
CC.AA. de asumir competencias en materia
de Seguridad Social, sólo asequibles hasta
ahora a 7 CC.AA.
La razón de esa vinculación se encuentra en
la participación original muy importante de
las cuotas de la Seguridad Social en la financiación de la asistencia sanitaria.
Sin embargo, esta participación ha ido disminuyendo, conforme a las previsiones establecidas por el pacto de Toledo, para separar
la financiación de prestaciones contributivas
de las no contributivas. A partir de 1999 la
totalidad de las competencias sanitarias asistenciales generales (no así ciertos grupos de
población específicos, y la cobertura de ciertas prestaciones, como las derivadas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales) se financian por impuestos.
El paso de la financiación sanitaria de una a
otra vía ha supuesto más un cambio formal
que un aumento de la aportación del Estado
a la financiación de prestaciones antes cubiertas por la Seguridad Social, dado que se
ha acompañado de la reducción de la aportación del Estado en otros campos de la cobertura social.
b) Su definición para una situación asimétrica, resultante de una transferencia de la
asistencia sanitaria restringida exclusivamente a las 7 CC.AA. citadas.
c) El establecimiento de un criterio fundamental de financiación basado en la "población protegida" (por el régimen general de
Seguridad Social, dado que ésta era la fuente principal de financiación). En la Ley General de Sanidad está prevista la posibilidad de
introducir criterios correctores del poblacional (se han propuesto por características de
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la población; por dispersión; por coste de
los servicios en los diferentes territorios, y
otros) que, sin embargo, no han llegado a
acordarse, por la evidencia de intereses encontrados entre distintas CC.AA.
d) El mecanismo de financiación previsto en
este sistema es el de transferencias condicionadas propias del Estado o de la Seguridad Social.
14
4. En la aplicación del mecanismo de financiación descrito ha habido diferencias entre
unas y otras CC.AA., relacionadas en parte
con los distintos momentos de su aplicación
(condicionados, a su vez, por las diferencias
temporales, hasta de 13 años, en las transferencias correspondientes).
Las diferencias resultantes en la financiación
per cápita se han resuelto de manera sistemática con la ampliación de fondos a favor
de determinadas CCAA (nunca del INSALUD
no transferido) para acercarlas a las CC.AA.
de mayor nivel. En ausencia de mecanismos
de corresponsabilidad en la obtención de los
fondos, el sistema ha contribuído por esta
vía al incremento del gasto sanitario, y al establecimiento de criterios de financiación
heterogéneos y heterodoxos (puesto que no
han promovido ni la eficacia, ni la eficiencia
ni la equidad en el gasto).
5. Por el contrario, hay otros elementos de
los presupuestos sanitarios que han contri-
buído a la existencia de un déficit crónico en
sanidad:
- Las formas de presupuestación, que, tomando como referencia el presupuesto del
INSALUD no transferido, han venido siendo
cada año inferiores en términos reales al
gasto real del año anterior.
- La pérdida de ciertas fuentes de financiación, como las procedentes de las corporaciones locales: la cesión de competencias
sanitarias asistenciales por parte de estas
entidades a los servicios sanitarios generales, en el contexto de universalización de la
cobertura sanitaria, no se ha acompañado
de la cesión por una u otra vía de la correspondiente financiación.
El reconocimiento periódico de los niveles
de déficit ha dado lugar a sucesivas "operaciones de saneamiento" que, sin embargo,
no han introducido mecanismos de conocimiento real y de control de la evolución de
los déficits central y autonómicos, por lo
que, por el contrario, pueden haberse convertido en contribuyentes al aumento del
gasto, con la expectativa de poder obtener
siempre niveles adicionales de financiación.
A partir de 1994 el incremento presupuestario anual, tanto del INSALUD no transferido,
como de cada una de las CC.AA. se ha puesto en relación con el crecimiento del PIB. Sin
embargo, dado que la cifra que se utiliza como referencia es la del PIB a coste de los factores, y no la del PIB nominal a precio del
mercado, en una situación como la actual,
en la que se está produciendo la reducción
de la imposición directa a favor de la indirecta, el efecto es la pérdida progresiva de
financiación sanitaria frente a los costes que
tiene que afrontar.
6. El sector sanitario es, en todo caso, un
ámbito con una marcada tendencia al incremento del gasto (por razones ligadas a la
evolución de la población y, de manera cada
vez más importante, como consecuencia de
una innovación muy acelerada, tanto en el
sector farmacéutico como en el de la tecnología aplicada).
El gasto sanitario ha demostrado una alta
elasticidad en relación con la renta, y se ha
demostrado la dificultad de los distintos mecanismos posibles (incluídas reformas estructurales) de control.
Dentro de ello, la descentralización de los
servicios no se ha demostrado que contribuya a hacer efectivos los distintos mecanismos de control del gasto, mientras que,
por el contrario, puede contribuir a facilitar
la derivación hacia el gasto privado de prestaciones o servicios cubiertos hasta ahora
con recursos públicos, a través de la disgregación territorial de la oposición a medidas
de ese carácter que pudiera plantearse, o de
la capacidad tributaria reducida de las entidades a las que se hace responsables de la
asistencia sanitaria.
7. En la comparación con otros países de
condiciones semejantes a las españolas (servicios de cobertura sanitaria universal con
organización de la gestión federal o similar),
es común la existencia de una relación de
tensión entre el papel económico general de
la financiación sanitaria, que alcanza niveles
proporcionales importantes para la financiación de las entidades "regionales" (en España, entre el 30 y el 40% del presupuesto de
las CC.AA. que tienen estas competencias),
y su contribución al sostenimiento de un
servicio público de carácter universal.
En todos los servicios sanitarios con las características descritas se mantienen una
cierta contribución financiera y un control
central de los servicios sanitarios, como garantía de equidad (planteada más habitualmente como igualdad en el acceso a los servicios) y (como en Canadá) el cumplimiento
de ciertas normas generales para asegurar
la efectiva universalización del sistema. Asimismo se observa que el cálculo de la financiación sanitaria a las entidades territoriales
correspondientes es específico y diferenciado respecto a otros sistemas de financiación
regional general. Aunque hay también una
tendencia a la financiación sanitaria con impuestos propios, la intervención central permite también compensar la desigual capacidad tributaria de los diferentes territorios.
En ese contexto, la financiación sanitaria regional indiferenciada respecto a la financia-
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ción de otros servicios, así como la aplicación de un criterio estricto de igualdad en financiación sanitaria per cápita, se consideran expresiones de la primacía del criterio
de la autonomía política sobre las condiciones de equidad en los servicios sanitarios,
que persiguen principalmente otras condiciones de equidad (en especial en el acceso
a los servicios).
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8. La generalización de las transferencias
en materia de asistencia sanitaria exige la
definición de un nuevo sistema de financiación, ya que el vigente estaba diseñado para una situación de asimetría competencial
entre unas y otras CC.AA., sobre la base de
su capacidad para asumir o no competencias de gestión de servicios de la Seguridad
Social.
Existe una relación directa entre el diseño de
ese nuevo sistema y la generalización de las
transferencias, de manera que, si no se desarrolla aquél, es difícil que pueda completarse el proceso transferencial. Esa situación se
debe al número de CC.AA. pendientes de
esas transferencias (10 de 17), entre las que,
por el contrario, habría que repartir una proporción minoritaria (menos del 40%) del presupuesto sanitario global. Esa desproporción
entre unas y otra hace imposible utilizar mecanismos de compensación que se han utilizado en anteriores procesos transferenciales, aún dentro de una metodología similar.
La puesta en relación de ambos procesos pasa por el desarrollo simultáneo de los mismos, y por la participación de todas las
CC.AA. (también las que no tienen todavía
las transferencias, al revés de lo que ha ocurrido hasta ahora) en la fijación del nuevo
sistema de financiación.
9. Entre las condiciones generales que deben ser contempladas en el nuevo sistema
se encuentra que éste sea "simétrico", es decir, que las condiciones de financiación sean
de aplicación semejante a todas las CC.AA.,
tanto las que ya tienen esas competencias
como las que deben acceder a ellas. Debe
también acercarse la cuantía de la financiación "foral" a la de las restantes CC.AA.,
pues no hay razón para justificar las desigualdades que se producen en este momento a favor de las CC.AA. forales si se trata de financiar unos servicios sanitarios universales.
10. Otra de las cuestiones que afecta a la
definición del nuevo sistema financiero es la
consideración de la asistencia sanitaria manteniéndola como servicio "de la Seguridad
Social", aunque sea de carácter universal, o,
por el contrario, pasar a considerarla como
un servicio específico de "sanidad".
El cambio observado en la financiación, que
ha pasado a sustentarse sólo en impuestos
(con las matizaciones hechas antes), es sólo
una parte de la argumentación; aunque para
quienes apoyan ese cambio de consideración, la modificación producida en la composición de la financiación debe llevarse
hasta sus últimas consecuencias, transfiriendo a las CC.AA. la propiedad de los centros
que eran hasta ahora de la Seguridad Social.
Desde otro punto de vista, con la distribución constitucional de competencias vigente,
el mantenimiento de los servicios sanitarios
dentro del ámbito de la Seguridad Social es la
única posibilidad instrumental de mantener
la legitimación del Estado para intervenir en
aspectos (como las prestaciones o la cobertura) que afectan de manera fundamental al
carácter universal de los servicios sanitarios;
y de evitar que se produzcan desigualdades
significativas en la financiación y el nivel de
los servicios (observadas en otros servicios,
como los educativos, transferidos en condiciones en las que la única posibilidad de intervención central resulta el desarrollo de
normas de carácter "básico", que no se han
demostrado suficientes para lograr los objetivos mencionados), así como de mantener
bajo la responsabilidad central algunos instrumentos de control del gasto sanitario.
Quienes apoyan estas posiciones subrayan,
además, las características específicas del
gasto sanitario, tanto por su volumen como
por su ritmo de crecimiento, que resultan
muy superiores a las de otros servicios como los citados.
Adoptar una decisión de ese carácter, y potenciar el carácter nivelador de los servicios
sanitarios por parte de la Administración General del Estado supondría, en todo caso,
una novedad (conveniente para los que la
proponen), dado que hasta ahora ningún
Gobierno ha mantenido una actitud de interés específico por estos servicios. Una prueba de ello es que los servicios sanitarios son
los únicos de entre los que se mantenían en
el ámbito de la Seguridad Social que mantienen una normativa preconstitucional.
11. Para la definición de un nuevo sistema
de financiación sanitaria hay que partir de
que, desde un punto de vista general, la organización y la financiación del sistema autonómico español son similares a las de
otros sistemas descentralizados, tanto en el
aspecto del gasto (las competencias descentralizadas, incluída la gestión de los servicios sanitarios asistenciales) como en el de
la obtención de los recursos (las formas de
financiación de las entidades regionales o similares, basadas en transferencias del Estado, impuestos propios, y participación en
impuestos estatales; y también los impuestos cedidos a las entidades regionales).
12. Pasando del nivel general al concreto,
la primera definición necesaria es la del
mantenimiento de la financiación sanitaria
como un sistema específico, o su integra-
17
18
ción en el sistema general de financiación de
las CC.AA. previsto en la Ley Orgánica de Financiación de éstas (LOFCA).
La respuesta a esta cuestión debe tener en
cuenta en primer lugar la consideración o no
del mantenimiento de los servicios sanitarios dentro del ámbito de la Seguridad Social, pues, de mantenerse ese criterio, excluiría estos servicios de la financiación general, que no tiene previsto incluir servicios
de aquélla en su sistema.
Las razones con las que se justifica la inclusión de la financiación sanitaria en el sistema
general de financiación autonómica se basan: 1) en consideraciones de carácter práctico de funcionamiento del sistema vigente
(los efectos perversos de la ausencia de corresponsabilidad fiscal, que derivan en un
mal funcionamiento del control del gasto sanitario; 2) en la coherencia con el desarrollo
general del sistema autonómico, uno de cuyos principios fundamentales es el de la capacidad de autoorganización de las CC.AA.;
3) en la posibilidad de introducir en el sistema general de financiación instrumentos de
nivelación para promover la equidad de los
servicios sanitarios, como está previsto (aunque escasamente desarrollado) para otros.
Pese a estas consideraciones, se reconoce
generalmente que la inclusión de la financiación sanitaria en la autonómica general
presenta un mayor riesgo potencial de provocar condiciones de desigualdad en los ser-
vicios sanitarios, por orientarse prioritariamente a subrayar la autonomía de las
CC.AA. en la gestión de éstos.
13. El mantenimiento de un sistema de financiación como el actual (con sus adaptaciones necesarias para su generalización a
todas las CC.AA), ofrece algunas ventajas,
como el no requerir modificaciones legales
sustanciales, la claridad sobre la financiación de cada C.A. para servicios sanitarios
(y, por tanto, una mayor facilidad para la
comparación de la financiación capitativa), y
una posibilidad de intervención central más
clara en la determinación del presupuesto
sanitario global. Haría, además, innecesario
un debate específico sobre la dependencia
patrimonial de los recursos sanitarios, que
son en su mayoría propiedad de la Seguridad Social y, de esa forma, de los trabajadores cotizantes.
En su contra se citan: 1) los argumentos generales de la (supuesta) falta de coherencia
con el sistema autonómico, y de la ausencia
de estímulos para el comportamiento eficiente de las administraciones autonómicas
(por la falta de corresponsabilidad fiscal, al
basarse sólo en transferencias del estado);
2) los efectos del índice utilizado (el PIB a
coste de los factores, y no a precio de mercado) para mantener un nivel adecuado de
gasto sanitario, siendo previsible un deterioro progresivo de éste frente a los costes a
afrontar en tanto se mantenga la tendencia
a la disminución de la imposición directa
frente a la indirecta. Este segundo argumento es corregible con una modificación del índice, sin necesidad de que ese cambio afecte a la decisión general.
El mantenimiento de un sistema similar al vigente es compatible con la introducción de
correctores a la distribución poblacional. Sin
embargo, la dificultad de alcanzar acuerdos
en esa materia ha sido puesta de relieve por
la imposibilidad de alcanzarlos hasta ahora
con las CC.AA. que ya tienen estas competencias, y la única experiencia de haber introducido criterios complementarios, en el
sistema de financiación adoptado en 1997,
se hizo con una distribución sesgada, que
favoreció a determinadas CC.AA. (en particular Cataluña) sin criterios de equidad.
14. La integración de la financiación sanitaria en el sistema LOFCA puede hacerse en
distinto grado y bajo condiciones diferentes.
Todas ellas, sin embargo, tienen la característica común (siempre que se mantengan
las mismas normas de financiación) de que
mejorarían las perspectivas de ingreso de
los servicios sanitarios, por aplicarse bajo
este sistema índices de crecimiento de la financiación (ITAE, ingresos tributarios ajustados estructuralmente, o II, ingresos impositivos) que resultan más favorables con las
tendencias tributarias actuales.
15. De las formas de financiación previstas
en la LOFCA, los servicios sanitarios podrían
utilizar sólo algunas de ellas: una primera
forma de integración parcial sería la participación en el sistema pero bajo la forma exclusiva de transferencias del Estado, que, a
su vez, podrían ser condicionadas o no condicionadas. Esas formas de financiación no
resolverían los problemas de la corresponsabilidad fiscal demandada, aunque disminuirían en el sentido que se ha indicado
(más si se trata de transferencias incondicionadas) la capacidad de intervención del
Estado en los servicios sanitarios y del control sobre los mismos, al tratarse de una
competencia autonómica propia, sin posibilidad de efectos presupuestarios por una
gestión de aquéllos que se considerase inadecuada o contraria a la universalidad y
equidad de la prestación sanitaria.
16. Es también posible una integración
"completa" de la financiación sanitaria en la
financiación autonómica general.
Esta forma de integración supone la posibilidad de afectar impuestos propios a la financiación sanitaria, lo que, conforme al criterio que se ha venido citando, contribuiría
a resolver el problema de descontrol del
gasto sanitario derivado de la falta de corresponsabilidad fiscal.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que todas las valoraciones realizadas sobre la
19
cuantía del gasto sanitario, y sobre los ingresos que podrían derivarse de todos los
impuestos propios de las administraciones
autonómicas, coinciden en señalar que aún
cuando todos esos ingresos se destinaran a
la financiación sanitaria, no serían suficientes para afrontar el volumen de ésta, por lo
que sería necesario obtener ingresos del Estado para completarla. Y si éstos se quisieran obtener mediante la participación autonómica en impuestos estatales, el volumen
preciso sería de tal nivel que convertiría al
Estado casi en socio minoritario de su propio sistema impositivo.
20
De todo ello parece deducirse la inevitabilidad de la participación central en la financiación sanitaria (siempre que no se produzca
una modificación sustancial de la distribución de impuestos a unos y otros niveles de
gobierno, que, como se ha indicado, es en
general comparable a la de otros sistemas federales o similares). Y, en relación con ello,
debería plantearse qué efectos (en el sentido
de determinación del grado y la forma de las
responsabilidades del Estado en la definición
de las condiciones fundamentales de los servicios sanitarios y en el control de los mismos) deberían deducirse de esa situación.
E
EL SECTOR FARMACÉUTICO Y SU GASTO EN ESPAÑA
1. A la vista de los datos comparados con
otros países, y considerando el nivel de desarrollo y riqueza del nuestro, el gasto farmacéutico en España mantiene un nivel elevado, tanto como proporción del gasto sanitario total como en relación con el PIB. La
tendencia de esa parte del gasto, que es público en su parte principal, tiende además a
aumentar.
2. Los factores determinantes de ese nivel
de gasto farmacéutico y de su tendencia creciente tienen que ver con diferentes aspectos de la estructura y funcionamiento del
sector farmacéutico y del sistema sanitario
en general, y no con mayores aportaciones a
la salud de la población que las que se producen en otros países con un nivel inferior
de gasto, que son la mayoría de los países
de nuestro entorno.
3. Desde el punto de vista sanitario se hace
preciso controlar el ritmo de crecimiento de
este gasto, que va ocupando una proporción
cada vez más importante (en la actualidad
cercana al 25%) del gasto sanitario total, menoscabando el desarrollo de otras partes del
gasto sanitario igualmente precisas para el
mantenimiento de unos servicios sanitarios
universales de calidad y adaptados a las necesidades de la población. Como conse-
cuencia del control específico de esa parte
del gasto, debe reducirse su proporción en
el gasto sanitario total.
4. Desde el mismo punto de vista, las diferencias en gasto sanitario por habitante en
cifras absolutas en relación con otros países
de mayor nivel de desarrollo deben alcanzarse manteniendo, o incluso reduciendo, la
proporción del gasto farmacéutico en relación con el PIB, de manera que el aumento
en cifras absolutas del gasto se logre a través del crecimiento económico global.
5. Por otra parte, la industria farmacéutica
constituye uno de los sectores industriales
más dinámicos, con una actividad de I+D
que la sitúa entre los más avanzados y con
una mayor proporción de su gasto dedicado
a la investigación. Como tal, constituye un
factor de creación de riqueza y empleo en
los lugares donde se asienta, y su mantenimiento y apoyo es de interés relevante para
los poderes públicos de los países correspondientes.
6. Sin embargo, las tendencias del sector
farmacéutico, basadas en sus propias necesidades, son a la concentración empresarial
por encima de los límites de los países y,
como consecuencia, a su constitución como
21
22
empresas transnacionales, con gran capacidad de presión sobre los gobiernos.
Vinculados a esas características, se han
abierto nuevas formas de intervención de
estas empresas para favorecer su posición
en los mercados. Entre ellas, la especialización en segmentos del mercado; las ventas
entre empresas centrales y filiales de un
mismo grupo y diferentes países, que proporcionan nuevas vías de obtención de beneficios a través de los precios de transferencia; o la diversificación del riesgo entre
empresas del mismo grupo, para aprovechar
las ventajas productivas, laborales o técnicas que pueden ofrecer distintos países. Algunas de esas tendencias, como la especialización en segmentos de mercado, pueden
ofrecer oportunidades de desarrollo a empresas de rango menor.
Otra de las características de las empresas
farmacéuticas es, en relación con la dedicación de una parte importante de sus presupuestos a la investigación, la búsqueda de
certidumbre en la colocación de sus productos y, por tanto, en el mantenimiento de sus
tasas de beneficio, para hacer posible la dedicación de las cantidades precisas a la investigación. Entre los mecanismos de proporcionar márgenes suficientes y estables
de beneficios se encuentran la intervención
ante las autoridades sanitarias (que suelen
fijar los precios en la mayoría de los países)
para el establecimiento de precios de los
medicamentos muy superiores a los costes
de producción; el desarrollo preferente de
especialidades que garanticen un consumo
sostenido; e incluso ha empezado a manifestarse en algunos países la tendencia a extender su área de actividad a la gestión de
servicios sanitarios, que garantice el mantenimiento del consumo de los productos.
7. Dentro de las tendencias señaladas a la
internacionalización de las empresas farmacéuticas, las empresas españolas ocupan
una posición diferente, en la que la mayoría
de la empresas orientan su actividad al propio mercado español (sólo se exporta el 20%
de la producción).
Se trata de empresas de tamaño menor, con
una alta penetración de capital extranjero y
un predominio de las empresas familiares en
las de capital español.
Esas características no deben ocultar que se
trata en todo caso de uno de los sectores industriales españoles que dedican una proporción más importante de su gasto (aunque éste sea reducido en cifras absolutas,
inferior a los 45.000 millones de pesetas
anuales) a la investigación. Ésta se concentra sobre todo en el reducido número de las
empresas más grandes (sólo las 15 primeras
empresas, que absorben el 30% del mercado, dedican más del 10% de sus ventas a investigación, por debajo de lo que son los
promedios de las empresas europeas y, por
supuesto, las americanas). Sin embargo, a la
vista del número de patentes logradas, debe
considerarse un importante grado de productividad del sector, pues las cifras son cercanas a las de otros países que invierten
presupuestos mucho más elevados.
Una única patronal, que representa activamente al sector ante las administraciones
públicas, reúne a todos las empresas del ramo. Sin embargo, tanto por una distribución
territorial irregular (fundamentalmente concentrada en Barcelona y Madrid, con escasas
ramificaciones en otros territorios), como
por las distintas líneas de producción dominantes en cada una, los intereses son con
frecuencia diversos, lo que se pone de manifiesto en ocasiones a la hora de promover
sus intereses ante la administración.
El volumen del empleo de las empresas farmacéuticas en España ronda los 35.000 empleados, con un alto grado de cualificación
(un 35% son titulados superiores). El nivel de
empleo se ha mantenido estable a lo largo
de los últimos años, probablemente en relación con una reducida tendencia a la concentración empresarial.
8. Las características de los mercados farmacéuticos (donde la condición más destacada es la demanda de medicamentos por
los prescriptores, a su vez susceptibles de
diversas inducciones a la prescripción, por
la que son terceros, con frecuencia los siste-
mas públicos sanitarios, los que pagan), las
del sector farmacéutico industrial descritas,
y la propia importancia del gasto farmacéutico (fundamentalmente público), hacen que
se produzcan numerosas intervenciones de
los poderes públicos en el sector.
Además de la garantía de la seguridad y la
calidad de los medicamentos, algunas de las
intervenciones públicas preferentes en los
mercados farmacéuticos van dirigidas directa o indirectamente al control del gasto farmacéutico y de su ritmo de incremento. Las
posibilidades de intervención en esa línea incluyen medidas sobre la oferta y la demanda,
que pueden ser de carácter coercitivo o no
coercitivo. Sin entrar en un análisis detenido
de cada una de ellas, un estudio sobre las
adoptadas con diferente extensión en países
europeos en las dos últimas décadas permite llegar a las siguientes conclusiones:
• Si se tiene que juzgar por la evolución del
gasto farmacéutico en relación con el PIB en
los diferentes países, el grado de efectividad
del conjunto de las medidas adoptadas en la
contención del gasto ha sido sólo relativo,
pues la cifra citada ha continuado creciendo
en los países analizados en los períodos indicados, aunque cabe pensar que si no se
hubiesen introducido las medidas el incremento habría sido mayor.
No hay ninguna medida que por sí sola
acredite la capacidad de controlar el crecimiento de ese gasto. Cada país utiliza una
23
24
combinación de medidas adecuada a su propia realidad industrial y a las características
de su sistema sanitario. Esas medidas, por
otra parte, deben ir cambiando en el tiempo,
para sortear la capacidad de adaptación de
los distintos agentes del mercado a las medidas adoptadas.
En todo caso, hay algunas medidas que son
de desarrollo general o más común (copagos limitados; control administrativo de los
precios; medicamentos genéricos y posibilidad de sustitución de productos semejantes
por los farmacéuticos; control de la publicidad farmacéutica; desarrollo de proyectos
piloto de atención farmacéutica, modificando la forma de ejercicio profesional y retributivo de las oficinas de farmacia; seguimiento de la prescripción farmacéutica y utilización de formularios y protocolos terapéuticos para orientar aquélla).
• Cualquier análisis de la evolución del gasto farmacéutico público como consecuencia
de las medidas adoptadas debe complementarse con otros estudios que valoren la incidencia de las medidas correspondientes sobre la equidad, entendida como garantía de
acceso universal similar a las prestaciones
farmacéuticas, por los efectos potenciales
de algunas de las medidas (singularmente la
ampliación o modificación de los sistemas
de copago) sobre la misma.
• El escaso resultado aparente de las medidas que se han ido adoptando preferente-
mente hasta ahora, de carácter principalmente coercitivo, orientan hacia la adopción
de otras formas de intervención que incluyan la modificación de las condiciones de
ejercicio profesional (creación de equipos
profesionales integrados; servicios farmacéuticos en atención primaria; programas de
atención farmacéutica en las oficinas de farmacia) y retribución del personal farmacéutico. Una combinación de esas medidas con
la generalización de la utilización de medicamentos genéricos y la posibilidad de sustitución por los farmacéuticos de los medicamentos prescritos por otros equivalentes
de precio menor parece ser una combinación adecuada de medidas para el futuro. La
reducción de los márgenes dedicados a publicidad por los laboratorios y la recuperación de la orientación de la formación continuada sobre medicamentos por parte de los
servicios públicos forman parte también del
grupo de medidas a utilizar.
9. En el ámbito europeo, el proceso de
constitución de la Unión Europea no ha supuesto todavía la conformación de un verdadero mercado único farmacéutico. La circulación de medicamentos en el ámbito europeo representa todavía escasamente el 2%
del mercado.
Las intervenciones públicas comunes más
importantes en este marco se han referido
hasta ahora a los registros de medicamen-
tos, con la constitución de la Agencia Europea del Medicamento y la adopción de dos
nuevos procedimientos de registro y autorización (centralizado, por la Agencia, y descentralizado, a nivel de cada uno de los Estados, con acuerdos de reconocimiento mutuos de las decisiones).
En el contexto de la Unión Europea se ha generalizado el reconocimiento por todos los
grupos e ideologías de formas de distribución de las responsabilidades administrativas (la separación del registro de los medicamentos de su financiación por los sistemas públicos) que resultan contrarias a algunas de las líneas políticas de intervención
características de la fase expansiva de los
Estados de bienestar (la "claúsula de necesidad" en el registro, que eliminaba la posibilidad de autorización de medicamentos que
no fueran a ser financiados por los sistemas
públicos, por no aportar ventajas sanitarias
y económicas a los ya autorizados).
Se han suscitado algunos problemas de
"mercados paralelos" en el ámbito de la
Unión, como consecuencia de la actuación
de distribuidores que compran medicamentos en los países donde son más baratos,
para venderlos en los de precio más elevado. Algunas posturas adoptadas para afrontar este problema (el informe Bangeman)
han abogado por dejar los precios a su propia evolución, lo que, en un mercado como
el farmacéutico, podría derivar en la homo-
logación progresiva de los precios al nivel
más alto.
Por el contrario, el mantenimiento de la
prestación farmacéutica como prestación
universal propia del Estado de bienestar exige intervenciones activas dirigidas al establecimiento de un sistema uniforme de precios, con intervención pública en su control;
la búsqueda de patrones comunes en la financiación pública de productos, y la intervención común en la regulación de los precios de transferencia.
Por otra parte, la situación de los procesos
de integración europea en este ámbito hacen que, sin perjuicio de promover actuaciones comunes como las que se han indicado,
sigan siendo imprescindibles las actuaciones de cada uno de los países para llevar a
cabo su propia regulación del sector.
10. Para el caso de España, las actuaciones
posibles, que deben incluir una orientación
al control del gasto y de su ritmo de crecimiento, deben partir de algunas consideraciones generales:
• En primer lugar, que las políticas farmacéuticas deben ser políticas de gobierno si
quieren ser efectivas, lo que supone integrar
las visiones contradictorias que se puedan
producir desde diferentes ámbitos (sociales
e industriales) de la propia administración.
• En segundo lugar, que, a la vista de la experiencia de otros países, no deben exage-
25
26
rarse las expectativas de los resultados a
obtener en cuanto a reducción del gasto farmacéutico. Un objetivo mínimo a proponer
sería la reducción del gasto farmacéutico a
los niveles (más bajos) que tiene el gasto
sanitario descontando de él el propio gasto
farmacéutico. La limitación de esas expectativas, en todo caso, no debe tampoco hacer
perder de vista la importancia de ese control
para el sostenimiento del sistema sanitario
general.
• Por otra parte, existen en nuestro país todavía amplios márgenes de actuación posibles, bien por la adopción de medidas que
todavía no han sido aplicadas (entre las que
había que incluir hasta hace muy poco tiempo el desarrollo de los genéricos, el establecimiento de precios de referencia o la posibilidad de sustitución de la prescripción por
los farmacéuticos, que están siendo puestas
en marcha por el actual gobierno del Partido
Popular; a ellas hay que añadirles otras, como la modificación del modelo de ejercicio
profesional farmacéutico y el cambio del sistema retributivo de las oficinas de farmacia,
comentadas en los apartados anteriores),
bien por modificación de la forma en la que
están siendo aplicadas, que contiene numerosas limitaciones no justificadas (lo que
afecta a la implantación de los genéricos y
precios de referencia, tal como están siendo
desarrolladas por el Partido Popular).
• Por último, la constitución de centrales de
compra en el Sistema Nacional de Salud, la
implantación de documentos de identidad
sanitarios y sistemas de información que
permitan rescatar la facturación de las oficinas de farmacia para el propio Sistema, evitando la intermediación de los colegios de
farmacéuticos, y medidas específicas de
control de las distintas formas de publicidad
e inducción a la prescripción, constituyen
medidas peculiares necesarias consecuentes
con los problemas que se derivan de la situación actual en unos y otros niveles de actuación.
L
LAS NUEVAS FORMAS DE GESTIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS
1. La aparición de nuevas formas de gestión en los servicios sanitarios no es un fenómeno exclusivo de estos servicios, ni en
las razones que provocan su aparición, ni en
las características de su desarrollo. Unas y
otras son similares a las que se producen en
otros ámbitos del sector público, aunque su
situación, los problemas que les afectan, y
las soluciones propuestas, tengan algunas
características específicas en los sistemas
sanitarios públicos.
2. Las características principales de la evolución del sector público español a lo largo
de las últimas décadas son su importancia
creciente, hasta superar el 40% del PIB en la
actualidad (lo que va unido a un incremento
de la presión fiscal que, sin embargo, no alcanza todavía el nivel de otros países de
nuestro entorno), y su cambio de orientación, desde un enfoque básico de intervención y control a un nuevo papel esencial
consistente en la provisión de bienes y servicios.
Como consecuencia de esos cambios que
han tenido lugar se ha producido también
una modificación de las demandas de la población hacia el sector público, que en la actualidad exige la mejora de la calidad de los
servicios prestados, ante los que actúa como "cliente", y de los que requiere un uso
adecuado de los recursos financieros que se
les proporcionan, obtenidos de los impuestos pagados por los propios ciudadanos.
3. La necesidad de mejorar el funcionamiento de los servicios públicos exige la
adaptación de sus instrumentos de gestión
al nuevo contexto.
Desde el punto de vista económico, el elemento de gestión tradicional más importante
ha venido siendo el presupuesto. Por su parte, el instrumento de control económico principal era el de legalidad, mediante la intervención previa de las actuaciones, para comprobar si estas se atenían a la distribución
efectuada por las normas presupuestarias.
4. A pesar de algunas iniciativas de reforma
general en la gestión del sector público español, los procedimientos de gestión económica, como los de otros aspectos, no se han
modificado sustancialmente.
Las únicas medidas de reforma real a lo largo de los últimos años han consistido en la
sustracción de determinadas organizaciones
y entidades al ámbito del derecho administrativo tradicional, para facilitarles instrumentos de gestión más flexibles. En los criterios de selección de las entidades en que
ha tenido lugar esa modificación ha podido
jugar un papel principal la proximidad a los
27
niveles de decisión de las áreas económicas
(como en el caso de la nueva naturaleza jurídica atribuída a la Agencia Tributaria), sin
que se puedan evidenciar otros criterios de
prioridad razonables.
28
5. Las líneas de reforma de la gestión en todos los ámbitos del sector público pasan por
la adaptación de la gestión a las peculiaridades de cada uno de ellos, la utilización de
formas más flexibles de gestión en el nivel
micro, y la combinación de estas medidas
con el establecimiento de sistemas de control eficaces a nivel global o macro.
Las posibilidades de esas mejoras de la gestión en ámbitos concretos está en relación
con la aceptación de esos criterios generales.
6. En el sector sanitario se han puesto de relieve algunos problemas peculiares que, con
arreglo a los aspectos de los propios servicios sanitarios a los que afectan, se han descrito como: problemas de incremento y control del gasto; problemas de eficacia y eficiencia de los servicios, calificados como de
"racionalidad" de los mismos; y problemas
de "legitimación" o aceptación de los propios servicios por la población.
7. Desde el punto de vista del gasto, el ritmo de incremento de éste se ha utilizado habitualmente como justificación de las reformas de la gestión promovidas, de manera
que el éxito de las mismas debería justificarse por un mejor control del gasto.
Las evidencias disponibles permiten poner
en cuestión, tanto por los países en los que
se han introducido las reformas, como por
los efectos de éstas, que ese argumento tenga una base razonable: algunos de los países
que han introducido reformas en sus modelos de gestión tenían mejor controlado el
gasto que otros que no se han modificado;
las reformas que se han introducido en esos
casos suponen, además, la utilización de modelos de gestión característicos de los países
en que está menos controlado el gasto sanitario, y el efecto real de las reformas no ha
supuesto la mejora del control de ese gasto.
El argumento económico para justificar las
reformas de la gestión en el sector sanitario
parece, sin embargo, obedecer a otras razones: sea cual sea el nivel de gasto sanitario,
las políticas macroeconómicas que se vienen promoviendo en la totalidad de los países como respuesta a la globalización comportan la reducción del gasto público, y más
en particualr del llamado "Estado del bienestar", y algunas de las medidas de reforma de
la gestión introducidas en el sector sanitario
parecen estar orientadas a facilitar la sustitución de una parte del gasto público por
gasto privado en el ámbito sanitario.
8. Por lo que respecta al gasto sanitario,
hay otras dos cuestiones de interés:
- La razón principal del incremento del gasto sanitario es la innovación tecnológica introducida en todos los sistemas sanitarios,
tanto en farmacia como en tecnologías diagnósticas o terapéuticas avanzadas. Esos sectores se encuentran en manos de industrias
multinacionales de gran tamaño, con gran
capacidad de influencia sobre los sistemas
sanitarios.
- En el análisis comparado entre sistemas sanitarios hay estudios y razones para considerar que los sistemas que mejor controlan
el incremento del gasto son los del tipo de
los Servicios Nacionales de Salud, por encima de los sistemas de Seguridad Social y, de
manera más notable aún, de los sistemas
basados en los seguros sanitarios privados.
Los Servicios Nacionales de Salud se caracterizan por su financiación por impuestos
generales y su funcionamiento integrado, incluyendo la propiedad de los medios y centros que utiliza. Esta situación es diferente
de los Sistemas de Seguridad Social, financiados con cotizaciones sociales y cuyos
servicios se proveen a través de Instituciones habitualmente ajenas a la propia Seguridad Social, que debe contratarlos. Y es, por
supuesto, diferente a los sistemas privados,
en los que el funcionamiento de los servicios sanitarios se confía al mercado.
9. Desde el punto de vista de la eficacia y la
eficiencia de los sistemas sanitarios, hay di-
ferencias importantes entre ellos, que se evidencian por los distintos niveles de dotación
de tecnologías concretas entre países de nivel
tecnológico y económico semejantes. Esas diferencias ponen de manifiesto la existencia
de incentivos importantes para la introducción de las tecnologías, que están al margen
de su eficacia y eficiencia comprobadas.
Son también diferentes los mecanismos de
control establecidos para la introducción de
las nuevas tecnologías, así como los métodos de delimitación de las prestaciones sanitarias que proporciona cada sistema sanitario.
10. Desde el punto de vista de la "legitimación" de los Sistemas Sanitarios, hay que comenzar por señalar la existencia de una contradicción relativa entre los ciudadanos como clientes de aquéllos, que cada vez demandan servicios más amplios, y su actitud
como contribuyentes a la financiación de los
servicios, que pretenden ver reducida en lo
posible su aportación, lo que conllevaría la
reducción de los servicios prestados. Los
planteamientos de algunas de las reformas
planteadas van orientados a aumentar la valoración de los beneficios individuales obtenidos con las aportaciones realizadas, lo
que choca con el carácter solidario característico de los servicios sanitarios.
Otro de los aspectos que se han puesto en
relación con la satisfacción de la población
29
30
con los servicios sanitarios es la capacidad
de elección por parte de los ciudadanos. Hay
argumentos relacionados con las características de los mercados sanitarios que ponen
en cuestión una verdadera capacidad de
elección libre por parte de la población; y estadísticas que ponen de relieve la escasa utilización de la capacidad de elección cuando
se ha implantado. Algunas facetas concretas
de la organización de los servicios, como
ciertas facilidades de acceso directo de los
pacientes a determinados servicios especializados, o algunas condiciones hoteleras
(habitación individual, sobre todo en determinadas situaciones, y otras) sí pueden tener una mayor influencia sobre el grado de
satisfacción de los ciudadanos con los servicios sanitarios.
Desde el punto de vista comparado, algunos
estudios han puesto de manifiesto un mayor
grado de satisfacción de la población en los
sistemas de Seguridad Social (que, a su vez,
gastan más, como se ha indicado), que en
los Servicios Nacionales de Salud, en los que
se considera más necesario introducir mejoras organizativas.
11. Las reformas introducidas en la organización de los servicios sanitarios se han justificado en la mayoría de los casos por la necesidad de controlar el gasto sanitario y, sobre todo, su ritmo de crecimiento. Como se
ha comentado más arriba, esa justificación
puede ponerse en cuestión si se analizan las
condiciones de los sistemas sanitarios reformados, en los que se venía produciendo un
mejor control del gasto sanitario, y en los
que lo característico es un mayor nivel de integración de los servicios.
Resulta también paradójico que las medidas
organizativas adoptadas con el objetivo teórico de controlar el gasto sanitario se hayan
basado en buena parte en la introducción de
formas de gestión (la introducción de mecanismos de mercado basados en la separación entre finanaciadores y proveedores del
sistema, y la introducción de la figura de
"compradores" de servicios sanitarios en
nombre de la población a la que representan) similares a los que utilizan los países en
los que el gasto es más alto.
12. De entre los países de mayor nivel de
gasto, el lugar más destacado lo ocupan los
Estados Unidos, que es el único país desarrollado que no tiene un sistema público
sanitario de protección universal, y en el que
el funcionamiento del sistema está basado
en un verdadero mercado sanitario, con
compradores y proveedores de servicios, a
través de organizaciones con papeles e intereses claramente diferenciados.
Todos los intentos de reforma de ese sistema han fracasado, el último de ellos la reforma promovida por el presidente Clinton
en su primer mandato.
Por el contrario, y con un gasto creciente,
los mecanismos de mercado se han acentuado, a la vez que se han ido adoptando
medidas que reducen la cobertura de los sistemas públicos que protegen a la población
más pobre, y a los ancianos.
Los mecanismos para el control del gasto
por parte de las compañias aseguradoras
que "compran" los cuidados sanitarios para
sus afiliados están suponiendo el aumento
del control externo de la actividad profesional, y el establecimiento de pautas de diagnóstico y tratamiento por razones económicas desde los ámbitos administrativos de las
compañías aseguradoras, que suponen la
exclusión o el conflicto para los profesionales que no siguen esos dictados.
13. En el ámbito europeo, como expresión
de la paradoja que se ha citado, las reformas
de la organización de los servicios, aparentemente guiadas por razones de control del
gasto, se han centrado en los Servicios Nacionales de Salud.
De entre ellos, las reformas más conocidas
son las que han tenido lugar en el Servicio
Nacional de Salud británico.
Las reformas en este país han tenido como
base la separación entre compradores y proveedores de servicios sanitarios.
El papel de los primeros se atribuyó a grupos de médicos de atención primaria ("fundholders") a los que se dotó de presupuesto
para comprar atención sanitaria especializada y medicamentos para los pacientes adscritos a ellos; puesto que el desarrollo de
esos grupos fué progresivo, la compra de
los servicios descritos para la población no
integrada en ellos se atribuyó a las autoridades de distrito, a las que se despojó de
cualquier otro papel de organización o coordinación de la organización sanitaria en su
ámbito.
El papel de los proveedores de servicios más
característico se ha atribuído a los hospitales. Son los llamados "trust" hospitalarios, a
los que se dotó de autonomía organizativa y
para la organización y compra de sus recursos, tanto materiales como humanos, y que
pasaron a financiarse con los servicios que
les eran comprados. Una forma específica
para la construcción y funcionamiento de
nuevos hospitales fué la llama "Iniciativa de
Financiación Privada" (PIF), consistente en
adjudicar la construcción de un centro hospitalario a una empresa, que compensará las
inversiones realizadas con la gestión del
centro durante determinados períodos acordados.
Los resultados de estas reformas, introducidas de manera progresiva sin evaluación
adecuada de sus resultados, permiten apuntar las siguientes tendencias, sobre la base
de las valoraciones que se van realizando:
- Las nuevas modalidades organizativas no
han contribuído de manera valorable a mejo-
31
32
rar el control del gasto. Hay, además, determinadas partes de este gasto cuya proporción y valor absoluto se han incrementado
notablemente: es el caso de los gastos administrativos, que han sufrido un aumento importante, sin que exista evidencia alguna de
que ese aumento se haya compensado con
un mejor control de otras partes del gasto.
- Las reformas estaban orientadas a conseguir la mejora de la eficiencia de cada una de
las entidades participantes en el mercado.
Los métodos utilizados para conseguir esas
mejoras en la eficiencia individual (exclusión
de las prestaciones más caras y menos rentables de las carteras de servicios de cada
centro; exclusión de los grupos de pacientes
más costosos) no mejoran, sino al contrario,
la eficiencia global del sistema sanitario si
éste quiere seguir manteniendo la equidad y
universalidad de la cobertura y las prestaciones más amplias, pues debe hacerse cargo
de lo que los centros autónomos rechazan.
No hay mecanismos de control adecuados
desarrollados para evitar esas tendencias.
La segmentación del poder de compra de
tecnología en cada uno de los centros independientes, frente a proveedores tan poderosos como los que se han descrito, tampoco ha mejorado la eficiencia global del sistema en este campo.
- Las entidades independientes constituídas
tienden a reducir la competencia como elemento regulador del mercado creado. Cada
uno tiende a asegurar y mejorar su posición
en el mercado sanitario, para lo que se utiliza el establecimiento de contratos a largo
plazo, o la creación de asociaciones entre
compradores y proveedores de servicios,
que tienden a reproducir la organización de
las entidades aseguradoras americanas con
proveedores limitados.
- Desde el punto de vista de los profesionales sanitarios, se ha producido la segmentación de las formas de contratación, la aparición de contratos precarios, y la pérdida de
capacidad de compensación por parte de los
sindicatos sanitarios.
- Las reformas no han mejorado la satisfacción ni la capacidad de elección de servicios
por parte de la población en términos generales (y con la excepción de los grupos de
población integrados en los fundholdings en
las primeras fases, que dispusieron de una
mejor dotación económica y, con ello, de
mayores facilidades de acceso a los centros
hospitalarios). La capacidad de elección sigue siendo un poder delegado.
Quienes sí han visto reforzada su posición
en el sistema sanitario sobre la base de actuar como compradores de servicios a los
hospitales han sido los médicos de atención
primaria integrados en los Fundholdings, lo
que ha aumentado su satisfacción con el sistema sanitario reformado.
- La desaparición de una distribución jerarquizada de responsabilidades en la organi-
zación del sistema sanitario y la multiplicación de centros autónomos sin otra coordinación que el funcionamiento del mercado
tiende a romper el funcionamiento integrado de los servicios sanitarios.
La multiplicación de entidades autónomas
de un mismo nivel hace imposible su coordinación desde un único centro de responsabilidad sin otros intermediarios. Se ha diluído también la responsabilidad del control
y seguimiento de la situación y el funcionamiento de los centros.
La constitución autónoma de éstos ha hecho
desaparecer también los mecanismos de
participación democrática y representación
local en sus órganos de gobierno. Con la
sustitución de esos mecanismos de participación por personas designadas en función
de la afinidad con el gobierno correspondiente, la responsabilidad del gobierno de
los centros ha recaído, sin otros controles
efectivos, sobre los propios gestores de
ellos.
Como consecuencia de esas valoraciones, el
partido laborista inglés se comprometió a la
eliminación del mercado sanitario, y la sustitución de los mecanismos de competencia
y las formas de organización de compradores y proveedores de servicios descritas por
formas de cooperación entre niveles asistenciales y entre centros, que se consideran
más adecuadas a las características de los
servicios sanitarios.
Aunque con diversas adaptaciones para evitar nuevos cambios radicales en la organización de los servicios, las reformas desarrolladas se están progresivamente revirtiendo.
Uno de los aspectos que se han vuelto a introducir son mecanismos de responsabilidad y control escalonados del funcionamiento de los centros.
14. En el caso de los servicios sanitarios españoles, los elementos que han conducido a
la reforma de la gestión de los servicios sanitarios han sido similares a los descritos en
otros países, y a los que determinan en general la necesidad de llevar a cabo reformas
de la gestión en el sector público.
Sin embargo, como expresión de la ausencia
de compromiso real para la introducción de
reformas a ese nivel en los servicios sanitarios, la Ley General de Sanidad, de 1986, no
contiene referencias a los factores que determinan la necesidad de esos cambios, ni a las
condiciones o límites en que se deberían mover éstos. El modelo de la Ley General de Sanidad se inspira en los modelos tradicionales
de los Servicios Nacionales de Salud, adaptando el modelo a la descentralización política que tuvo lugar en nuestro país en los años
inmediatamente anteriores a la referida norma, y no proporciona instrumentos para
afrontar los problemas de gestión citados.
En ese contexto, durante la década de los 80
las medidas para mejorar la gestión del sis-
33
tema sanitario público adoptaron las formas
de un aumento de la medición de la productividad del personal y los centros a través de
indicadores de actividad (neotaylorismo) y
el reforzamiento del número y el poder de
los gestores de los centros. Este tipo de medidas fueron similares a los adoptados en
otros países de nuestro entorno.
De manera simultánea a esas medidas, otras
normas (la Ley de incompatibilidades; la de
contratos del Estado) reforzaron la integración de la gestión sanitaria en el marco administrativo general de las administraciones
públicas.
34
15. La Ley de ordenación sanitaria de Cataluña, de 1990, marcó el cambio de las pautas de reforma de la gestión de los servicios
sanitarios públicos españoles.
La citada norma llevó a cabo la separación
de las funciones de finaciación y cobertura
de los servicios y prestaciones sanitarias,
para el ejercicio de cuya responsabilidad
creó el Servicio Catalán de la Salud, y la provisión de aquéllos; de la gestión de los servicios del antiguo Insalud se hizo responsable al Instituto Catalán de la Salud, como entidad separada del Servicio citado. La misma
norma abrió la posibilidad de que la gestión
de los servicios sanitarios se lleve a cabo
mediante fórmulas de gestión diversas, "a
través de entidades públicas o privadas admitidas en derecho".
La única modalidad alternativa a las citadas
propuestas de reforma de la gestión desde
el Ministerio de Sanidad se diseñó en el corto mandato del ministro Julián García Valverde, y consistió en promover un marco
global de gestión como organismo autónomo para el Instituto Nacional de la Salud. Este proyecto, sin embargo, fué rechazado
desde los departamentos ministeriales horizontales más destacados, de manera significada el de Economía y Hacienda, probablemente como expresión del deseo de mantener el control jerárquico centralizado sobre
un sector de importancia económica global
creciente.
El fracaso de una iniciativa más integrada
(semejante a la que se describirá luego para
el Servicio Vasco de Salud) dejó como única
referencia más cercana de reformas la ley
catalana, que se aprobó sin ninguna observación por parte del Ministerio de Sanidad.
Entre los efectos de esa influencia cabe señalar que, a partir de la ley catalana, todas
las leyes de servicios de salud de las Comunidades Autónomas aprobadas (con la única
excepción de la navarra) han incluído disposiciones similares a la citada en cuanto a posibilidad de utilizar fórmulas de gestión de
los servicios diferentes al derecho administrativo tradicional. Y ello con independencia
de que las administraciones citadas tengan
o no asumidas ya las competencias en asistencia sanitaria. El Ministerio de Sanidad no
ha efectuado observaciones a ninguna de
ellas.
Una ley posterior de la Generalitat catalana,
la 11/1995, de 29 de Septiembre, modificó
la anterior, e introdujo tres novedades principales:
- El sometimiento del Servicio Catalán de la
Salud al derecho privado.
- La habilitación a dicho servicio para crear
"cualesquiera empresas públicas".
- La posibilidad de que las regiones sanitarias catalanas establezcan contratos para la
gestión de centros sanitarios y sociosanitarios con "entidades de base asociativa legalmente constituídas, con personalidad jurídica propia, totalmente o mayoritariamente
por profesionales sanitarios, priorizando a
los que están comprendidos en cualquiera
de los colectivos de personal...". Esta larga
perífrasis ha dado lugar en la práctica a la
constitución de grupos de atención primaria
semejantes a los fundholdings británicos.
16. La llegada del Partido Popular al gobierno de la nación ha dado lugar a diversas
actuaciones sobre la gestión de los centros:
- Inicialmente, la creación de dos nuevos
hospitales (Alcorcón y Manacor), bajo fórmulas nuevas de gestión (ambas como fundaciones sanitarias).
- La explicitación del desarrollo de mercados
sanitarios regulados como horizonte del
funcionamiento del sistema sanitario. (En
este sentido, puede verse el Plan Estratégico
del Insalud, presentado en 1997, que propone: la creación de equipos territoriales para
efectuar la compra de servicios (las antiguas
Direcciones Provinciales del Insalud); el establecimiento de equipos de atención primaria, dotados de mayor autonomía, también
como compradores de servicios; y el desarrollo de nuevas formas de gestión de los
hospitales).
- La Ley 15/1997, sobre habilitación de nuevas formas de gestión en el Sistema nacional
de salud, establece que "en el ámbito del
Sistema nacional de salud, garantizando en
todo caso su condición de servicios públicos, la gestión y administración de los centros, servicios y establecimientos sanitarios
de protección a la salud o de atención sanitaria o sociosanitaria podrá llevarse a cabo
directamente o indirectamente a través de la
constitución de cualesquiera entidades de
naturaleza o titularidad pública admitidas en
derecho".
La especificación de que las entidades debían ser "de naturaleza o titularidad pública"
se introdujo en la tramitación parlamentaria
del Decreto-ley previo, del que la Ley citada
supone su convalidación.
Pese a ello, el apartado segundo del artículo
único de esa Ley establece que "la prestación y gestión de servicios sanitarios y sociosanitarios podrá llevarse a cabo, además
de con medios propios, mediante acuerdos,
35
convenios o contratos con personas o entidades públicas o privadas, en los términos
previstos en la Ley General de Sanidad".
- El modelo finalmente elegido para la gestión de los hospitales del Insalud, como es
bien conocido, es el de las fundaciones, para cuyo desarrollo y aplicación no sólo a
centros nuevos, sino a los ya existentes, se
está elaborando un reglamento.
36
17. El marco de tolerancia y potenciación
de cualquier innovación en la gestión de los
centros que se ha descrito en el apartado anterior ha dado lugar a la aparición de numerosas (en la actualidad más de 100) experiencias concretas de gestión bajo nuevas
fórmulas (consorcios; empresas públicas; organismos autónomos; entes públicos sometidos al derecho privado; "entidades de base
asociativa profesional"; sociedades anónimas; incluso una experiencia semejante a la
Iniciativa de Financiación Privada británica,
con la peculiaridad de su gestión por una
compañía aseguradora sanitaria privada, como es el caso del hospital de Alzira).
Esas nuevas fórmulas de gestión se han promovido en toda clase de Comunidades Autónomas, tanto las que no tienen todavía
asumidas las competencias del Insalud como, de manera especialmente amplia, por
parte de las que sí ejercen esa responsabilidad, con la única excepción de Navarra, que
ha optado por un modelo de gestión más in-
tegrado en la administración habitual de los
centros.
Las características generales de las nuevas
formas de gestión desarrolladas son las siguientes:
- Un alto grado de mimetismo en cuanto al
planteamiento global de las formas de organización y el mercado sanitario respecto a
las reformas en otros países, de las que son
una traslación casi idéntica en algunos casos que ya se han comentado.
- Un mayor grado de diversificación de las
fórmulas de gestión aplicadas que en otros
países.
Esa diversificación obedece no sólo a la utilización de fórmulas jurídicas diferentes,
que ya se han citado (lo que no es habitual
que ocurra en otros países, en los que las
fórmulas legales a distintos niveles son más
homogéneas). En el caso español, a las nuevas formas utilizadas para la gestión de los
centros se han añadido otras (institutos clínicos; pero también empresas y sociedades)
para gestionar determinados servicios, en
especial relacionados con la alta tecnología,
de manera independiente de los centros y
estableciendo "mercados" entre unos y
otros.
- La mayor diversificación citada provoca
mayores dificultades para el seguimiento y
control de la actividad de los centros.
Cada una de las modalidades escritas se caracteriza por órganos de dirección y control,
régimen de garantía de la prestación, formas de financiación y seguimiento financiero, relación con otros niveles asistenciales, o
regímenes de personal diferentes.
- Frente a la diversificación de las nuevas
formas de gestión no se han previsto mecanismos de integración y coordinación del
sistema sanitario en su conjunto.
Incluso, cuando como en el Plan Estratégico
del Insalud se definen unas "funciones corporativas", éstas no suponen capacidad de
intervención alguna en relación con la actividad cotidiana de los centros, si se observara alguna desviación de su funcionamiento respecto de los objetivos generales del
sistema.
- Por el contrario, se ha difuminado en órganos sin representación democrática el control de los centros, a la vez que se ha facilitado la politización de la gestión de los mismos mediante la designación directa y sin
controles de sus gestores.
- Finalmente, en algunos casos se ha facilitado la creación de monopolios garantizados
(por territorios; por servicios o áreas de especialidad específicas) y la apropiación privada de los resultados de su funcionamiento
(con independencia de que las fórmulas de
gestión sean públicas o privadas).
18. La evaluación de los resultados de las
nuevas formas de gestión no es sencilla,
porque una de las características fundamen-
tales de los diversos modelos aplicados es
su opacidad, y el escaso suministro de datos
sobre su actividad y resultados. Aún así, algunas observaciones realizadas permiten
apuntar las siguientes tendencias:
- Las nuevas formas de gestión no han aumentado la eficiencia de los centros individuales y, mucho menos, la del conjunto del
sistema en el que se implantan.
Las razones de esa tendencia tienen que ver
con el funcionamiento de cada uno de los
centros examinados, pero también con las
características del propio mercado sanitario,
en el que la eficiencia global depende en
buena parte del comportamiento cooperativo entre los distintos agentes del sistema.
- Sobre la calidad de los servicios prestados,
sólo se disponen de datos anecdóticos de situaciones en las que se han planteado problemas. La restricción en personal y los intentos de aumentar la actividad de los centros para mejorar sus cuentas de resultados
se han puesto en relación con esos problemas.
Es importante, en todo caso, llamar la atención sobre la inexistencia y falta de tradición
en nuestro país de sistemas de control de
calidad (inspección; acreditación) como los
que se utilizan más habitualmente en países
donde los sistemas sanitarios no están integrados, y donde la provisión de los servicios
puede descansar en entidades de diferente
dependencia o incluso privadas.
37
38
La experiencia de otros sectores, como el de
la atención social a los ancianos, debe servir
de alerta para poner en cuestión la eficacia
de mecanismos externos de control de la calidad si se carece de experiencia de su funcionamiento.
- Desde el punto de vista económico, el presupuesto de algunos centros con nuevas
formas de gestión son inferiores a los de
otros centros del mismo ámbito territorial y
tamaño similar con gestión tradicional. La
reducción de los presupuestos en estos casos parece directamente relacionada con la
disminución proporcional de las plantillas.
- Como se ha evidenciado en otros países, la
utilización de fórmulas de gestión al margen
del derecho público tradicional permite excluir de las cuentas públicas ciertas partidas, pese a que se sigan utilizando en la
asistencia sanitaria de cobertura pública.
Esos mecanismos de contabilidad facilitan el
cumplimiento de objetivos macroeconómicos y de convergencia. Las nuevas formas
de gestión no parecen tampoco haber mejorado los grados de cumplimiento presupuestario a lo establecido inicialmente para
ellas.
- Los efectos sobre el personal son similares
a los que se han observado en otros países:
diversificación de las formas de contratación; descentralización en la contratación del
personal y pérdida de las posibilidades de
contrapeso sindical en las nuevas contrata-
ciones; facilitación de la integración del personal que ya venía trabajando en el sistema
en las nuevas formas de gestión, para lo que
se utilizan aumentos discretos del nivel retributivo y mecanismos de reserva de las plazas previas; desprofesionalización y vinculación a criterios políticos en la designación de
los gestores, y establecimiento de niveles retributivos no controlados para éstos.
- La autonomía y descoordinación de los
centros no ha contribuido a racionalizar la
introducción de nuevas tecnologías en el
sistema sanitario, la cual sigue siendo el elemento más importante de incremento de
gasto en este sistema.
La importancia del gasto sanitario en la economía de todos los países hace poco probable que las ventajas de la elusión de la contratación administrativa que pudieran haberse producido a corto plazo puedan mantenerse en el futuro. Lo probable es que las
normas que rigen la contratación y compra
de recursos en la Unión Europea, que ya exigen determinadas condiciones de publicidad en los concursos por parte de las entidades públicas, se amplíen todavía más en
la Unión Europea.
19. Frente a las experiencias descritas, el
Servicio Vasco de Salud ofrece un modelo
distinto de reforma de la gestión.
El modelo se caracteriza por promover el
mantenimiento de un ente integrador de
agentes públicos provisores de servicios sanitarios, al que, para agilizar su gestión, se
ha dotado de la naturaleza jurídica de ente
público sometido al derecho privado.
En el desarrollo del modelo están previstas
distintas fases para promover una mayor autonomía de los centros, aunque manteniéndolos siempre en el ámbito de la corporación citada. Esas fases, consistentes primero
en dotar a los centros de tesorería propia y
posteriormente de personalidad jurídica
propia, se han comenzado a desarrollar en
el primero de esos aspectos en algunos centros. La implantación de las diferentes fases
no debe ser necesariamente simultánea en
la totalidad de aquéllos.
El funcionamiento del Servicio Vasco como
una corporación tiene una de sus expresiones más concretas en el establecimiento de
una "central de compensación", que (con independencia de otras actividades correctoras) puede actuar para equilibrar la situación
financiera de los centros si se produjeran
déficits en su gestión.
Otro aspecto en el que un modelo como el
descrito ofrece ventajas es la recuperación
(o el mantenimiento) del control democrático sobre el funcionamiento del sistema sani-
tario, con la constitución de un Consejo de
Administración del ente público con participación de distintos agentes sociales, y la reconstitución de las juntas de gobierno de los
centros.
20. Las dificultades de implantación y los
problemas que pueden plantear las nuevas
formas de gestión de los servicios sanitarios
desarrolladas hasta ahora no suponen que
desaparezca la necesidad de buscar fórmulas de gestión que eviten los problemas de
la gestión burocrática.
Además de resolver los problemas de las
nuevas formas de gestión que se han mencionado, el mantenimiento de unos servicios
públicos de cobertura universal exige también instrumentos y normas que garanticen
la coordinación del sistema sanitario en su
conjunto. El diseño de unos y otras es especialmente complejo en una situación de descentralización política de la responsabilidad
de gestión de los servicios como la que se
da en nuestro país, pero deben buscarse las
fórmulas adecuadas y posibles de utilizar en
esta situación peculiar, pues de no hacerlo,
los servicios sanitarios españoles dejarán de
tener el carácter universal citado.
39
E
EL PERSONAL MÉDICO EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
1. El ejercicio de la medicina ocupa un lugar
central en los servicios sanitarios, por lo que
la consideración de la situación y perspectivas de los médicos en el momento actual, y
tras diferentes procesos de reforma, debe
tener carácter preferente sobre las del resto
del personal sanitario en el Sistema Nacional
de Salud.
40
2. El ejercicio de la medicina debe considerarse en primer lugar como una profesión, a
la que le resulta de aplicación la definición
más común de éstas, como grupo ocupacional que reúne un grupo de conocimientos
específicos cuya peculiaridad le lleva a reservar para sí mismo la autoridad para juzgar la calidad de su propio trabajo.
De esa caracterización y de la definición citadas se deducen otras condiciones del ejercicio de la medicina, entre ellas ciertas formas de reclutamiento y acceso a la profesión, y modelos específicos de coordinación
y control del ejercicio profesional, con predominio del conocimiento experto sobre los
controles de carácter jerárquico.
3. A las condiciones citadas, que son comunes con otras profesiones, la medicina
une algunas características específicas, como son el lugar central que ocupa en el
diagnóstico y tratamiento de las enfermeda-
des, que son a su vez el centro de los sistemas sanitarios, y el papel de agentes de la
demanda de los pacientes, con capacidad de
determinar ésta. El funcionamiento y el gasto de los sistemas sanitarios depende, por
eso, en buena parte, de cómo los médicos
ejercen su actividad profesional.
Una segunda condición específica del ejercicio de la profesión médica, que la ha ido diferenciando de otras profesiones, es que en
la mayoría de los países desarrollados los
servicios sanitarios han pasado a convertirse mayoritariamente en servicios públicos
colectivos y universales, como parte importante del Estado del Bienestar.
Pero la tendencia a la colectivización del
ejercicio de la medicina no se basa sólo en
razones económicas, sino en la propia evolución científica y técnica, que hace que la
práctica médica no pueda ser ejercida en
muchas de sus facetas especializadas de
manera individual.
Esas peculiaridades no cambian en todo caso
la caracterización del ejercicio de la medicina
como una profesión, con las consecuencias
que se han señalado, de manera destacada
los mecanismos más adecuados de coordinación y control del ejercicio profesional, para los que deben buscarse las formas específicas más adecuadas de desarrollo en el contexto de las organizaciones sanitarias.
Por otra parte, hacer hincapié en el carácter
profesional de la medicina es coherente con
los criterios de los propios profesionales,
que en los pocos estudios que analizan las
posiciones de éstos en España respecto a los
sistema de incentivos que más valoran, sitúan en primer lugar los de carácter profesional "intrínseco" (vinculados al aprendizaje,
el placer de la realización de la tarea propia
y la creatividad) , delante de las motivaciones denominadas "trascendentes" (curar a
los enfermos; ayudar a los compañeros),
siendo las menos valoradas las motivaciones "extrínsecas" (relacionadas con la retribución en el puesto de trabajo, que son sólo un factor básico imprescindible para que
puedan considerarse otros factores, pero no
un elemento motivador en sí mismo).
4. Frente a la importancia y la especificidad
de las formas de integración de los médicos
en los sistemas sanitarios señaladas desde
un punto de vista teórico, la realidad del sistema sanitario español en los últimos años
apunta a una reducción de su papel y consideración en relación con otros trabajadores
sanitarios.
Esa reducción afecta a diferentes aspectos:
- Organizativos (creación de unidades de dirección específica para otros estamentos;
pérdida de capacidad de control y responsabilidad a favor de los gestores de los centros).
- De representación (a través de formas de representación del personal que diluyen la de
los médicos entre la del resto de estamentos).
- Salariales (con reducción del abanico salarial con respecto a otras categorías profesionales, e igual reducción de las diferencias retributivas ordinarias entre niveles profesionales distintos).
Otra manifestación de la reducción del papel
de los médicos en nuestro sistema sanitario
es la pérdida de especificidad de sus formas
retributivas:
- La aplicación a los médicos de sistemas de
incentivación por cumplimiento de objetivos
a corto plazo, que resultan poco adecuadas
a sus características profesionales.
- La tendencia a suprimir sistemas retributivos capitativos, más adecuadas a las características y las formas de incentivación en el
nivel de asistencia primaria.
- La falta de desarrollo de sistemas de incentivos a largo plazo (semejantes a lo que
sería la "carrera profesional", insistentemente demandada por los propios profesionales)
que resultarían más adecuados a las características del trabajo hospitalario.
5. Desde el punto de vista legal, la mayoría
de los médicos que trabajan en el sistema
público sanitario tienen regulada su situación por un estatuto preconstitucional.
La Ley General de Sanidad, que data de
1986, estableció en su articulado la elabora-
41
42
ción de un estatuto "marco" para todo el personal del Sistema que, sin embargo, no debería eliminar las diferencias establecidas en
los distintos estatutos estamentarios que se
encuentran en vigor.
Diversas reformas en materia de personal se
han venido refiriendo de manera reiterada a
ese nuevo estatuto que, pese a ello, todavía
no se ha desarrollado con carácter general
como tal "marco".
Algunos aspectos de la regulación de las
profesiones sanitarias a los que debería referirse el estatuto según las previsiones legales se regularon mediante normas generales en el ámbito de la función pública incluso antes de que la Ley General de Sanidad
hiciera referencia a ellos. Así ocurrió, por
ejemplo, con la regulación de las incompatibilidades del personal sanitario. La regulación de los órganos de representación de los
empleados públicos, aunque posterior a la
Ley General de Sanidad, se desarrolló también mediante una norma de ámbito general, no específica del personal sanitario.
Por su parte, se han producido distintos
desarrollos parciales de lo que debería ser el
estatuto a través de normas sanitarias. Así,
sobre el sistema retributivo, aunque la norma dictada sólo resulta aplicable al ámbito
del INSALUD no transferido, por carecer de
declaración como norma básica. O sobre los
sistemas de provisión de plazas, norma que
fué anulada por el Tribunal Constitucional
por insuficiencia de rango, pero cuyo contenido casi sin modificar va a ser de nuevo
aprobado mediante una norma con rango de
Ley.
También se han producido diferentes desarrollos autonómicos, que han contribuído a
hacer más complejo (e incluso contradictorio, como ocurre con la modificación explícita de la naturaleza de la vinculación del personal que ha realizado una Comunidad Autónoma, que ha convertido a todo su personal en funcionario) el panorama de la situación del personal en los diferentes territorios del Estado.
6. Una de las cuestiones que más han contribuído a que no se llegara a un acuerdo
que permitiera la aprobación del citado estatuto marco ha sido la polémica entre laboralización o funcionarización del personal
médico.
Aunque la primera de esas alternativas ha
sido presentada como la solución a problemas de control de la productividad e incentivación de los médicos, hay argumentos de
distinto tipo que sugieren que se trata de
una opción no adecuada:
- Desde el punto de vista formal, tanto los
desarrollos de la situación del personal sanitario mediante normas generales de carácter
administrativo en los aspectos que se han
mencionado, como las posibilidades de desarrollo del estatuto marco por parte de las
CC.AA. (que no podrían hacerlo si se tratase
del ámbito laboral) establecidas en la Ley
General de Sanidad, apuntan a que la consideración a la que se ha querido orientar permanentemente al personal médico ha sido la
de mantener el carácter estatutario, como
expresión específica de una relación funcionarial.
- Por otra parte, las experiencias laborales
en el ámbito de la administración española
(empresas públicas y otras) indican que bajo ese regimen resulta más rígida la gestión
de los recursos humanos en diferentes áreas
de nuestro sector público.
- Las experiencias de otros sectores públicos
indican también que los cambios de regimen
de vinculación deben acompañarse, para ser
aceptados, de incrementos retributivos que
aumentan su coste, poniendo en cuestión su
eficiencia.
Ese conjunto de razones hace que se deba
considerar adecuado el abandono de esa polémica, y que deba recomendarse que se opte definitivamente por regular la situación
de los médicos en el ámbito administrativo,
con sus especificidades propias, manteniendo su condición de personal estatutario.
7. Otro problema que afecta de manera importante al personal médico es la pérdida de
movilidad entre diferentes territorios, derivada en buena parte de la descentralización
de responsabilidades a las CC.AA. que se ha
llevado (aunque todavía de forma parcial) a
cabo.
Esa situación interfiere de manera significativa con el desarrollo de la "carrera profesional" o el establecimiento de incentivos a largo plazo, de los que el cambio de puesto era
una de sus expresiones.
8. Otro factor que influye en la situación del
personal médico es el carácter de las reformas de la gestión que se están introduciendo en el sector sanitario.
El denominador común de esas reformas
(sea con la constitución de entidades de
nuevo carácter, como fundaciones o empresas, o con la reducción de las formas de
nombramiento más estables, sustituyéndolas por nombramientos "interinos", en las
propias instituciones tradicionales) es facilitar la "gestión" del personal a las nuevas entidades o a los gerentes de los centros, y
"flexibilizar" la relación contractual de los
médicos.
Hay ya valoraciones suficientes en otros países en los que se han aplicado medidas semejantes de los efectos de esa clase de reformas sobre el personal médico. Globalmente, debe considerarse que el intento de
controlar la actividad médica desde el exterior, para "gestionarla" conduce a situaciones que atentan contra el libre ejercicio de la
profesión y la autonomía clínica, y que éstas
se encuentran mejor preservadas, por el
43
44
contrario, en los sistemas sanitarios públicos que se gestionan con los medios que
han venido siendo habituales en este ámbito.
En España hay ya algunas experiencias de
los resultados de la aplicación de las "nuevas formas de gestión" que se están promoviendo, que confirman lo inadecuado de
promover formas externas de control (sobre
todo económico) al ejercicio médico.
Por su parte, la decisión de congelar las vías
habituales de acceso a las plazas ha provocado, con su extensión, un problema importante para la gestión del personal del sistema, creando además diversos grupos de
considerable amplitud con intereses enfrentados (no sólo los interinos, sino los "pendientes de traslado", y los especialistas en
paro).
9. El abordaje de los problemas que se han
comentado exige sobre todo la decisión de
contar con una política definida para el personal médico del Sistema Nacional de Salud,
de la que hasta ahora se ha carecido por parte de todos los gobiernos que se han sucedido. Conforme a los criterios que se han expresado en los apartados anteriores, algunos de los contenidos de las políticas necesarias deberían ser los siguientes:
• En primer lugar, la utilización del ámbito
administrativo público para desarrollar de
manera específica formas de vinculación, re-
tribución e incentivación del personal médico, diferenciadas de otros estamentos sanitarios y de otros grupos de personal funcionario.
Un análisis de las experiencias de organización específica de otras profesiones en el
ámbito del sector público español desde hace más de un siglo confirma que las posibilidades de esa clase de desarrollos específicos y flexibles es más posible en ese ámbito que en cualquier otro. Algunas experiencias recientes de introducción de incentivos
o carrera a largo plazo (como los "sexenios"
universitarios) son un buen ejemplo de
adaptaciones de la relación con ciertas profesiones en el ámbito público.
El establecimiento de formas organizativas
de los profesionales médicos bajo modalidades cooperativas que están en vigor en otras
profesiones en el ámbito privado (bufetes de
abogados; consultorías), y en las que el control del ejercicio y el progreso profesional se
ejerce por los mismos profesionales, que se
han sugerido por algunos como formas de
organización adecuadas para los profesionales médicos, se considera por la mayoría de
los participantes en el debate que no resulta
adecuado. Una parte de las razones de ese
rechazo está en relación con el carácter público de la propiedad de los medios sanitarios, que no debe ser cedido. También hay
argumentos a partir de experiencias de ese
carácter puestas en marcha en otros países
(como los fundholding británicos) que indican los problemas para el ejercicio médico
que se derivan de la aplicación de modelos
como el que se ha citado.
• Debe excluirse el debate sobre laboralización o funcionarización del personal médico, dando salida al problema en los términos
que se han citado.
La peculiar situación del personal interino,
que puede aceptar su transformación en
personal laboral para garantizar su estabilidad, no debe utilizarse para introducir sesgos inadecuados en el debate general. No
debe promoverse tampoco la segregación
del personal en colectivos distintos, que hacen más difícil la gestión, y pueden contribuir al desmembramiento del sistema sanitario.
• La elaboración del estatuto marco está justificada fundamentalmente para unificar la
dispersión de normas que se ha producido
hasta ahora.
Pero para que su aprobación resulte de alguna utilidad debería proporcionar solución
a ciertas cuestiones:
- Hacer posible la diferenciación del personal médico del resto de los estamentos sanitarios en la línea de lo que se ha venido indicando.
- Constituir un instrumento de acuerdo entre
todas las administraciones (incluídas las autonómicas) que deberán aplicarlo. Entre las
cuestiones que deberían ser motivo de
acuerdo específico en este caso deberían encontrarse los procedimientos que faciliten la
movilidad del personal entre los diferentes
territorios, aún respetando las peculiaridades de los mismos, pero haciendo que éstas
no se constituyan en un obstáculo excluyente que provoque en la práctica la delimitación de territorios cerrados.
- Resolver en el sentido indicado la polémica
acerca del carácter de la vinculación del personal médico. optando de manera decidida
por la continuidad como personal sometido
a la jurisdicción administrativa en el ámbito
de la función pública, con las adaptaciones y
peculiaridades necesarias.
• La política de personal, y de manera específica la dirigida al personal médico, debe integrarse de manera prioritaria con las reformas generales del Sistema, en sentido inverso de lo que hasta ahora ha ocurrido.
Las reformas "gerenciales" del Sistema, tanto las que se promueven sin cambiar la naturaleza de los centros sanitarios como las
que se han denominado "nuevas formas de
gestión", basadas en dotar a los centros de
constitución propia e independiente bajo
distintas figuras jurídicas dentro del ámbito
público o de carácter privado, conllevan
efectos sobre el personal médico y políticas
específicas dirigidas a éste.
Esas políticas van dirigidas en un sentido distinto al que se ha considerado más adecuado
a las características de la profesión médica.
45
46
Lo que no tiene sentido, por eso, es seguir
avanzando como si unas y otras líneas de reforma (las generales dirigidas a los centros y
la constitución del sistema sanitario y las dirigidas al personal) pudieran desarrollarse
de manera independiente.
Si se continúa en esa línea, se dificultará aún
más la gestión del personal, y se contribuirá
con ello a la desintegración del sistema sanitario.
• El desarrollo de las funciones de dirección
y administración de los centros sanitarios
debe recuperar los niveles de profesionalización que ha perdido en los últimos años,
en especial con la facilitación de vías de entrada y salida del personal asistencial en las
funciones citadas.
Esa situación perjudica tanto el desempeño
de esas funciones como el desempeño de
las asistenciales por parte del personal que
desempeña temporalmente esos puestos, al
volver a su puestos de trabajo propios. Esas
políticas de nombramientos además facilitan la politización de los nombramientos,
despojando el desempeño de esos puestos
del carácter profesional de que deberían estar dotados.
Si se opta por el mantenimiento del personal
sanitario en el ámbito administrativo con las
especificidades necesarias (en coherencia con
las líneas generales de reforma del sistema), la
solución más razonable sería recuperar la
constitución de cuerpos específicos de perso-
nal orientados al desempeño de esas funciones. Ese tipo de soluciones cuenta con precedentes en otros países de nuestro entorno.
Cualquier decisión en este ámbito debe en
todo caso resolver con carácter transitorio
las situaciones que se han venido produciendo mientras se ha mantenido la situación descrita, de facilitación del trasvase de
personal hacia el desempeño de funciones
tan distintas. Ese "derecho transitorio" debería, de cualquier forma, exigir una opción
definitiva por uno u otro campo (el asistencial o el directivo-administrativo) e insistir
en la profesionalización del personal en el
campo correspondiente en cada caso.
10. Las líneas dirigidas a la reforma de las
políticas de personal deben complementarse, en especial en el caso del personal médico, con las dirigidas a las organizaciones representativas de estos profesionales.
La razón para ello es la propia definición de
la medicina como una profesión, que tiende
en consecuencia a autorregularse. Ese papel
de coordinación y control del ejercicio de la
profesión debe ser desempeñado en buena
parte por las organizaciones representivas
de ésta, en las que las administraciones públicas deberían delegar esa función por razones de eficacia y coherencia con el carácter profesional que se ha señalado.
Pero para que esa delegación sea adecuada,
las organizaciones profesionales deben
agrupar a éstos en torno a los conocimientos que son propios y exclusivos de la profesión correspondiente, cuyo desarrollo es
precisamente lo que se trata de promover y
controlar desde el ámbito interno de la propia profesión.
El análisis de las organizaciones que agrupan a los profesionales médicos en nuestro
país debe hacerse a la luz de los criterios
mencionados. Son las siguientes:
- En primer lugar, los Colegios de médicos,
de afiliación obligatoria en el momento actual, como consecuencia de disposiciones
normativas que así lo establecen, tanto para
el ejercicio profesional en el ámbito público
como en el privado.
Respecto a ellos, la principal cuestión a considerar es que, por su historia y evolución,
estas organizaciones no agrupan a los profesionales en torno a los conocimientos característicos de la profesión médica. En el
momento actual, esos conocimientos son inabarcables para cualquier profesional, y su
parcelación, por grandes áreas (atención primaria; especialidades médicas; áreas de cirugía y otras) resultan en formas diferentes
de ejercicio.
A falta de encuadrar a los profesionales en
función de esos criterios, a cuyos efectos los
colegios resultan en la realidad inútiles para
los propios profesionales, lo que se ha potenciado es su orientación ideológica, como
si la medicina dotara a los profesionales de
ciertos criterios específicos en aspectos éticos o cívicos.
Éstos son los que ocupan la atención preferente de los colegios, normalmente en el sentido conservador (como en la oposición a la
ley del aborto por supuestas razones "profesionales”) que es coherente con sus orígenes
(vehículos de encuadramiento obligatorio en
la "democracia orgánica" en la que los dirigentes más altos de los colegios eran procuradores de las Cortes de aquel regimen).
Al no garantizar la agrupación de los profesionales en torno a áreas específicas de conocimientos propios, la delegación en estas
organizaciones de funciones de control del
ejercicio y el desarrollo profesional (como
ocurre con la acreditación, que actualmente
se está negociando) sólo sirve para contribuir a proporcionar áreas de poder a los sectores conservadores que controlan los colegios. Por otra parte, el monopolio de esos
sectores es casi imposible de romper por
vías de participación democrática, puesto
que la inutilidad de estos órganos para la
mayoría de los profesionales suscita la abstención de éstos ante cualquier proceso que
intente promoverse en su seno, garantizando cómodas mayorías a quienes la vienen
detentando.
La falta de desarrollo de una norma que permita modificar esta situación es un debe que
numerosos profesionales apuntan en el déficit de los partidos democráticos.
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- Las sociedades científicas son las organizaciones más próximas a lo que constituye
el ejercicio real de la profesión médica.
Cabe, sin embargo, atribuirles una excesiva
parcelación y una orientación corporativa,
de delimitación del terreno profesional respecto a otras especialidades o subespecialidades, que hacen difícil plantear el delegarles de manera directa desde el sector público responsabilidades de coordinación y control del ejercicio profesional.
Otro problema que las afecta, que debe situarse en el contexto de la pérdida de control desde el sector público de los incentivos
a la formación y la investigación por parte
de los sectores industriales que son los proveedores principales del sistema sanitario,
es la dependencia de su actividad de estos
últimos en un grado muy importante.
- Por último, las organizaciones sindicales
propias de los médicos (dejando de lado los
sindicatos de clase, cuya presencia entre los
profesionales es mínima y basada más en razones ideológicas que de defensa de los intereses propios) tienen la limitación objetiva
de que no agrupan tampoco a los profesionales en torno a las áreas de conocimiento
que son propias de la profesión, sino a una
parte de los intereses de ésta.
Aunque la situación de los colegios ha orientado a muchos profesionales a promover como alternativa la supresión de la colegiación
obligatoria para el trabajo en el sector público, hay que tener en cuenta que, como se
ha indicado, la constitución de organizaciones profesionales que ejerzan funciones delegadas de control del ejercicio de la profesión parece consustancial con la naturaleza
de ésta.
Una propuesta que podría hacer coherente
ese criterio con las condiciones reales de las
organizaciones profesionales existentes sería la modificación de los mecanismos de colegiación, promoviendo la misma por grandes áreas de actividad profesional como las
que se han indicado, y agrupando en ellos
por áreas afines a las sociedades científicas,
que podrían constituirse en vías de integración (no excluyentes) en colegios conformados según el criterio citado.
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