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Formulario.
P4.
Solicitud de Verificación en Documentos Electorales
SECCION I
(Datos que deben ser llenados por el ciudadano)
1. Nombres y Apellidos del solicitante
2. Lugar , Fecha y hora de presentación de la solicitud
3. N° DE DNI
4. Domicilio (avenida, calle, jirón, pasaje / número, departamento,
5. Distrito / Provincia / Región
interior)
6. Teléfono
7. Correo Electrónico
8. Información a verificar en documentos electorales (Acta Electoral, Lista de Electores o Hoja de Control de
Asistencia de Miembros de Mesa)
N°
Proceso Electoral
MM
Sufragio
Copia
Original
1
9. Firma y huella dactilar
-----------------------------------------------------------------Firma
Huella Dactilar
10. Documento (s) anexo (s) a la solicitud
N°
1
2
3
4
Documento
Formulario.
P4.
1.
ATENCIÓN DE VERIFICACIÓN EN DOCUMENTOS ELECTORALES
SECCIÓN II
(A ser llenada por el funcionario designado por la GGE)
Resultado de la verificación
Observación
Proceso
Electoral 1
Marcar X
DNI cuenta con holograma del proceso electoral
Documento electoral extraviado
Firmó en la sección de observaciones
Firmó en otro casillero
Mesa de sufragio no instalada
Participó como miembro de mesa
Se aprecia firma
Se aprecia firma y huella dactilar
Se aprecia huella dactilar
Se aprecia huella dactilar y cuenta con holograma
Se aprecia una anotación en el casillero correspondiente (faltó, no votó)
Se aprecia una indicación en el acta de instalación
Otro
2. Modificación al SCIO
¿Modifica el SCIO la verificación en documentos electorales?
Marcar X
Sí modifica
No modifica
Motivo (solo si modifica)
3. Documento (s) que adjunta
Item
1
2
Documento
Formato
Cantidad
Conformidad de la atención:
Firma del Funcionario designado por la GGE
POR:
-----------------------------------------------------------Gerente de Gestión Electoral
Firma:
Fecha:
Nombre del funcionario designado…………………………………..
Hora:
SECCIÓN III
(Para el Área de Atención al Ciudadano y Trámite Documentario y el ciudadano)
Firma autorizada
Área de Atención al Ciudadano y Trámite
Documentario/Coordinador ORC
Firma
Fecha:
Firma del ciudadano
Firma
Fecha:
Hora:
Hora:
Observaciones:
Nota: La constancia emitida podrá ser validada a través de la página web de la entidad http:/www.onpe.gob.pe, o a través del módulo de atención de
consultas telefónicas de la Gerencia de Gestión Electoral al N° 531-2841 Anexo 3021 / 531-6298.