Formulario P4: Solicitud de Verificación en Documentos

Formulario.
P4
Solicitud de Verificación en Documentos Electorales
SECCION I
(Datos que deben ser llenados por el ciudadano)
1. Nombre y Apellidos del solicitante
2. Lugar, Fecha y hora de presentación de la solicitud
3. N° DE DNI
4. Domicilio (avenida, calle, jirón, pasaje / número, departamento,
interior)
5. Distrito / Provincia / Región
6. Teléfono
7. Correo electrónico
8.
Información a verificar en documentos electorales ( Acta Electoral, Lista de Electores o Hoja
de Control de Asistencia de Miembros de Mesa)
N°
9.
Proceso Electoral
Sufragio
Firma y huella dactilar
Firma
10.
MM
Huella Dactilar
Documento (s) anexo (s) a la solicitud
N°
Documentos
1
Copia del documento sustentatorio de acuerdo a la causal invocada
2
Carta poder simple en caso de ser presentada por un tercero.
3
4
Copia
Original
Formulario
P4
ATENCIÓN DE VERIFICACIÓN EN DOCUMENTOS ELECTORALES
SECCIÓN II
(A ser llenada por el funcionario designado por la GGE)
1. Resultado de la verificación
Proceso
electoral 1
Marcar X
Observación
DNI cuenta con holograma del proceso electoral
Documento electoral extraviado
Firmó en la sección de observaciones
Firmó en otro casillero
Mesa de sufragio no instalada
Participó como miembro de mesa
Se aprecia firma
Se aprecia firma y huella dactilar
Se aprecia huella dactilar
Se aprecia huella dactilar y cuenta con holograma
Se aprecia una anotación en el casillero correspondiente (Faltó, No votó)
Se aprecia una indicación en el acta de instalación
Otro
2.
Modificación al SCIO
¿Modifica el SCIO la verificación en documentos electorales
Marcar X
Si modifica
No modifica
Motivo (solo si modifica)
1
3.
Documento(s) que adjunta
Ítem
1
2
Documento
Formato
Cantidad
1
Conformidad de la atención:
Firma del Funcionario designado por la GGE
Por:
Firma:
_______________________________
Gerente de Gestión Electoral
Fecha:
Nombre del funcionario designado
Hora:
SECCIÓN III
(Para el Área de atención al Ciudadano y Trámite Documentario y el Ciudadano)
Firma autorizada
Área de Atención al Ciudadano y Trámite
Firma del ciudadano
Documentario/Gestor ORC
___________________________________
Firma
Fecha:
Observaciones:
___________________________________
Firma
Fecha:
Hora:
Nota: La constancia emitida podrá ser validada a través de la página web de la entidad http:/www.onpe,gob.pe, o a
través del módulo de atención de consultas telefónicas de la Gerencia de Gestión Electoral al N° 417-0630 Anexos: 3030
y 3031