Neurografía-RM del plexo braquial en 3T.

Neurografía-RM del plexo braquial en 3T.
Premio:
Cum Laude
Poster no.:
S-1113
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
2
M. Jimenez De La Peña , A. Fernandez Alfonso , J. Carrascoso
2
3
4
Arranz , L. Herraiz Hidalgo , L. C. Hernandez Gonzalez , V.
2 1
2
3
Martinez de Vega ; ES, Madrid/ES, Pozuelo de Alarcón
4
(Madrid)/ES, Oviedo/ES
Palabras clave:
Neurorradiología nervio periférico, RM, Procedimiento diagnóstico,
Inflamación, Metástasis, Trauma
DOI:
10.1594/seram2014/S-1113
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Objetivo docente
El plexo braquial es una red de ramificaciones nerviosas que se combinan entre sí para
formar los nervios terminales que dan soporte motor y sensitivo a las extremidades
superiores. La resonancia magnética (RM) es la técnica de imagen de elección para el
estudio anatómico y patológico del plexo braquial debido a las diferencias de contraste
inherentes entre las estructuras nerviosas y los tejidos circundantes, a su capacidad
de resolución y a la visión multiplanar. En este trabajo se expone la anatomía normal
correlacionando cortes anatómicos de cadáver con imágenes de RM, la utilidad de las
diferentes secuencias y se resumen las patologías más frecuentes que afectan al plexo
braquial
Revisión del tema
Recuerdo anatómico
El plexo braquial se origina desde los nervios C5, C6,C7, C8 y T1. Las raíces ventral
y dorsal forman los nervios espinales que a su vez se dividen en ramas ventrales y
dorsales inmediatamente distal al ganglio de la raíz dorsal. Las ramas dorsales inervan
los músculos paravertebrales . Las cinco ramas ventrales de C5 , C6, C7 , C8 y
T1 forman el plexo braquial , pudiendo haber contribuciones adicionales de las raíces
nerviosas C4 y T2 . Posteriormente en el espacio interescaleno se forman los troncos,
SUPERIOR de las ramas ventrales de C5 y C6 (del que nace directamente el nervio
supraescapular y el nervio subclavio) , MEDIO de C7 e INFERIOR de C8 y T1. Cada unos
de los tres troncos se dividen en una porción anterior y otra posterior . Las seis divisiones
se entremezclan y forman los tres cordones : LATERAL , POSTERIOR y MEDIAL que a
su vez originarán los nervios periféricos o RAMAS TERMINALES que inervan el hombro
y el brazo (del cordón lateral que origina el nervio pectoral lateral (C5-C7), el nervio
músculo-cutáneo (C5,C6,C7) y contribuye al mediano(C5, inconstante, C6, C7, C8, T1);
del cordón posterior , los nervios subescapular superior (C5,C6), nervio toracodorsal
(C6 inconstante,C7,C8) y el nervio subescapular inferior (C5,C6) y contribuye al nervio
axilar (C5,C6) y radial (C5,C6,C7,C8,T1 inconstante) y del medial, el nervio cubital (C7
inconstante-C8-T1), parte del nervio mediano (C5 inconstante, C6, C8, T1), pectoral (C8,
T1) , el nervio cutáneo braquial medial (T1), y el nervio cutáneo antebraquial (C8, T1) .
Anatomía radiológica
Pero de toda esta detallada descripción anatómica, ¿que se puede identificar en la RM?
El estudio de RM del plexo braquial no es fácil, entre otras cosas por el pequeño tamaño
de las raíces y la dificultad de homogeneidad del campo de la región supraclavicular.
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No obstante existen puntos de referencia anatómicos muy útiles que junto con la
combinación de imágenes en planos sagitales y coronales,
van a permitir identificar los 5 niveles de la organización del plexo : raíces , troncos,
divisiones , cordones y ramas terminales.
Dichas referencias son las siguientes :
1 . Forámenes intervertebrales : raíces C5- T1 Fig. 1 on page 8 , Fig. 2 on page
9 , Fig. 3 on page 9 )
2 .Músculos escalenos anterior y medio (triángulo escaleno): los troncos superior, medio
e inferior( Fig. 4 on page 10 )
3 .Tercio medio de la clavícula- borde lateral de la primera costilla (triángulo
supraclavicular) : Divisiones anterior y posterior( Fig. 5 on page 11 )
4 . Axila : Cordones lateral , medial y posterior( Fig. 6 on page 12 ) . La arteria
subclavia se convierte en axilar en el borde lateral de la primera costilla . Los cordones
se dirigen desde la mitad de la clavícula inferomedialmente hasta la apófisis coracoides
y se nombran de acuerdo con su ubicación respecto a la arteria axilar.
5 . Coracoides / músculo pectoral menor : Ramas terminales ( Fig. 7 on page 13 )
(nervios mediano, cubital , musculocutáneo , axilar y radial), que no son el objetivo de
nuestro estudio.
PROTOCOLO DE IMAGEN
Nuestro protocolo estándar en equipos de General Electric tanto en RM 1,5 T como
3T, incluye imágenes sagitales, axiales del lado sintomático y coronales potenciadas
en T1 y T2 con supresión grasa. Las imágenes potenciadas en T1 serán más útiles
para la anatomía de los nervios , al estar rodeados de planos grasos y a la delimitación
de los músculos escalenos y opérculo torácico . Las imágenes potenciadas en T2 con
supresión grasa son útiles para la evaluación de la simetría en tamaño e hiperintensidad
en los diferentes niveles de organización de los dos plexos braquiales. Es importante
obtener una supresión grasa homogénea que no artefacte la identificación de áreas de
hiperseñal, por lo que se recurre a secuencias STIR o IDEAL, de alta homogeneidad,
siendo de gran utilidad las secuencias 3D con reconstrucciones MIP ( Fig. 8 on page
14 ).
La inyección de gadolinio iv. se suele reservar para patología neoplásica , inflamatoria,
después de la radiación o de causa autoinmune y en los casos postoperatorios. En
plexopatías crónicas , el gadolinio también puede ocasionar realce del tejido cicatricial
Secuencias adicionales
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En casos de patología traumática se añade la secuencia volumétrica FIESTA coronal
que aporta mayor información anatómica de las raíces en el canal raquídeo ( Fig. 9
on page 15 ). La secuencia de difusión (b 600) se añadirá en casos de sospecha
de afectación tumoral, aunque puede ser de utilidad en patología inflamatoria. Los
pacientes seleccionados también pueden someterse a angio-RM 3D con contraste en
estudios dinámicos ( extensión y abducción) ( Fig. 10 on page 16 ) para evaluación de
síndromes del opérculo torácico o bien para descartar la infiltración de vasos subclavios
y axilares .
Además puede ser de interés completar el estudio con secuencias adicionales del
hombro o extremidad superior ya que en ocasiones la denervación aguda muscular
objetivable como hiperintensidad de señal en T2 de los grupos musculares pueden ser
el hallazgo más evidente de lesión del plexo braquial, especialmente cuando se lesionan
nervios individuales de menor tamaño que los troncos o cordones y más difíciles de
identificar anatómicamente.
PATOLOGÍA
Las lesiones del plexo braquial pueden clasificarse desde un punto de vista práctico
respecto a su ubicación en relación con la clavícula. Posteriormente, varias de las
lesiones mencionadas se tratarán más detalladamente.
Lesiones supraclaviculares
Implican a las raíces nerviosas y a los troncos en el triángulo escaleno , y en general la
patología en esta localización es más frecuente y más grave que las lesiones en otras
localizaciones. En este apartado destacarían las lesiones de causa obstétrica conocidas
como Parálisis de Erb - Duchenne, que representa aproximadamente el 90 %, con lesión
de las raíces C5 y C6 o del tronco superior y y la mucho menos común parálisis de
Dejerine - Klumpke , que resulta de la lesión de las raíces C8 y T1 o de la parte inferior
del tronco .
Otras lesiones incluyen la plexitis braquial (síndrome de Parsonage -Turner ), lesiones
traumáticas , neoplasias ( metástasis , tumores de vaina nerviosa, el tumor de Pancoast )
y el síndrome del desfiladero torácico.
Lesiones retroclaviculares
Implican las divisiones del plexo braquial . Las lesiones aisladas en las divisiones son
raras , por lo que , a efectos prácticos , éstos se incluyen en la patología infra- clavicular .
Lesiones infraclaviculares
Afectan a los cordones y ramas terminales , siendo menos frecuentes que las lesiones
supraclaviculares . En general tienen un mejor pronóstico y una recuperación más rápida.
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Las causas más comunes son la neuropatía por radiación, la fractura-luxación humeral,
lesiones por arma de fuego , y las lesiones iatrogénicas .
Además de la localización anatómica de la lesión, la patología del plexo braquial
se dividiría en cinco grandes grupos como son las lesiones tumorales, las lesiones
secundarias a radioterapia, los traumatismos, la plexopatía inflamatoria /autoinmune y
el síndrome del desfiladero torácico superior, todos ellos detallados a continuación.
1. LESIONES TUMORALES
El plexo braquial puede presentar tumores primarios como son los tumores neurogénicos
o bien ser infiltrado por contigüidad desde tumores de estructuras vecinas o a distancia
en forma de metástasis.
1.1. Tumores neurogénicos
Hay cuatro tipos de tumores neurogénicos del plexo braquial : schwanomas ,
neurofibromas , neurofibromas plexiforme y tumores malignos de la vaina del nervio
periférico. El neurofibroma plexiforme y un tercio de la neurofibromas se asocian
con neurofibromatosis tipo I, donde a menudo son múltiples. Los schwanomas tienen
una cápsula y son excéntricos respecto al eje del nervio, desplazando los fascículos
nerviosos y pudiéndose resecar sin dañar el nervio. En cambio los neurofibromas no
tienen una cápsula e invaden los fascículos nerviosos por lo que la cirugía sin dañar el
nervio es más difícil. En general los tumores neurogénicos tienen una forma ovoide , y
el nervio puede verse a menudo entrando y saliendo del tumor ( Fig. 11 on page 17 ).
Estos tumores tienen una intensidad de señal similar a la del músculo en las imágenes
potenciadas en T1 e hiperintensa en las imágenes potenciadas en T2 , relazando con
gadolinio intravenoso. Pueden presentar áreas quísticas. Hay algunas características
que pueden sugerir malignidad , como son los márgenes mal definidos y la destrucción
ósea.
Otros tumores primarios del plexo, no neurogénicos serían los desmoides ( Fig. 12 on
page 18, Fig. 13 on page 19 ) y los lipomas.
1.2. Afectación tumoral por contigüidad
En este apartado destaca el tumor pulmonar del surco superior (impronta pleural de la
arteria subclavia) o tumor de Pancoast ( Fig. 14 on page 20 )que es un carcinoma
de células no pequeñas que surge desde el vértice del pulmón e invade la entrada
torácica. Clásicamente los pacientes se presentan con dolor en el hombro y brazo ,
debilidad y atrofia de los músculos de la mano , y el síndrome de Horner . La RM es
muy útil para examinar la extensión local del tumor hacia el plexo braquial , cuerpos
vertebrales , forámenes de conjunción y los vasos subclavios. Contraindicaciones para
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la cirugía incluyen la participación del plexo braquial por encima de C8, la invasión de
cuerpos vertebrales de más del 50 % y extensa afectación mediastínica con invasión
del esófago o la tráquea.
Los plasmocitomas solitarios o el mieloma , cuando originan masas paravertebrales
de gran tamaño en relación a las primeras vértebras torácicas, pueden ser difícilmente
diferenciables de los tumores de Pancoast, por lo que en ausencia de afectación
mediastínica ganglionar o si hay evidencia de lesiones óseas en otras localizaciones son
diagnósticos a tener en cuenta.
El linfoma cuando presenta adenopatías axilares o supraclaviculares de gran tamaño
también puede ocasionar compresión del plexo braquial.
1.3. Metástasis
Las enfermedad metastásica es la causa más común de afectación del plexo braquial,
especialmente en metástasis de carcinoma de pulmón, de mama, melanoma y suelen
causar compresión/invasión nerviosa ( Fig. 15 on page 21 , Fig. 16 on page 22 ).
2. PLEXOPATÍA RÁDICA
La inflamación del plexo después de la radioterapia puede manifestarse hasta 30 meses
después del tratamiento, por lo general con dosis superior a 6.000 cGy. Hallazgos de
RM típicos incluyen hiperintensidad en T2 y engrosamiento de las estructuras del plexo
braquial de forma relativamente uniforme y frecuentemente las diferentes estructuras
nerviosas del plexo ya no pueden ser individualizadas ( Fig. 17 on page 23 ). La
recidiva tumoral, por el contrario, dará lugar a una masa focal o difusa. Debido a los
extensos y persistentes cambios inflamatorios tisulares inducidos por la radiación, los
estudios de seguimiento son necesarios para diferenciar de manera fiable entre la
recurrencia del tumor y los cambios postratamiento, siendo en muchas ocasiones una
combinación de ambos ( Fig. 18 on page 24 , Fig. 19 on page 25 ).
3. POLINEUROPATÍAS INFLAMATORIAS / AUTOINMUNES
En casos de inflamación del plexo braquial, los pacientes pueden presentar aparición
súbita de dolor, a menudo seguida de debilidad y parestesia, o anomalías sensoriales.
A veces es difícil diferenciar la plexitis aguda de una radiculopatía cervical o incluso de
los desgarros del manguito rotador clínicamente, pero prácticamente todos los casos
pueden ser resueltos con RM. Las plexopatías autoinmunes pueden demostrar cambios
inflamatorios inespecíficos, como engrosamiento difuso de los nervios afectados con
mayor intensidad de señal en las imágenes potenciadas en T2 , a veces asociados
con realce tras el contraste iv., edema por denervación muscular y atrofia grasa en
estadíos avanzados. La mayoría de los plexopatías autoinmunes son diagnosticados
clínicamente de acuerdo a la distribución de los déficit , la participación predominante
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de fibras motoras o sensoriales y la evolución en el tiempo, los hallazgos del examen
electrofisiológico, pruebas de laboratorio y el contexto clínico. Entre las polineuropatías
más conocidas destacan la enfermedad de Charcot- Marie- Tooth, la plexitis braquial
idiopática (síndrome de Turner Parsonage) ( Fig. 20 on page 26 ), el Síndrome crónico
de polineuropatía desmielinizante inflamatoria ( Fig. 21 on page 27 )y el síndrome de
Guillain -Barré, este último sin hallazgos radiológicos de interés.
4. TRAUMATISMOS
En los recién nacidos , la parálisis del plexo braquial es a menudo secundaria
a la fuerza de tracción severa excesiva ejercida sobre el plexo braquial durante
partos complicados. En los adultos , sin embargo , la mayoría de las parálisis
del plexo se deben traumatismos de alta velocidad , tales como los accidentes de
moto. Los nervios también pueden verse afectadas indirectamente por ejemplo, por
compresión por fragmentos óseos y hematomas. Es importante diferenciar entre lesiones
preganglionares y postganglionares. Las lesiones preganglionares o avulsiones ( Fig.
22 on page 28 , Fig. 23 on page 29 ) a menudo se asocian con cambios
de la médula espinal, tales como desplazamiento contralateral del cordón, edema
medular, y posterior mielomalacia, siringomielia y restos de hemosiderina. Pueden estar
relacionadas con seudomeningocele, pero la presencia de éste no es patognomónico de
lesión preganglionar, por lo que en estas lesiones son de gran utilidad las secuencias
3DFIESTA, donde se puede identificar la integridad de las raíces en el foramen ;
otro signo indirecto, son los cambios de denervación musculares en los músculos
paravertebrales cervicales posteriores . Las lesiones posganglionares ( Fig. 24 on
page 30 , Fig. 25 on page 31 ) pueden ser secundarias a estiramiento nervioso
o a avulsión con interrupción nerviosa. En las lesiones de estiramiento se produce
engrosamiento hipo/isointenso en T1 e hiperintensa en T2 con continuidad de las fibras
nerviosas, pudiéndose producir fibrosis en una fase más crónica de la lesión. En muchas
ocasiones, existe una combinación de afectación pre y postganglionar ( Fig. 26 on page
32 ).
Resaltar especialmente la necesidad de completar el estudio con secuencias adicionales
del hombro o extremidad superior ya que en ocasiones la denervación aguda muscular
pueden ser único hallazgo evidente de lesión del plexo braquial, especialmente cuando
se dañan nervios individuales de menor tamaño que los troncos o cordones y más
difíciles de identificar anatómicamente.
5. SÍNDROME DEL DESFILADERO TORÁCICO SUPERIOR
El síndrome del desfiladero torácico (SDTS) hace referencia a la compresión dinámica
neuronal, arterial o venosa, inducida por la elevación del brazo debido al estrechamiento
congénito o adquirido en cualquiera de los 3 compartimentos de la salida torácica.
Dichos compartimentos incluyen de medial a lateral el triángulo interescaleno (la
arteria subclavia viaja en la parte inferior y los troncos posterior y superiormente,
respectivamente a la arteria ) , el espacio costoclavicular ( la vena subclavia viaja
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anteriormente, la arteria subclavia posterior a la vena y los 3 cordones del plexo
braquial se encuentran craneales y posteriores respecto a las estructuras vasculares) ,
y el espacio retropectoral menor (vena y arteria subclavias y cordones con la misma
disposición que en el espacio costoclavicular ). La compresión de las estructuras
del plexo braquial más habitual es en el espacio costoclavicular y en el triángulo
interescalénico. En el estudio del SDTS es recomendable realizar adquisiciones en
reposo y con el miembro superior elevado en hiperadducción y adquirir secuencias de
angio-RM, así, se puede evaluar la anchura de los espacios anatómicos y el calibre de las
estructuras involucradas, aunque no siempre q se evidencie estenosis vascular con estas
maniobras tiene un significado patológico. Hay muchas causas del SDT como variantes
congénitas ( Fig. 27 on page 33 , Fig. 28 on page 34 , Fig. 29 on page 35
) (costillas cervicales o apófisis transversas alargadas de C7, exostosis de la primera
costilla y de la clavícula, bandas fibrosas , variaciones de inserción muscular y accesorios
músculos ), anomalías adquiridas (formación de callo de fractura de costillas y clavícula),
y problemas musculares en mochileros o levantadores de pesas o incluso posturales.
Images for this section:
Fig. 1: figura 1
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Fig. 2: figura 2
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Fig. 3: figura 3
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Fig. 4: figura 4
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Fig. 5: figura 5
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Fig. 6: figura 6
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Fig. 7: figura 7
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Fig. 8: figura 8
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Fig. 9: figura 9
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Fig. 10: figura 10
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Fig. 11: figura 11
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Fig. 12: figura 12
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Fig. 13: figura 13
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Fig. 14: figura 14
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Fig. 15: figura 15
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Fig. 16: figura 16
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Fig. 17: figura 17
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Fig. 18: figura 18
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Fig. 19: figura 19
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Fig. 20: figura 20
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Fig. 21: figura 21
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Fig. 22: figura 22
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Fig. 23: figura 23
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Fig. 25: figura 25
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Fig. 26: figura 26
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Fig. 27: figura 27
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Fig. 28: figura 28
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Fig. 29: figura 29
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Conclusiones
Las secuencias 3D potenciadas en T2 y las técnicas de supresión grasa mejoran la
interpretación radiológica del plexo braquial, ayudando en el diagnóstico precoz y en el
manejo del paciente.
Es necesario el conocimiento de los puntos anatómicos identificables en RM para una
adecuada correlación clinico-radiológica.
La extensión del estudio convencional al estudio de la cintura escapular es fundamental
ante la sospecha de lesión traumática de plexo braquial.
Bibliografía
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