formato hoja de vida del candidato

DECLARACIÓN JURADA
DE VIDA DEL CANDIDATO
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FORMATO ACORDE AL REGLAMENTO DE INSCRIPCIÓN DE LISTAS DE CANDIDATOS RES. N°_______-2010-JNE
I. DATOS PERSONALES DEL CANDIDATO
BASE LEGAL: RES. N°_____-2010-JNE; ART. 24 LITERAL a)
1. Organización política:
2. N° de registro:
3. Cargo al que postula:
4. Lugar al que postula:
Departamento:
Alcalde provincial
Alcalde distrital
Presidente regional
Vicepresidente regional
Consejeros regionales
Regidor provincial
Regidor distrital
Provincia:
Distrito:
5. Forma de designación
de su candidatura
Elecciones con voto universal, libre, voluntario, igual, directo y secreto de los afiliados y ciudadanos no afiliados.
Elecciones con voto universal, libre, voluntario, igual, directo y secreto de los afiliados.
Elecciones a través de los delegados elegidos por los órganos partidarios conforme lo disponga el estatuto.
Designación directa, hasta una quinta parte del número total de candidatos.
6. Apellido paterno
7. Apellido materno
9. Sexo:
Femenino
8. Nombres
Masculino
10. Documento de Identidad (DNI):
11. Correo electrónico:
12. Portal del candidato:
Día
13. Lugar de nacimiento:
País:
Departamento:
Provincia:
Distrito:
15. Lugar de residencia/domicilio:
Departamento:
Provincia:
Mes
Año
14. Fecha de nacimiento:
Distrito:
16. Tiempo de residencia:
Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos.
Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato
Firma candidato
Huella dactilar
(Índice derecho)
Firma y sello del personero acreditado
de la organización política.
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II. EXPERIENCIA LABORAL
Mencione los trabajos realizados en oficios, ocupaciones o profesiones, que hubiese tenido en el sector público o
privado por lo menos durante los últimos 20 años, empezando por el más reciente:
BASE LEGAL: RES. N°_____-2010-JNE; LITERAL b)
Si tengo experiencia laboral
Centro de trabajo 1
Sector:
No tengo experiencia laboral
Centro de trabajo 2
(Nombre del empleador):
Público
Sector:
Privado
Periodo aproximado
Fecha desde
Año
Privado
Fecha desde
Mes
Año
Cargo:
hasta
Mes
Año
Mes
Año
Cargo:
Centro de trabajo 3
Sector:
Público
Periodo aproximado
hasta
Mes
(Nombre del empleador):
Centro de trabajo 4
(Nombre del empleador):
Público
Sector:
Privado
Periodo aproximado
Fecha desde
Año
Público
Privado
Periodo aproximado
hasta
Mes
(Nombre del empleador):
Fecha desde
Mes
Año
Cargo:
hasta
Mes
Año
Mes
Año
Cargo:
Documentos que adjunta, especificando número de folio (Opcional)
Centro de trabajo 5
Sector:
Centro de trabajo 6
(Nombre del empleador):
Público
Sector:
Privado
Periodo aproximado
Fecha desde
Año
Privado
Fecha desde
Mes
Año
Cargo:
hasta
Mes
Año
Mes
Año
Cargo:
Centro de trabajo 7
Sector:
Público
Periodo aproximado
hasta
Mes
(Nombre del empleador):
Centro de trabajo 8
(Nombre del empleador):
Público
Sector:
Privado
Periodo aproximado
Fecha desde
Año
Público
Privado
Periodo aproximado
hasta
Mes
(Nombre del empleador):
Fecha desde
Mes
Año
Cargo:
hasta
Mes
Año
Mes
Año
Cargo:
Documentos que adjunta, especificando número de folio (Opcional)
Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos.
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Firma candidato
Huella dactilar
(Índice derecho)
Firma
y sello
del personero
acreditado
Firma
y sello
del personero
legal
de la
laorganización
organizaciónpolítica.
política.
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III. FORMACIÓN ACADÉMICA
No se cuenta con estudios de ninguna clase.
Indique los estudios realizados así como la certificación obtenida en cada uno: (Marcar con una equis (X) los recuadros pequeños)
BASE LEGAL: RES. N°_____-2010-JNE; LITERAL c)
Educación
Primaria
básica
Secundaria
regular
Concluida No concluida
Estudios técnicos
Concluidos
Lugar
Si
Nombre de la especialidad
No
Centro educativo / dirección
Documento que lo acredita
Certificado
Constancia
Diploma
Nombre del curso
Periodo
Fecha de inicio:
Mes
Fecha de término:
Año
Mes
Año
Nombre del centro de estudios
Estudios superiores no universitarios
Concluidos Documento que lo acredita Periodo
Especificar tipo de estudios
Si
Certificado
No
Constancia
Lugar
Fecha de inicio:
Mes
Año
Fecha de término:
Mes
Año
Diploma
Nombre de la especialidad
Nombre del centro de estudios
Estudios universitarios
Concluidos
Lugar
Si
Certificado
No
Constancia
Nombre de la carrera
Documento que lo acredita
Grado /Título
Nombre de la facultad
Fecha de inicio:
Egresado
Bachiller
Licenciado
Ninguno
Título
Mes
Año
Fecha de término:
Mes
Nombre de la universidad
Estudios de postgrado
Concluidos
Maestría
Doctorado
Otro
Si
Certificado
No
Constancia
Documento que lo acredita
Grado /Título
Título
Nombre de la especialidad
Nombre del centro de estudios
Concluidos
Diplomado
Curso de
especialización
Otro
Si
Certificado
No
Constancia
Documento que lo acredita
Lugar
Nombre del curso
Año
Periodo
Fecha de inicio:
Egresado
Magister
Doctor
Ninguno
Lugar
Cursos de especialización
Periodo
Mes
Año
Fecha de término:
Mes
Año
Periodo
Fecha de inicio:
Mes
Año
Fecha de término:
Mes
Año
Diploma
Nombre del centro de estudios
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Firma candidato
Huella dactilar
(Índice derecho)
Firma
y sello
del personero
acreditado
Firma
y sello
del personero
legal
de la
laorganización
organizaciónpolítica.
política.
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IV. CARGOS POLÍTICOS:
Si he ocupado cargo político
No he ocupado cargo político
a. Cargos partidarios:
Indique cuál o cuáles cargos partidarios ha desempeñado, empezando por el más reciente:
BASE LEGAL: RES. N°_____-2010-JNE; LITERAL d)
Cargo 1:
Cargo 2:
Ámbito o circunscripción:
Nacional
Departamental / Regional
Provincial
Distrital
Organización política:
Ámbito o circunscripción:
Nacional
Departamental / Regional
Provincial
Distrital
Organización política:
Ingreso:
Mes
Periodo aproximado
Año
Salida:
Mes
Ingreso:
Año
Mes
Periodo aproximado
Año
Salida:
Mes
Año
Cargo 3:
Cargo 4:
Ámbito o circunscripción:
Nacional
Departamental / Regional
Provincial
Distrital
Organización política:
Ámbito o circunscripción:
Nacional
Departamental / Regional
Provincial
Distrital
Organización política:
Ingreso:
Mes
Periodo aproximado
Año
Salida:
Mes
Ingreso:
Año
Mes
Periodo aproximado
Año
Salida:
Mes
Año
b. Cargos de elección popular:
Si he ocupado cargos de elección popular
No he ocupado cargos de elección popular
Indique cuál o cuáles cargos de elección popular ha desempeñado, empezando por el más reciente.
Cargo 1:
Cargo 2:
Diputado
Alcalde
Regidor
Presidente
Senador
Congresista
Vicepresidente
Constituyente
Representante del
parlamento andino
Región / Provincia / Distrito
Presidente regional
Proceso electoral:
Vicepresidente regional
Consejero regional
Organización política por la que postuló:
Ingreso:
Periodo aproximado
Año
Organización política por la que postuló:
Salida:
Año
Cargo 3:
Ingreso:
Periodo aproximado
Año
Salida:
Año
Cargo 4:
Diputado
Alcalde
Regidor
Presidente
Senador
Congresista
Vicepresidente
Constituyente
Representante del
parlamento andino
Región / Provincia / Distrito
Presidente regional
Proceso electoral:
Vicepresidente regional
Consejero regional
Organización política por la que postuló:
Ingreso:
Diputado
Alcalde
Regidor
Presidente
Senador
Congresista
Vicepresidente
Constituyente
Representante del
parlamento andino
Región / Provincia / Distrito
Presidente regional
Proceso electoral:
Vicepresidente regional
Consejero regional
Periodo aproximado
Año
Diputado
Alcalde
Regidor
Presidente
Senador
Congresista
Vicepresidente
Constituyente
Representante del
parlamento andino
Región / Provincia / Distrito
Presidente regional
Proceso electoral:
Vicepresidente regional
Consejero regional
Organización política por la que postuló:
Salida:
Año
Ingreso:
Periodo aproximado
Año
Salida:
Año
Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos.
Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato
Firma candidato
Huella dactilar
(Índice derecho)
Firma y sello del personero acreditado
de la organización política.
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V. RELACIÓN DE SENTENCIAS CONDENATORIAS IMPUESTAS AL CANDIDATO POR DELITOS DOLOSOS Y QUE
HUBIERAN QUEDADO FIRMES, SI LAS HUBIERE.
Sin antecedentes penales
BASE LEGAL: RES. N°_____-2010-JNE; LITERAL e)
AMBITO PENAL:
AMBITO PENAL:
N° de expediente (instrucción)
Fecha de interposición:
Día
Mes
Año
Juzgado:
N° de expediente (instrucción)
Fecha de sentencia firme:
Día
Mes
Año
Juzgado:
Fecha de interposición:
Día
Mes
Fecha de sentencia firme:
Año
Día
Mes
Nombre completo de la personal natural o jurídica denunciante:
Nombre completo de la personal natural o jurídica denunciante:
Acusación penal (delito)
Acusación penal (delito)
Fallo:
Fallo:
Año
VI. RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLARARON FUNDADAS O INFUNDADAS EN PARTE, LAS DEMANDAS
INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS POR INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES FAMILIARES Y/O
ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES Y LABORALES, QUE HUBIEREN QUEDADO FIRMES.
BASE LEGAL: RES. N°_____-2010-JNE; LITERAL f)
Cuenta con sentencia firme
No cuenta con sentencia firme
AMBITO CIVIL:
Fecha de interposición:
Día
AMBITO CIVIL:
Materia de la demanda - elige una:
Laboral
Familia / Alimentaria
Número de expediente:
Juzgado:
Mes
Otro
Fecha de sentencia firme:
Año
Día
Mes
Año
Materia de la demanda - elige una:
Laboral
Familia / Alimentaria
Número de expediente:
Juzgado:
Fecha de interposición:
Día
Mes
Fecha de sentencia firme:
Año
Día
Mes
Nombre completo de la personal natural o jurídica demandante:
Nombre completo de la personal natural o jurídica demandante:
Materia de la demanda:
Materia de la demanda:
Fallo:
Fallo:
AMBITO CIVIL:
Fecha de interposición:
Día
AMBITO CIVIL:
Materia de la demanda - elige una:
Laboral
Familia / Alimentaria
Número de expediente:
Juzgado:
Mes
Otro
Fecha de sentencia firme:
Año
Día
Mes
Año
Año
Materia de la demanda - elige una:
Laboral
Familia / Alimentaria
Número de expediente:
Juzgado:
Fecha de interposición:
Día
Otro
Mes
Otro
Fecha de sentencia firme:
Año
Día
Mes
Nombre completo de la personal natural o jurídica demandante:
Nombre completo de la personal natural o jurídica demandante:
Materia de la demanda:
Materia de la demanda:
Fallo:
Fallo:
Año
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER SENTENCIA CONDENATORIA VIGENTE
Tiene condena vigente
No tiene condena vigente
De tenerla, especifique:
Fecha de sentencia primera instancia:
Plazo de pena privativa de la libertad:
Plazo de inhabilitación:
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Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato
Firma candidato
Huella dactilar
(Índice derecho)
Firma y sello del personero acreditado
de la organización política.
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VII.
MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL
O DEPARTAMENTAL U ORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL, DE SER EL CASO
BASE LEGAL: RES. N°_____-2010-JNE; LITERAL g)
Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política
inscrita o no inscrita en el ROP:
Si
No
Desde
Denominación del cargo o vínculo:
Mes
Fecha de renuncia
Año
Mes
Desde
Mes
VIII.
Año
Fecha de renuncia
Año
Mes
Año
INFORMACIÓN ADICIONAL O COMPLEMENTARIA (OPCIONAL - NO OBLIGATORIA)
a) Otra experiencia Mencione alguna otra experiencia que no esté incluida en los puntos anteriores, empezando
por la más reciente (dirigencial, política, pública, social o de cualquier otra naturaleza)
Cargo 1:
Cargo 2:
Entidad / Institución:
Entidad / Institución:
Periodo aproximado
Ingreso:
Mes
Año
Salida:
Mes
Año
Ingreso:
Mes
Periodo aproximado
Año
Salida:
Mes
Año
b) Declaración jurada de ingresos y de bienes y rentas
DECLARACIÓN DEL PATRIMONIO
a. INGRESOS
SECTOR PÚBLICO
SECTOR PRIVADO
TOTAL S/.
REMUNERACIÓN BRUTA MENSUAL
(Pago por planillas, sujetos a rentas de quinta categoría)
RENTA BRUTA MENSUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL
(Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - renta de cuarta categoría)
OTROS INGRESOS MENSUALES
(Predios arrendados, subarrendados o cedidos)
(Bienes muebles arrendados, subarrendados o cedidos)
(Intereses originados por colocación de capitales, regalías, rentas vitalicias, etc.)
(Dietas o similares)
TOTAL INGRESOS
b.
BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES
TIPO DE BIEN
DIRECCIÓN
(paÍs o extranjero)
Nº FICHA - REG. PÚBLICO
VALOR AUTOVALUO S/.
TOTAL BIENES INMUEBLES
c.
BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES
(paÍs o extranjero)
VEHÍCULOS
MARCA-MODELO-AÑO
PLACA / CARACTERÍSTICAS
OTROS
DESCRIPCIÓN
CARACTERÍSTICAS
Nota: Pinturas, joyas, objetos de arte, antigüedades (valores mayores a 2 UIT por rubro)
VALOR S/.
TOTAL BIENES MUEBLES
ACREENCIAS Y OBLIGACIONES A SU CARGO
DETALLE DE LA ACREENCIA U OBLIGACIÓN A SU CARGO (TIPO DE DEUDA)
MONTO S/.
TOTAL DEUDA
NÚMERO
DEPENDIENTES A SU CARGO
FECHADE
DEPERSONAS
ELABORACIÓN
Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos.
Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato
Firma candidato
Huella dactilar
(Índice derecho)
Firma y sello del personero acreditado
de la organización política.
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