Solicitud carne aplicador DDD

SOLICITUD DE CARNÉ DE APLICADOR DE TRATAMIENTOS DDD
D/Dª_____________________________________________________________, con DNI nº
___________________ y domicilio en C/ _______________________________________ de
____________________________CP_________________Provincia______________________
Tf______________________
Con dirección a efectos de notificación:
Calle/Plaza___________________________________de______________________________
CP_______________________ Provincia_______________________________
Teléfono________________________
Cumpliendo los requisitos de la Orden de 8 de marzo de 1994 (B.O.E. nº 63 de 15 de Marzo)
SOLICITA: ⃞ La expedición
del carné de
⃞ La renovación
⃞ Nivel cualificado
⃞ Nivel básico
de Aplicador de Tratamientos de DDD
• Documentación a adjuntar en el caso de expedición:
- Fotocopia del D.N.I.
- Dos fotografías tamaño carné con el nombre escrito por detrás.
- Justificante que acredita el cumplimiento de los requisitos de la Orden de 8 de marzo de 1994,
que regula la homologación de cursos de capacitación para realizar tratamientos con plaguicidas.
- Documento justificativo del pago de la tasa correspondiente.
• Documentación a adjuntar en el caso de renovación:
- Fotocopia del D.N.I.
- Una fotografía tamaño carné con el nombre escrito por detrás.
- Fotocopia del carné caducado.
- Documento justificativo del pago de tasa correspondiente
……………………….a…… de…………………….. de………………
Firma:
SERVICIO DE SEGURIDAD ALIMENTARIA, SALUD AMBIENTAL Y
COORDINACIÓN
Vía Universitas, 36- 50017-ZARAGOZA