FORMULARIO F-1 E SOLICITUD DE MATRICULA PROFESIONAL

FORMULARIO F-1 E
SOLICITUD DE MATRICULA PROFESIONAL DEFINITIVA
TITULO OBTENIDO EN UNIVERSIDAD EXTRANJERA
SEÑORES CONSEJO PROFESIONAL DE GEOLOGIA:
Para dar cumplimiento a la Ley 9ª de 1974, solicito a ustedes se sirvan tramitar la Matrícula Profesional Definitiva y el carné, para lo
cual presento los datos personales y documentos exigidos.
Nombres y Apellidos
No. Documento de Identidad
Fecha de Nacimiento
dd
mm
Lugar de Expedición
aaaa
Lugar de Nacimiento
Grupo Sanguíneo
Universidad/ País donde cursó estudios
Dirección de Residencia
Año de Grado
Teléfono
Entidad/ Ciudad donde labora
Ciudad
Dirección
Teléfono
Celular
Correo Electrónico
Firma del Solicitante dentro del cuadro
DOCUMENTOS ADJUNTOS
abcdef-
Fotocopia del Diploma de Grado y notas, autenticados ante la autoridad consular respectiva.
Certificación de equivalencia del título profesional ante el Ministerio de Educación Nacional.
Certificación de aprobación del examen sobre geología de Colombia.
Fotocopia de la cédula de ciudadanía o extranjería según el caso.
Dos (2) fotografías tipo documento, en cualquier fondo.
Recibo de pago en cuenta de ahorros BANCO DE BOGOTÁ No. 819035312, a nombre de la Corporación Consejo Profesional
de Geología, por el equivalente a un (1) salario mínimo mensual legal vigente:
$ 644.350 (incluye el valor del carné)
ESPACIO EXCLUSIVO PARA EL CPG
Solicitud No.
Matrícula No.
Resolución No.
Revisado por
Fecha
No se recibirá documentación incompleta
Dg. 53 No. 34- 53 Of. 138 – Edif. Servicio Geológico Colombiano - Telefax: 2210151
E-Mail: [email protected] –[email protected] - www.cpgcolombia.org
Bogotá, Colombia