relaciones entre higado y diencefalo

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TO)IO XVI
N O)!ERO 3
RELACIONES ENTRE HJGADO Y DIENCEFALO
RBSUMÉ
On fait une analyse de la question, aujourd'hui
tres en vogue, a u su jet de 1' alergie ｴｵｾ･ｲ｣ｬｩｮｱ＠
chez des individus avec des marques evtdentes d avoir subí l' infection tuberculeuse et par consequence la possible extinction de r alérgie tuberculeuse.
ｄｾｮｳ＠
le terrain expérimental. les auteurs vérifient
l'investigation de 1'alergie tuberculinique chez 2 ro
víeillards par la méthode de Mantoux, et parmi
eux, un seul est complétement anérgique et 5 autres
donnent une réaction extremement débile. Chez ces
vieillards, il exístent des signes indubitables d' avoir
passé l'infection ｾｵ｢･ｲ｣ｬｳＮ＠
Ils pratisent ｾｨ･ｺ＠
eux,
par voie cutannee, la methode de Baldwm-Gardner-Willis, le résultat étant complétement négatif.
Ils répetent ces expériences chez un autre groupe de
víeillards, mais le vaccin est peu emulsionné et provoque une grande réaction; e' est pourquoi deux
seulement retournerent a l'investigation postérieure: l'un deux est positif au phénomene. Ils répétent l'investigation chez un autre groupe de vieillards, alors réalisée avec un vaccin bien émulsionné : parmi quatre malades ils obtiennent chez deux
d' entre eux un résultat positif.
LAS RELACIONES ENTRE HtGADO Y
DIENCÉFALO. A PROPóSITO DE UN
CASO DE HEMIPARKINSONISMO CON
CIRROSIS HEPATICA
A. MUNDO FUERTES
(Vinaroz)
I. La importancia funcional del hígado en el
marco de la unidad fisiopatológica del organismo se
extiende cada día a un mayor número de expresiones clínicas. Yia no se trata sólo de la declarada
influencia del hígado en los trastornos metabólicos, especialmente en la diabetes, o en múltiples aspectos de las enfermedades del aparato digestivo
como relación funcional más directa, sino que a
través de cambios metabólicos en cuya sinergia tan
amplia participación asume el hígado, sus lesiones
pueden traducirse en áreas orgánicas lejanas, cual
sucede en los procesos sistematizados de la medula
en la anemia perniciosa, e incluso en determinadas
perturbaciones del psiquismo y del sistema nervioso central, en particular de las formaciones díencefálicas, y hasta como últimamente ha ､･ｭｯｳｴｲ｡ｾ＠
RJ;I!'! el fallo específico metabólico del hígado puede repercutir sobre la función del miocardio. Los
insignes esfuerzos de anatomopatólogos y clínicos
d.el pasado nos legaron una sistematización artifi｣ｾｯｳ｡＠
de las enfermedades, impulsados por la necestdad didáctica de introducir algún orden en el
material de estudio, creando una patología de los ór-
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ganos, pero tal esquematismo inevitable en el intento pedagógico de concretar los problemas clínicos
en conceptos regionales, tiene el grave defecto de
acostumbrarnos a pensar en una patología por piezas, situándonos fuera de la realidad que constituye la solidarización de funciones del conjunto
orgánico. En parte alguna es tan evidente como en
la patología hepática la debilidad de un criterio sistemático, vivamente zaherido por VON BERGMANN,
pues a su entender con tal instrucción elemental se
sufre ceguera para lo principal. se pierde la agudeza
de la intuición médica en lo relativo al conjunto
sindrómico observado en la clínica. El enfermo que
vamos a historiar, donde se relaciona un síndrome
extrapiramidal con una cirrosis hepática, es un ejemplo notable de la amplitud de las correlaciones morbosas que valoriza el viejo concepto de la escuela
salernitana: morbus est totíus corporis.
S. F. F., de Vinaroz, de 51 años de edad, fabricante de
mosaicos. Los padres, de 75 y 70 años, viven sanos. Sólo tiene un hermano, obeso. Dos hijas; la mayor (26 años) con
cuello algo abultado, tiene un gran mechón de canicie en el
cabello de la región frontal (signo que SAINTON considera propio del hipertiroidismo). No recuerda otra enfermedad que
unos dolores lumbares hace quince años. Durante la guerra,
en la primavera de 193 8, tuvo dolores epigástricos que no se
calmaban con nada y algunos vómitos. Estas molestias desaparecieron al cabo de un mes, pero ya no volvió a encontrarse tan bien como antes, y dejó de beber, aunque siempre lo
hizo con moderación. Comenzó entonces a darse cuenta al liar
cigarrillos y sostEner el periódico de que le temblaba la mano
izquierda. El temblor se fué intensificando con el tiempo y extendiendo a la cara y a la pierna del mismo lado, pero desaparecía al guardar reposo, aumentando por el contrario si ponía
atención en ello. Le hicieron un tratamiento alterno de bromuros y yoduros que abandonó por encontrarse peor y haberse
presentado un intenso brote urticárico. En septiembre de 1 94 3
se le inició un período de trastornos digestivos; mal sabor de
boca, eructos, pesadez de estómago, ruidos de vientre y gases
abundantes. Como se encontrara congestionado y sin ganas de
trabajar tornó por consejo de un amigo un frasco de un preparado vegetal "antiapoplético" cuya composición no be podido averiguar. Se le presentó diarrea y a los pocos días una
ictericia bastante marcada con orinas obscuras. Su médico le
hizo el tratamiento oportuno. Los r uidos del vientre y su
abombamiento gaseoso precedieron a la hinchazón de las piernas y del vientre (según aquella comparación pintoresca de
PORTAL, de que el viento precede a la lluvia). Progresó ráoidamente la hinchazón del abdomen y la emisión de orinas se
ｾ･､ｵｪｯ＠
de un modo alarmante. Llamado en consulta en octubre, vemos a un individuo de tipo braquilíneo, no lampiño
sino más bien hipertricósico, con pelo axilar conservado y
genitales bien desarrollados. Tiene una calvicie muy extensa y
es blanco el pelo conservado en región temporal y occipital;
dando la impresión de tener tanta edad como el padre. que se
halla a su lado. Al primer examen contrastan las mejillas algo
hundidas, brazos y tórax adelgazados, pero no esqueléticos,
con el gran abombamiento de abdomen y el edema de las ex｡ｭｾｮｴ･＠
atrae la atención junto
tremidades inferiores. ｬｮｭ･､ｩ｡ｴ
a su respiración disneica la facies rígida, amímica, con ojos
muy abiertos. la boca entreabierta pero sin babear, la comisura
labial algo desviada hacia la izquierda, el fondo de tinte subictérico sobre el que resaltan las finas telangiectasias de la nariz
y los pómulos, todo ello unido a un temblor de oscilaciones
rápidas, rítmicas, exclusivamente en el lado izquierdo, más
ｭ｡ｮｩｦｾｳｴｯ＠
en el miembro superior que en el inferior. al que a
veces se suma temblor de la mejilla izquierda y del párpado
del mismo lado. La lengua exhibe el mismo temblor. La boca
conserva toda su dentadura, no hay gingivitis ni coloración
anormal ele encías, ni sialorrea. La lengua es sa_burral con un
depósito amarillento. La córnea presenta un amllo de coloración amarilloverdosa. Los reflejos pupilares a la luz y a la
acomodación son normales. No hay nistagmus. La palabra es
lenta, monótona, pero no escandida ni explosiva o disártrica.
El enfermo es locuaz, a pesar de su estado. con hcilidad se le
suscita un optimismo pueril e ilumina su cara una sonrisa
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' ·.
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REVISTA CLINICA ESPA!VOLA
gazmoña por retracción de las comisuras labiales. Pulso regular
rápido (104). Mx. 11,5 y Mn. 7.5. Respiración rápida y superficial. Bases pulmonares elevadas con alguna crepitación. Latido de punta reforzado. Abdomen muy globuloso con el ombligo distendido; matidez intensa y amplía en media luna y
timpanismo superior, lo que impide toda exploración valuable de órganos ｳｵ｢ｹｾ｣･ｮｴ＠
Desplazamiento de la matidez en
los decúbitos laterales (ascitis libre). Transmrsión de la onda
líquida ascítica. No hay circulaciones colaterales desarrolladas;
sólo se aprecia una ligera banda azulada periumbilical. Deposiciones escasas y poco teñidas. No padece prurito. Existe el
"signo de arrollar píldoras" con la mano izquierda temblorosa. El tem blor lo exacerba la emoción y la atención despertada por el interrogatorio. En la prueba del vaso las oscilaciones ya rápidas desde un principio se hacen cada vez más
amplias a medida que la mano afecta se aproxima a la boca
en cumplimiento de su fin. Los movimientos rápidos de flexión y extensión, así como los de supinación y pronación del
miembro superior izquierdo atenúan el temblor. Este temblor
intencional desaparece estando el miembro laxo y apoyado, en
el reposo y durante el sueño. No ejecuta movimientos coreoatetósicos; no hay dismetria ni adiadococinesía. Se comprueba
una hipertonía manifiesta en los miembros del lado afecto. que
se advierte claramente al dejarlos caer o movilizarlos. Al extender el brazo izquierdo se aprecia una resistencia escalonada
que recuerda el fenómeno de la "rueda dentada" (se le podía
llamar mejor de la "navaja de muelles"). La rigidez va asociada a una disminución de fuerza. La fijación rígida de su
semblante se vence fácilmente con un estímulo emocional, enuna ancha sonrisa que destonces se instaura ｰ｡ｵｳ､ｭｾｮｴ･＠
｡ｰｲｾ｣･＠
de la misma forma. No se recogen trastornos sensoriales ni sensitivos, ni tampoco signos de la serie piramidal. El
reflejo cutáneo-cremasteriano es normal. El reflejo rotuliano
parece algo atenuado en el lado izquierdo por la rigidez del
miembro. No ha perdido memoria. Su afectividad está exagerada; la risa y el llanto le estallan sin grandes motivos. La
serología de lúes resulta negativa No h ubo fiebre en toda la
e\·ol ucíón de la enfermedad.
Se establece una cura de hambre y sed durante dos días. Se
le administra suero glucosado hipertónico, estrofantina intravenosa, vitaminas B1 y C a dosis fuertes. Sali rgán alterno.
A umenta ligeramente !a diuresis, recogiéndose orinas escasas,
r ojizas, con reacción intensa de urobilina y de pigmentos biliares, q ue al cabo de 5 ó 6 días se h acen mucho más abundan tes, coincidiendo con la ;ngestión de un preparado de clor uro amónico. Por tres veces, cuando ya la diuresis se ha
restablecido francamente emite orinas muy obscuras, negruzcas, en una ｯ｣｡ｾｩ￳ｮ＠
del ｾｯｬｲ＠
de vino de Oporto, que se ha
considerado típico de la hematoporfirinuria. Son estas orinas
sin espuma amarillenta 'li reflejos verdosos, con reacción de
Hcgler positiva, y si bien no hemos podido hacer u na identificación espectroscópica, dado que el color de la orina hematúrica
es más bien roj izo, aparte de que el enfermo no ha tenido
signo h emo rrágico alguno y no es muy p ropia la h ematu ria
del p roceso q ue padece, y que p or últi mo las orinas cargad as
de urobilina no da n por su sola p resencia esta coloració n
(SAHLI) pensamos que la coloración negr uzca observada se
debería a la presencia de hemoporfirina. Los hechos deducidos
del estudio de la cirrosis experi mental nutrit iva, y por otra
pa rte la relación de la p orfirinuria con la falta de vitamina B1,
nos indu jeron a prescribir una dieta protectora a base de h idrocarbonados, exenta de grasas , que llenaba las necesidades p roteicas exclusivamente con caseína, y adem ás ex tracto h epático
concen trado y gra ndes dosis de levadura de cerveza. D esesperábamos de reducir la ascitis, y en vista de su mag nitud y de
la dificultad respiratoria íbamos a recurrir a la paracentesis p revia transfusión de plasma para conjurar los efectos tem ibles
de la deplección y la substracción de albúminas cu ando instaurado este. ｲ￩ｾｩ
ｭ･ｮ＠
ｰ ｲｩ ｶＮ｡
､ ｾ＠
de sal y mantenida despu és la
cu ra con salr rgan la terapeut1ca por el cloruro amónico (Gend iur). fué en incremento la diuresis y aplanándose el vi ent re
globuloso hasta h acerse un vientre de batracio. El enfermo comenzó a levanta rse en diciembre Y a comienzos de enero, aun que persistía el edem a de las extre.midades, se h abía extinguido
la ascitis casi por completo Y pudrmos extraer más datos de la
exploración del abdom en . E l bazo no era pal p able. La región
epigástrica apa recía liger amente saliente. E l h ígado estaba aumentado de volu men sigu iendo en su borde anterior una línea
casi hori1.ontal q ue iba desde el reborde de las fa lsas costillas
derech as basta la octava costilla del lado izqu ierdo. La percu sión no permi tía demostrar un descenso del lím ite superior
hepático, por lo q ue at ribuimos los resultados de la palpación
15 febrero 1940
a una bepacomegalia real, aunque muchas veces se trate 10 •
bien de . una ｰｴｯｳｩｾ＠
ｨ･ｰ￡ｴｩ｣ｾ＠
al desaparecer . la ｡ｾ｣ｩｴｳＬ＠
por ｾ＠
h1potoma consecutiva del drafragma y la drstensrón del liga
mento redondo. La ,Palpación del hígado no era dolorosa •
resultaba típico el .resalte ｰｾｯ､ｵ｣ｩ＠
por el ｾｯｲ､･＠
anterior. ＱＺｾ＠
se tocaban tuberosrdades m fisuras u otras rrregularidades. El
mismo enfermo nos señaló la existencia de unas manchas re.
ducidas, rojizas, que se había descubierto en la cara de exten.
sión de ambas piernas; se trataba de petequias del tamaño de
lentejas. En marzo de 1944 el enfermo se encontraba perfec.
tamente bien y reanudó sus actividades sin abandonar el ré·
gimen Jlimenticio anterior, no habiendo experimentado basta
la fecha ninguna variación.
I I. Podemos dividir el diagnóstico de este caso
según el orden de precesión de los síntomas en dos
partes: una primera neurológica, y otra segunda hepática, y lo que es más interesante analizar por último, las circunstancias de esta combinación tan
curiosa. Ateniéndonos exclusivamente al síntoma
temblor el diagnóstico diferencial es amplio, pero
se circunscribe de un modo extraordinario limitándolo a los síndromes de temblor con rigidez, si
bien como hace notar W ALSHE estudiando el comp lejo síntoma del temblor-rigidez, visto en su forma característica en la enfermedad de Parkinson y
tal como secuela de la encefalitis letárgica, la rigidez puede observarse sin temblor visible, y en otras
cond iciones puede estar el cuadro clínico dominado
por el temblor, pero nunca se encuentra el temblor
sin alguna rigidez en los músculos en los cuales se
p roduce. De este modo fácilmente podemos prescindir de la esclerosis en placas no sólo por la ausencia en ella junto al temblor de una rigide:r. manifiesta, sino principalmente en nuestro caso de sign os oculares, cerebelosos y piramidales, y por la
persistencia de los reflejos cu táneos. Así dentro del
punto de vista sustentado por JACKSON se da un
ejemplo de disolución foca l de la f unción, y mientras se encuentra casi intacto el com ponen te piramidal del mecan ism o neuromuscular se perturban
separadamente otras p artes a él subordinadas.
Por la mism a razón de la falta de rigidez, y por
no existir antecedentes luéticos, apar te de la falta
de trastornos psíquicos, n o hemos d e pensar siquiera en el temblor de la parálisis gen eral. El temblor p osthemip léjico se excluye p or sí mismo. El
temblor de los alcoh ólicos n o va tampoco asociado
a la rigidez , es sobre todo matin al y n o suele exagerarse con m otivo de los movimientos. N o hay en
nuestro enfermo contacto con las sales de plomo
que n os obligue a ocuparnos del temblor p lúmbico;
en cambio, p or manejar en su industria pinturas a
base de mercurio p od ría pensarse en un a intoxicación hidrargírica, que puede originar temblor e incluso hemitemblor (FR ANCOIS), y a mayor abund an cia no se puede excluir la posibilidad de su acción
tóx ica cirrógena sobre el hígado, según demostrara
FIESSINGER , pero tampoco hallam os en los casos
de hidrargirismo un síndrom e de temblor-rigidez.
y n o se presentan en nuestro enfermo síntomas de
estomatitis, sialorrea, de alteraciones gastrointesti·
nales o renales.
Volviendo sin más desvío al hecho capital de la
ex istencia de un síndrom e de temblor-rigidez como
punto de partida diagnóstico, dentro del grupo de
afecciones or gánicas nerviosas del sistem a extrapiramidal , h em os de fij ar primordialmente nuestra
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Núiii&RO S
t
RELACIONES ENTRE HJGADO Y DIENCÉFALO
nción de un lado en la parálisis agitante o en-
f:medad de Parkinson clásica, j unto con el parkin-
ｳｾｮｩｭ
ｯ＠ ｰｯｳＮｴ･ｮ｣ｾ｡ｬ￭ｩ＠
y el debido a otras infecciones o mtoxtcacwn es, y de otro lado en la
nfermedad de Wilson y estados afines. E n el Parｾｩｮｳｯ＠
el temblor es ｰ･ｲｾ｡ｮＮｴＬ＠
menos ｩｮｴ ･ｮ｣ｩｾ｡ｬ＠
y acentuado en los ｭｯｾｴ･ｮｳ＠
que en e} ｾｕｊ･ｴｯ＠
de estudio. LEWY constderaba patognomomco el
movimiento de los dedos como en el fumador que
arrolla un cigarrillo, p ero también se ha observado
este signo en la seudoesclerosis y en otros procesos
estriados. E ncontramos en r esumen como signos comunes entre el enfermo historiado y el cuadro del
Parkinson, ante todo el síntoma capital del temblor-rigidez, el movimiento de arrollar cigarrillos,
la caída débil pero definida de la fuerza de los m ovimientos voluntarios, el apa gamiento de los mo vimientos de la expr esió n facial, cierta rigidez de
posición, los movimientos pausados y restrin gidos,
pero aquí tod o está circunscrito a una mitad del
cuerpo y sin gran intensidad, el temblo r es más intencional que en el Parkinson, n o ha y sialorrea ni
hipersecreción sebácea, y tampoco propensión a la
marcha encorvada, ya que por el contrario el enfermo mantiene el tro nco erecto. Sin embargo, estas diferencias más de grado que de calidad no invalidan los motivos fundamentales de semejanza
clínica que nos h an inducido a calificar el caso reseñado de hemiparkinsonismo. Por supuesto que
en el Parkinson clásico involutivo o arteriosclerótico suelen iniciarse los trastornos a edades más
avanzadas, y en los seis años que han transcurrido
desde la iniciación del proceso en el enfermo a partir de un a intensa emoción sufrida durante nuestra
guerra (al estilo de tan tos otros casos típicos conocidos de antiguo en los cuales el trauma emotivo
guardaba una relación evidente con el comienzo de
los síntomas (SOUQUES) ) parece más propio que la
enfermedad hubiese ganado la otra mitad del cuerpo, hasta ahora preservada, pero existen descripciones de formas preseniles de parálisis agitante
(SOUQUES, 0., y C. V OGT), que comienzan pasados los 40 años, de ordinario si n causa conocida, y
se instauran de modo insidioso en un miembro para
progresar lentamente por el miembro h o mólogo y
afectar por fin al miembro opuesto, y también se
registran casos presenill"s de evolución mu y pausada
en que los síntomas quedan circunscritos durante
un tiempo más o menos largo a un lado del cuerpo
adopt.ando un tipo mono o h emipléjico. E n consecuencta el presente enfermo se podría incluir entre
los casos leves, mantenidos en una fase evolutiva de
comienzo, y derivad o quizá de algún foco unilateral de reblandecimiento en el paleoestriatum.
. Falta en absoluto el precedente de una neuroaxiｴｾＬ＠
･ｮｾｦ｡
ｬｩｴ ｳ＠ epidémica , que pudiera explicar la
et10logta del síndrome parkinsoniano descrito, Y
ｴ｡ｭｰ
ｯｾ＠
existen en la historia del sujeto datos de
｣ｾ｡ｬｱｵｴ･
ｲ＠ proceso infeccioso susceptible de produCir rl"pl"rcusiones encefalíticas. No podría excluirse
､ｾ＠ antemano con idéntica facilidad un parkinsontsmo de origen tóxico, el mangánico por ejemplo,
dado que en esta forma curiosa de intoxicación el
ｾｵ｡ｲ＿＠
de temblor-rigidez va unido a alteraciones
epattcas, p ero en la consulta efectuada a la casa
181
en la cual se provee el enfermo de las pinturas contestaron que en los colores utilizados por su cliente
entraban el óxido amarillo de mercurio, el óxido
de hierro y el de cromo, y no empleaban el óxido di!
manganeso. Recordamos la lectura de algún caso de
intoxicación por el cromo con manifestaciones cutáneas, gastrointestinales y renales, pero desconocemos si existen observacion es como para el mangane.so de un cuadro hepatolenticular de origen crómtco.
Nos resta considerar tan sólo entre las causas
posibles de un síndrome hipocinético-hipertónico
semejante al que diferenciamos, la enfermedad de
Wilson fundida con las seudoesclerosis juveniles.
Estos procesos no despiertan aquí ningún problema
diagnóstico, aunque atraigan tod o nuestro interés
en el sentido patogénico, por darse en ellos la conj unción mejor definida y significativa de lesiones
hepáticas y del sistema extrapiramidal. mereciendo
el nombre de "degeneración hepatolenticular" bajo
el cual H ALL reunió la enfermedad de Wilson con
la seudoesclerosis de WESTPHAL y STRUMPELL interpretadas desde entonces como una sola enfermedad. En tales síndromes se acusa también un temblor intencio nal. más rítmico y lento que en el de la
esclerosis en placas, que desaparece durante el reposo y sueño y puede adoptar formas reducidas
a una mitad del cuerpo, mas sin recurrir a sutiles
d istinciones sobre la semiótica diversa del temblor
y la rigidez, o a la tendencia al llanto y risa forzados, los movimientos coreoatetósicos que introducen un componente estr iado y el aspecto grotesco
del rostro, es lo fundamental que la enfermedad de
\Vilson y afines sean procesos de tipo familiar, de
un comienzo precoz juvenil. y de ordinario con una
marcha r ápida e inexorable.
La segunda parte del diagnóstico se dibuja con
bastante claridad en su fisonomía de cirrosis hepática si reunimos los siguientes rasgos: trastornos
gastrointestinales seguidos de ictericia que preceden
a una ascitis de rápido establecimiento con hipertrofia del hígado, viniendo esmaltado su curso por
la aparición tardía de orinas h emoporfirínicas. Observemos como hubo en primer término una fase
inicial de la descompensación encubierta bajo la
máscara dispéptica, y luego achacándolo el enfermo a la toma de un frasco de un preparado vegetal
antiapop lético surge una ictericia que fué lentamente
cediendo, una de las bautizadas por FIESSINGER
con el no mbre de "ictericias de alarma" que traducen la h epatitis degenerativa existente, y a menudo proceden de una gastroenteritis tóxica o infecciosa, la cual por el mecanismo de la inflamación
serosa descrito por ROSSLE y aplicado por EPPINGER a la patología del hígado puede conducir a una
hepatitis. Con unos días de anticipación al desarrollo sensible de la ascitis el paciente se apercibió de la
pesadez de sus p iernas por el ligero edema. Este edema preascítico, ya descrito por McSWINEY en r 876,
testimonio de la intensa alteración del metabolismo
hídrico que se sobrepone al factor mecánico del edema, se acompaña en realidad de ascitis desde el prim er momento, si bien suele pasar desapercibida por
su escasez ante la mayor facilidad con que se reco noce el edema.
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REVISTA CLJN/CA ESPA!VOLA
15 febrero 194S
Como refuerzo del diagnóstico de cirrosis co- ducidas por el plomo, trional, sulfonal, a cuya lista
mentaremos la existencia en nuestro caso de telan- agregamos hoy las sulfamidas y los rayos X, las
giectasias y de podirinuria. Las finas telangiectasias idiopáticas con su tipo abdominal, constelado de
manifestaciones nerviosas incluso paralíticas descridescubiertas en la nariz y regiones malares del enfermo recordaban por su aspecto en tenue telaraña tas por SNAPPER y EHRENBURG, formas de íleo eslas descritas por EPPINGER en el territorio tribu- pástico que se presentan generalmente según HENtario de la vena cava superior, equivalentes a los NING y BAUMAN en neurópatas y psicópatas; y otras
vascular-spiders de los autores americanos. Según crónicas con alteraciones cutáneas, nos importa más
PATEK, PosT y VICTOR estos spiders son de carác- atender a la porfirinuria como síntoma de lesiones
ter arterial y les conceden gran importancia diag- hepáticas. BRUGSCH y DoBRINER la han compronóstica, al igual de EPPINGER quien observa a ve- bado en la ictericia catarral, cirrosis hepática, paluces su brote repentino como pródromo de la des- dismo e ictericia salvarsánica. Se ha supuesto que
compensación cirrótica. En opinión de FITZ-HUGH, en estos casos no pudiendo retener el hígado enferWEBER, WILLIAMS y SNELL, en los casos de spi- mo la hemoporfirina que en condiciones normales
ders congénitos, puede en bastantes ocasiones re- se elimina en su mayor parte por la bilis, aparece
velarse al cabo de muchos años el proceso cirrótico en la orina por un mecanismo idéntico al de la uroadquiriendo así el valor del síntoma más precoz de bilinuria. Así la porfirinuria vendría a ser una pruela afección latente, mientras en los demás casos no ba P.spontánea de la alteración hepática, y EPPINse llegarían a presentar fases de descompensación os- GER justifica por ello la inclusión en su Tratado de
tensibles, y entonces la presencia de los spiders de- enfermedades del hígado, tanto más cuanto que
nunciaría la disposición cirrógena oculta y la verda- pudo provocar la porfuinuria haciendo ingerir hedera n aturaleza de ciertos accidentes disimulados moglobina a enfermos hepáticos, especialmente cibajo el disfraz dispéptico.
rróticos. Como quiera que la porfirinuria surge en
Este signo de los spiders congénitos nos llevaría los enfermos hepáticos sin necesidad de adminisdirectamente de la mano a la apreciación del factor trarles hemoglobina ha de proceder de un cataboconstitucional en la cirrosis. Aunque en una afec- lismo hemoglobínico anormal. Los modernos estución combinada hepatonerviosa es de la mayor tras- dios sobre el complejo vitamínico B y la pelagra han
cendencia el estudio del biotipo en sus desviaciones vertido mucha luz en la aclaración de la naturaleza
de la normalidad, puesto que se marca en un doble de este curioso síntoma. Son característicos del trasy profundo sentido la inferioridad orgánica, y por torno metabólico de la pelagra la ferropenia y la
tanto ninguno de los caracteres más o menos en porfirinuria, existiendo un paralelismo marcado encontraposición con la imagen ideal de constitución tre la intensidad de la porfirinuria y la intensidad
pueden ser despreciados, dejando de consignarlos del síndrome pelagroso. Todo con curre a demostrar
p orque en el momento actual no podamos conocer que del complejo vitamínico B es el ácido nicotínico
su verdadero sentido, no es ésta la ocasión de ex- quien tiene una intervención directa en el metabotenderse en distingos sobre un terreno tan poco só- lismo de las porfirinas. Con su administración no
lido todavía hasta para las hipótesis, como es el de sólo se suprimen las porfirinurias pelagrosas, sino
la disposición orgán ica para enfermar de cirrosis. también las tóxicas y las que se presentan en las
Así pasaremos por alto las discusiones sobre la in- afecciones hepáticas y en la diabetes (SPIES y colafluencia de los factores sexuales (NEUSSER, FLECK- borado res). El ácido nicotínico sería indispensable
SEDER. OWOSTEK, BAGUANO, BISCHOFF y BRÜHL)
para la formación de hemina en el hombre y su cao de la función tiroidea (EPPINGER, STROEBE) en rencia, según STEPP, daría lugar al au mento de la
la mayor vulnerabilidad del hígado, que a su vez producción de porfirina, por intermedio de una lep or el trastorno metabólico subsiguiente explicaría sión específica del h ígado v ista por RHOADS y Mrla del sistema nervioso, pero sí merece con signarse LLER en el perro, y considerada probable en el homque había muestras de disfunción endocrina y me- bre por SPIES, SASAKI y G.Ross, idea de acuerdo con
tabólica familiar, en la calvicie y canicie precoz del la presencia casi obligada de lesiones h epáticas en la
enfermo, en el signo de SAINTON de la hija mayor, pelagra. Además de esta función se le ha atribuído
y en la obesidad del hermano. Fuera de esto nin- al ácido nicotín ico una actividad detoxicante frente
gún aspecto orgánico podemos relacion ar con la de- a las toxaminas de origen vegetal que originan albilidad visceral y la tendencia anómala al desarro- teracion es hepáticas y nerviosas semejan tes a las
llo del tejido conectivo que CHVOSTEK suponía de- pelagrosas (MELLANBY, COWGILL y M ELNICK,
cisivo en la cirrosis, y únicamente apuntaremos que TSCHERKES) de un modo concomitante a la apariel tipo del enfermo correspondiendo con la idea ción de la p orfirinuría.
de Rossr E era el braquilíneo digestivo.
Con la apa rición en la orina de cantidades elevaIII. Sólo a finales del siglo pasado comienza a
das de hemoporfirina, colorante del grupo de la bi- en treverse la posibilidad de una correlació n morlirrubina, derivado de la hemoglobina y despro- bosa entre determinados síndromes cerebrales y el
visto de hierro, se nos ofrece un síntoma que sirve hígado. Sin penetrar en esta correlación ya en r 888
de enlace en tre las carencias vitamínicas y las alte- describió GoWERS con el nombre de "corea tetaraciones h epáticas y n erviosas. D esde el buen estu- noide" dos casos asimilables a la que hoy se denodio de GÜNTHER ( r 9 r r ) la porfirinuria se ha tenido mina enfermed ad de Wilson , y poco despu és ORp or un signo de insuficiencia hepática al tenor de la MEROD y H OMEN publicaron casos idénticos. Por
urobilinuria. D eiando aparte las formas que ya des- el mismo tiempo se sorprendió la correspondencia
cribiera GüNTHER, unas agudas, tóxicas otras, pro- de cuadros de seudoesclerosis con lesio nes h epáticas.
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RELACIONES ENTRE HJGADO Y DIENCÉFALO
Los dos casos primeros de seudoesclerosis registrados por WESTPHAL en I 889, se referían a jóvenes
que padecían. de ten::blores, amimia, lentitu? de ｾｯﾭ
vimientos, htpertoma y torpeza del lenguaJe, y solo
en el segundo mencionaba la presencia en el hígado
de zonas degenerativas amarillentas, sin concederles
una especial importancia. En el primer trabajo de
STRÜMPELL sobre dos observaciones infantiles qut>
él califica de seudoesclerosis ( 1 8 9 8) nada aparece
referente al hígado, es en un segundo trabajo ( I 899)
acerca de un caso iniciado a los 24 años, cuando
cita en los datos de autopsia la cirrosis hepática,
pero es ANTON (1 908) quien señala la sintropía
de tal proceso de seudoesclerosis con la cirrosis hepática, y a continuación ALZHEIMER en un caso
de VoN HOSLIN ( 1 9 I 1) , también juvenil, quien
describe por primera vez las lesiones peculiares de
los ganglios grises de la base (células gliales de Alzheimer) , advirtiendo la cirrosis hepática e hipertrofia del bazo. Estaba destinado a WILSON el mérito de dar a esta correlación hepatocerebral una expresión anatomoclínica concreta, al publicar en 19 I 2
sus observaciones en 4 casos, tres de ellos con autopsia. Su descripción fué tan perfecta bajo el doble
punto de vista anatómico y clínico que sigue sirviendo de modelo y permite sobrevivir en los libros
actuales sus magníficos documentos fotográficos.
Con lo que WILSON llamó "degeneración lenticular
progresiva asociada a la cirrosis del hígado" dió
carta de naturaleza a la estrecha conexión de una
grave afección extrapiramidal con las lesiones hepáticas, abriendo el cauce de uno de los más sugestivos capítulos de la patología funcional. Se multiplicaron desde entonces las observaciones de esta
curiosa enfermedad, refrendando la magistral descripción de WILSON. La similitud clínica y anatomopatológica de la seudoesclerosis de WestphalStrümpell con la enfermedad de Wilson, el carácter familiar de ambas, hizo suponer pronto que se
trataría a lo sumo de tipos extremos de una misma
enfermedad, mucho más cuando se vió cómo el
limbo cornea! amarillo-verdoso de KAYSER-FLEISCHER que se tenía por un signo típico de la seudoesclerosis también se descubría en el síndrome de
Wilson (HALL, G.REENFIELD, PoYNTON y WALSH,
BARNES y HURST). Fundándose en estas semejanzas indiscutibles HALL unificó las seudoesclerosis y
la enfermedad de Wilson bajo la denominación común de "degeneración hepatolenticular" que subraya la importancia de la lesión hepática.
No es de extrañar en estos procesos extrapiramidales que la falta habitual de relieve clínico de los
síntomas derivados de las lesiones hepáticas asociadas, no denunciara en un principio su participación
en el síndrome, hasta que los reiterados hallazgos
anatomopatológicos de Wn..SON indujeron a valorarlo, enfocando la atención sobre las correlaciones
･ｮｾｲ＠
hígado y sistema nervioso. Por este motivo no
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antelación a WILSON previsiones de ｾｳｴ｡＠
｡ｾｯ｣ｴｮ＠
y es a partir de sus llamativas demostraｾｴｯｮ･ｳ＠
cuando se despierta en los investigadores el
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de buscar los signos de la complicidad hepá tica en. los .distintos procesos neurológicos de matiz
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por analogía con el cuadro estudtado por aquel autor. Bajo esta inspiración se
183
plantea el problema de la dependencia entre hígado
y sistema estriado, y en diversos casos de trastornos
extrapiramidales, sobre todo en el parkinsonismo
crónico postencefalítico y en la parálisis agitante
genuina, numerosos autores (HESS y GOLDSTEIN,
D' ANTONA y CORBINI. ÜUTERINO con ELEIZEGUI
y JASO, LOEVY y HANSI, ALDERSBERG y FRIEDMAN, HANG, CURSCHMAN, SCHAEFFER) , utilizando principalmente la prueba de la galactosa o levulosa, o de la glucemia provocada, descubren grados
por lo general ligeros de insuficiencia hepática, pero
sin que se pueda establecer nunca una medida común entre la intensidad de estos trastornos hepáticos y la de los desórdenes parkinsonianos. LEWI
incluso valiéndose de la prueba de Widal llegó a suponer que la causa de la parálisis agitante fuese un
trastorno funcional del hígado, según la teoría de
las cadenas vitales, pero aparte de que es muy discutible el valor de la prueba de Widal, sirviéndose de
otros métodos de exploración más acreditados no
pudo lograr STAHL en estos casos la demostración
de una alteración de la función hepática. Con la
prueba de la bilirrubina STROEBE y SIEDHOFF obtuvieron también resultados positivos en los casos
de parkinsonismo y en la rigidez muscular por arteriosclerosis. También se han hallado por CLAUDE, BARUK y OLIVIER signos de insuficiencia hepática en el sueño cataléptico y en el estupor catatónico,
en los cuales apoyan dichos autores su concepción
tóxica del síndrome catatónico.
Sin entrar aquí en la discusión en nuestro caso
de cuáles fueron los momentos patológicos primarios, si los hepáticos o los nerviosos, y ateniéndonos
tan sólo a la circunstancia de surgir una ictericia
seguida de intensa ascitis con porfirinuria en el curso de un cuadro de Parkinson, prescindiendo de
las manifestaciones previas digestivas que se registran en la historia del enfermo que pudieran obedecer a una cirrosis hepática más antigua compensada,
es evidente la extremada raieza de esta acusada exteriorización de los síntomas hepáticos, siendo la
regla general según hemos visto que en todos los casos de afecciones cerebrales referidos y aun en la
misma seudoesclerosis de W estphal-Wilso n se hallan de alambicar los datos de exploración y recurrir a las pruebas funcionales para revelar el trastorno hepático. Sería prudente con arreglo a esta rareza
interpretar mi caso como una simple coincidencia
de dos enfermedades, según las leyes de la probabilidad, pero no podemos renunciar a la tan precisa
asociación de estas afecciones extrapiramidales con
las perturbaciones hepáticas que de alguna manera
han de hacer factible esta doble sintomatología del
enfermo tan perfectamente combinada, y por añadidura la presencia en él del anillo cornea{ de Kayser-Fleischer, a pesar de no ser un caso juvenil y de
manifestarse neurológicamente más bien con un cuadro de parálisis agitante genuina, amén de la aparición de una cirrosis típica ascitógena, nos prueba
que hay un lazo de unión, algo más que la casualidad, en la asociación observada. y al mismo tiempo que la casación de los tres caracteres : h epático,
nervioso y cornea!, no es exclusiva de la enfermedad
de Wilson.
Viendo ahora la cuestión desde su otra fase, es
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REVISTA CL!NICA ESPAROLA
decir, examinando la emergencia de síntomas neurológicos en el curso de las afecciones hepáticas,
también contam os con no tables dem ostraciones de
esta asociación. Así en muchos casos de icterus neonatorum graves se h an comprobado hemorragias
intracraneales, siendo para HAWKSLEY y LJGHT\VOOD la causa inmediata del óbito. A este particular es interesante consignar que a comienzos del
siglo ÜRTH y SCHMORL describieron una impregnación p or los pigmen tos biliares de los núcleos
grises centrales, que aparece en un 5 por 1 o o de los
del recién nacido y se revela
casos de ictericia ｧｲ｡ｾ･＠
clínicamente por la apatía, somn olencia, convulsiones e hiperreflexia. No ha faltado quien sugiriera
u na relación entre esta "ictericia nuclear" (kernicterus) y la degeneración hepatolenticular, pero no
sabemos sí en algún miembro de las familias donde
se h a presen tado tal ictericia se ha comprobado alguna vez la enfermedad de Wilson, aunq ue sí se
citan casos (BARNES y HURST) de ictericias previas
reveladoras en los afectos del mal de Wilson . Por
otro lado ROGER resalta la frecuencia de los ataques
de catalepsia en los niños afectos de ictericia, lo que
abonaría la p rioridad de los trastornos h epáticos
con respecto a los cerebrales, del mismo modo que
la asociación comprobada por ROGER y MONZIE de
a lteraciones psicomotoras córticoestriadas con la cirrosis en u n caso de h ígado pequeño con esplenomegalia y hemorragias digestivas.
Si bien es p oco común la demostración en las
graves h epatopatías de acusado perfil clínico, de
disturbios extrapiramidales, h ech o en p aran gón con
la parvedad clínica de los sín tomas hepáticos en la
enfermedad de Wilson, pueden aducirse algunos
ejemplos típicos. ROSA describió u n caso curado de
trastornos extrapiramida les aparecidos después de
una ictericia grave. Estas correlacion es han sido estudiadas de un modo preferente por POLLAK, quien
h alló en d iversas afecciones h epáticas, especialmente
en la atrofia amarilla aguda, lesion es n eurológicas
comparables a las observadas en la degeneració n h epatolenticular, con presencia de las células de ALZHEIMER. T ales observaciones se hallan de acuerdo
con las experiencias de ! VAN M AHAIM, que efectuando en los perros lesiones cró nicas progresivas
del hígado provocaba alteraciones difusas, vasculares, neuróglicas y celulares, er1 la corteza, en los nú cleos grises centrales y en el tálamo .
D el campo de las intoxicaciones profesio nales n os
h a venido con el parkinsonismo m an gánico una
for midable prueba experimental de la estrech a alianza de las lesiones diencefálicas con las hepáticas, desper tadas p or el m anganeso un tóxico h epático y
n er vioso de localización electiva sob re los núcleos
grises centrales, lo que es una demostración más de
que no es accidental esta asociación morbosa. Al
igual que en la enfermedad de Wilson , en la intoxicación crónica por el manganeso los síntomas neu rológicos de tipo p ark insoniano ocupan el primer
plano de la escena clínica, y a veces fallan también
las pruebas de exploración funcion al h epática, aunq ue las autopsias muestren lesiones de h ep atitis agu da con necrosis, derrames sanguíneos y comienzo
de cirrosis {HANOOWSKY, SCHULTZ y STAENNEL .
MARTIN, FIESSINGER y ALBOT, J UDE, L YON, CAEN
15 febrero 1943
y J UDE, DHERS), motivo que debe hacer reflexionar
en la inconsecuencia de desechar una !'articipación
hepática en los síndromes lentículoestriados porque
den resultado negativo nuestras exploraciones fun.
cíonales.
Para concluir esta revisión de la busca de relacio.
nes entre hígado y centros nerviosos, mencionaremos sin atrevernos a darle una significación precisa el hecho notable de que FIESSINGER en su trabajo sobre enfermedades del hígado refiera que en
sus enfermos cirróticos, impacientes, febriles, durante el período ascítico ha observado que sus dedos
están agitados de un fino temblor, segú n él cosa advertible al primer golpe de vista y testimonio de
una intoxicación alcohólica. ¿No podría relacionarse
este síntoma m ás bien con la perturbación extrapiramid al ?
1
Recorrida sucintamente la ruta del reconocimiento de las correlaciones hepatocerebrales, y antes de
abordar las sugestiones aportadas por el moderno
estudio de las vitaminas en su íntima relación con
la función del hígado y el metabolismo del sistema
nervioso central, expon dremos cómo se enjuició y
podríamos juzgar en nuestro caso el problema de la
mutua interacción del órgano fundamental de las
funciones nutritivas con el sistema rector de la vida
de relación y vegetativa. Naturalmente , como el
caso mejor estudiado y notorio de esta correlación
es el de la en fermedad de Wilson, en él se centran la
mayoría de las con cepciones patogénicas, pero cuanto a ella se refiere p uede aplicarse en principio con
las oportunas reservas a los demás casos de trastorn os h epáticos y diencefálicos coincidentes. T odas
las soluciones imaginables se han ensayado en este
problema de correlación sin llegar a resolverlo, y
sintetizando las ten dencias principales encontraremos cuatro asp ectos de las p osibilidades p atogénicas: 1. o La alteración h epática precede y desencadena la ner viosa. 2 . 0 E l trastorn o diencefálico es
precursor d el h ep ático. 3.0 La solución ecléctica. Hay
un a influen cia mutua, una acción lesiva combinad a, sin prioridad de una u otra parte. 4 .° Circuns·
rancias de una estrecha dep endencia biológica entre
h ígado y dien céfa lo condicion an su doble asalto
morboso.
Al fren te de las teorías que confieren el p apel de
causa primitiva al h ígado figura la de WILSON,
quien desde sus p rimitivas p ub licaciones sostuvo
que la lesió n de los núcleos lenticulares sería p rovocada por la acción electiva de una nox a de origen
hepá tico. Se apoya esta hipótesis en el h allazgo por
ORTH Y SCHMORL, en casos de ictericia grave del
recién nacido, de una coloración ama rillenta electi·
va de los núcleos lenticulares, p rob ando así una
afi nidad especial ; y en ciertos casos de en fermos que
sucumbiero n p or cirrosis h epática sin dar lugar a la
presentación de síntomas nerviosos, si bien pudieron observarse las lesio nes de los n úcleos lenticulares, mientras en otros miembros de la f amilia se
presentaban casos típicos de la afección wilsoníana
(BARNES Y HURST) . E stos autores ingleses llaman
además la a tención acerca de la frecuencia con que
se sorprende en la anamnesis de enfermos con de·
generación h ep atolenticular crisis febriles de altera·
dones gastrointestinales, cólicos biliares, h ematerne·
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RELACIONES ENTRE HJGADO Y DIENCÉFALO
· epistaxis y subictericia. También en la escuela
SIS,mana por KEI-IRER se h an a d mttl
. 'do f ormas a b 1
ｾ＠ 0eminales de la enfermedad de Wilson, desarrollad 5 antes de la presentación de cualquier síntoma
c:rebral, y en ello se ｡ｾｯＮｹ＠
la ｾ･ｯｲ￭＠
de BOSTROEM
de una patogenia hepattca pnmana. STROEBE se
uma a esta opinión porque en su caso de enferｾ･､｡＠
de Wilson Ｑｾ＠ .Prueba con la sobre.carga. ?e bilirrubina en los hiJOS del enfermo ev1denc10 una
deficiencia de la función hepática sin que se sintieran enfermos ni ofrecieran síntoma neurológico alguno. Movidos por este criterio LHERMlTTE y
MUNZIE, BYRON, BRAMWELL, DEBRE y SERINGUE.
han tomado algunas cirrosis infantiles por estadios
previos de la enfermedad de Wilson, pero debemos
precavernos contra una fácil exageración en este terreno, puesto que existiendo cirrosis infantiles sin
relación ninguna con la degeneración hepatolenticular, no se puede aceptar este origen mientras no
se demuestren lesiones de los núcleos grises centrales
o se conozca algún caso de enfermedad de Wilson
en la misma familia.
A la opinión de Wilson se adhiere L ÜTHY, y de
los tres períodos en los cuales divide el curso de la
enfermedad caracteriza el primero por la afección
hepática predominante con presencia a veces del anillo cornea!. De manera parecida piensan SCHMINCKE, SCHAEFFER, SCHOTT, POLLAK, SJOVALL y
WALGREN. Más recientemente SWEET, GRAY y
ALLEN abundan en este criterio opuesto al de STADLER y ven en el trastorno hepático el primum movens en vez de una mera consecuencia de la disregulación nerviosa central. Sin duda si las pruebas de
la función hepática arrojan casi siempre un resultado negativo en la degeneración hepatolenticular,
aunque la autopsia demuestre la característica cirrosis, esto sólo sirve para confirmar la escasa sensibilidad de estos medios corrientes de exploración.
La forma cómo la alteración hepática primitiva
llega a inferir la lesión cerebral no está dilucidada.
Rechazada la suposición de WILSON de que la misn:a enfermedad hepática engendrara un tóxico nerVIoso, se hizo entrar en juego el fallo de la acción
detoxicante del hígado frente a los tóxicos de origen
gastrointestinal, con lo que pasaría a la circulación
general una sangre no detoxicada, y al mismo tiemｾｯ＠ la insuficiencia del hígado por el proceso círróｾｊ｣ｯ＠
ocasionaría la carga de la sangre con elementos
mcomp.letamente metabolizados, lo que tendría consecuenctas morbosas sobre el sistema nervioso. Se
｡ｾｵ｣･ｮ＠
en este sentido (STROEBE) los síntomas nerｾﾷＡｏｳｯＬ＠
amaurosis, ataxia, observados en perros con
Istula de EcK alimentados con abundante carne.
!?ero es más que problemático un trastorno semeｊｾｮｴ･＠
en la supuesta autointoxicación gastrointestmal, Y ｰｾｲ＠
otra parte nada prueba que el hígado
haya perdtdo su capacidad detoxicante en los síndromes hepatodiencefálicos. En cambio la idea de
qu.e estos síndromes orovengan de un trastorno de
ratz. metabólica ｩｮ｣ｾ､ｯ＠
en el hígado, es en la actualtdad bastante aceptable, según veremos.
La falta de alteraciones neurológicas semejantes
a .1as de la enfermedad de Wilson en los casos coBientes ｾ･＠ cirrosis hepáticas le sugiere a RUSSELL
RAIN, sm prescindir de la iniciación hepática del
185
proceso, como más probable la supostcton de que
no sea la degeneración hepatolenticular una resultante de la enfermedad hepática como tal, sino un
producto de noxas que habiendo dañado ya el hígado alc:mzaron la circulación general, de una manera parecida a como sucedería en el parkinsonismo
mangánico. En un plano comparable de ideas, BosTROEM conviene con R6sSLE en que la enfermedad
de \Vilson dependa de una malformación crónica,
cuyo componente heredodegenerativo estaría vinculado a una alteración química del metabolismo,
merced a la cual se originarían productos tóxicos
para el hígado y el sistema extrapiramidal, siendo
las lesiones de aquél las primeras en aparecer. Su
concepto nace de un caso cuya constelación patogénica discutió con el anatomopatólogo VON BRAUNMÜI-IL, en el que se confirmó el diagnóstico de seudoesclerosis en el transcurso de un brote hepático
reciente y sobrevino la muerte con síntomas agudos
hepáticos y cerebrales. La autopsia demostró que
además de las lesiones inveteradas de seudoesclerosis habían otras agudas, recientes, semejantes a las
de la enfermedad de Wilson, siendo para BOSTROEM
evidente la correlación entre las mismas y la lesión
hepática. A la clásica oh jeción de que si así sucedieran las cosas deberían presentarse lesiones cerebrales similares en las cirrosis hepáticas comunes,
replica BOSTROEM de un m odo peregrino que en
estos procesos la pujante proliferación conjuntiva
fragua un bloque mecániw que entorpecería todo
tránsito por el hígado, con lo cual los productos
tóxicos no podrían invadir la sangre, y en cambio
en la enfermedad de Wilson el hígado es siempre
practicable, según lo demuestra el que jamás se presente en ella la ascitis como en otras cirrosis. Sin
pararse a pensar BOSTROEM lo que sucedería en el
orden metabólico en el sistema nervioso y en todo
el organismo con esta exclusión hepática hace una
réplica totalmente absurda.
Se ha objetado a esta teoría del origen hepático
de la enfermedad los casos de JENKS THOMAS,
CADWALADER, con cuadros neurológicos de temblor-rigidez juveniles, idénticos a los descritos por
WILSON. en los cuales no se encontraron lesiones
hepáticas, pero no fueron considerados por WILSON
casos puros, y por supuesto no invalidan la constancia universalmente acreditada de la asociación
hepatolenticular. Más seria es la refutación fundada en la común ausencia de lesiones cerebrales en las
distintas cirrosis y en los procesos hepáticos graves, pero bJsta remitirnos a las observaciones recogidas anteriormente para que no sea admisible afirmar categóricamente, como hace DfAZ RUBIO. que
según sabemos en las distintas cirrosis e incluso en
las cirrosis pigmentarias no se producen lesiones
neurológicas y menos de los centros extrapíramidales. Ciertamente son circunstancias muy especiales
en torno del proceso básico de la cirrosis hepática
Y condiciones por hoy ignoradas las que encade nando trastornos metabólicos pueden conducir a la
conjunción morbosa hepatolenticular que h alla su
mejor expresión en la enfermedad de Wilson. Por
supuesto que si contáramos únicamente con las observaciones de una participación cerebral en las gra ves afecciones hepáticas, y si la enfermedad de Wil-
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REVISTA CLJNICA ESPAfVOLA
son junto con la intoxicación mangánica, no
hubieran venido a abrir los ojos de los investigadores, la realidad de las asociaciones de síntomas h epatoextrapiramidales hubiera tardado en salir del terreno de lo casual.
Siguiendo otros cauces inversos algunos autores
(BOENHEIM, HANG, CURSCHMANN, STADLER) han
sustentado la idea de una prioridad de las lesiones
cerebrales, basándose en los casos de encefalitis epidémica en su estadio crónico y de parkinsonismo en
los cuales aparecieron a poster;ori las alteraciones
hepáticas. Se alega en favor de esta hipótesis la acción que ejercen sobre el hígado los centros hipotalámicos que gobiernan el metabolismo. Conociendo
la trascendencia de la mediación del hígado sobre
todo el metabolismo de los hidratos de carbono, en
cuanto a la regulación de la glucemia, y las intensas repercusiones de la diabetes o de la hipoglucemia sobre el sistema nervioso central, se reforzaba
la idea de una íntima correlación entre los centros
cerebrales y el hígado que la clásica picadura de
CLAUDIO BERNARD ya permitió sospechar. Para
M UELLER y GREVING los centros nerviosos reguladores del hígado estar ían situados en el tuber cinereum, cosa comprobada para el metabolismo de
los hidratos de carbon o, y por otro lado, como hace
notar EPPINGER, estando situados en la proximidad, los centros n erviosos que rigen los metabolismos acuoso, térmico y aun el albuminoideo, funciones de estricta relación co n el hígado, se hace
perfectamente admisible una patogenia central de
las alteraciones hepáticas.
Los exám enes histopatológicos efectuados por
STADLER en la que , como otros autores alemanes,
llama seud osclerosis de W ESTPHAL-WILSON, confirman una vez más el íntimo paralelismo en tre las
lesio nes del hígado y del diencéfalo. E n el cerebro
reconoce las alteraciones de la glía encarnadas en
las típicas células de ALZHEIMER que BIELCHOWSKY interpretó como un proceso degenerativo de
catabiosis, y en el hígado descubre una imagen semejante a la descrita por HUBSCHMANN y AZKANAZY en ciertos casos de diabetes, almacenamiento
de glucógeno en los núcleos de las células h epáticas mientras el protoplasma queda libre de inclu siones. De acuerdo con estos hallazgos imagina que
el trastorno diencefálico primario acarrearía el disturbio del metabolismo hidrocarbonado, reflejándose también en el conjunto de alteraciones de estirpe diencefálica que pueden dar colorido a la seudosclerosis; distrofia adiposogenital, obesidad e
infantilismo, amenorrea, anomalías de la pigmentación .
No resulta válida la objeción hecha de que en los
síndromes extrapiramidales no se puede demostrar
la ma yoría de las veces una alteración hepática, repetición en sentido contrario del argumento de la
falta de síntomas neurológicos en las graves afecciones hepáticas opuesto a la patogenia glandular;
en primer t érmino porque la posibilidad de una repercusión morbosa de las lesiones de los núcleos cerebrales sobre el hígado y viceversa no puede equivaler a una asociación fatal de ambos trastornos
como si una y otra parte del organismo constituyeran una entidad inalienable, y en último extremo
15 febrero 1911
porque el mismo silencio clínico hepático observa.
mos, según RUSSELL BRAIN, en la mayoría de los
casos de enfermedad. de Wilson y, ｳｾｮ＠
embargo, la
autopsia saca a reluctr profundas les10nes del híga.
do. Esto nos revela las gra ndes reservas anatómicas
y funcionales del hígado, su poder de regeneración
y de compensación, y también nos enseña que l}n
ningún caso estamos autorizados a concluir que las
lesiones neurológicas son las más precoces en apa.
recer p orque tengan mayor resonancia clínica y en
cambio fallen nuestras p ruebas de exploración funcional hepática. Claro es que nunca es del todo recusable una patogenia neurocentrista, según sucede
igualmente con el ulcus gastroduodenal, pero esta
simple solución en el terreno de las relaciones neurohepáticas, siquiera proporcione u n factor q ue no
es en m odo alguno desdeñable, n o concuerda con
los resultados de la observación y de la experimentación ya expuestos, que prueban mejor la viabilidad de la aparición de graves desórdenes nerviosos
por la intensa repercusión metabólica nacida de las
afecciones hepáticas, que no lo contrario. De todas
formas se comprende que siempre habrían de ser
necesarios factores especiales de realización recayendo sobre el hígado para que alteraciones cerebrales
originales impriman en él su determinismo patológico.
E ntre una y otra tendencia extremas, el origen
neurocéntrico o el hepático cuenta con defensores
calificados de un criterio equidistan te, el que la asociación patológica neurohepática esté subo rdinada a
una misma causa toxidegenerativa, exógena o endógena de acción simultánea sobre hígado y cerebro,
con o sin disposición hereditaria . La intoxicación
por el m anganeso r epresentaría la más afortunada
realización de este criterio ambivalente si no fuera
porque el hígado, dadas sus funcio n es digestivas,
m etabólicas y, por tanto, defensivas, ha de soportar el primero y sin d uda en mayor escala el encuentro con el veneno m etálico, y sin perjuicio de
que el tóxico por su cuenta desarrolle una acción
independien te sobre los núcleos grises centrales, no
puede descartarse tampoco la influencia primaria del
trastorno h epático. ROSSLE, rechazando la suposición de HALL de unl debilidad congénita del istmo
del encéfalo y del hígado, cree en un trastorno metabólico que pondría en circulación substancias dotadas de una acción tóxica sobre el hígado y el sistema extrapiramidal. El conocido argumento en
contra de una génesis hepática, de que casi nunca se
recogen síntomas extrapiramidales en el curso de
h epatopatías muy graves e inveteradas, es recogido
también por EPPINGER, quien se inclina en favor
de la teoría de ROsSLE, recurriendo a su concepto
favorito tan fecundo de la inflamación serosa, cuyos efectos lesivos desencadenados por intoxicaciones o infeccio nes se conocen en los órganos abdominales, corazón, cerebro, y podrían muy bien extenderse sobre el sistema extrapiramidal de una
manera sem ejante a las graves lesiones, especialmente del hipotálamo, que se comprueban en el reumatismo infeccioso asociado a la corea minar. Sin
quitarle valor a la objeción manejada por EPPINGER, hemos de añadir a cuanto llevamos dicho que
en la aparición o no de síntomas extrapiramidales
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TollO XVI
NúllERO S
RELACIONES ENTRE H!GADO Y DIENCEFALO
el curso de las afecciones hepáticas, debe reserenrse un puesto importante a la predisposición inva
d
.,
d
dividua! y al grado e compensaoon .que no po ｾＭ
rnos medir que alcancen las ｰ･ｲｴｵｾ｡｣ＱＰｮｳ＠
metabolicas dañinas para los centros nerv10sos, lo que tal
vez no guarde estricta proporción con la intensidad
de los síntomas generales de la afección hepática.
La hipótesis de L OEVY de que ambas partes, la
hepática y la nerviosa, enferman con independencia
pero subordinadas a la misma causa, no hace sino
eludir la cuestión principal, la que se relaciona con
la causa en sí. Igualmente la acepción de ROSSLE
deja en la mayor obscuridad el punto esencial, el
porqué de la supuesta anomalía metabó lica j unto
con el m otivo que hace coordinadamente m ás sensibles al hígado y sistema extrapiramidal. Este sintropismo justifica perfectam ente que se pensara en
una disposición congénita. Así RUMPEL admitió un
trastorno embrionario en el desarrollo h epático, y
HALL. fundándose en el carácter familiar de la en fermedad de Wilson (para K.EHRER y otros autores tiene además un carácter hereditario especial),
emitió la hipótesis de un a debilidad congénita del
istmo del encéfalo y del hí gado. Del mism o modo
STOECKER sostuvo que una alteración disontogénica condicionaría la lesión paralela de hígado y núcleos lenticulares, y SCHMINCKE interpretó la lesión
hepática como una displasia o malformación . Contra esta definició n se alza ROSSLE resaltando que
las alteraciones inflamatorias de la enferm edad de
Wilson representadas por la abundante neoformación de vasos y los procesos activos de regener ación
que la anatomía patológica nos enseñan, demuestran que existe algo más que un simple trastorno
disontogénico. Sin embargo, apenas se puede prescindir de un factor endógeno en las asociaciones patológicas hepatonerviosas, singularmente en la enfermedad de Wilson , y aun cuando vemos en un
tóxico como el manganeso la propiedad de engendrar
en sujetos al parecer sin un a p redisposición morbosa fundamental la doble lesión h epatoextrapiramidal, sí hemos de negar la importancia de un factor
constitucional, nos vemos en el trance de pensar que
de. algún modo previo a la ingerencia patológica
ex1ste una estrecha correlación de ambas partes, tal
vez metabólica, una sensibilidad mancomunada,
que con el parkinsonismo man gánico viene a coｲ ｾ｢ｯ
ｲ｡＠
la sospecha nacida en la enfermedad de
Wllson de una afinidad interactiva entre el hígado Y los núcleos grises centrales.
IV. La gran impo rtancia funcional del hí gado
ｾ＠･ el imán que atrae a los investigadores para ser VIrse de ella como núcleo natural de la patogenia
de los síndromes asociados neuroh epáticos. NinguｲＺｾ＠ de las actividades nutritivas escapa a la intervenｾｬｯｮ＠
del hígado. Esta glándula es la estación fun｡ ｭ ｾ ｮｴ｡ｬ＠
en el metabolismo de los principios inmediatos, hidrocarbonados , proteínas y grasas. así
｣ｾ ｭｾ＠
de los electrólitos y del balance hídrico, y por
a!!adtdura representa el principal órgano de depóSito .Y de potenciación de las vitaminas, y apenas si
aJena a cualquier reacción vital de importancia.
ｾｯｭ･ｮ､＠
por ello cómo una perturbación de
1a unClon hepática puede repercutir fácilmente a
&
15
187
trayés de la complicada cadena metabólica sobre la
función de cualquier otro órgano.
Podemos aprovechar como línea esencial de penetración para interpretar la naturaleza de las correlaciones patológicas neurohepáticas y en particular la de nuestro caso, la señalada por aquella actividad que, teniendo su sede funcional en el hígado,
es suceptible de repercutir sobre la integridad de los
centros nerviosos. Esta línea de acceso nos la proporcionan ante todo los m odernos conocimientos
acerca de las vitaminas. Ahora bien, de las múltiples
vitaminas hasta h oy identificadas, es singularmente
en el complejo vitamínico B do nde encontrarem os
muestras más declaradas, en las perturbaciones originadas por su carencia, de un a acción lesiva h epática asociada a la neurocéntrica.
D e una parte, por cuanto concierne en este aspecto al hígado y a la génesis de la cirrosis, recientemente ha trascendido a un primer plano patogénico la importancia de la dieta, demostrando que
sin necesidad de recurrir a ninguno de los tóxicos
cirrógen os conocidos, metálicos u o r gánicos, simplem en te valiéndose de modificac io nes o de la supresión de ciertos componentes de la dieta, se pueden
provocar en los animales cuadros clínicos y anatomopatológicos semejantes a los de la cirrosis humana. VIVANCO nos ha facilitado una excelente
revisión de con junto sobre el tema en esta misma
Revista a la cua l remitimos a los lectores. L os principales rec ursos mediante los cuales se h a logrado la
producción experimental de estas cirrosis han sido :
1.
por aumento de grasa en la dieta; 2. por aum ento de cistina en la diet a; 3 .0 , por dietas pobres
en caseína y ricas en grasa, y 4 .0 , por privación de
componentes del complejo vitamínico B (RICH y
HAMILTON, GYORGY y G OLDBLATT) , según se sor prendió al examinar los hígados de animales sometidos a dietas especiales para estudiar los componentes del grupo B 2 • En estos estudios se comprobó que el aumento de caseína en la dieta evitaba las
lesiones, la cistina combinada a la colina las disminuía en grado extremo e igualmente el extracto hepático más la cistina, lo que se explicaría por el
contenido del hígado en co lina. La m etionina sola
impedía to talmente la aparición de la cirrosis. Para
GYORGY y GoLDBLATT la producción de la cirrosis
estaría ligada a una falta de la acción lipotrópica,
movilizadora de grasa, de la caseína, estando en
razón direc ta del contenido de met10nina y de la
presencia de colina en la dieta y en razón inversa del
contenido en cistina y grasa. La unión de cistina
más colina conduciría la síntesis de la m etionina
protectora, y junto a este mecanismo consideran
que quizá actuaría previniendo la cirrosis un componente desconocido del complejo vitamínico B 2
que obraría probablemente co mo potenciador a través del complejo metabolismo de los aminoácidos
azufrados. Sin embargo, las cirrosis del gru0
po 4· antes citado se elud ían administrando levadura de cerveza y n o con las distintas vitaminas B sintéticas.
E ntre otros much os trabajos para cuyos porm enores reco m endam os el notable trabajo de RODA
PÉREZ sobre tratamiento de las cirrosis h epáticas,
también aparecido hace poco en esta Revista. PA0
0
,
,
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ｾ＠
..
'
...
REVISTA CLJNJCA ESPAROLA
TEK y POST, con su dieta proteínica rica en aminoácidos azufrados y abundante en B1 , B 2 • así como
en otros factores contenidos en la levadura de cerveza, consiguieron con respecto a los controles un
aumento de supervivencia en los cirróticos. así como
la desaparición de ascitis y edemas. Bm y SNELL
mejoraron la dieta de PATEK con una mayor limitación de las grasas, alcanzando en el 55 por ro o de
sus casos (5o) la desaparición de la ascitis y de casi
todas las molestias. Inspirándonos en estos trabajos instituimos en el enfermo que hemos historiado
una dieta pobre en grasas y muy rica en caseína e
hidratos de carbono, a la que adicionamos abundantes cantidades de levadura de cerveza y de extractos hepáticos. L os excelentes resultados alcanzados con la eliminación de la ascitis y la gran mejoría del enfermo pudieran en parte atribuirse al
efecto beneficioso de esta dietética.
De otra parte, examinando las repercusiones conocidas sobre el sistema nervioso de la ausencia o déficit de Jos factores vitamínicos, vemos que así como
se afecta primordialmente una glándula, el hígado,
que constituye el máximo laboratorio metabólico
del organismo, también se puede lesionar precozmente el sistema nervioso central. el más diferenciado de la economía y sensible a las carencias, ya de
oxígeno, ya de glucosa o de vitaminas, y es ante
todo, como igual sucedía con las lesiones hepáticas,
el complejo vitamínico B el que tiene una influencia más saliente sobre la fisiopatología cerebral. lo
que viene a representar un fuerte lazo de unión para
toda patogenia bepatocerebral. La acción de la vitamina B 1 en el organismo está vinculada a su
poder de reducción reversib le, por ser, como la mayoría de las vitaminas hidrosolubles, un sistema
redox-catalizador. Es notoria su influencia en el
metabolismo glúcido, especialmente sobre el sistema nervioso central (GA VRILESCU- PETE RS,
PASSMORE-PFTERS), y se considera muy gra nde la
necesidad del cerebro y de los ganglios basales
en B 1 • Ello explicaría los sín tom as cerebra les del
beri-beri por una disminución de la respiración cerebral, consecuencia del gr ave trastorno del metabo lism o glúcido. Su presencia como catalizador es,
además, imprescindible para la resín tesis de los ácidos grasos y el almacenaje de grasas (WHIPPLECHURCH, McHENRY), hecho, según TAKATA, de
bastante importancia para el tejido nervioso, toda
vez que la desintegración anómala de los lipoides
parece to mar una parte principal en los trastornos
degenerativos del sistema nervioso en la avitaminosis B. A esto se suma su influencia sobre el metabolismo hídrico, ya que, según STEPP y agregados,
el efecto edematígeno de su carencia sería debido a
las lesiones en los centros nerviosos regulado res de
la ､ｩｵｲ･ｾｳ＠
y del metabo lismo hidrosalino, que,
como sabemos, forman parte de la esfera neurovegetativa íntimam ente relacionada con la función
hepática . Clínicamente en el h ombre las lesiones de
los centros nerviosos serían mucho más raras que
en los animales de experimentación, y destacarían
sobre ellas las del sistema nervioso periférico representadas por la típica polineuritis. Esta polineuritis puede también surgir como una hipotiaminosis secundaria a afecciones hepáticas, y así lo han
15 febrero 19(¡
comprobado entre nosotros OLIVER-PASCUAL, GALA?\ y ÜLIVER, quienes en uno de sus casos han
visto evo! ucionar un síndrome diencéfalohipofisario. Sin embargo la observación en el beri-beri de
las ratas de espasmos rotatorios, la semejanza de los
síntomas del beri-beri infantil con los de la corea
minor (movimientos coreicos, alteraciones circulatorias y trastornos gastrointestinales) inclinaron ato
mar esta afección como una manifestación de hipotiaminosis. WIDENBAUER y SAUER obtuvieron buenos resultados en el tratamiento de la corea minor
con la levurinosa, lo que no pudo lograrse por
STEPP con el simple empleo de la B 1 , probando
así la intervención de otros componentes del grupo B. Contando con el hallazgo de lesiones de los
núcleos grises basales en las avitaminosis experimentales B y con la presencia en algún caso de
síntomas lentículoestriados, se ha ensayado también el tratamiento del parkinsonismo con inyecciones de B 1 , y H OLMIN refiere mejorías que otros
autores no han hallado.
Del complejo B2 ya nos ocupamos anteriormente
al tratar de la relación entre la porfirinuria, el síndrome pelagroso y el ácido nicotínico, lo que suministraba un dato más de la concomitancia entre
las alteraciones hepáticas, las nerviosas y la avitaminosis B. Según STEPP, SCHROEDER y KUHNAU,
al igual de la tiamina, el complejo B 2 • en primer
lugar la lactoflavina, el ácido nicotínico y la adermina son también indispensables para la función
normal del sistema nervioso central. Mencionan Jos
síntomas nerviosos encontrados en una serie de síndromes atribuidos a la carencia B 2 (pelagra, síndrome de Adie, avitaminosis B tropical. acrodinia.
lepra. esclerosis múltiple) y hacen hincapié en los
signos de afección de los centros nerviosos característicos de la pelagra, especialmente las irritaciones
motoras, espasmos, hiperreflex ias y arreflexias. neuritis r etrobulbar y trastornos de la reacción pupilar
que pueden aparecer independientemente de los demás signos típicos de la pelagra, con lo cual permanece ignorada su dependencia del aporte insuficiente B 2 • Igualmente en el coma hepático se ha
sospechado la posible relación de los síntomas cerebrales ｾ ｯｮ＠
la carencia en B 1 y B 2 , proponiendo su
t rata m1ento con tales vitami nas, a fin de aportar los
coenzimas necesarios para el metabolismo fisiológico de la glucosa, cuya alteración por la lesión hepática perturbaría los sistemas enzimáticos que mantienen la vitalidad de los centros nerviosos. Por
último, JOLLIFFE describió en la avita m inosis B experimental un síndrome encéfalopático (inconsciencia, rigideces extrapiramidales y reflejos incontrolables de aprehensión y succión) cuya mortalidad
de 89,4 por roo se reducía a 13,6 cuand o se administraba ácido nicotínico, sobre todo asociándolo
con otr os componentes B (tiamina, riboflavina. piridoxina Y pantotenato cáicico). Estas experiencias
y otras deducidas del estudio de la avitamin osis Bs
proporcionaron motivos para la utilización de la
adermina en la terap éutica de los síndromes extrapiramidales. En la avitaminosis B0 de la rata , además de la llamada "pelagra de las ratas " con caída
del pelo, derm atitis, se producía una degeneración
adiposa del hígado (H ALLIDAY) y trastornos ner-
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'TOllO XVI
NC:I!E!<O 3
RELACIONES ENTRE HJGADO Y DIENCEFALO
· os (paresias y ataxia) • aun más caractensttcos
VIOS
en el cerdo y perro, en ｾ ｯｳ＠
c:uales. se. obs.ervab,a ｾＱ＠
·smo tiempo una anemia mtcrocttana htpocromim1 y ataques epilépticos en las carencias prolongaｾｳ＠ con espasmos tónicoclónicos. Además en los enfermos pelagrosos SPIES, BEAN y ASHE vieron que
ciertos trastornos, la nerviosidad, inseguridad en la
marcha, no desaparecían hasta que se asociaba en su
tratamiento el ácido nicotínico con la adermina.
En consecuencia, la adermina o clorhidrato de piridoxina es conceptuada como o tro de los factores B indispensables para la fisiología del sistema
nervioso. SPIES y colaboradores fueron los primeros en recurrir a las B Gpara el tratamiento d el parkinson, comunicando excelen tes resultados; luego
JOLLIFFE también alcanzó resultad os alentadores en
el parkinson postencefalítico, y BAKER o btuvo mejorÍas tan manifiestas en algunos casos de parkin son idiopático o arte riosclerótico y en un caso d e
corea senil con dosis fuertes, que admite una acción
de la B" sobre el sistema extrapiramidal. En cambio ZELIGS n o consig uió ningun a mejo ría en sus
enfermos, y BARKER. STEEN, MILLER y WINTROBE concl uyen en su absoluta ineficacia en el parkinson. Más recientemente JOLLIFFE vuelve a publicar
resultados favorables, consig uiendo en 3 2 enfermos
de parálisis agitante tratados con la adermina, una
mejorÍa objetiva en 6, subjetiva en r 3 y en 3 la
aptitud para el trabajo.
Cuanto aca b amos de exponer de la capital intervención del hígado en la función d e las vitaminas
y de la influencia destacada d e éstas sobre la fisiopatología de los centros nerviosos, y aun más concretamente el que las mismas carencias, especialmente
las del complejo vitamínico B, puedan determinar
de una parte cirrosis hepática y de otra lesiones cerebrales, es un gran refu erzo de la idea de que tanto la degeneración h epa to lcnticular como la mayoría de los síndromes d e esta asociación h epatoex trapiramidal, incluso el parkinsonismo mangánico y
por supues to nuestro caso, tengan en la glándula
ｨ･ｰｾｴｩ｣｡＠
la sede del trastorno primario. Esto sin in curnr en la exageración de los autores que, como
LEvy, han supuesto para la parálisis agitan te su
dependencia d e una alteración hepática, y sin rechazar el carácter d e enfermedad segunda de muchos
de los casos de alteraciones hepáticas consecutivas
al parkinsonismo postencefalítico. Sólo en este terreno del metabolismo en función de las vitaminas
presidido por el hígado podemo s por ahora satisfa cer algo el deseo de dilucidar el m ecanismo de las
.alteraciones h epaton erviosas asociadas.
La intensa repercusión lesiva en el hígado de un
aporte. vitamínico insuficiente y su relación con las
alteraCiones carenciales del neuroeje parece muy pro?able. D e un m odo parecido a como sucede en la
Influencia del hígado sobre otras funciones orgánicas ･ｳＺ ｮ｣ｩ｡ｬ
･ｾ＠ y a lo demostrado por R EIN sobre el
corazon, existiría una íntima concatenación entre
la función hepática y el cerebro, singularmente con
1?s núcleos grises centrales. El hígado suministrana los materiales necesarios para el funcionamiento
normal d e estos centros, sin los cuales sobrevendría
alteración funcional primero y su lesión después .
esde luego esto no significa que fuera de los tras-
D
189
tornos por déficit nutnttvo no existan factor es de
una acción patológica directa sobre hígado y diencéfalo, antes bien causas tóxicas o toxiinfecciosas
favorecidas a menudo por una inferioridad orgánica previa, con mayor frecuencia que un trastorno
nutritivo esencial, una carencia vitamínica, por
ejemplo, ocasionarían las alteraciones hepáticas,
punto de partida de las demás m an ifestaciones patológicas, pero también enton ces es probable que
todo su ceda por intermedio de una alte ración del
metabolismo, de una p erturbación secundaria del
aprovechamiento vitamínico, con lo cual vienen a
equipararse las consecuencias a las de un a carencia
vitamínica primaria. Las experiencias sobre las cirrosis nutritivas hacen pensar, como JAFFE, que si
deficiencias de orden dietético afectan profundamente el delicado sistema enzimático de la célula hepatica y con ello su vitalidad, hasta determinar incluso su necrosis y paralelamente la cirrosis, también
de un modo parecido obrarían sobre el m eca nismo
enzimático las diversas n oxas cirrógenas (Pb, Si, Se,
Mn, Cr, alcohol, bilharzia, etc.), y es para noso tros ig ualmen te aplicable a las n oxas que determinan lesion es hepatolenticulares asociadas.
Pero es ta influencia que h emos admitido del hígado sobre el diencéfalo no consistiría tan sólo en
el suministro de d eterminados metabolitos, catalizad o res, sistemas oxirredox, vitaminas en una palabra , sino que nos atrevemos a conjeturar que el
hígado elabore una substancia especial encar gada de
regular el metabolismo de estos centros nerviosos,
indispensable para la conservación de su normalidad funcional, una verdadera acción incretora, que
no otra cosa es lo admitido, por ejemp lo, por REIN
en el caso de la relación del hígado con el co razón.
En muchas ocasiones los factores de realización que
suponemos desencadenan un trastorno metabólico
que importaría por parte del hígado un defecto de
elaboració n de alguna substancia precisa para la nu trició n del sistema extrapiramidal, n ecesitarían el
concurso de una debilidad constitucional neurohepática, d e origen ontogénico y displásico en el caso
de la enfermedad de Wilson, según se deduce de su
carácter juvenil y familiar. Este factor endógeno
explicaría la asociación justamente de lesiones hepáticas y diencefálicas, porque el m ecan ismo de la
mutua influencia de la parte n euroaxial y la hepática estaría conj_untamente com prometido, siendo
además la n ormal actividad hepática imprescindible
para la conservación vital del cerebro in termedio.
En otro extremo patogénico se ría también posible
una producció n del síndrome asociado por una alteración cerebral previa, según sucede en determinados casos de parkinsonismo.
De to d os modos, a nuestro juicio no se concibe
bien esta repercusión metabólica electiva sin una estrech a in terdependencia biológica de hígado y cerebro intermedio, de tal m odo que la pieza orgánica hepatodiencefálica se halle metabólicamente ligad a desde el embrión. Tanto en las circunstancias
fisiológicas como en las incidencias patológicas no
es de sorprender la perfecta integración d e l as partes en el todo orgánico, y la repercusión de las al teraciones de unas partes sobre otras y sobre el conjunto, puesto que el total de tejidos y órganos que
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15 febrero
REVISTA CLJNICA ESPAJVOLA
lo componen, se derivan de una misma célula, obedecen en su arquitectura y función a un mismo plan
y convergen hacia idéntica finalidad. La sinergia
aun ha de resultar más estrecha entre órganos de
la máxima jerarquía funcional como el diencéfalo
y el hígado. Ambos órganos han recibido una parte preferente del material común de las divisiones
embrionarias, y su preeminencia en la esfera vegetativa y nutritiva establece necesariamente un mutuo
e íntimo influjo. A lo largo de la escala zoológica
asistimos al amplio desarrollo de la glándula hepática, y aparejado con ello un predominio del cerebro vegetativo, que es tanto más acusado cuanto
más inferior es la especie. En los peces óseos (GASKELL) no existe corteza cerebral ( pallium), representando el aparato motor supremo el ganglio basal del cuerpo estriado, sistema motor primitivo que
R. H UNT llamó por ello paleokinético; en los batracios y reptiles aparece ya un esbozo del pallium
destinado a la función de los quemoceptores gustativos y olfatorios, lo que E. SMITH denominó archipallium p or representar la formación más antigua del manto cerebral. P or tanto, los ganglios
centrales representan el aparato sensomotor primitivo y sus relaciones con la función h epática son
muy estrechas y exclusivas filogenéticamente. Completando esta conexión bio lógica en el orden ontogénico, sabemos el volumen considerable que adquiere el hígado embrionario, la gran riquez a vascular de sus dos lóbulos simétricos; es la gran central
metabólica. Por el mismo tiempo en el cerebro anterior o proencéfalo destaca el superior desarrollo
del diencéfalo o talamencéfalo sobre lo que han de
ser h emisferios cerebrales; no en balde es también
la gran central vegetativa y de ella se desprenderá
el lóbulo posterior de la hipófisis. Así definimos la
estrecha solidarización de estos dos órgan os, y sin
duda no es casual que ya la alteración de uno en el
gobierno vegetativo, ya la de otro en el m etabolismo, se r epercutan mutuamente con intensidad en
sus funciones respectivas y se llegue a la producción
de lesiones combinadas. Seguramente hay también,
a más de las substancias inductoras que rigen el desarrollo embrionario según un plan y después la
última estructuración corporal. otras substancias del
orden de los fermentos y las vitaminas, especialmente dedicadas a la mutua interacción hepatodiencefálica. De esta íntima afinidad biológica que preside la asociación de trastornos hepatodience fálicos ,
no sólo la patología experimenal y la clínica nos
proporciona abundantes pruebas, sino también la
farmacología , como ｾｳ＠ el caso señalado por VON
BERGMANN de la afin1dad química con los ganglios
grises de la base que muestran los hipnóticos derivados del ácido barbitúrico, cuya influencia selectiva sobre el hígado es también conocida.
RESUMEN
Se hace la histo ria de un caso muy notable de hemiparkinsonismo que fué precedido de alteraciones
digestivas y de un fuerte influjo emocional, y en
el curso del cual se declaró una ictericia, seguida de
gran ascitis y de porfirinuría por cirrosis h epática,
1911
resaltando la rareza del caso y su importancia pa.
togénica, por no ser corriente en el parkinsonism
la intensidad de los síntomas reveladores de la ｬ･ｾ＠
sión hepática combinada, y por haberse observado
en el enfermo un anillo cornea! amarillo verdoso
semejante al de. ｾａｙｓｅｒＭｆｌｉＮｃｈｎ＠
que es propio
de la ｾ･ｧｮｲ｡Ｑｯ＠
ｨ･ｰ｡ｴｯｬｾ｣ｵｲＮ＠
A continuación
se revisan los datos conocidos sobre las relaciones
entre afecciones extrapiramidales y h epáticas, con
especial. m ención de la enfer.m edad de Wilson, que
ha servido de punto de partida para el conocimiento de estas asociaciones, y se analizan las teorías
propuestas para explicar su patogenia, inclinándose a las que adjudican al h ígado un papel primario.
Se trata d espués del lazo que establecen entre las alteraciones hepáticas y diencefálicas las carencias vitamínicas, singularmente las del complejo B. para
resaltar el trascendente influjo del h ígado sobre el
sistema nervioso central a través de los trastornos
metabólicos, justificándose con ello el éxito conseguido en el enfermo con el tratamiento dietético,
y se sugiere la posibilidad de que en esta correlación
intervenga alguna substancia específica vertida por
el h ígado a la circulación encargada de regular el
metabolismo de los centros diencefálicos, e indispensable para su función n ormal, cuya falta alteraría la vitalidad de estos centros . Por último, se señalan los motivos filogénicos y ontogénicos por los
cuales se afirma la íntima afinidad biológica hepatodiencefálica.
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ZUSAMMENFASSUNG
Man bringt die Krankengeschichte eines ganz
eigenartigen Falles von Hemiparkinsonismus, der
mit Verdauungsstorungen und einer starken Gemütserregung begann. Im Verlauf der Krankheit
trat eine Gelbsucht auf mit Ascites und P orph yrinurie wegen Lebercyrrhose. Man macht auf die Seltenhcit dieses Falles aufmerksam insbesondere der
pat_hogenetischen Bedeutung wegen; denn im allgerneinen sind beim Parkinsonismus die gleichzeitigen Lebersymptome nicht so deutlich Ausserdem
konnte bei dem Patienten ein gelblich-grüner Cornealring beobachtet werden, wie er sonst beim
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Ring gesehen wird und der für
eme hepatolentikulare Degenerierung spricht.
Anschliessend bespricht man die bekannten Daten und Beziehungen zwisch en den Extrapyramiden-und-Leberaffektionen, insbesondere unter Erwahnung der Wilsonschen Krankheit. L etztere
diente als Ausgangspunkt zur Erkenntnis solcher
Assoziationen. Die vorgeschlagenen Theorien z ur
Erklarung dér Pathogenie werden analysiert, wobe! die Untersucher geneigt sind, der Leber eine
pnmare Rolle zuzusprechen. Spater spricht man
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übcr die Verbindungen, die zwischen den Leber-und
Diencephalonveranderungen eínerseits und den Avitaminosen anderarseits bestehen, wobei insbesondere der Vitamin B K.omplex berücksichtigt wird.
Auf diese Weise macht man auf den ausschlaggebenden Einfluss der Leber auf das Z. N. S. über die
Stoffwechselveranderungen aufmerksam. Weiterhin
konnte so auch der bei diesem Patienten mittels
Diat erzielte gute Erfolg gerechtfertigt werden. Man
kam so auf den Gedanken, dass bei dieser Korrelation vielleicht eine von der Leber in die Blutbahn
ausgeschüttete spezifisch e Substanz eine Rolle spielt,
die damit beauftragt ist, den zur normalen Funktion notwendigen Stoffwechsel der diencephalischen
Centren zu regulieren. D as Fehlen dieser Substanz
würde die Vitalitat dieser Zentren verandern. Zum
Schluss machen die Autoren auf die phylogenetische
und onth ogenetischen Grundlagen aufmerksam,
durch welche die innige biologische Affinitat zwischen Leber und Diencephalon erklart wird.
RÉSUMÉ
On fait I'histoire d'un cas tres notable d'hémiparkinsonnisme, précédé d' altérations digestives et
d'un fort influx émotif, et pendant le cours duque!
se déclara une íctere, suívíe d ' une grande ascíte et de
porphyrinurie par cyrrhose hépatique; la rareté du
cas et son importance pathogénique sont remarquables, du fait que cette intensité des symptómes qui
révelent la Iésion hépatique combinée, n' ést pas courante et que l'on a observé chez le malade un anneau
cornéal jaune-verdatre semblable a celui de KayserFleischner, propre a la dégéneration h épatolenticuIaire. On revise ensuite les données connues sur les
relations entre les affections extrapyramidales et hépatiques, tres en particulier de la maladie de Wilson
qui a serví comme point de départ pour connaltre
ces associations; on analyse les théories proposées
pour expliquer sa pathogénie, se penchant vers ceHes qui attribuent au foie un role principal. Puis
on traité le líen établi entre les altérations h épatiques et diéncéphaliques par les carences vitaminiques, en particulier celles du complexe B. pour faire
remarquer 1' ínflux transcendant du foie sur le systeme nerveux central a travers les troubles métaboliques, le succes obtenu chez le malade avec le traitement diététique éta nt ainsi justifié: on suggere la
possibilité de J'intervention dans cette corrélation
de quclque substance spécifique versée par le foie
dans la circulation chargée de régler le métabolisme
des centres diéncéphaliques et indispensable pour sa
fonction normale, et dont le manque pourrait altérer la vitalité des centres. En dernier lieu, les auteurs signalent les motifs phylogéniques et ontogéniques qui améne nt a affirmer !'intime afliníté biologique h épatodiéncéphalique.