postoperatorio inmediato ya medio plazo

Capítulo 9
DSAEK: POSTOPERATORIO INMEDIATO Y A MEDIO PLAZO
Toni Salvador Playà, Irene Sassot Cladera
POSTOPERATORIO INMEDIATO
Entendemos por postoperatorio inmediato al
comprendido entre la cirugía y las dos primeras
semanas y postoperatorio a medio plazo el comprendido entre las 2 semanas y los 3 meses de la cirugía.
Las complicaciones que pueden acontecer las primeras horas tras la cirugía son determinantes del éxito
o fracaso de la DSAEK por lo que debemos estar muy
atentos y ser capaces de solucionarlas rápidamente.
Como ya se ha comentado anteriormente al finalizar la cirugía dejaremos una burbuja de aire ocupando toda la cámara anterior (CA); no existe consenso claro sobre la presión a la que debe estar la CA
durante este tiempo, pero es razonable pensar que
entre 30 y 40 mm de Hg puede ser una cifra óptima;
pasados 10-30 minutos lo evacuaremos parcialmente dejando una burbuja de aire móvil de aproximadamente 40-50% de la CA. A su vez instilaremos
ciclopléjicos y antibióticos tópicos y mantendremos
al paciente en posición de decúbito supino durante
al menos una hora (1). Recomendamos al paciente
que mantenga la cabeza hacia arriba hasta el primer
control postoperatorio que suele ser a las 24 h de la
cirugía. De esta manera el aire ejerce presión contra
el injerto y favorece su adhesión. Para un buen control de la posición sobretodo en aquellos casos en
que no existe diafragma capsular es recomendable
que el paciente permanezca ingresado 24 h.
En el primer control postoperatorio retiramos el
vendaje y debemos observar la presencia de una burbuja de aire móvil (fig. 1). Mediante lámpara de hendidura es obligado asegurar la correcta adhesión del
disco. Con un corte de hendidura buscaremos la
unión disco-córnea receptora y la ausencia de interfase acuosa indicará que el lentículo donante está
adherido (fig. 2). En caso de dislocación del disco,
ésta puede ser total o parcial (fig. 3A y 3B). Si la parte
dislocada es menor de 1/4 y hay aire en CA, podemos mantener una conducta expectante durante una
semana con el paciente en decúbito supino entre
Fig. 1: Postoperatorio 24h. Disco adherido. Aire ocupando
menos de la mitad de la cámara anterior.
uno y dos días más. Si hay más de 1/4 disco dislocado, es recomendable rellenar de aire la CA.
Muy importante es también el control de la PIO.
Digitalmente sabremos si está dentro de unos valores
aceptables y confirmaremos con tonómetro Goldman (puede hacerse difícil en las primeras horas por
el edema pero el bajo efecto astigmatógeno de las
suturas lo permite). Icare, Tono Pen u otros también
son útiles (2). Así como tras queratoplastia penetrante es necesario realizar una corrección posterior de
Fig. 2: Corte hendidura. Disco adherido.
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9. DSAEK: postoperatorio inmediato y a medio plazo
Fig. 3A: Dislocación total del disco.
Fig. 4: Bloqueo pupilar por aire retroiridiano.
Fig. 3B: Resolución de la dislocación tras inyección de aire.
Fig. 5: Bloqueo resuelto tras drenaje del aire.
la tensión por tonómetro de aplanación Goldman, en
DSAEK no es necesaria (3). Una de las complicaciones graves de esta fase es el glaucoma por cierre
angular que puede deberse al paso de aire retroiridiano (4) o al bloqueo pupilar por aire, por lo que
debemos avisar al paciente de que ante un dolor
agudo deberá acudir a urgencias (fig. 4 y 5). El
paciente puede presentar cefalea, náuseas y vómitos.
La biomicroscopía pone de manifiesto una inyección
ciliar, edema de córnea, burbuja de aire que sobrepasa los límites de la pupila, CA central profunda,
ángulo cerrado, sinequias anteriores periféricas
angulares o al disco (fig. 6), pupila paralítica y PIO
muy aumentada. La primera maniobra a realizar si
nos encontramos con esta situación es evacuar aire
de la CA. Puede hacerse en la lámpara de hendidura
mediante compresión suave de la paracentesis.
Midriáticos e hipotensores tópicos y sistémicos ayudan también a resolver el cuadro. Para evitar esta
situación, es recomendable la realización de una iridotomía inferior previa a la cirugía o iridectomía
inferior intraoperatoria, dejar una burbuja de aire
Fig. 6: Sinequias anteriores periféricas.
móvil del 50% de la CA e instilar ciclopléjicos al
final de la cirugía (5).
Como tras cualquier cirugía corneal, hay que asegurar que no haya seidell, hipopión o una excesiva inflamación. En muchas ocasiones habremos desepitelizado
casi completamente la córnea para una mejor visualización por lo que vigilaremos también la superficie corne-
9. DSAEK: postoperatorio inmediato y a medio plazo
al. Prestaremos también especial atención a aquellos
pacientes con cirugía del glaucoma previa por el potencial riesgo de hipotonía, infecciones u otras complicaciones relacionadas con la introducción de aire (6,7).
En este punto, pautamos antibióticos y esteroides
tópicos 5 veces al día en colirio o pomada dependiendo del epitelio. Además, prescribiremos hipotensores tópicos o sistémicos en caso de aumento de la
PIO ya que ésta sigue siendo causa importante de
fracaso del injerto.
El siguiente control se hará a la semana de la cirugía. En él tomamos por primera vez la agudeza visual
y debemos constatar la correcta adhesión del lentículo, la funcionalidad de éste y la ausencia de complicaciones secundarias. El corte con la hendidura
nos dirá si el disco está adaptado. La OCT corneal
objetiva también esta situación, ofrece valores de
espesores y analiza la interfase (fig. 7). Mediante biomicroscopía debemos constatar disminución del
edema y de la inflamación y ausencia de infecciones
a nivel de las incisiones (vigilar las incisiones de drenaje) (8). En ocasiones podemos ver pigmento u otros
detritus a nivel de la interfase (fig. 8). Es obligado el
control de la PIO y buen manejo de ésta. En ocasiones ya podemos ver el polo posterior.
Pasada esta semana, consideramos la situación
estable y citamos al paciente en dos semanas (3
desde la cirugía) entrando ya en el periodo postoperatorio a medio plazo. Dejamos pautado combinación de antibiótico y corticoide cuatro veces al día.
POSTOPERATORIO A MEDIO PLAZO
Entendemos como postoperatorio a medio plazo
el periodo que transcurre aproximadamente entre la
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Fig. 8: Pigmento en la interfase.
visita a las dos semanas y los tres meses de la cirugía. Este periodo se inicia cuando el endotelio trasplantado está definitivamente en funcionamiento
alejándose ya la posibilidad de un fallo primario y se
acabaría con la reabsorción del edema tanto del
receptor como del donante, permitiendo la primera
refracción estable.
En ausencia de complicaciones o de comorbilidad (por ejemplo, PIO alta) los controles en este
periodo los realizamos a las tres semanas de la cirugía con la que sería la tercera visita postoperatoria; la
cuarta a las seis semanas y la quinta a los tres meses.
En función del momento postoperatorio, realizaremos biomicroscopía, toma de presión intraocular
y, cuando consideremos la córnea suficientemente
transparente, agudeza visual con refracción aproximada, tomografía de coherencia óptica corneal central, microscopía endotelial, paquimetría óptica central y fotografía del segmento anterior. Ante una AV
inferior a la que estimamos posible, realizamos funduscopia con midriasis para descartar patologías del
polo posterior.
Tratamiento Médico
Fig. 7: OCT corneal en la zona de la incisión. Interfase y
periferia del disco.
Iniciaremos el periodo con corticoide tópico c/6
h. sustituyendo a la combinación de corticosteroide
con antibiótico y que reduciremos al final del periodo a dos veces al día.
Los objetivos del control a las tres semanas son:
1. Verificar la correcta reepitelización: en aquellos casos que requirieron desepitelización peroperatoria a las tres semanas debería existir una reepitelización completa; en caso contrario, hay que reforzar
las medidas para conseguirlo según nuestros procedimientos habituales.
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2. Comprobar que el injerto no ha migrado o
presenta una dislocación tardía (fig. 9).
3. Verificar el funcionamiento del endotelio
implantado. A las tres semanas una DSAEK correcta
presenta una córnea sin edema ni del estroma ni del
disco donante. El estroma receptor puede presentar
una fibrosis que se puede confundir con edema y
que será más intensa cuanto más tiempo haya pasado en fallo endotelial (fig. 10A y 10B). En este
momento acostumbramos a realizar una OCT corneal
de alta resolución (fig. 11) para medir los espesores
del disco y del estroma receptor así como para ver la
reflectividad de este último.
4. Retirada de puntos. Los puntos los retiramos
en la cuarta visita aunque puede ser antes si la incisión está estanca y/o producen astigmatismo elevado. Hay que evitar un seidell tardío que pueda desestabilizar la adhesividad del lentículo.
5. Exploración de la interfase. En la interfase se
pueden depositar restos hemáticos, pigmento, cuerpos extraños como microfibras, lípidos, etc. que no
suelen repercutir en la visión. Dentro de las complicaciones existe la posibilidad de crecimientos epiteliales o de infecciones. Se han descrito a través de las
incisiones evacuadoras en córnea receptora (9).
6. Control de la PIO (5). Muy importante ya que
la hipertensión ocular, especialmente en pacientes
con glaucoma previo, es uno de los factores que más
influyen en la supervivencia del injerto. La tonometría la realizaremos con tonómetro de aplanación
tipo Goldmann ya que a diferencia de la queratoplastia penetrante (QPP), la DSAEK no influye en la
medida de la presión con este tonómetro. Para el tratamiento farmacológico de la hipertensión ocular
nos abstendremos de utilizar inhibidores de la anhidrasa carbónica hasta donde sea posible dada su
interferencia sobre la función de las células endote-
Fig. 9: Injerto adherido descentrado.
9. DSAEK: postoperatorio inmediato y a medio plazo
Fig. 10A: Pannus y fibrosis preDSAEK.
Fig. 10B: Evolución de la fibrosis estromal en el receptor
tras DSAEK.
liales. En caso de la existencia de un tubo de drenaje cerca del disco (fig. 12), controlaremos el posible
daño.
7. Plano iridiano. Igual que en otras cirugías, hay
que explorar el estado del cristalino (10), saco capsular, LIO, presencia de vítreo y su contacto con el
Fig. 11: OCT corneal: fibrosis en el receptor tras DSAEK.
9. DSAEK: postoperatorio inmediato y a medio plazo
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Fig. 12: Tubo valvular próximo al disco.
disco, sinequias irido-disco o angulares y otras posibles afectaciones. Explorar el estado de la lente
intraocular en caso de ser pseudofáquico el paciente
(se han descrito casos de luxación de la LIO en
pacientes con capsulotomía previa) (11).
8. Agudeza Visual. A las tres semanas tomamos
la AV sin corrección y con estenopeico.
9. Recomendaciones al paciente. Explicamos y
damos por escrito al paciente los síntomas de rechazo: ojo rojo, disminución de AV y aumento de fotofobia recomendándole acudir a urgencias ante cualquier sospecha.
En el control de las 6 semanas y de los tres meses,
realizamos las mismas exploraciones que en la visita
de las tres semanas además de:
1. Microscopía Endotelial. La microscopía endotelial a las 6 semanas empieza a poderse realizar
pero es frecuente su imposibilidad sin que esto signifique una mala evolución. Con el OCT veremos si la
fibrosis estromal y la línea de interfase son muy marcadas (fig. 13), lo que interfiere en la visualización
Fig. 13: OCT: precipitados endoteliales por rechazo tras
DSAEK.
Fig. 14: Microscopía Especular a los tres meses.
de las células endoteliales con el microscopio endotelial. La posibilidad de obtener buenas imágenes del
endotelio, mejora mucho a los tres meses (fig. 14).
2. Agudeza Visual. Tomaremos agudeza visual
con corrección si el autorrefractómetro nos da medidas fiables. En ausencia de comorbilidad, a los tres
meses la AV debería oscilar alrededor de 5/10. La
refracción postoperatoria y su estabilidad es la mayor
y más indiscutible ventaja sobre QPP. Si disponemos
de una refracción previa a la descompensación veremos que se ha modificado muy poco; sólo el cilindro
en grado menor y en función de la incisión y la esfera con una hipermetropización ligera (2,12).
3. Valorar la posible formación de catarata en
ojos fáquicos y descartar signos de rechazo o de fracaso endotelial.
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