QÜESTIONARI PER A MODALITAT NO CONDUCTOR

Servei de Serveis Socials
Targeta de permissibilitat d’aparcament per a persones amb disminució
Tarjeta de permisividad de aparcamiento para personas con disminución
QÜESTIONARI PER A MODALITAT NO CONDUCTOR
CUESTIONARIO PARA MODALIDAD NO CONDUCTOR
Modalitat:
no conductor
Motiu pel qual es demana la targeta / Motivo por el cual se pide la tarjeta:

per a desplaçaments a l’escola o a centres formatius
por desplazamientos al colegio o a centros formativos

per a desplaçaments al lloc de treball
por desplazamientos al lugar de trabajo

per a desplaçaments a activitats d’oci, esport, etc.
Por desplazamientos a actividades de ocio, deporte, etc.

per a desplaçaments a tallers, centres de dia o d’altres centres d’atenció

per a desplaçaments a revisions mèdiques, rehabilitació, ...
por desplazamientos a talleres, centros de día o a otros centros de atención
por desplazamientos a revisiones médicas, rehabilitación, ...

altres/otros
Freqüència dels desplaçaments / Frecuencia de los desplazamientos:





cada dia
cada setmana
cada quinze dies
cada mes
esporàdicament
Horaris habituals dels desplaçaments / Horarios habituales de los desplazamientos:
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



matí
dies laborables
tarda
dies festius
nit
El/la sotasignat/ada es compromet a utilitzar la targeta d’aparcament per als motius indicats abans i a fer-ne un
ús adequat.
El/la abajo firmante se compromete a utilizar la tarjeta de aparcamiento para los motivos antes indicados y ha hacer un uso
adecuado.
Nom i cognoms del titular / Nombre y apellidos del titular
Data/Fecha
__ __ / __ __ / __ __ __ __
Signatura/Firma
DNI