CONTRIBUCION AL ESTUDIO DEL SISTEMA ARTERIAL DE LA

CONTRIBUCION AL ESTUDIO DEL SISTEMA ARTERIAL
DE LA PROSTATA
Por el Dr. BERNARDO SINGER
(de Koaarió)
Las complicaciones post-operatorías inmediatas de la adenomectomía, por
causas locales, dependen principalmente de la infección y la hemorragia;
pero con el advenimiento de los quimioterápicos, antibióticos, asociada a la
asepsia, la infección es hoy día relativamente controlable.
En cambio para la hemostasia, z pesar de los adelantos que nos proporcionan las diversas técnicas quirúrgicas, el problema no está totalmente resuelto.
La hemorragia post-operatoria inmediata puede originarse de los vasos
arteriales o bien de la red venosa o capilar como también por una anormal coagulación sanguínea, pero las hemorragias más profusas de fuente local, son
arteriales y la^ hemostasia cuidadosa constituye ufia de las tareas más importantes
de la técnica quirúrgica.
Esto me induce a practicar una revisión anatómica del sistema arterial de
la próstata y relacionarla con la hemostasia en la adenomectomía trancápsula
y transvisceral.
Fundamento la monografía en observaciones del anfiteatro. Las disecciones que he practicado en el Instituto de Anatomía de la Universidad del Litoral
que alcanzan a veintidós piezas anatómicas, no me autorizan a emitir un juicio
definitivo; y espero que más adelante contando con mayor experiencia, se podrán
llenar en otra monografía complementaria claros que adolecen esta investigación.
Material y técnicas empleadas.
El material de investigación consiste en veintidós piezas anatómicas, de
las •cuales, 17 son cortes sagitales de pelvis con su contenido visceral formolizadas y cinco post-mortem inmediato que se evisceran tomando las precauciones
de respetar el sistema arteriál fascias y visceras del contenido pélvico.
Las diecisiete piezas formolízadas se reconocen las arterias, por 'disección
directa.
Las cinco visceras restantes se investigan previa repleción arterial (dos con
gelatina y tres con líquido Taichman) para proceder después a la disección
y radiografía.
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A fin de observar las relaciones de las arterias con la vejiga, próstata y
recto, rellené la ampolla rectal y vejiga con una solución de formol y una vez
fijados se ha practicado un corte sagital en la línea media, para obtener dos
segmentos de visceras iguales y simétricos.
De las ¡investigaciones realizadas se desprende qu.^Ja principal fuente de
irrigación de la próstata, procede de la arteria vésicoprostática.
Sinonimia: Genito-vesical. Vesical inferior. Prostática. Vésicalis caudalis
por la nomenclatura anatómica.
La próstata recibe además algunas ramas arteriales de menor jerarquía de
las arterias: hemorroidal medía y pudenda interna.
Nuestra investigación estará orientada al origen, trayecto y distribución
de la arteria üesico-prostática.
Origen de la arteria
vesico-prostática.
De los veintidós casos observados, el origen de la arteria provenía: directamente de la hipogástrica catorce veces, de la obturatriz cinco, de la hemorroidal media, dos y de la umbilical una vez.
De los catorce casos que la arteria tuvo su origen en la hipogástrica trece
veces se desprendía inmediatamente por debajo-, de la umbilical y un caso por
debajo de la obturatriz.
Cuando su origen es próximo a la arteria umbilical puede ser fácilmente
confundida con la vesical superior, rama de-la umbilical.
En catorce casos la arteria se originaba en un tronco común con la vesical
inferior, tres casos en tronco común con la vesical inferior y vesículo-diferencial
y seis no identificados.
Faróbuef de acuerdo al origen y distribución de la arteria describe tres
tipos:
Tipo 1,(9 %) Arteria prostética. La próstata recibe directamente la arteria, de la hipogástrica o de sus ramas.
Tipo II (75 %) Arteria prostato-vesical.
un tronco común con la vesical inferior.
La artería prostática nace de
Tipo. III (16 Jo) Arteria genito-vesical. La arteria prostática nace en un
tronco común con la vesículo-diferencial y besical inferior.
La arteria vésico-prostática permanece fiel a la ley que rige el origen de
las ramas vísejrales, de la hipogástrica: Que son variables en su origen pero más
constantes en su distribución.
Quain al referirse a la distribución de la hipogástrica sostiene que la
arteria después de un corto trayecto se divide en dos troncos:
1) T r o n c o glúteo.
2) Tronco isquiopudendo.
El tronco isquiopudendo se subdivide en dos ramas: a) isquiático. b)
pudendo. Cuando el trónco isquiopudendo es largo las ramas intrapélvícas
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viscerales se desprenden del tronco. P e r o si éste es corto las m i s m a s se desprenden
de las, ramas de división del t r o n c o o sea de la isquiática o p u d e n d a o u n a
de sus ramas.
D e la descripción que antecede surge la hipótesis: Q u e para tener seguridad
que la vesicoprostática está ligada deberá aplicarse la ligadura en el t r o n c o
a n t e r i o r ( t r o n c o i s q u i o p u d e n d o ) lo que sería igual ligar la ilíaca p o r d e b a j o
del t r o n c o posterior ( g l ú t e o ) .
Estas son las conclusiones a que ha llegado Burghele
T.
H. que ha prac-
Figura 1
1 : Ilíaca i n t e r n a ; 2 : a. U m b i l i c a l ; 3 : a, V é s i c o - p r o s t á t i c a ; 4 : R .
Vesical de la v é s i c o - p r o s t á t i c a : 5 : R . A n t e r o - s u p e r i o r : 6 : P ó s t e r o
inferior;
7;
A r t . vesícula d i f e r e n c i a l ;
8; Vejiga;
9:
Recto;
1 0 ; A g u j a de la u r e t r a p r o s t é t i c a .
ticado la hemostasia en la a d e n o m e c t o m í a l i g a n d o la hipogástríca p o r d e b a j o
de la glútea.
N o estamos a u t o r i z a d o s de o m i t i r o p i n i ó n al respecto pero la consider a m o s c o m o recurso de excepción.
7 rayecto
y relaciones
de la arteria
vésico-prostática.
La arteria se dirige oblicuamente hacia a b a j o y adelante, siguiendo la
pared lateral de la pelvis, d e n t r o de la vaina hipogástrica para p r o f u n d i z a r s e
más en dicha vaina y f o r m a r j u n t o con las arterias vesículo-diferencial la
e x p a n s i ó n genital. Al a p r o x i m a r s e a la base del t r i á n g u l o interdeferencial da
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origen a la arteria vesical inferior para subdividirse después c o m o más adelante veremos.
L a vesico-prostática está en relación p o r fuera con el elevador del a n o
p o r d e n t r o con el uréter y el f o n d o de saco de D o u g l a s . Al uréter lo c o n t o r n e a
p o r su cara externa, sigue u n trayecto corto s,u misma ruta, luego alejándose
para hacerse anterior, sin antes de darle u n a rama. C u a n d o las arterias vesicoprostáticas y vesículo-deferencial nacen de u n t r o n c o c o m ú n en el m o m e n t o de
separarse, las dos arterias en f o r m a de p i n z a , a b r a z a n al uréter.
Figura 2
I : Ilíaca i n t e r n a :
2 : Arteria umbilical: 3 : Arteria
obturatriz;
4 : V é s i c o - p r o s t á t i c a : 5 : A r t e r i a vesical i n f . r a m a de la vésico
p r o s t á t i c a : 6 : B i f u r c a c i ó n de la v é s i c o - p r o s t á t i c a ; 7 : R . A n t e r o
superior; 8: R. Póstero inferior; 9: Hemorroidal media: 10: Rama
p r o s t á t i c a de la h e m o r r o i d a l m . :
11: Vejiga;
12:
Próstata;
1 3 : Vesícula seminal; 1 4 : Recto.
P r o y e c t a d a la arteria sobre la pared pelviana, se encuentra d e n t r o de u n
t r i á n g u l o f o r m a d o : P o r delante el nervio o b t u r a d o r y p o r detrás el uréter.
División
y distribución
de la
arteria.
E n su tercio i n f e r i o r emite dos ramas que p o r su calibre i m p r e s i o n a n c o m o
ramas colaterales, l l a m a d a s vesical inferior y vesículo-deferencial.
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D e b a j o de las colaterales se divide en dos r a m a s ( 1 1 veces sobre 14)
c o m o t a m b i é n en ramillete, tres veces en catorce y u n caso en f o r m a de peine.
C u a n d o la arteria se divide en dos lo hace alejada de la p r ó s t a t a y si se
divide en ramillete cerca de la .glándula.
L a s r a m a s de distribución son de calibre más delgado c u a n d o más precozm e n t e se divide.
L a arteria vesicoprostática sea la f o r m a que se h a y a d i v i d i d o el t r o n c o al
a p r o x i m a r s e al hilio de la próstata ( e x t r e m i d a d superior de la cara lateral de
la p r ó s t a t a ) se subdivide en u n ramillete de tres a cinco ramas menores. El
ramillete impresiona c o m o patas de araña que sostiene a la g l á n d u l a .
Los vasos así divididos a c o m p a ñ a d o s con los filetes del plexo nervioso y
del p l e x o venoso, f o r m a n la t r a m a de la aponeurosis lateral de la próstata
( z o n a nutricia de la g l á n d u l a ) .
E n u n a f o r m a bastante regular el ramillete se subdivide en dos m a n o j o s :
a) a n t e r o s u p e r í o r ; b ) p o s t e r o i n f e r i o r . E l ramillete a n t e r o s u p e r i o r circula p o r
el surco vesico-prostático. El ramillete p o s t e r o i n f e r i o r p o r el surco p r ó s t a t o rectal. A l g u n a s r a m a s b a j a n del hilio o m a n o j o anterosuperior y se distribuye
p o r la cara lateral de la p r ó s t a t a .
El m a n o j o anterosuperíor termina en r a m o s uretrales capsulares y preprosfóticos. Las r a m a s uretrales atraviesan el intersticio vesico-prostático y constit u y e n las ramas uretrales de Flocks. P o r disección en algunas preparaciones
previamente inyectadas las arterias y de cierto calibre he disecado un p e q u e ñ o
segmento perpendicular al cuello vesical.
E n u n a d e n o m a de p r ó s t a t a c o n s t a t a m o s u n r a m o uretral del t a m a ñ o
a p r o x i m a d o de 2 m m . A d e m á s el ramillete prostático se presentaba de un
calibre irregular que lo a t r i b u í m o s a u n a ateromacia. D e m a n e r a que la h e m o rragia depende n o solamente del grosor de la arteria sino de las lesiones p r o p i a s
de las arterias en los e n f e r m o s prostáticos.
Las ramas, uretrales estudiadas p o r Flocks p o r d i a f a n i z a c i ó n
la principal f u e n t e de irrigación del a d e n o m a de p r ó s t a t a .
constituyen
Las ramas capsulares las c o n s t i t u y e n las arteriolas del ramillete que
descienden por la pared lateral de la próstata, d o n d e p o r nuevas subdivisiones
penetra en la g l á n d u l a prostática.
Las ramas preprostáticas representan algunas arteriolas que después de
seguir p o r el surco ánteros,uperíor, al llegar a la cara anterior da tres ramitas
terminales: una m e d i a n a y dos laterales. T e r m i n a p o r anastomosarse con la
p u d e n d a interna ( L e v i ) . Las ramas preprostáticas tienen importancia q u i r ú r gica en la a d e n o m e c t o m í a transcapsular, c u a n d o se practican las incisiones h o r i zontales, d o n d e las tres arterias son seccionadas y a veces difícil de ligar las dos
laterales. A l g u n o s autores, aconsejan (Gil Vernet)
practicar incisiones verticales
de la cápsula prostática.
El ramillete p r ó s t a t o rectal o posteroinferior se adosan al surco del m i s m o
n o m b r e , apenas alcanza el hilio prostático y se d i s t r i b u y e n p o r varias ramitas
a la cara lateral y posterior de la g l á n d u l a . S u r t e n de sangre a la g l á n d u l a caudal, la uretra i n f r a m o n t a n a l y se a n a s t o m o s a n con las ramas uretrales y capsulares del ramillete anterosuperior
(Flocks).
La distribución de los ramilletes en dos m a n o j o s como h a n sido descritos
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anteriormente, la he constatado en cuatro piezas anatómicas en las cinco
estudiadas.
Proyección interna del ramillete
ánterosuperior.
Una de las piezas recién evisceradas, se ha hecho la repleción arterial y además se ha llenado con formol la vejiga y el recto para proceder después a practicar
un corte sagital en línea media como ya nos hemos referido más arriba.
El manojo ánterosuperior proyectada a través del corte se aprecia que a la
altura del meato ureteral el ramillete se encuentra muy próximo a la pared
rectal anterior para después alejarse para adelante en busca del surco vésicoprostático.
En el surco vésicoprostático las arterias se proyectan por debajo del cuello.
En base de dicha disposición los puntos hemostáticos destinados a ligar
el ramillete ánterosuperior tendrán que pasar por debajo del cuello y no acercarse al meato ureteral para no interceder el recto en la ligadura. También
cuando más posteriores son más ramos arteriales va a interceptar.
El adenoma de próstata al enüclear el tumor, la loge prostática observada
a través del .orificio del cuello vesical levantado es tanto más profunda cuanto
más voluminoso y endovesical es el adenoma. La profundidad de los ramos
arteriales estará también en proporción al volumen y crecimiento endovesical
del adenoma.
B I B L I O G R A F I A
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