Manejo del nódulo tiroideo

Manejo del nódulo tiroideo
Poster no.:
S-1253
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
1
1
J. C. Rayón-Aledo , I. Zabala Martín-Gil , C. Laganâ , S.
1
2
1 1
Llorente , M. L. Parra Gordo , D. Terriza Rueda ; Madrid/ES,
2
Valencia/ES
Palabras clave:
Neoplasia, Hiperplasia / Hipertrofia, Desórdenes endocrinos,
Punción, Ultrasonidos-Doppler color, Ultrasonidos, Tiroides /
Paratiroides, Cabeza y cuello, Anatomía
DOI:
10.1594/seram2012/S-1253
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Objetivo docente
La patología nodular tiroidea puede manifestarse por una clínica de palpación de un
nódulo, crecimiento de la glándula y/o alteración de las hormonas tiroideas.
Sin embargo es frecuente su presentación en personas asintomáticas de forma
incidental, al realizar pruebas de imagen por otro motivo.
A lo largo de este póster propondremos un algoritmo de manejo del nódulo tiroideo y su
justificación, haciendo hincapié en los siguientes apartados:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
La anatomía del tiroides.
La patología: dividida en función de su distribución (nodular o difusa).
El manejo radiológico de los nódulos tiroideos.
La ecografía y la caracterización de la patología nodular.
La técnica y significado de los resultados obtenidos mediante la PAAF de
estas lesiones.
Propuestas para el futuro manejo de los nódulos tiroideos a medio plazo:
nuevas clasificaciones y algoritmos.
Images for this section:
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Fig. 1: Varias imágenes de nódulos tiroideos con distintas características ecográficas.
(Del archivo del H.U. La Princesa).
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Revisión del tema
MANEJO DEL NÓDULO TIROIDEO.
Fig. 1: Varias imágenes de nódulos tiroideos con distintas características ecográficas.
(Del archivo del H.U. La Princesa).
Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN
1.ANATOMÍA E HISTOLOGÍA:
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El tiroides es una glándula impar con una morfología semejante a una H. Se sitúa en la
cara anterior del cuello y se apoya en la parte anterior del conducto laringotraqueal.
Fig. 2: Dibujo de una glándula tiroidea (original de Irene Zabala)
Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN
Podemos distinguir una parte media y estrecha llamada istmo y dos lóbulos laterales
más voluminosos.
Los lóbulos laterales tienen una forma de pirámide triangular de base inferior con
unas medidas muy variables (longitud craneocaudal de 40-60 mm y un diámetro
anteroposterior de 13-18 mm).
La cara interna abraza la tráquea. La cara externa queda cubierta por planos musculares
(esternotiroideo, esternocleidohioideo, omohioideo y esternocleidomastoideo), por la
aponeurosis cervical superficial y la piel. La cara posterior está en relación con el paquete
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vasculonervioso (relaciones a tener en cuenta son las directas con la arteria carótida
primitiva y con la vena yugular interna).
La glándula tiroides cuenta con una cápsula o estroma conjuntivo que envuelve un
parénquima compuesto por un conjunto de folículos tiroideos.
La cápsula es hiperecoénica y delimita los lóbulos. El parénquima tiene una ecogenicidad
media-alta. En la infancia y juventud suele ser homogéneo y, con el paso del tiempo, se
atrofia y adquiere una apariencia más heterogénea con frecuente aparición de nódulos.
(Fig. 3 on page
)
Fig. 3: Imagen ecográfica de tiroides normal en el plano axial. (Del archivo del H.U. La
Princesa).
Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN
2.PATOLOGÍA TIROIDEA :
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Los trastornos estructurales del tiroides pueden ir acompañados o no de trastornos de
la función. De forma inversa, existen también alteraciones en la función que pueden
producir alteraciones en su morfología.
Desde el punto de vista radiológico, dividiremos los trastornos tiroideos en:
•
•
difusos
nodulares
Trastornos difusos:
• Hiperplasia Difusa Simple o Bocio (Fig. 4 on page 37):
- Más frecuente en mujeres jóvenes.
- Relacionada con problemas en la síntesis de hormonas tiroideas. Puede tratarse de
una hiperplasia multinodular normo o hiperfuncionante.
• Tiroiditis Crónica Inmunitaria evolutiva:
- Mujeres jóvenes.
- Se debe a un trastorno autoinmune que produce una tiroiditis, silente o no dolorosa,
con hiperplasia e infiltración linfocitaria, por la presencia de anticuerpos antitiroideos.
- Puede evolucionar a:
•
•
Hiperplásica o Tiroiditis de Hashimoto (ecoestructura heterogénea,
con bandas fibrosas, que puede producir un aspecto multilobulado
o micronodular, a veces con nódulos ). En fases iniciales, está
hipervascularizada. Puede evolucionar a linfoma, leucemia o cáncer papilar
de tiroides.
Fibrosa o Tiroiditis de Riedel (aspecto atrófico con bandas hiperecogénicas
en el parénquima).
• Tiroiditis viral o De Quervain (Fig. 5 on page
):
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- Mujeres jóvenes, entre 15 y 30 años.
- Transitoria de origen viral.
- Dolor brusco en la zona del tiroides, febrícula y aumento de la VSG.
- Ecogenicidad normal.
Fig. 5: Tiroiditis De Quervain. (Del archivo del H.U. La Princesa).
Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN
• Tiroiditis aguda o infecciosa:
- Infección bacteriana por diseminación hematógena o por contigüidad a estructuras con
infección (quiste tirogloso..).
-Los síntomas varían desde dolor tiroideo, enfermedad sistémica, ...
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Trastonos nodulares:
Son un hallazgo frecuente, encontrándose hasta en el 50% de las mujeres mayores de
50 años. La mayoría son clínicamente silentes.
Sólo un 5-10% de estos nódulos serán lesiones malignas, la mayoría de tipo papilar, con
buen pronóstico debido a su lento crecimiento y baja mortalidad.
En los niños, el porcentaje de malignidad ronda el 30%. Son más agresivos cuanto
menor sea la edad, con altos porcentajes de multicentricidad, adenopatías cervicales y
metástasis pulmonares.
Trastornos nodulares más frecuentes :
BENIGNOS
MALIGNOS
•
•
•
•
•
•
NÓDULO HIPERPLÁSICO,
ADENOMATOSO O
COLOIDE.
ADENOMA FOLICULAR
BENIGNO.
QUISTES
SIMPLES,COLOIDALES,
HEMORRAGICOS.
TIROIDITIS DE HASHIMOTO.
•
•
•
•
•
CARCINOMA PAPILAR
CARCINOMA PAPILOFOLICULAR
CARCINOMA FOLICULAR
CARCINOMA MEDULAR
CARCINOMA ANAPLÁSICO
LINFOMA
METÁSTASIS (PULMÓN,
MAMA Y RIÑÓN)
• Nódulos hiperplásicos, adenomatosos o coloides(Fig. 6 on page 37, Fig. 7 on page
37 y Fig. 8 on page
):
- Son los más frecuentes. Pueden ser múltiples.
- Ecográficamente son lesiones que comparten características: en su mayoría son
sólidas, homogéneas y bien definidas.
Pueden ser hiper, iso o hipoecogénicas, con focos hiperecogénicos brillantes, la
característica imagen de "cola de cometa", que indica la existencia de un componente
de coloide cristalizado en su interior.
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Cuando los espacios coloides son extensos, se identifica un patrón "espongiforme".
Fig. 8: Nódulo hiperplásico con componente coloide. (Del archivo del H.U. La
Princesa).
Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN
Suelen tener un componente quístico, a veces con tabicaciones o con nódulo mural, que
aumenta de forma paralela al tamaño del nódulo.
Pueden presentar un halo hipoecogénico que traduce la precencia de vascularización
circundante.
Las calcificaciones groseras son de baja frecuencia.
• Adenomas foliculares benignos (Fig. 9 on page
):
- Son 5-10% de los nódulos tiroideos. Más frecuentes en mujeres.
- Se caracterizan por comprimir los tejidos adyacentes y rodearse de una cápsula fibrosa.
- Son sólidos, normo, hipo o hiperecogénicos, bien delimitados y con un halo
hipoecogénico.
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Fig. 9: Adenoma folicular. (Del archivo del H.U. La Princesa).
Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN
- Sólo se puede distinguir del carcinoma folicular por la invasión capsular y vascular, por
lo que no es diferenciable mediante ecografía ni PAAF. Sólo se pueden diferenciar de
forma definitiva tras la resección del nódulo.
• Quiste (Fig. 10 on page 38):
- Provienen de la degeneración completa de nódulos hiperplásicos por necrosis o
sangrado.
- Son anecoicos o con baja ecogenicidad por material coloide, seroso o hemorrágico.
• Tiroiditis de Hashimoto:
- (Ver Enfermedad difusa) Puede acompañarse de nódulos.
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• Carcinoma papilar (Fig. 11 on page 38):
- Supone el 75% de las lesiones tiroideas malignas. Son mujeres menores de 40 años.
La supervivencia es del 90% a los 20 años.
- La diseminación linfática es más frecuente. La aparición de ganglios linfáticos
metastásicos en el momento del diagnóstico no afecta al buen pronóstico.
- Es multifocal y de crecimiento lento. Suelen contener elementos foliculares,
denominándose en ese caso mixto o papilar/folicular.
- Ecográficamente son hipoecogénicos y totalmente sólidos.
Se pueden encontrar microcalcificaciones (cuerpos de Psamoma), que son depósitos
de sales de calcio y no se deben confundir con los cúmulos de coloide, típicos de los
nódulos hiperplásicos.
Las adenopatías afectadas pueden contener microcalcificaciones o degeneración
quística.
Figura comparativa nódulo / papilar
• Carcinoma folicular (Fig. 12 on page 39):
- Es el 10% de las neoplasias tiroideas. Más frecuente en mujeres en la sexta década
de la vida. Tienen un 75% de supervivencia a los 20 años.
- Se extiende por vía hematógena (metástasis en hueso, cerebro, pulmón e hígado). Las
adenopatías son raras.
- Suele coexistir con el bocio multinodular.
- La morfología es similar a los adenomas foliculares y su diagnóstico es obligatoriamente
por biopsia de pieza quirúrgica.
• Carcinoma medular (Fig. 13 on page 40):
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- Supone el 5% de los cánceres de tiroides. Más frecuentes en edad avanzada. El
comportamiento es más agresivo y del 42 al 90% mueren a los 5 años.
- Un 15% forman parte del síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN tipo IIA).
Deriva de células parafoliculares secretoras de calcinonina.
- Se pueden observar microcalcificaciones tanto en el tumor primario como en las
adenopatías metastásicas.
• Carcinoma anaplásico (Fig. 14 on page
):
- Supone el 5% de las neoplasias tiroideas. Afecta a pacientes de edad avanzada. El
pronóstico es pésimo.
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Fig. 14: Carcinoma anaplásico tiroideo con invasión local. (Del archivo del H.U. La
Princesa).
Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN
- Existe invasión local extratiroidea y el tiroides muestra una apariencia de gran masa
hipoecogénica invasiva.
• Linfoma tiroideo (Fig. 15 on page 41):
- Es el 5% de las neoplasias del tiroides. Más frecuente en mujeres de edad avanzada.
- Puede evolucionar desde una tiroiditis de Hashimoto.
- Suelen ser linfomas no Hodgkin.
- Es una gran masa de crecimiento rápido, sólida, hipoecogénica que infiltra el resto del
parénquima.
• Metástasis:
- Típicamente de pulmón, mama y riñón.
- Las características ecográficas son inespecíficas.
- Se suelen identificar como nódulos sólidos con una neoplasia primaria conociao.
Resumen de la patología nodular tiroidea (Table 2 on page
).
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Table 2: Cuadro resumen patología nodular tiroidea. JoseC Rayón-Aledo.
Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN
En su artículo de RadioGraphics, Hoang lo muestra más gráficamente en la Fig. 16 on
page 42. (Hoang JK, et al. "US Features of thyroid malignancy: pearls and pitfalls".
RadioGraphics 2007; 27:847-865).
3. MANEJO RADIOLÓGICO DEL NÓDULO TIROIDEO.
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Table 1: Algoritmo del manejo del nódulo tiroideo. Irene Zabala Martín. Servicio de
Radiodiagnóstico. H.U.La Princesa.
Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN
La valoración clínica debe orientarse a descubrir factores de riesgo para el cáncer
de tiroides (Table 3 on page
) que serán determinantes, junto con los hallazgos
radiológicos, para decidir el manejo de cada caso concreto.
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Table 3: Factores clínicos de riesgo de malignidad en pacientes con nódulos tiroideos.
Cortesía de Cortázar et al./Radiología.
Referencias: R. Cortázar García, R. Quirós López y M.M. Acebal Blanco. "Papel del
radiólogo en el manejo del nódulo tiroideo". Radiología. 2008;50:471-81
Frecuentemente, estos indicadores resultan insuficientes por lo que resulta necesaria la
realización de pruebas complementarias: niveles hormonales en sangre / procedimientos
intervencionistas como la PAAF.
•Valoración de la función tiroidea:
Mediante la determinación en suero de la hormona tiroestimulante hipofisaria (TSH).
Generalmente, las lesiones agresivas presentan una función normal, y menos
frecuentemente hiperfunción.
El parámetro analítico más determinante de malignidad es el nivel de calcitonina sérica,
en el caso del carcinoma medular.
•Las pruebas de imagen:
#La gammagrafia:
Valora la función con un radioisótopo (I
131
). Los nódulos pueden ser calientes o fríos:
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- calientes: son hipercaptantes del radiotrazador respecto al resto del parénquima, y
representan un 10% de los nódulos tiroideos. Son casi siempre benignos (Fig. 17 on
page
)
- fríos: son hipocaptantes o no captantes del radiotrazador respecto al resto del
parénquima. Suponen el 90% restante.
Fig. 17: Gammagrafía 99tc-pertecnectato de nódulo tiroideo derecho
hiperfuncionante. (Del archivo del H.U. La Princesa).
Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN
#La ecografía:
Es la herramienta básica para el diagnóstico radiológico de la patología nodular tiroidea
por presentar varias ventajas frente a otras técnicas:
•
•
•
Permite detectar nódulos de hasta 3 mm y los caracteriza, permitiendo
identificar algunos hallazgos que se asocian a elevada sospecha de
malignidad.
Diagnostica la existencia de adenopatías.
Sirve de guía de imagen para procedimientos intervencionistas
diagnósticos (PAAF y biopsia con aguja gruesa) y terapéuticos (aspiración
de quistes, inyección de etanol y ablación térmica por láser).
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#Otras pruebas de imagen.
TC, RM y PET no son pruebas de uso habitual en la evaluación rutinaria del nódulo
tiroideo.
La Tomografía Computarizada (TC) y la Resonancia Magnética (RM) sirven para
delimitar la extensión del bocio intratorácico y su relación con estructuras mediastínicas,
pero no permiten descartar malignidad.
La tomografía por emisión de positrones (PET) con 18-fluordeoxiglucosa evalúa el
metabolismo de la glucosa. Puede ayudar a diferenciar nódulos benignos de malignos.
4. LA ECOGRAFÍA Y LA CARACTERIZACIÓN DE LOS NÓDULOS
- Se utiliza un transductor lineal de alta frecuencia (7,5-15 MHz).
- Paciente en decúbito supino con el cuello extendido.
- Se explora el plano transversal y longitudinal y los polos inferiores pidiendo al paciente
que trague saliva.
- Se debe valorar las arterias carótidas, las venas yugulares internas y adenopatías
submandibulares y supraclaviculares, si las hubiera.
*¿Que informar?:
- La simetría y el tamaño de los lóbulos.
- La ecogenicidad del parénquima tiroideo.
- Lesiones focales nodulares.
- Las adenopatías e invasión local si existiera.
- La vascularización de la glándula y de los ganglios con modo Doppler.
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No existen criterios ecográficos absolutamente fiables que permitan definir un nódulo
benigno de uno maligno, pero podemos dar datos ecográficos que sugieran una u otra
posibilidad.
Fig. 18: Resumen de hallazgos ecográficos fundamentales a tener en cuenta en el
estudio del nódulo tiroideo. I. Zabala Martín adaptado por JC Rayón-Aledo.
Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN
1. El tamaño y el número de nódulos:
#El tamaño de un nódulo no es útil para predecir la malignidad del mismo. Diferentes
estudios han valorado las características ecográficas de malignidad y benignidad en
nódulos mayores o menores a 1 cm y se ha llegado a la conclusión de que el tamaño
no importa (Fig. 19 on page
).
- Las características ecográficas de benignidad o malignidad descritas posteriormente
son más sensibles y específicas en los de mayor tamaño.
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- Sin embargo, los tumores malignos más pequeños tienen un pronóstico más favorable
que los más grandes en general.
Fig. 19: Cancer papilar de menos de 1 cm. (Del archivo del H.U. La Princesa).
Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN
#El riesgo de malignidad en la multinodularidad en igual a la del nódulo solitario y se
debe realizar la punción guiándose por sus características morfológicas, no en función
del tamaño.
Cuando el número de nódulos sospechosos aumenta, también se incrementa el riesgo
de malignidad (Fig. 20 on page 42 y Fig. 21 on page 43).
2. Forma y márgenes:
#Más alto que ancho:
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Mayor dimensión en el eje anteroposterior (AP) que en el transversal. Elevada
especificidad (93%) de malignidad. Existe un crecimiento a través de los planos tisulares
normales glandulares (Fig. 22 on page 44)
#Halo uniforme y completo:
Altamente sugestivo de benignidad, con una especificidad de hasta un 95%.
Corresponde a pseudocápsula de tejido fibroso conectivo, compresión del parénquima
glandular e infiltrado inflamatorio crónico. (Fig. 23 on page 45).
#Bordes espiculados o irregulares:
Un nódulo mal definido y márgenes irregulares sugiere infiltración del parénquima
glandular adyacente. Un nódulo tiroideo se considera mal definido cuando más del 50%
de su borde no está claramente delimitado.(Fig. 24 on page
y Fig. 25 on page
45).
Fig. 24: Nódulo con bordes espiculados. (Del archivo del H.U. La Princesa).
Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN
3. Ecogenicidad:
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#La mayoría de los carcinomas tiroideos son sólidos e hipoecoicos, en especial el
carcinoma papilar. (Fig. 26 on page 46, Fig. 27 on page 47 y Fig. 28 on page
).
#Una marcada hipoecogenicidad es un parámetro muy sugestivo de malignidad, con
especificidad del 94% (Fig. 28 on page
).
Fig. 28: Marcada hipoecogenicidad. (Del archivo del H.U. La Princesa).
Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN
4. Componente quístico:
#Nódulos completamente quísticos son de naturaleza benigna.
Solo un 2.5% de los carcinomas tienen mas del 50% de componente quístico. Una
cuidadosa evaluación demostrará componentes sólidos vascularizados intraquísticos.
También hay que tener en cuenta la posible existencia de la variante quística del
carcinoma papilar (Fig. 29 on page 47 y Fig. 30 on page 48).
En las adenopatías metastásicas, son más frecuentes los cambios quísticos (Fig. 31
on page 48).
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Fig. 31: Adenopatía sospechosa con componente quístico y microcalcificaciones. (Del
archivo del H.U. La Princesa).
Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN
#Patrón espongiforme (honeycomb):
Son múltiples espacios microquísticos (>50% nódulo) bordeados por numerosos septos
finos.La citología es habitualmente benigna (Fig. 32 on page 49).
5. Calcificaciones:
#Microcalcificaciones:
- Focos ecogénicos puntiformes sin sombra acústica de 1mm.
- Corresponden frecuentemente a cuerpos de Psammoma (depósitos cálcicos
basofílicos de aspecto laminar de 10-100 micras).
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- Aumentan por tres el riesgo de que el nódulo sólido sea maligno (Fig. 33 on page 50).
#Macrocalcificaciones:
- Mayores de 1mm, con sombra acústica, típicamente en áreas de fibrosis y/o
degeneración necrótica.
- Aumentan por dos el riesgo de que el nódulo sólido sea maligno.
- Calcificaciones centrales groseras o calcificación amiloide: Aparecen en el carcinoma
medular y pueden estar presentes en BMN de largo tiempo de evolución (Fig. 34 on
page
).
Fig. 34: Calcificaciones groseras que dejan sombra posterior en un nódulo tiroideo.
(Del archivo del H.U. La Princesa).
Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN
#Calcificaciones en cáscara de huevo:
- Es una calcificación periférica alrededor de un nódulo. Inicialmente consideradas como
un signo de benignidad, pero actualmente existen controversias. Se cree que puede ser
un signo de malignidad cuando existe una disrupción de la calcificación periférica.
#Las condensaciones de coloide denso y espeso producen focos ecogénicos
puntiformes que no hay que confundir con las microcalcificaciones (tiene artefacto
posterior reverberación o en cola de cometa)como en la Fig. 35 on page 49.
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6. Vascularización:
# El patrón más común en lesiones malignas es la hipervascularización marcada y
central. Aparece en el 69-74% de los carcinomas papilares, si bien no es un signo
específico (Fig. 36 on page 50).
#Vascularización perinodular: más característica en nódulos benignos y aparece en el
22% de los nódulos malignos (Fig. 37 on page 51).
Un nódulo completamente avascular es muy improbable que sea maligno.
7. Adenopatías:
Además de las características de los nódulos, es muy importante la evaluación de las
adenopatías cervicales regionales.
- Existen metástasis ganglionares en 19,4% de los tumores de tiroides al diagnóstico.
- El examen de la cadena yugular interna de los ganglios linfáticos cervicales debe formar
parte del estudio de forma rutinaria (Fig. 38 on page 51, Fig. 39 on page 52 y Fig.
40 on page 52).
Sus características de malignidad son las siguientes:
•
•
•
•
•
Forma redondeada y/o gran tamaño.
Ausencia de hilio graso central ecogénico.
Ecogenicidad heterogénea.
Cambios quísticos (carcinoma papilar).
Calcificaciones (carcinoma papilar / medular).
Table 4 on page
: Kwak resume así los hallazgos de su estudio, referidos a
la correlación entre algunos hallazgos ecográficos y la malignidad de los nódulos
observados.
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Table 4: Relación entre características ecográficas y probabilidad de malignidad
según Kwak et al.
Referencias: Kwak et al. "Thyroid imaging Reporting and data System for US Features
of Nodules, A Step in Establisihing Better Stratification of Cancer Risk". Radiology.
2011; 260: 892-9.
5. LA PUNCIÓN DE LOS NÓDULOS EN EL MANEJO DIAGNÓSTICO:
La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de tiroides con guía ecográfica es la prueba
de elección en la caracterización de los nódulos tiroideos.
Gracias a ella, ha disminuido dramáticamente el número de intervenciones quirúrgicas
sobre el tiroides. Es un procedimiento poco invasivo, seguro y barato.
Incluso cuando el nódulo es palpable (mayor de 1 cm), se obtienen mejores resultados
con menos estudios "no-diagnósticos" cuando la punción se realiza con guía ecográfica.
Técnica:
- Antes de comenzar se explica al paciente el procedimiento y se obtiene el
consentimiento informado por escrito.
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- Se le advertirá de que no trague saliva ni haga movimientos bruscos cuando le
avisemos, para evitar la punción de zonas no deseadas.
- El paciente se coloca en decúbito supino manteniendo el cuello hiperextendido (Fig.
41 on page
).
Fig. 41: Punción aspiración con aguja fina de un nódulo tiroideo ayudado por la
ecografia. Irene Zabala Martín.
Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN
- Se utiliza una aguja de calibre 21-22 G conectada a una jeringa de 20 cc, que se acopla
a una pistola de aspiración (Fig. 42 on page 53).
- Por ecografía, se elige un trayecto que permita realizar la punción con comodidad y
sin atravesar los vasos sanguíneos. Un abordaje con una leve inclinación de la aguja
produce mayor refringencia y mejor visualización de ésta (Fig. 43 on page
).
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Fig. 43: Imagen ecográfica de un nódulo en el momento de la punción. (Del archivo
del H.U. La Princesa).
Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN
- Cuando se aprecia que su punta está totalmente en el interior del nódulo, se aspiran
1-2 cc .
- Se realizan al menos dos punciones de cada nódulo. Si se obtiene material de más de
un nódulo, es necesario cambiar la aguja y la jeringa.
Evaluación citopatológica:
- Las muestras son valoradas sobre la marcha por un patólogo que indica si hay material
suficiente para el diagnóstico o se debe repetir la punción.
Una muestra satisfactoria debe contener al menos 6 tiras de células bien preservadas,
con un mínimo de 10-15 células por tira, en dos cristales obtenidos de dos diferentes
aspirados de un mismo nódulo.
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- Hay circunstancias que incrementan la probabilidad de obtener muestras insuficientes
para el diagnóstico, como un nódulo de difícil acceso o muy pequeño (menor de 1 cm).
- La interpretación citopatologica de la PAAF puede ser:
- No diagnóstica (15%): Fijación incorrecta, material necrótico o hemorrágico...
- Diagnóstica:
•
•
•
Benignos
Malignos
Indeterminados: en un 15% -30% de las muestras de PAAF, es difícil
para los citopatólogos determinar si dicha neoplasia es benigna o maligna,
principalmente las lesiones de origen folicular o los tumores papilares que
no cumplen todos los criterios citopatológicos de malignidad.
Algunos consejos prácticos.
#¿Que nódulo elegir si hay mas de uno, como en el BMN?
Se debe elegir el nódulo sobre el que queremos realizar la punción en función de las
características ecográficas de malignidad, no por el tamaño.
Cada nódulo individualmente tiene las mismas probabilidades de ser maligno. (Fig. 44
on page
).
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Fig. 44: Varios nódulos de diferente tamaño. (Del archivo del H.U. La Princesa).
Referencias: J. C. Rayón-Aledo; Radiodiagnóstico, H. U. La Princesa, Madrid, SPAIN
#Micronódulos (menores de 1 cm) o los nódulos descubiertos casualmente (casi
siempre menores de 1 cm).
Su riesgo intrínseco de desarrollar cáncer es igual que el de los mayores de 1 cm, aunque
no está tan claro si se deben puncionar por varias razones:
a) la punción puede ser difícil, aumentando la tasa de falsos negativos.
b) tiene baja rentabilidad beneficio-riesgo y beneficio-coste.
c) no está claro que su diagnóstico y extirpación incremente la expectativa de vida del
paciente (crecimiento lento y buen pronóstico)
(Fig. 45 on page 53).
#¿Cuando debemos repetir la PAAF?
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- Muestra no diagnóstica.
- Discordancia entre los hallagos ecográficos y citológicos.
- Crecimiento de la lesión.
- Quiste recurrente.
#Se recomienda seguimiento ecográfico a los 6-18 meses a todos los nódulos tiroideos
benignos después de la PAAF inicial.
- Si el tamaño del nódulo es estable (es decir, no más que un cambio del 50% en volumen
o inferior al 20% de aumento al menos en dos dimensiones en nódulos sólidos o en la
porción sólida de nódulos mixtos sólido-quísticos), el intervalo de seguimiento puede ser
más largo, por ejemplo, de 3-5 años.
6. NUEVAS APORTACIONES EN LA CLASIFICACIÓN DE LOS NÓDULOS
TIROIDEOS
Debido a la alta prevalencia de los nódulos tiroideos benignos, se está intentando
mejorar el manejo estandarizado con una nueva clasificación ecográfica para optimizar
las acciones posteriores que se derivan del estudio ecográfico (PAAF, cirugía,
seguimiento...).
Recientemente tres estudios han sugerido un sistema estandarizado de informe de las
lesiones tiroideas para estratificar el riesgo de malignidad de los nódulos.
Los autores utilizaron un sistema de clasificación en función de las de características
ecográficas de los nódulos, cuantificando el riesgo de malignidad para cada
característica.
Estos sistemas de clasificación estan basados en el Informe de imágenes de la mama y el
Data System (BI-RADS), que fue desarrollado por el Colegio Americano de Radiología .
Los BI-RADS han sido diseñados para ayudar a homogeneizar los informes de la imagen
de la mama y el manejo de lesiones, lo que favorece la comunicación entre los médicos
y los radiólogos.
#La terminología de la era TIRADS fue utilizada por primera vez por Horvath et al.
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Describen 10 patrones ecográficos de los nódulos tiroideos y la tasa de malignidad de
acuerdo con cada patrón (Horvath E , Majlis S , Rossi R , et al . "An ultrasonogram
reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management". J
Clin Endocrinol Metab 2009 ;94: 1748 - 51).
TIRADS 1
GLÁNDULA TIROIDEA NORMAL
TIRADS 2
NÓDULO
BENIGNO
MALIGNIDAD)
TIRADS 3
NÓDULO PROBABLEMENTE BENIGNO
(<5% MALIGNIDAD)
TIRADS 4
NÓDULO SOSPECHOSO MALIGNIDAD
(5-80% MALIGNIDAD)
TIRADS 5
NÓDULO PROBABLEMENTE MALIGNO
(>80% MALIGNIDAD)
TIRADS 6
NÓDULO MALIGNO POR BIOPSIA
(0%
DE
Sin embargo, estos patrones no eran aplicables a todos los nódulos ya que estaban
pensados para aquellos de características muy estandarizadas. Por lo tanto, no eran
fáciles de aplicar en la práctica clínica.
#Poco después, Park et al. propusieron una ecuación para predecir la probabilidad
de malignidad según doce características ecográficas, aunque este estudio no ha sido
reconocido en la práctica clínica.
#El último estudio que ha relacionado estas clasificaciones y ha aportado una nueva
más depurada es el de Kawk et al.
Es un sistema de clasificación similar, pero se basa en la probabilidad equiparada
y en el riesgo de malignidad de cada una de las características ecográficas. Las
características ecográficas que se valoran son: la composición, la hipoecogenicidad
marcada, la microlobulación, los márgenes irregulares, las microcalcificaciones y la
forma más alta que ancha y se consideran características ecográficas de malignidad
independientes (Table 5 on page
).
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Table 5: Comparación entre los distintos sistemas de clasificación de lesiones.
Referencias: Kwak et al. "Thyroid imaging Reporting and data System for US Features
of Nodules, A Step in Establisihing Better Stratification of Cancer Risk". Radiology.
2011; 260: 892-9.
Esta clasificación se puede aplicar fácilmente en la práctica clínica, porque no es difícil
contar el número de características ecográficas sospechosas.
Sin embargo, existen varias limitaciones del estudio en cuanto a sesgos de selección,
aplicación en otras instituciones, considera que todas las características de malignidad
tienen una misma probabilidad equiparada, etc.
El riesgo de malignidad en cada categoría de este TIRADS se refiere a los de las
categorías BI-RADS. Sin embargo, la agresividad clínica y la prevalencia de los nódulos
de estos dos tipos de cáncer son definitivamente diferentes, por lo que se necesitan más
estudios para poder llegar a conclusiones definitivas.
#En conclusión, se abre un camino para de la estratificación estandarizada y global
del riesgo de la malignidad de un nódulo de acuerdo con el número de características
ecográficas sospechosas que permitirá un estadiaje TIRADS práctico y conveniente
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para una mejor selección de nódulos sometidos a una PAAF, evitando procedimientos
innecesarios.
Además es necesario unificar el lenguaje y los códigos entre los radiólogos,
anatomopatólogos y endocrinólogos. De esta manera, habrá una mejora tanto en el
manejo del paciente y un seguimiento más costo-efectivo.
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Images for this section:
Fig. 4: Aumento bilateral de tamaño de los lóbulos tiroideos en un caso de hiperplasia
difusa. (Del archivo del H.U. La Princesa).
Fig. 6: Nódulo hiperplásico. (Del archivo del H.U. La Princesa).
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Fig. 7: Nódulo hiperplásico con componente quístico. (Del archivo del H.U. La Princesa).
Fig. 10: Quiste simple. (Del archivo del H.U. La Princesa).
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Fig. 11: Carcinoma papilar de tiroides. (Del archivo del H.U. La Princesa).
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Fig. 12: Carcinoma folicular tiroideo. (Del archivo del H.U. La Princesa).
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Fig. 13: Carcinoma medular de tiroides. (Del archivo del H.U. La Princesa).
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Fig. 15: Linfoma tiroideo. (Del archivo del H.U. La Princesa).
Fig. 16: Prevalencia de los tumores tiroideos según Hoang en RG 2007.
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Fig. 20: Bocio multinodular. (Del archivo del H.U. La Princesa).
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Fig. 21: Tiroides con varios nódulos con componente quístico. (Del archivo del H.U. La
Princesa).
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Fig. 22: Nódulo mas alto que ancho. (Del archivo del H.U. La Princesa).
Fig. 23: Nódulo con halo hipodenso periférico. (Del archivo del H.U. La Princesa).
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Fig. 25: Nódulo con bordes irregulares. (Del archivo del H.U. La Princesa).
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Fig. 26: Lesión sólida hipoecoica. (Del archivo del H.U. La Princesa).
Fig. 27: Nódulo hipoecogénico. (Del archivo del H.U. La Princesa).
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Fig. 29: Lesión quística con componente sólido periférico. (Del archivo del H.U. La
Princesa).
Fig. 30: Nódulo con componente quístico con tabicaciones. (Del archivo del H.U. La
Princesa).
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Fig. 31: Adenopatía sospechosa con componente quístico y microcalcificaciones. (Del
archivo del H.U. La Princesa).
Fig. 32: Nódulo con aspecto esponjoso y componente coloideo. (Del archivo del H.U.
La Princesa).
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Fig. 35: Nódulo con condensaciones de coloide que dejan artefacto en cola de cometa.
(Del archivo del H.U. La Princesa).
Fig. 33: Cancer papilar con microcalcificaciones. (Del archivo del H.U. La Princesa).
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Fig. 36: Nódulo con vascularizacion central (modo Power Doppler). (Del archivo del H.U.
La Princesa).
Fig. 37: Nódulo con vascularización periférica (modo Power Doppler). (Del archivo del
H.U. La Princesa).
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Fig. 38: Adenopatías laterocervicales normales. (Del archivo del H.U. La Princesa).
Fig. 39: Adenopatía aumentada de tamaño con contornos irregulares y perdida de la
ecoestructura normal. (Del archivo del H.U. La Princesa).
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Fig. 40: Adenopatía patológica con espacios quísticos y microcalcificaciones. (Del
archivo del H.U. La Princesa).
Fig. 42: Material para la PAAF. Irene Zabala Martín.
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Fig. 45: Nódulo menor de 1 cm. (Del archivo del H.U. La Princesa).
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Conclusiones
- Los nódulos tiroideos son un hallazgo radiológico frecuente, en muchos casos
incidental.
Pueden ser manifestación de patología variada, tanto maligna como benigna y es
necesaria la inclusión en uno u otro grupo para un manejo óptimo.
- El estudio de imagen idóneo para la caracterización de los mismos es la ecografía.
- Los criterios clínicos y radiológicos de malignidad determinarán el seguimiento, la
necesidad o no de realizar un estudio anatomopatológico o excisión quirúrgica.
- Es necesario practicar la técnica de punción de estas lesiones, de pequeño tamaño
frecuentemente, así como conocer las recomendaciones para la selección de la lesión
a estudio en los casos de patología multinodular.
- La perspectiva para el futuro inmediato es acordar una estratificación estandarizada,
probablemente asentada sobre el sistema BIRADS, del riesgo de malignidad del nódulo,
evitando así intervenciones innecesarias.
También, al igual que en otras áreas, sería recomendable unificar el lenguaje y códigos
entre los radiólogos, anatomopatólogos y endocrinólogos, con la consiguiente mejora
del manejo y seguimiento de los pacientes desde el punto de vista del coste-efectividad.
Images for this section:
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Table 1: Algoritmo del manejo del nódulo tiroideo. Irene Zabala Martín. Servicio de
Radiodiagnóstico. H.U.La Princesa.
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Fig. 29: Lesión quística con componente sólido periférico. (Del archivo del H.U. La
Princesa).
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Fig. 10: Quiste simple. (Del archivo del H.U. La Princesa).
Fig. 13: Carcinoma medular de tiroides. (Del archivo del H.U. La Princesa).
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Fig. 41: Punción aspiración con aguja fina de un nódulo tiroideo ayudado por la ecografia.
Irene Zabala Martín.
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