Bocio nodular

Actualización de diagnóstico
y tratamiento del bocio nodular
Autor
Ana María Orlandi
Jefa del Sector Tiroides de la Unidad de Endocrinología
del Hospital Municipal Dr. Teodoro Alvarez,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Jefa de Trabajos Prácticos de la Carrera de Médico Especialista
de Endocrinología de la Facultad de Medicina
Universidad de Buenos Aires.
Directora de Comisión Directiva
de la Sociedad Latinoamericana de Tiroides.
Miembro del Departamento de Tiroides
de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo.
Ex Vice-Presidenta de la Sociedad Argentina
de Endocrinología y Metabolismo.
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Actualización de diagnóstico y tratamiento del bocio nodular
INDICE
INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
PREVALENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
ETIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
EPIDEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
HISTORIA Y PRESENTACION CLINICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Exámen clínico: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Evaluación del riesgo de malignidad:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Laboratorio:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Condiciones fisiológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Patologías no tiroideas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Patologías tiroideas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Diagnóstico por imágenes:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
¿Cuáles son las estrategias propuestas para minimizar los resultados
falso negativos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
¿Cuáles son las estrategias posibles según la interpretación de las muestras
de PAAF? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
MANEJO Y TRATAMIENTO DE BOCIO NODULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Muestras de PAAF no diagnósticas por PAAF:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Nódulos benignos por PAAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Tratamiento del bocio nodular con radioiodo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Nódulos sospechosos por PAAF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Nódulos malignos por PAAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
ALGORRITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE BOCIO NODULAR . . 27
CONCLUSIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
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ACTUALIZACIÓN DE DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DEL BOCIO NODULAR:
INTRODUCCIÓN
Los bocios nodulares son agrandamientos de la tiroides clínicamente reconocibles caracterizados por
crecimiento excesivo, con transformación estructural y /o funcional de una o varias áreas dentro de una
glándula normal. En ausencia de disfunción tiroidea, enfermedad autoinmune, tiroiditis y enfermedad
maligna, constituyen una entidad generalmente descripta como bocio nodular simple. Los nódulos tiroideos son un hallazgo clínico frecuente, cuya prevalencia varía según se consideren diversos factores
como iodosuficiencia del área en estudio, edad, sexo, método de detección, etc.
Estudios epidemiológicos han mostrado que en áreas con suficiente aporte de iodo, la prevalencia de
nódulos detectados por palpación es de aproximadamente el 5% en mujeres y 1% en hombres (1), la
cual aumenta de 20 a 67% cuando se evalúa una población al azar mediante estudios ecográficos (2). La
importancia clínica ante un paciente con nódulo tiroideo, radica en descartar cáncer tiroideo, el cual ocurre en el 5 al 10%, dependiendo de la presencia de determinados factores de riesgo (edad, sexo, historia familiar, exposición a radiaciones, etc.) (3) (4).
El nódulo tiroideo puede presentarse como una lesión distinguible palpatoria y / o ecográficamente del
tejido circundante, así como, algunas lesiones pueden no corresponder a formaciones diferenciables
por estudios de imágenes (5). Otros nódulos no palpables, hallados incidentalmente, son fácilmente vistos por ecografía u otros métodos de imágenes, y son denominados “incidentalomas”. Los nódulos no
palpables tienen el mismo riesgo de cáncer que los palpables de igual tamaño (6).
PREVALENCIA
Los estudios epidemiológicos sobre bocio nodular están condicionados por circunstancias tales como
criterio de selección (edad, sexo), factores ambientales (ingesta de iodo, drogas, consumo de alcohol y
tabaco), método de detección del nódulo (palpación, ecografía, centellografía), y la determinación de la
función tiroidea (7). En el estudio Whickman sobre una muestra representativa de la población adulta,
el 15,5% presentó un bocio palpable, con una relación mujer: varón de 4.5:1 (8); mientras que en el estudio Framingham, en un área con suficiente ingesta de iodo, el 1% de las personas entre los 30 y 59
años tenía bocio multinodular por palpación (9).
Sin embargo, estos números varían marcadamente cuando el método con que se estudia a la población
es la ecografía. Entonces, le prevalencia de nódulos, aún cuando se refiere a lesiones de alrededor de
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los 10 mm de diámetro es usualmente de 20 - 30 % en poblaciones no seleccionadas (10) (11) (12) (13),
siendo aún mayor, en población de añosos y en áreas de insuficiencia iodada (7).
ETIOLOGIA
Ha sido generalmente aceptado que la deficiencia de iodo es el factor ambiental de mayor importancia
que contribuye a la aparición del bocio simple, tanto endémico como esporádico (14). Factores constitucionales como el sexo, se ven claramente implicados en su etiología, dado que la relación mujer/varón
en regiones no endémicas puede exceder de 5:1 a 10:1. Otros factores que se ha sugerido aumentan
el riesgo de nódulo tiroideo son el tabaquismo (15), bociógenos naturales, stress emocional (16), drogas (17), e infecciones (18).
Se han reportado mayores tasas de concordancia para bocio simple en mellizas homozigotas mujeres,
tanto en áreas endémicas como no endémicas, cuando se comparan con mellizas heterozigotas (19), lo
que aportaría evidencias de un componente genético en la etiología del bocio simple.
Aunque los datos de mellizos no pueden ser críticamente interpretados como de relativa importancia
de herencia y ambiente, en cualquier población tanto el bocio simple endémico, como el esporádico, se
desarrollarían sobre la base de susceptibilidad genética interactuando con factores ambientales, de los
cuales, los más importantes serían el nivel de ingesta de iodo y el consumo de tabaco.
Algunas investigaciones han evaluado el papel como posibles candidatos de determinados genes, incluyendo tiroglobulina, receptor de TSH y el NIS en la etiología del bocio simple con resultados conflictivos. Corral y col (20) encontraron una mutación puntual del gen de Tg en el cromosoma 8 asociado a
bocio no endémico, hallazgo que no pudo ser confirmado por otros autores (21).
Los resultados de estos estudios, todos en grupos familiares reducidos, no pueden al presente ser extrapolados a la población general. Es posible que ciertos genes únicos jueguen un rol en determinadas
familias, sin embargo, son necesarios estudios en gran número de líneas o grupos familiares, teniendo
en cuenta la interacción gen - medio ambiente.
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EPIDEMIOLOGIA
Los estudios epidemiológicos sobre bocio nodular son conflictivos por problemas tales como criterios
de selección, influencia de factores ambientales, ingesta de iodo y drogas, hábitos tabáquicos y/ o consumo de alcohol, evaluación del tamaño y morfología nodular, determinación de la función tiroidea y criterio de inclusión o no de sujetos con disfunción tiroidea subclínica (7). La mayoría de los estudios se
han focalizado en mujeres de mediana edad y en sujetos añosos, mientras que solo unos pocos han documentado la prevalencia de la enfermedad nodular tiroidea en una población variada y más representativa.
Están faltando estudios poblacionales a gran escala, longitudinales, con estudios de imágenes que permitan la distinción entre bocio uni o multinodular, tanto desde el punto de vista morfológico como funcional. Por lo tanto, no están disponibles datos adecuados sobre prevalencia, incidencia, factores de
riesgo e historia natural de la enfermedad. Tales limitaciones deben ser tenidas en cuenta, al momento
de considerar los datos disponibles. A pesar de las mismas, es regla un patrón de aumento de volumen
y nodularidad tiroidea en áreas deficientes de iodo (7) (22).
De igual modo, no hay datos suficientes que permitan una estimación del nivel óptimo de iodo para minimizar la ocurrencia de bocio; y por otra parte, se ha enfatizado que el bocio y los nódulos tiroideos,
pueden también ocurrir tanto en áreas de iodo suficiencia como de exceso del mismo (23).
HISTORIA Y PRESENTACION CLINICA
Los antecedentes pueden proveer un índice de sospecha de lesión maligna. Se deben considerar factores predisponentes a malignidad, entre otros, a la historia de irradiación en cabeza o cuello, irradiación
corporal total por transplante de médula ósea, historia familiar de cáncer de tiroides en familiares de
1º grado, rápido crecimiento y ronquera.
Ante el hallazgo de un nódulo, el examen físico debe considerar las características del mismo (tamaño,
consistencia, movilidad, fijeza a planos superficiales y/o profundos), así como, el resto del examen del cuello buscando adenopatías.
La mayoría de los pacientes con bocio uninodular tienen pocos o casi nulos síntomas clínicos. Cuando
los mismos están presentes, los de mayor jerarquía, son los causados por compresión de estructuras vitales del cuello y del mediastino superior, característicos de la extensión intratorácica del bocio. El mismo
se desarrolla en forma insidiosa, más a menudo en los ancianos portadores de bocios de larga data.
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La evidencia de obstrucción de flujo venoso (por compresión o trombosis de las venas yugular, subclavia o cava superior), puede provocar el signo de Pemberton, caracterizado por la dificultad para respirar, estridor, distensión de venas de cuello o plétora facial al extender los brazos por encima de la
cabeza, producido por compresión del bocio dentro de la caja torácica.
Exámen clínico:
La evaluación de un paciente con bocio nodular comprende inicialmente una historia clínica detallada
y examen físico focalizados en la inspección del cuello (incluyendo la búsqueda de adenopatías cervicales) y tórax superior, y palpación del bocio para determinar su tamaño y características nodulares. El
reconocimiento de la variabilidad inter e intra observador en relación al tamaño y morfología de la
glándula, podría ser alguna de las explicaciones para el uso aumentado del diagnóstico por imágenes por
parte de los tiroideologos (24) (25).
En general, el bocio cuando es pequeño suele ser sobrestimado y contrariamente, cuando es de gran
tamaño puede ser subestimado (26).
La detección de un nódulo tiroideo depende de su tamaño, morfología, localización, así como de la anatomía del cuello del paciente y del entrenamiento del médico. El paciente habitualmente no se percata
de la presencia de nódulos del orden de 1 - 2 cm, salvo que su ubicación, rápido crecimiento o la presencia de dolor, lo hagan más evidentes.
Tabla 1: Síntomas, signos clínicos e investigaciones en el diagnóstico de bocio nodular
Síntomas y Signos
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Historia familiar de enfermedad tiroidea benigna
Crecimiento lento de masa en región anterior del cuello
Nódulo único o múltiple por palpación
Agrandamiento tiroideo durante embarazo
Molestias cosméticas
Asimetría, desviación y/o compresión traqueal
Obstrucción de vía aérea superior, disnea, tos y disfagia
Dolor transitorio con agrandamiento secundario a hemorragia nodular
Desarrollo gradual de hipertiroidismo
Síndrome de obstrucción de vena cava superior (raro)
Parálisis de nervio recurrente (raro)
Síndrome de Horner (raro)
Ausencia de adenopatías
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Investigaciones
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TSH
T4 y T3 totales y/o libres
Tiroglobulina
Calcitonina
Anticuerpos antitiroideos (aTPO y aTg)
Centellografía
Ecografía
TAC y RMN
Pruebas de función pulmonar
Punción aspiración con aguja fina y estudio citológico
Evaluación del riesgo de malignidad:
Ante la presencia de un nódulo tiroideo, si bien la incidencia de cáncer es baja, uno de los objetivos principales de la evaluación clínica es excluir la presencia de cáncer tiroideo.
Tabla Nº 2 Factores que sugieren malignidad tiroidea de acuerdo al grado de sospecha
Alta sospecha
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Historia familiar de carcinoma medular o neoplasia endócrina múltiple
Rápido crecimiento tumoral ( especialmente durante tratamiento inhibitorio con LT4)
Nódulo de consistencia dura
Fijación a estructuras vecinas
Parálisis de cuerdas vocales
Presencia de adenopatías regionales
MTS a distancia (óseas o pulmonares)
Moderada sospecha
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Edad < 20 o > 60 años
Sexo masculino
Nódulo solitario
Historia de irradiación en cabeza y/o cuello
Consistencia firme y posible fijación
Nódulo > 4 cm y parcialmente quístico
Síntomas compresivos: disfagia, disnea, tos, disfonía
Baja sospecha
•
Todos los otros
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Laboratorio:
Desde el advenimiento de ensayos ultrasensibles de TSH, esta determinación se ha transformado en la
investigación de primera línea en el estudio de un paciente con bocio nodular. Los ensayos por quimioluminiscencia de tercera generación con límites de detección cercanos a 0,01 mU/ml, deberían ser de
uso corriente en la práctica. Con ellos se pueden detectar niveles disminuidos de TSH aún en casos leves
de hipertiroidismo, permitiendo un diagnóstico confiable de hiperfunción tiroidea subclínica (27).
Aunque es un estudio preferido por más de la mitad de los especialistas, se discute si una determinación inicial de hormonas tiroideas podría dar información adicional, dado que en la mayoría de los casos
la TSH se encuentra en rango normal.
Respecto a la medición de anticuerpos antitiroperoxidasa (aTPO), son solicitados por más de la mitad
de los clínicos (28) (29). Los mismos pueden ser encontrados en cerca del 10% de la población, y por
lo tanto, no es infrecuente que la autoinmunidad pueda coexistir con un bocio.
Con respecto a la medición de tiroglobulina sérica, aunque es conocido que la misma correlaciona con
el status de iodo y / o el tamaño glandular, este marcador es ineficaz a nivel individual como diagnóstico de bocio (30).
Otra determinación que provoca discusión y aún no hay acuerdo al respecto, es la medición de calcitonina. El carcinoma medular constituye aproximadamente menos del 10% de todos los cánceres tiroideos y menos de 0.5% de los nódulos tiroideos. La presencia de anticuerpos heterófilos puede ser
causa de niveles falsamente elevados de calcitonina (31). Aunque también están descriptas elevaciones
de este marcador no relacionadas con carcinoma medular que deben ser tomadas en consideración.
Tabla Nº 3: Elevaciones de calcitonina no relacionadas con carcinoma medular (32)
Condiciones fisiológicas
Patologías no tiroideas
• Sexo
• Hipergastrinemias
• Edad
• Hipercalcemias (Hiperparatiroidismo)
• Actividad física
• Insuficiencia Renal
Drogas
• Tumores neuroendócrinos
• Omeprazol o similares
Patologías tiroideas
• Corticoides
• Carcinoma papilar
• Beta bloqueantes
• Carcinoma folicular
• Glucagon
• Tiroiditis autoinmune
• Pancreozimina
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Los resultados de diversos estudios sobre el uso rutinario de la medición de calcitonina en pacientes
con enfermedad nodular tiroidea varían en cuanto a sus resultados, mostrando prevalencias de carcinoma medular entre 0.28 a 3.9% (33) (34). Debe entonces tenerse en cuenta, que no hay aún disponible una conclusión clara en base a los datos existentes, y el costo - beneficio debe considerarse por la
alta tasa de falsos positivos que rondaría el 60 - 80 % (34).
Diagnóstico por imágenes:
Ecografía:
De los distintos métodos de estudios por imágenes disponibles (ecografía, centellografía, tomografía
computada, resonancia magnética y PET Scan), sin dudas, la ecografía es de uso prioritario entre los clínicos (35) (36).
La introducción de la ecografía tiroidea ha tenido un gran impacto en la práctica clínica. Las principales
razones para su uso tan difundido son la alta disponibilidad, el bajo costo, la falta de molestias para el
paciente y la ausencia de radiaciones ionizantes.
Cuándo está indicada la realización de una ecografía tiroidea?
La ecografía con transductor de alta resolución, es el estudio más sensible para detectar lesiones tiroideas. Permite obtener una medida del volumen basal del nódulo y/o de la glándula, así como, describir
los criterios ecográficos estandarizados que indican posición, tamaño, forma, márgenes, contenido, ecogenicidad y patrón vascular del nódulo. Si la palpación tiroidea es normal, la evaluación ecográfica estaría justificada cuando se sospecha un desorden tiroideo o cuando se reconocen factores de riesgo. Sin
embargo, debe considerarse que su alta sensibilidad, lleva a detectar lesiones clínicamente insignificantes que no harían más que promover la ansiedad del paciente.
Por algunas de estas ventajas, más del 80% de los especialistas consultados por la Asociación Europea
de Tiroides (ETA) y 60% de los pertenecientes a la Asociación Americana de Tiroides (ATA), incluyen la
ecografía como estudio rutinario inicial en el manejo de pacientes con bocio nodular (28) (29) (35)
(36).
Algunos estudios han evaluado la capacidad de predecir si un nódulo es benigno o maligno sobre la base
de sus características ecográficas (37) (38) (39) (40).
El tamaño nodular, por su parte, no es predictor de malignidad, dado que la probabilidad de cáncer en
un nódulo tiroideo es la misma independientemente de su tamaño (37) (41).
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Tabla Nº 4: Características ecográficas en enfermedad nodular
Benignas
Malignas
• Ecogenicidad normal o hiperecogenicidad
• Hipoecogenicidad
• Calcificaciones groseras
• Microcalcificaciones
• Halo delgado, bien definido
• Halo grueso, irregular
• Márgenes regulares
• Márgenes desflecados
• Falta de crecimiento invasivo
• Crecimiento invasivo
• Ausencia de adenopatías regionales
• Adenopatías regionales
• Bajo flujo intranodular por Doppler
• Alto flujo intranodular por Doppler
Algunas de las características ecográficas descriptas, se han encontrado asociadas con riesgo aumentado
de cáncer.
Tabla Nº 5: Hallazgos ecograficos asociados con cáncer tiroideo
Hallazgo ecográfico
Sensibilidad (%)
Microcalcificaciones
26.1 - 59.1
Hipoecogenicidad
Valor Predictivo
Positivo (%)
Valor Predictivo
Negativo (%)
85.8 - 95.0
24.3 - 70.7
41.8 - 94.2
26.5 - 87.1
43.4 - 94.3
11.4 - 68.4
73.5 - 93.8
Márgen irregular o
ausencia de halo
17.4 - 77.5
38.9 - 85.0
9.3 - 60.0
38.9 - 97.8
Sólido
69.0 - 75.0
52.5 - 55.9
15.6 - 27.0
88.0 - 92.1
Vascularidad intranodular
54.3 - 74.2
78.6 - 80.8
24.0 - 41.9
85.7 - 97.4
32.7
92.5
66.7
74.8
Nódulo más alto que ancho
Especificidad (%)
Sin embrago, la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo para estos criterios son extremadamente variables entre un estudio y otro y ninguna característica ecográfica tiene alto valor predictivo positivo para cáncer.
La combinación de factores mejora el valor predictivo positivo de la ecografía. En particular, un nódulo
predominantemente sólido con microcalcificaciones tiene un 31.6% de posibilidades de ser un carcinoma, cuando se lo compara con un nódulo predominantemente quístico (más del 95% quístico) sin calcificaciones, el cual tiene una probabilidad del 1% de ser maligno (42).
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El Doppler color también ha sido evaluado como herramienta diagnóstica para predecir cáncer tiroideo, en la hipótesis que el flujo periférico es sugestivo de nódulo benigno, mientras que un flujo predominantemente central, es sugerente de malignidad. Los resultados son contradictorios, ya que algunos
reportes informan la utilidad de este procedimiento (41), mientras otros no encuentran que esta metodología mejore la eficacia diagnóstica (39). Si bien algunos estudios muestran que el flujo central es
más frecuente en nódulos malignos, el Doppler color no puede ser usado para excluir la malignidad con
un alto grado de certeza.
Recientemente, la elastosonografía ha sido aplicada en el diagnóstico del nódulo tiroideo, mostrando una
alta sensibilidad y especificidad en pacientes seleccionados. El valor predictivo del método se ha visto
independiente del tamaño nodular (43) (44), así como para lesiones caracterizadas como indeterminadas por PAAF (45). No obstante, esta metodología presenta algunas limitaciones, como por ejemplo, los
nódulos quísticos y los bordes calcificados y se necesitarán más experiencias para poder considerarla
como un elemento diagnóstico de jerarquía.
En 2009, Horvath y col. publicaron su experiencia sobre el desarrollo de la caracterización ecográfica
estandarizada y la creación de un sistema de reporte de lesiones tiroideas para el manejo clínico: el TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System). Se trató de un estudio prospectivo sobre la correlación entre una serie de 1959 lesiones nodulares biopsiadas bajo control ecográfico y estudiadas
histológicamente durante un período de 8 años. Se generaron grupos de clasificación TIRADS 1 a 6 para
patología tiroidea general y TIRADS 2 a 6 para los nódulos.
La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y eficacia diagnóstica fueron del 88, 49, 49, 88 y 94% respectivamente, por lo que concluyeron que este sistema les permitió mejorar el manejo del paciente, la eficacia costo - beneficio, así como, evitar PAAF innecesarias (46).
Centellografía:
Si bien la centellografía tiroidea tiene hoy día escaso valor como estudio anatomo - topográfico, es de
utilidad en la determinación de la funcionalidad del nódulo tiroideo. Las pruebas de supresión con T3 o
T4 no son usadas rutinariamente.
El cetellograma tiroideo no es un estudio recomendado en la evaluación inicial de pacientes con bocio
nodular no tóxico; sin embargo, no se discute su indicación en el estudio de un bocio nodular con hipertiroidismo (clínico o subclínico), de modo de visualizar los nódulos hipercaptantes, pasibles de tratamiento con Iodo 131 (47).
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Tomografía computada y Resonancia Magnética Nuclear:
Ambos estudios proveen visualización de alta resolución de la glándula tiroides y estructuras vecinas.
Ninguno de estos métodos tiene ventajas sobre la ecografía en cuanto a visualización de estructuras intratiroideas.
La mayor utilidad de ambos métodos es en el estudio de bocios con prolongación subesternal, en forma
mucho más precisa que otros estudios de imagen. Sin embargo, estas técnicas son usadas en esta situación por solo el 15 - 20 % de los clínicos (29).
Seguramente influye en esto la disponibilidad y el costo de estas técnicas; así como su escaso valor en
la diferenciación entre lesiones benignas y malignas.
El PET - Scan, tiene en ese sentido un valor más promisorio, ya que algunos reportes informan que
cerca del 50% de nódulos detectados por este tipo de imágenes son nódulos malignos (48) (49). Lamentablemente, el alto costo y escasa disponibilidad, hace que este método de estudio tenga limitada accesibilidad hasta el momento.
Punción Aspiración con aguja fina (PAAF)
La PAAF y el estudio citológico son los métodos universalmente aceptados para el estudio del nódulo
tiroideo, y en manos de operadores experimentados tiene una alta eficiencia diagnóstica. Se trata de un
procedimiento seguro, eficaz, de bajo costo y con complicaciones infrecuentes y de escasa magnitud.
Las muestras citológicas han sido tradicionalmente clasificadas en cuatro categorías: benignas, indeterminadas o sospechosas de malignidad, malignas e insatisfactorias o no diagnósticas.
La sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y positivo, la tasa de falsos positivos y falsos negativos, así como la eficiencia diagnóstica, varían según se trate de nódulos sólidos, quísticos, mixtos, entre
otros factores a considerar.
Tabla Nº6: Sensibilidad. especificidad, valor predictivo y falsos positivos y/o
negativos de PAAF (50) (51)
HALLAZGO
MEDIA
(%)
Sensibilidad
83
65 - 98
Especificidad
92
72 - 100
Valor Predictivo Positivo
75
50 - 96
Falsos (-)
5
1 - 11
Falsos (+)
5
0-7
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RANGO (%)
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Con este procedimiento diagnóstico, se obtienen muestras adecuadas en aproximadamente el 80% de
los casos de PAAF (52). Las muestras insatisfactorias o no diagnósticas dependerán de la experiencia
del operador y del citólogo, del número de aspirados, carácter del nódulo y de los criterios usados
para considerar una muestra como adecuada. El número de estudios diagnósticos aumenta si el procedimiento es guiado por ecografía (53) (54) (55) y por otra parte, el número de muestras insuficientes
disminuye con la repetición del procedimiento (52)
Tabla Nº 7: Categorías diagnósticas de nódulos tiroideos, distribución relativa de
resultados de PAAF
Frecuencia (rango)
Benigno
69 % (53 - 90)
• Bocio coloide
• Hiperplasia nodular
• Hiperplasia adenomatosa
• Tiroiditis (crónica, aguda, subaguda)
• Quiste
Sospechoso
Neoplasia folicular
10 % (5 - 23)
• Normofolicular (simple)
• Macrofolicular
• Microfolicular (fetal)
• Trabecular y sólido (embrionario) de células de Hürthle
Maligno
4 % (1 - 10)
• Carcinoma folicular
• Carcinoma papilar
• Carcinoma medular
• Carcinoma anaplásico
• Linfoma
• Metastásico
No diagnóstico (insuficiente)
17 % (15 - 20)
La probabilidad de malignidad según los resultados de PAAF indican que ante una muestra compatible
con malignidad la misma es del 100%, en categoría sospechoso de malignidad es de 60%, neoplasia folicular de 14%, en muestras compatibles con benignidad del 1% y muestras no diagnósticas del orden
del 10% (52).
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Actualización de diagnóstico y tratamiento del bocio nodular
Recientemente y con el objetivo de unificar criterios en cuanto a interpretación de las muestras citológicas y terminología de los informes, se ha dado a conocer el Sistema Bethesda para Reporte de Citopatología Tiroidea (56). La interpretación deberá proveer información clínicamente relevante. Los
términos de los informes reportados deberían constar de riesgo implícito (o explícito) de malignidad
y recomendaciones para el manejo del paciente (ej. seguimiento anual, repetición de PAAF, extensión
recomendada de cirugía tiroidea, etc.).
Table 1: The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology:
Recommended Diagnostic Categories*
I. Nondiagnostic or Unsatisfactory
Cyst fluid only
Virtually acellular specimen
Other (obscuring blood, clotting artifact, etc)
II. Benign
Consistent with a benign follicular nodule (includes adenomatoid nodule, colloid nodule, etc)
Consistent with lymphocytic (Hashimoto) thyroiditis in the proper clinical context
Consistent with granulomatous (subacute) thyroiditis
Other
III. Atypia of Undetermined Significance or Follicular Lesion of Undetermined Significance
IV. Follicular Neoplasm or Suspicious for a Follicular Neoplasm
Specify if Hürthle cell (oncocytic) type
V. Suspicious for Malignancy
Suspicious for papillary carcinoma
Suspicious for medullary carcinoma
Suspicious for metastatic carcinoma
Suspicious for lymphoma
Other
VI. Malignant
Papillary thyroid carcinoma
Poorly differentiated carcinoma
Medullary thyroid carcinoma
Undifferentiated (anaplastic) carcinoma
Squamous cell carcinoma
Carcinoma with mixed features (specify)
Metastatic carcinoma
Non - Hodgkin lymphoma
Other
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Table 2: The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology:
Implied Risk of Malignancy and Recommended Clinical Management
Diagnostic Category
Risk of Malignancy (%) Usual Management†
Nondiagnostic or Unsatisfactory
Benign
Atypia of Undetermined Significance or
Follicular Lesion of Undetermined
Significance
Follicular Neoplasm or Suspicious for a
Follicular Neoplasm
Suspicious for Malignancy
1-4
0-3
~5 - 15‡
Repeat FNA with ultrasound guidance
Clinical follow-up
Repeat FNA
15 - 30
Surgical lobectomy
60 - 75
Malignant
97 - 99
Near-total thyroidectomy or surgical
lobectomy§
Near-total thyroidectomy§
En nuestro medio, la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo, a través del Departamento
de Tiroides y la Sociedad Argentina de Citología, están trabajando en el análisis e implementación de este
sistema de informes citológicos.
Si bien la tasa de falsos negativos es baja, no es despreciable y alcanza una proporción del 1 - 11% según
distintas series (57) (58); por lo tanto, es aconsejable el seguimiento longitudinal en los nódulos diagnosticados como benignos.
¿Cuáles son las estrategias propuestas para minimizar los resultados falso negativos?
•
•
•
•
•
•
•
•
Realizar PAAF bajo control ecográfico
Realizar múltiples punciones de un nódulo para obtener muestras de diversas áreas
Considerar PAAF bajo guía ecográfica repetida para el seguimiento de nódulos benignos
Para nódulos múltiples, priorizar la PAAF de nódulos de acuerdo a sus características ecográficas
Para nódulos quísticos, realizar punción bajo ecografía de las áreas sólidas y enviar líquido para su
examen
Obtener al menos seis preparados con muestra celular adecuada
Realizar una inmediata fijación para tinción con técnica de Papanicolaou
Citopatólogo experto en la revisión de preparados
El crecimiento del nódulo, no es en sí mismo una indicación de malignidad, pero ante esta eventualidad
está indicado repetir la PAAF. Para nódulos con citología inicial benigna, en nuestra experiencia sobre
799 PAAF realizadas en 306 pacientes y seguidos por una media de 42 meses, el cambio de benigno a
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Actualización de diagnóstico y tratamiento del bocio nodular
maligno se observó en 1.3% de los casos, de benigno a sospechoso en 0.98%; mientras que el 97.70%
repitió diagnóstico citológico de benignidad a largo plazo, independientemente del crecimiento o no del
nódulo estudiado (59). Este hallazgo coincide con otras series, cuando se considera PAAF guiada por
palpación (60) (53), no solo en cuanto a porcentaje de cambio en diagnóstico citológico, sino en el número de procedimientos aconsejados para disminuir los falsos negativos. A este respecto y en coincidencia con nuestras conclusiones, Illouz y col. reportaron que la repetición de la PAAF diagnostica un
número relevante de cánceres los cuales no son detectados en la primera PAAF, aconsejando un mínimo de tres punciones para disminuir el subdiagnóstico de cáncer en el seguimiento a largo plazo (61).
Este porcentaje disminuye cuando se analizan los resultados en PAAF guiadas por ecografía que se describen en aproximadamente el 0.6% (53).
Dada la variabilidad del examen palpatorio para definir los cambios en el tamaño nodular en orden de
detectar cambios clínicos significativos, el cual es menor que el realizado por ecografía, es recomendable efectuar el seguimiento a largo plazo con esta metodología No hay consenso en cuanto a que se
considera crecimiento nodular, o dicho en otras palabras, cuál sería el umbral del mismo que requeriría una nueva PAAF. Algunos autores sugieren un incremento del 15% en el volumen nodular, mientras
otros recomiendan medir los cambios considerando el diámetro del nódulo (62) (60) (53) (63).
Una razonable definición de crecimiento sería un aumento del 20% en el diámetro nodular con un incremento mínimo en dos o más dimensiones de al menos 2 mm. (64).
Es motivo de discusión el decidir qué nódulos deben ser punzados, ya sea bajo guía palpatoria o ecográfica, y cuales nódulos no requieren este procedimiento. Considerando los datos disponibles y la bibliografía existente, hay diversos consensos que han tratado de fijar su posición al respecto. No obstante,
las recomendaciones permiten a los médicos alguna flexibilidad en la selección de los pacientes a estudiar con PAAF, teniendo en cuenta características del paciente y del nódulo propiamente dicho.
El objetivo primario de evaluar un nódulo con la PAAF es determinar si el mismo es benigno o maligno,
de modo que pacientes con cáncer tengan un diagnóstico y tratamiento precoz con una reducción de
la morbi-mortalidad, y por otra parte, evitar la cirugía innecesaria en pacientes portadores de nódulos
benignos.
En los últimos años y con el rol fundamental alcanzado por la ecografía en la evaluación de la enfermedad nodular tiroidea, diversos trabajos han buscado demostrar si las características ecográficas permitirían predecir el riesgo de malignidad. En 2002, Kim y col describieron una sensibilidad de 93,8%,
especificidad de 66%, valor predictivo positivo de 56.1%, valor predictivo negativo de 95,9% y eficacia
diagnóstica de 74.8%, basándose en la clasificación ecográfica de los nódulos, lo que haría recomendar
la PAAF en aquellos nódulos clasificados como positivos, independientemente de la palpación (37).
Sahin y col. por su parte, evaluaron la utilidad de la PAAF bajo guía palpatoria tanto en nódulos infracentimétricos como supracentimétricos; así como las características ecográficas para evaluar el riesgo
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Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°10
de malignidad. No encontraron diferencias significativas entre los nódulos infra y supracentimétricos en
cuanto a sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, así como en la eficacia diagnóstica. Asimismo, demostraron que el tamaño pequeño de los nódulos no garantiza un bajo riesgo de malignidad (65). Más recientemente, Bastin y col. revisaron la evidencia de las características ecográficas de
los nódulos y su capacidad para predecir malignidad. Encontraron que nódulos predominantemente sólidos, la hipoecogenicidad, presencia de microcalcificaciones, macrocalcificaciones, márgenes mal definidos, vascularidad intranodular y una forma más alta que ancha, estaban asociadas con riesgo aumentado
de malignidad. No obstante, una única característica no fue suficientemente sensible o específica para
excluir o diagnosticar cáncer, sino que la malignidad fue mucho mayor en nódulos con al menos dos características sospechosas (66).
En nuestra experiencia, sobre 1046 punciones realizadas en 683 pacientes, las características ecográficas en cuanto a decidir la PAAF y su relación con los diagnósticos citológicos y/ o histológicos hallados,
mostraron los siguientes resultados:
Relación entre las características ecográficas y citología
Características Ecográficas
Benignas
Malignas
Citología Benigna (n=650)
312 (48%)
338 (52%)
Citología Maligna (n=127)
41 (32%)
86 (68%)
Relación entre las características ecográficas e histología
Características Ecográficas
Benignas
Malignas
Histología Benigna (n=100)
50 (50%)
50 (50%)
Histología Maligna ( n=53)
12 (23%)
41 (77%)
La sensibilidad fue de 80%, especificidad de 47%, el valor predictivo positivo de 44% y el valor predictivo negativo de 81%. Concluimos que las características ecográficas mostraron alta sensibilidad y baja
especificidad. El bajo valor predictivo positivo para malignidad podría estar relacionado con la alta tasa
de falsos positivos encontrados. En nuestra experiencia, las características ecográficas de benignidad no
descartan el hallazgo citológico de malignidad, reafirmando que la PAAF es el método más confiable para
el estudio de los nódulos tiroideos (67).
En el Consenso de la Sociedad de radiologistas en ultrasonido (SRU), se consideró nódulo a cualquier
discreta lesión que es ecográficamente distinguible del parénquima vecino. Estas recomendaciones se
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Actualización de diagnóstico y tratamiento del bocio nodular
aplican a nódulos de un centímetro o mayores en virtud de la falta de evidencias acerca de si el hallazgo
de un cáncer pequeño modifica o no la expectativa de vida, así como en lo que se refiere a incluir nódulos muy pequeños para punzar, lo que podría llevar a un número exagerado de biopsias.
El criterio del tamaño para la selección del nódulo a punzar fue hecho sobre la base del riesgo de cáncer asociado con las características ecográficas. Para nódulos con características ecográficas asociadas
a un mayor riesgo de carcinoma, el límite de corte puede ser menor que para nódulos con hallazgos
ecográficos asociados con citologías benignas (68).
Tabla Nº 8: Recomendaciones para Nódulos Tiroideos de 1 cm o mayores en
diámetro máximo. Adaptado de Frates y col. (68)
HALLAZGO ECOGRÁFICO
RECOMENDACIÓN
Nódulo Solitario
Microcalcificaciones
Considerar PAAF bajo ecografía en nódulo ≥ 1 cm.
Sólido (o predominantemente sólido) y con
calcificaciones groseras.
Considerar PAAF bajo ecografía en nódulos ≥ 1.5 cm.
Mixto o casi enteramente mixto
con componente mural sólido.
Considerar PAAF bajo ecografía en nódulo ≥ 2 cm.
Ninguna de las anteriores, pero crecimiento
sustancial desde ecografía previa.
Considerar PAAF bajo ecografía.
Nódulo casi exclusivamente quístico, o sin
ninguna de las características mencionadas
o sin crecimiento desde última ecografía.
PAAF bajo guía ecográfica probablemente innecesaria.
Nódulos Múltiples
Considerar PAAF bajo ecografía en uno o más nódulos,
sobre la base de criterios de selección para el nódulo
solitario.
Respecto a aspirados no diagnósticos en una PAAF inicial, recomiendan considerar un nuevo procedimiento en nódulos con los criterios mencionados para nódulo solitario. Con relación a la presencia de
nódulos linfáticos anormales, independientemente de los criterios ecográficos, aconsejan efectuar rápidamente una biopsia.
Más recientemente. la ATA publicó la revisión de las Guías para pacientes con nódulos tiroideos y cáncer de tiroides (69), donde consideran las características clínicas y ecográficas en la decisión de efectuar una PAAF. De acuerdo a ellas surgen las recomendaciones observadas en la siguiente tabla.
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Tabla No 9: Recomendaciones de PAAF según características clínicas y ecográficas
Adaptado de Cooper D y col (69)
Hallazgos clínicos y ecográficos de nódulos
Recomendación de PAAF según tamaño nodular
Antecedentes de alto riesgo
Nódulo CON hallazgos ecográficos sospechosos
Nódulo SIN hallazgos ecográficos sospechosos
Nódulos linfáticos cervicales anormales
Microcalcificaciones
> 5 mm - Recomendación A
> 5 mm - Recomendación I
Todos - Recomendación A
≥ 1 cm - Recomendación B
Nódulo sólido
e hipoecogenicidad
Isoecogénico o hiperecogénico
> 1 cm - Recomendación B
≥ 1 - 1.5 cm - Recomendación C
Nódulo mixto (sólido - quístico)
CON algún hallazgo ecográfico sospechoso
SIN hallazgo ecográfico sospechoso
≥ 1.5 - 2 cm - Recomendación B
≥ 2 cm - Recomendación C
Nódulo espongiforme
≥ 2 cm - Recomendación C
Nódulo puramente quístico
PAAF no indicada - Recomendación E
Con respecto al tipo de procedimiento de PAAF a elegir (guiada por palpación o por ecografía), existen posiciones diversas. Mientras la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos recomienda la
PAAF guiada por ecografía para todos los nódulos ≥1 cm en sujetos eutiroideos (70), la ATA, por el contrario, recomienda la PAAF tanto guiada por palpación como por ecografía (47). Diversos trabajos han
analizado la eficiencia en la obtención del material comparando ambas técnicas, coincidiendo en demostrar que la PAAF bajo guía ecográfica es superior a la guiada por palpación para la obtención de material adecuado, especialmente en nódulos pequeños o de difícil acceso (71) (72).
En nuestra experiencia, la PAAF con guía ecográfica logró mejorar la suficiencia del material de punción
en aproximadamente el 30% de los nódulos evaluados al comparar ambas metodologías. Por tal motivo,
coincidimos en considerar que cuando está disponible, la PAAF bajo guía ecográfica sería de elección.
Podría decirse entonces que la PAAF bajo guía ecográfica está especialmente indicada en las siguientes
situaciones:
•
Pequeños nódulos de difícil palpación o no palpables
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Actualización de diagnóstico y tratamiento del bocio nodular
•
Áreas sólidas de nódulos predominantemente quísticos
•
Incidentalomas asociados a factores de riesgo
•
Múltiples nódulos en bocios multinodulares
•
Nódulos palpables con punciones bajo palpación no diagnósticas
•
Nódulos no palpables con aumento de tamaño, factores de riesgo o signos ecográficos sugestivos
de malignidad
¿Cuáles son las estrategias posibles según la interpretación de las muestras de PAAF?
Muestras no diagnósticas
La mayoría de los autores y guías de manejo de patología nodular, luego de un diagnóstico inicial de
muestra no diagnóstica, aconsejan repetir la PAAF bajo guía ecográfica, lo que resultará en la obtención
de material adecuado en 75% de nódulos sólidos y 59% de los quísticos (73). No obstante, cerca de un
7% de los nódulos continúan presentando muestras no diagnósticas en las PAAF subsecuentes y podrán
ser malignas al momento de la cirugía (74). En el caso de nódulos parcialmente quísticos que repetidamente muestran resultados no diagnósticos, sería aconsejable estrecho seguimiento y/o cirugía; mientras que en el caso de nódulos sólidos, la conducta quirúrgica debería ser considerada más fuertemente
ante muestras reiteradamente insatisfactorias.
Muestras sospechosas de carcinoma
Ante diagnóstico citológico compatible con sospecha de carcinoma, la cirugía es la conducta recomendada (75).
Muestras compatibles con carcinoma
Ante el diagnóstico compatible con carcinoma, se impone la conducta quirúrgica.
Muestras indeterminadas (neoplasia folicular - proliferación folicular - neoplasia a
células de Hürthle)
Las mismas pueden ser encontradas en 15 - 30 % del total de muestras de PAAF (3) y el riesgo de carcinoma es de aproximadamente 20 - 30% (76). Las características clínicas del paciente y/o del nódulo
propiamente dicho, tienen en sí mismas, una eficacia diagnóstica extremadamente bajas.
Algunos marcadores moleculares como actividad de telomerasa (77), galectina - 3 (78), BRAF (79), entre
otros, han sido evaluados para mejorar la eficacia diagnóstica en este tipo de diagnósticos citológicos.
Si bien algunos trabajos prospectivos recientes han confirmado la eficacia diagnóstica preoperatoria del
uso de algunos de estos marcadores en PAAF con diagnóstico de proliferación folicular, y encontrarse
algunos de ellos disponibles para uso comercial, su alto costo y los resultados contradictorios encon-
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Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°10
trados en distintos reportes, hacen que su implementación en la práctica clínica como examen de rutina no esté recomendado.
Muestras diagnósticas compatibles con benignidad
Ante un resultado de PAAF compatible con patología benigna, no se recomiendan otros procedimientos diagnósticos inmediatos.
Los nódulos benignos deberían ser controlados ecográficamente cada 6 - 18 meses. Si el nódulo se
mantiene estable (no más del 50% de aumento en volumen, o < 20% incremento en al menos dos diámetros nodulares o crecimiento del componente sólido de un nódulo mixto), el intervalo entre controles podría ser mayor.
Si por el contrario, hay evidencias de crecimiento o cambios, se impone la repetición de la PAAF, preferentemente bajo control ecográfico.
En el caso de nódulos quísticos citológicamente benignos, los mismos pueden ser monitoreados para
controlar la recurrencia de la acumulación de líquido intranodular, evento que ocurre en 60 - 90 % de
los pacientes (80) (81).
En los casos de quistes recurrentes y sintomáticos, los mismos serían pasibles de tratamiento quirúrgico o inyección percutánea de etanol, recomendada por numerosos investigadores (82) (83).
MANEJO Y TRATAMIENTO DE BOCIO NODULAR
El manejo clínico de los nódulos tiroideos se basa fundamentalmente en los resultados de la evaluación
ecográfica y de la PAAF (84) (85).
Muestras de PAAF no diagnósticas por PAAF:
Las muestras de PAAF no diagnósticas son habitualmente provenientes de nódulos quísticos, lesiones esclerosadas benignas o malignas, nódulos con una gruesa cápsula calcificada, abscesos y lesiones necróticas o hipervasculares (86) (87); además de errores en la obtención de la muestra o en la técnica de PAAF.
La repetición del procedimiento, logra obtención de material adecuado en 50 - 62% de los casos (88).
No obstante, y a pesar de una correcta obtención de material y/o repetición del procedimiento, un 5 30% de los nódulos permanecen sin diagnóstico por factores relacionados con el tipo de lesión (89).
En estos, se impone la PAAF bajo guía ecográfica (53).
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Actualización de diagnóstico y tratamiento del bocio nodular
Respecto a la tasa de malignidad en muestras no diagnósticas, la misma se reporta entre 2 - 12%. En el
caso de nódulos completamente quísticos y con material puramente coloide, la conducta aconsejada
sería el seguimiento clínico y ecográfico.
Ante muestras de lesiones complejas con material hemático e histiocitos, se aconseja un cuidadoso
control de antecedentes familiares y hallazgos clínico-ecográficos, y ante una nueva PAAF no diagnóstica, debería considerarse la resolución quirúrgica (89).
En el caso de nódulos sólidos no diagnósticos, algunos autores están a favor de la conducta quirúrgica,
mientras otros consideran que ante la ausencia de signos clínicos y/o ecográficos desfavorables, podría
plantearse vigilancia a largo plazo (84) (85).
Recientemente, Richards y col sobre un total de 241 pacientes que fueron punzados y luego enviados
a cirugía, evaluaron los factores asociados con muestras no diagnósticas. Las mismas ocurrieron en 51
pacientes (21%) y la PAAF bajo guía ecográfica no disminuyó la posibilidad de muestras con igual resultado. Los pacientes con nódulos mayores a 3 cm fueron los que presentaron mayor frecuencia de muestras no diagnósticas. En esta serie se reportó un 14% de malignidad. Los factores analizados tales como
edad, sexo, función tiroidea, tamaño glandular, nódulos múltiples y patología final no mostraron correlación con el hallazgo de muestras insatisfactorias (90).
Nódulos benignos por PAAF
Varios de los recientes consensos coinciden en que la mayoría de los nódulos con citología compatible
con benignidad y sin características clínicas y/o ecográficas de riesgo, podrían ser seguidos longitudinalmente sin indicación de tratamiento (3) (91).
El tiempo adecuado para la evaluación clínica y/o ecográfica, así como, la repetición rutinaria de la PAAF
no están debidamente estipulados (59) (92).
En la mayoría de los casos, parecería apropiado efectuar un examen clínico y ecográfico, con control de
TSH en un lapso entre 6 a 18 meses. La repetición de la PAAF en forma rutinaria en estos pacientes,
podría considerarse ante la baja pero no ausente posibilidad de falsos negativos (93); mientras que ante
un agrandamiento significativo del nódulo, componente quístico o cambios sospechosos, se recomienda
la PAAF bajo guía ecográfica (85).
Respecto al tratamiento con levotiroxina, solo una minoría de pacientes muestra una disminución significativa (> 50%) en el volumen nodular (94).
La respuesta es más efectiva en nódulos de pequeño tamaño y hallazgos coloides por PAAF (95), logrando la supresión de TSH a largo plazo, la prevención del incremento del tamaño de los nódulos y del
volumen glandular (63) (96).
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Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°10
No obstante, se observa ante la suspensión del mismo, un nuevo crecimiento de los nódulos.
El conocido efecto sobre la densidad mineral ósea en mujeres post menopáusicas (97) (98), así como
el riesgo aumentado de fibrilación auricular en pacientes añosos con niveles suprimidos de TSH (99)
(100), han hecho que el tratamiento supresivo con levotiroxina a largo plazo sea cuestionado.
En 2005, Sdano y col en un meta-análisis sobre la eficacia del mismo, incluyeron nueve trabajos randomizados (609 sujetos). La terapia supresiva mostró que 88% de pacientes tuvo más de 50 % de disminución del volumen nodular comparados con placebo o no tratamiento (p = 0.008). Sin embargo, 8
sujetos debieron ser expuestos a riesgo de efectos cardiovasculares u óseos de la terapia supresiva, para
uno lograr el beneficio de la misma (p = 0.0003). La revisión del único estudio con tratamiento a largo
plazo (5 años) no evidenció diferencias significativas entre el tratamiento supresivo de TSH y el placebo. Los autores concluyen que este tipo de tratamiento parece más efectivo que el placebo o la falta
de tratamiento para reducir significativamente el volumen de nódulos tiroideos benignos, pero que el
tratamiento a largo plazo pareció ser menos eficiente y su suspensión coincidió con nuevo crecimiento
nodular. Considerando los riesgos que acarrea, el uso rutinario de esta terapia no sería recomendada
(101).
Recientemente en un estudio en Dinamarca, se evaluó cuales pacientes portadores de bocio no tóxico
no serían seleccionables para el tratamiento supresivo, considerando los criterios de exclusión sugeridos por las guías recientes de manejo del bocio nodular. Se analizaron 822 pacientes y se vio que el 84%
presentaban alguna característica que hacía desaconsejable el tratamiento con hormona tiroidea (TSH
baja, postmenopausia, grandes bocios o sospecha de malignidad), por lo que concluyeron que estos hallazgos, sumados a la conocida escasa eficacia y los potenciales efectos adversos, hacen no aconsejable
este tipo de terapia (102).
El tratamiento con levotiroxina podría ser considerado en pacientes jóvenes que habitan en áreas de
iodo deficiencia, que presentan pequeños nódulos y sin evidencia de autonomía funcional.
Una posibilidad es buscar una dosis de LT4 que no llegue a valores extremos de supresión de TSH, sino
a valores de inhibición. En 2002, Koc y col comparando pacientes tratados con tiroxina en orden de alcanzar niveles de TSH entre 0.4 - 0.6 mUI/ml y TSH < a 0.01 mUI/ml, encontraron que la disminución
del volumen nodular en ambos grupos fue igualmente efectiva y por lo tanto, aconsejan utilizar dosis
de LT4 para mantener una menor inhibición de TSH, en orden de evitar las complicaciones que se producirían con las dosis necesarias para alcanzar una supresión más marcada de tirotrofina (103).
Por su parte, en la actualidad la mayoría de los consensos desaconsejan el tratamiento supresivo en
forma rutinaria en pacientes con bocios de larga data o de gran tamaño, en pacientes con TSH normal
baja, en post menopausia, en pacientes de más de 60 años, especialmente en hombres y en general en
pacientes con osteoporosis, enfermedad cardiovascular o enfermedades sistémicas (98) (99) (100).
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Actualización de diagnóstico y tratamiento del bocio nodular
Existen situaciones en las que la corrección quirúrgica de un nódulo benigno debe ser considerada:
presión en cuello, disfagia, disnea, dolor. Es importante verificar que esos síntomas sean relacionados con
el bocio y no una manifestación de trastornos asociados, tales como enfermedades cardíacas o pulmonares, desórdenes esofágicos u otros tumores de cabeza y cuello (84).
Si el nódulo muestra un aumento sugestivo o cambios significativos en el control ecográfico, a pesar de
una PAAF benigna, la resección quirúrgica es aconsejada por algunos autores (85).
Recientemente, los procedimientos de cirugía mínimamente invasiva han sido recomendados y pueden
ser realizados con un mínimo riesgo para el paciente, especialmente en el caso de pequeños nódulos
(104) (105).
La inyección percutánea de etanol puede ser curativa en nódulos quísticos; sin embargo, las recurrencias son muy frecuentes y la cirugía es a menudo la decisión terapéutica final en el caso de lesiones recidivantes (83). Algunos estudios prospectivos, randomizados, han mostrado que este tratamiento es
superior a la simple aspiración del contenido de nódulo quístico o complejo con un gran componente
líquido (106) (81) (107). La reducción del volumen es habitualmente seguida de mejoría de los síntomas compresivos locales (80).
Con relación a este tratamiento en el caso de grandes lesiones quísticas, pueden ser necesarias varias
sesiones (106) (81); mientras que, en el caso de nódulos hiperfuncionantes, si bien la reducción de volumen en el corto plazo ha sido demostrada (108) (109), la TSH puede continuar suprimida incluso
hasta los 5 años posteriores a esta terapia (106) (81). Por estos motivos, el tratamiento con inyección
con etanol no está especialmente indicado para bocios hiperfuncionantes, por la alta tasa de recurrencias, así como, por la amplia disponibilidad de otros tratamientos que han mostrado ser más efectivos.
Con respecto a la implementación de este tratamiento en nódulos sólidos, hipofuncionantes desde el
punto de vista centellográfico, se han reportado disminuciones clínicamente significativas (110) (111),
aunque la respuesta es de menor tenor que en los nódulos quísticos, con necesidad de más intervenciones y el consecuente riesgo aumentado de efectos adversos más frecuentes (106) (81).
Por su parte, la ablación con láser por guía ecográfica, evidenció ser un procedimiento mínimamente invasivo, que en dos o tres sesiones indujo disminución clínicamente evidente en el volumen nodular con
la subsecuente mejoría de los síntomas locales (112).
En 2007, Papini evaluó los cambios producidos en el volumen nodular en un grupo de 62 pacientes, comparando un grupo tratado con fotocoagulación por láser bajo ecografía, otro con tratamiento supresivo con LT4 y un grupo sin tratamiento. Encontró que los pacientes que fueron tratados con
fotocoagulación mostraron una reducción del volumen nodular estadísticamente significativa comparada
con el grupo bajo tratamiento con LT4, mientras que el grupo sin tratamiento evidenció crecimiento
del tamaño nodular en el seguimiento longitudinal (113).
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Dado que esta metodología de tratamiento es bastante reciente, el seguimiento a largo plazo de pacientes tratados con este procedimiento, no está aún disponible (114).
Por tal motivo, la ablación por láser debería estar reservada para pacientes con síntomas locales o cosméticos que se niegan a la cirugía o en quienes el tratamiento quirúrgico implica riesgo aumentado.
Tratamiento del bocio nodular con radioiodo
El uso del radioiodo para el tratamiento del bocio nodular no tóxico, ha sido especialmente reportado
en estudios provenientes de áreas con deficiencia relativa de iodo (115). No hay estudios disponibles
que comparen el tratamiento con iodo radiactivo con y sin restricción del iodo dietario. En general, una
disminución de hasta 50 - 60% puede observarse luego de 5 años de tratamiento (116), aunque cerca
del 20 % de los nódulos no responde al mismo.
En un estudio, Wesche y col, mostraron que, mientras el tratamiento con levotiroxina no tuvo efecto,
el radioiodo logró disminuir el tamaño del bocio en alrededor del 50% luego de 1 - 2 años del tratamiento inicial (117). En grandes bocios (>100ml), la respuesta obtenida a un año del radioiodo suele ser
de menor cuantía (30 - 40%) y se ha encontrado que la magnitud de la disminución correlaciona con el
tamaño inicial del bocio (118) (119).
Este tipo de tratamiento ha mostrado mejorar los síntomas locales y la función respiratoria (115), sin
embargo, puede presentar algunos efectos adversos moderados y en general transitorios (116). Los
mismos pueden ser tiroiditis por radiación, tirotoxicosis y ocasionalmente está descripto un aumento
del tamaño del bocio de hasta un 25% en las primeras semanas. En cuanto a los efectos adversos tardíos, podría mencionarse el hipotiroidismo en 20 - 58% luego de 5 a 8 años del tratamiento.
En algunas circunstancias, se utiliza la TSH humana recombinante (rhTSH), basado en el principio de aumentar la captación del radioiodo en el grupo de pacientes con captación baja y para disminuir la misma
en el tejido extranodular (120). Datos recientes sugieren que la dosis adecuada de rhTSH para lograr
un aumento significativo de la captación de iodo se encuentra en el orden de 0.03 - 0.1 mg, pudiendo
administrar la dosis de iodo radiactivo 24 - 48 hs posteriores a la aplicación de rhTSH (121). Este tipo
de tratamiento ha sido capaz de alcanzar una disminución del tamaño del bocio del orden del 35 a 56%
comparado a la administración sin este estímulo (122), con la consiguiente mejoría de la función respiratoria.
La inducción de hipertiroidismo transitorio de manera dosis - dependiente, es el efecto adverso más
importante, el cual alcanza un pico 24 - 48 hs de administrado el fármaco, con normalización de la función tiroidea alrededor de las tres semanas (123). Del mismo modo, ha sido descripto un agrandamiento agudo del volumen tiroideo (24 - 48 hs). En ambos casos, los efectos adversos se han visto
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Actualización de diagnóstico y tratamiento del bocio nodular
aminorados cuanto menor es la dosis de rhTSH administrada (122). Por lo tanto, las distintas experiencias parecerían avalar el uso de dosis de 0.1 mg o menores como dosis óptimas de dicha sustancia
(124) (125).
En cuanto a las consecuencias a largo plazo, la principal es el hipotiroidismo, con un incremento entre
21 - 65% comparado con los grupos controles (122) (126).
Proliferación folicular por PAAF
Esta categoría diagnóstica característica es empleada para indicar una lesión con patrón folicular, en la
cual el diagnóstico citológico de malignidad no es posible. Hasta la actualidad, no existen criterios morfológicos claros para distinguir las lesiones benignas y malignas (76). Una vez obtenido este resultado
no se recomienda una nueva PAAF, dado que puede crear confusión en el manejo del paciente y no provee información adicional (84).
En la cirugía, cerca del 20 % de tales muestras confirman el hallazgo de carcinoma (76) (127). La conducta quirúrgica y el posterior estudio histológico deben ser realizados en la mayoría de los casos. En
tales circunstancias está recomendada la lobectomía más istmectomía o la tiroidectomía total, dependiendo de la situación clínica.
En casos con hallazgos clínico - ecográficos favorables, un diagnóstico de proliferación folicular de bajo
grado podría avalar un seguimiento sin requerir la resolución quirúrgica inmediata (128) (129) (130)
(131) (132).
Nódulos sospechosos por PAAF
Esta categoría incluye muestras caracterizadas por hallazgos citológicos que sugieren carcinoma, pero
que no cumplen con todos los criterios para definir un diagnóstico, así como muestras con celularidad
inadecuada pero con características que hacen pensar fuertemente en malignidad celular (128) (129).
La tasa de cáncer confirmada por histología en estos casos ronda el 60% (133) y la mayoría de ellos corresponden a carcinoma papilar en la histología definitiva (129) (134).
En estos casos, se recomienda la evaluación histológica intraoperatoria, dado que puede servir en la decisión quirúrgica final (129).
En algunas circunstancias podría estar recomendada la repetición de la PAAF, con el objetivo de mejorar la calidad de la muestra o facilitar estudios de inmunohistoquímica o citometría de flujo (76) (129).
Nódulos malignos por PAAF
Cuando es factible, el reporte citológico debería informar el tipo de carcinoma (76) (129). Si los resultados citológicos son compatibles con carcinoma diferenciado, se impone la conducta quirúrgica (47)
(135).
- 26 -
Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°10
ALGORRITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE BOCIO
NODULAR
(Adaptado de Cooper D. y col. (47) y Gharib H. y col. (136)
Nódulo tiroideo detectado por palpación / ecografía
Historia Clínica / Examen Físico / TSH
TSH baja
TSH normal o elevada
Centellograma
tiroideo
Ecografía
Nódulo
hiperfuncionante
Nódulo < 1 cm sin
características clínicas /
ecograficas sospechosas
Nódulo ≥ 1 cm con
características clínicas /
ecograficas sospechosas
Seguimiento y control
PAAF bajo guía palpatoria
o ecográfica según características
nódulo / disponibilidad
PAAF no
diagnóstica
PAAF
maligna
PAAF bajo
ecografía
Cirugía
PAAF
PAAF
sospechosa profliferación
de carcinoma
folicular
Cirugía
Cirugía o
control
según alto o
bajo grado
PAAF
benigna
Control o
tratamiento
según
indicaciones
Persistencia de muestra
no diagnóstica: control
estricto o cirugía
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Actualización de diagnóstico y tratamiento del bocio nodular
CONCLUSIONES
Aunque el bocio nodular afecta millones de individuos en el mundo, varios aspectos fundamentales relacionados con la etiología, historia natural, herramientas diagnósticas y manejo terapéutico, permanecen aún siendo discutidas.
La evaluación de factores ambientales, las evidencias que sugieren algún rol de la herencia, los estudios
que se refieren a susceptibilidad genética y los estudios sobre las bases moleculares del bocio, posiblemente permitan en un futuro focalizarse en acciones preventivas.
Mientras tales conocimientos se perfeccionan, sigue siendo objeto de interés el debatir el manejo costo
- efectivo de la enfermedad nodular tiroidea.
Podría decirse a la luz de los conocimientos actuales, que la PAAF y la determinación de TSH juegan un
papel central en la evaluación inicial de los pacientes con dicha patología; y más recientemente, se agrega
el estudio ecográfico, tanto como método de soporte diagnóstico, así como para aumentar la eficacia
de la PAAF bajo guía ecográfica.
Respecto al tratamiento, este se focaliza principalmente en la terapia supresiva con LT4, el cual logra una
disminución en el crecimiento del nódulo por un período limitado de tiempo en una minoría de los pacientes, sin dejar de considerar los efectos adversos hoy ya conocidos, relacionados con el hueso y sistema cardiovascular. Las evidencias disponibles sugieren que el tratamiento con LT4 podría ser evitado
en sujetos eutiroideos.
La cirugía, por su parte, podría ser considerada en sujetos jóvenes con grandes bocios (especialmente
con prolongación subesternal) y en casos de cambios clínicos y/o muestras citológicas sospechosas de
malignidad.
Respecto al Yodo 131, si bien el mismo tiene en esta patología determinadas indicaciones, es una opción escasamente utilizada.
Finalmente y teniendo en cuenta las investigaciones y experiencias realizadas, hay algunos interrogantes que tienen actualmente respuestas aceptadas. ¿Cuál es la definición correcta de crecimiento de un
nódulo?. En un nódulo con diagnóstico inicial de benignidad, ¿cuál es el límite de crecimiento del mismo
o el período de seguimiento en que estaría justificada la repetición de la PAAF?, ¿En qué casos debería
realizarse la PAAF bajo guía palpatoria o ecográfica?, ¿Las características ecográficas pueden ser utilizadas para predecir el carácter de benigno o maligno de un nódulo?, ¿Pueden estas características ser utilizadas para condicionar el tipo de nódulo a punzar?, ¿Cuál es la costo - efectividad de diversas técnicas
diagnósticas en el bocio nodular?
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Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°10
Si bien las evidencias de múltiples estudios controlados, randomizados y diversos meta-análisis sugieren que la hormona tiroidea en dosis para alcanzar niveles subnormales de TSH, puede resultar útil
para disminuir el tamaño nodular y prevenir la aparición de nuevos nódulos, la indicación rutinaria de
este tratamiento no está recomendada, especialmente cuando se consideran los efectos deletéreos del
mismo sobre diversos tejidos.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, el mismo estaría potencialmente indicado en un grupo seleccionado de pacientes, buscando niveles óptimos de inhibición de TSH y por períodos no prolongados, como para evitar efectos adversos no buscados.
Quizás debamos concluir que es en este campo en el que se esperan nuevas experiencias y nuevas herramientas terapéuticas.
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Actualización de diagnóstico y tratamiento del bocio nodular
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