Unidad 5. Historia clínica: Exploración física II Propedéutica clínica
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Unidad 5. Historia clínica: Exploración física II Propedéutica clínica en discapacidad infantil 5.1 Desarrollo psicomotor Es el proceso de incremento de las habilidades en el ser humano, que inicia al nacimiento y termina en la vida adulta, fundamental en los primeros años de vida, resultado de la interacción de factores ambientales y el genético, proceso evolutivo y no rígido. Se exploran las conductas actuales del desarrollo del niño, de manera simple, consistente y comprobable, tomando de cada área, los hitos más sobresalientes. La guía, ya sea Gessell/Amatruda, o Denver simplificados, son de gran ayuda. La primera publicación sobre el desarrollo psicomotor fue de Darwin en 1877. En 1920 se toma interés en el tema, apareciendo después los trabajos de Gesell y Amatruda, Bailey, Brunet-Lézine, André-Thomas, Saint- Anne y otros tantos. En 1967 se publicó el estudio de Denver y en 1970 las escalas de McCarthy. Todos ellos han contribuido con una batería de herramientas para la valoración del desarrollo de los niños. 1 Unidad 5. Historia clínica: Exploración física II Propedéutica clínica en discapacidad infantil Hay para comparar poblaciones diferentes, como la de Brunet-Lézine, la BSID (Bailey Scales Infant Development), la de Kent 6 y las escalas de Gesell y McCarthy. También hay tests de screening, destinados a diferenciar de una manera rápida y sencilla niños promedio de aquellos con posibles alteraciones del desarrollo. Son una aproximación al desarrollo del niño, pero sin una puntuación, ni definen un grado de alteración, puesto que no son un instrumento de medida. Permiten repetidas aplicaciones y son baratos. Entre ellos, el DDST7 (Denver Developmental Screening Test), el test Knobloch (derivado de Gesell) de 1980, el Stycar de Sheridan (1983), y la tabla de desarrollo de Haizea-Llevant (1991). Se describirá en forma sencilla cada área del desarrollo: Motor grueso: Motor fino / Adaptativo. Lenguaje y comunicación. Personal social. Para la exploración del desarrollo es necesario considerar la edad cronológica (a partir de la fecha de nacimiento) y la edad corregida del niño. La edad corregida es la que tendría el niño si hubiera nacido a término (40 semanas de edad gestacional). Generalmente se corrige la edad hasta los 2 años en los niños prematuros. La fórmula de la edad corregida es: Edad cronológica (en semanas/meses) – número de semanas/meses de prematuridad. Por ejemplo, un niño que nace con 24 semanas de edad gestacional, a los 5 meses de nacido, tiene 1 mes de edad corregida. Su desarrollo será de un bebé de 1 mes de edad. 5.2 Desarrollo reflejo del sistema nervioso central En el desarrollo, el sistema nervioso, debido a la sinaptogénesis y mielinización, logra el perfeccionamiento de vías de señales entre los medios internos y la exposición al medio, se generan diferentes actividades reflejas -involuntarias-, con un control inhibitorio paulatino de los centros nerviosos superiores. Los reflejos, unidades funcionales del sistema nervioso, están constituidos por receptores, aferencia, integración, eferencia y efector; para evocarlos requieren de un estímulo específico y observar así la respuesta. 2 Unidad 5. Historia clínica: Exploración física II Propedéutica clínica en discapacidad infantil Por estudios neurofisiológicos, los autores, como los esposos Bobath y Sherrington, han coincidido en su identificación. Con el tiempo, los reflejos inferiores se van integrando de acuerdo al control superior. Al ocurrir algún trastorno o lesión en esos centros nerviosos superiores, concluye el control suprasegmentario, manifestándose los reflejos que estaban integrados. Fiorentino hace detalladamente la descripción del examen de reflejos para evaluar el desarrollo del sistema nervioso central, con los propósitos de describir: La secuencia normal en el desarrollo de la maduración de los reflejos. La detección de posibles respuestas anormales cuando existen pacientes con disfunción en el sistema nervioso central. Una guía de pruebas de reflejos y una guía de desarrollo motriz. Secuencia de desarrollo normal Nivel de maduración del sistema nervioso central Espinal y/o del tallo cerebral. Niveles que corresponden al desarrollo de los reflejos Apedal. Reflejos primitivos. Niveles que resultan del desarrollo motriz Decúbito prono. Decúbito supino. Mesencéfalo. Cuadrupedal/Enderezamiento. Gatear. Sentarse. Cortical. Bipedal. Reacciones de equilibrio. De pie. Caminar. 3 Unidad 5. Historia clínica: Exploración física II Propedéutica clínica en discapacidad infantil Cada nivel de maduración tiene una edad en donde la actividad refleja es evidente, si no aparece o permanece en ciertas edades, puede indicar alteraciones en la maduración, incluso patología. Algunos de ellos se manifestaran durante toda la vida. Reflejos primitivos Reflejos superiores Reacciones negativas Normales Reacciones negativas Anormales Reacciones positivas Anormales Reacciones positivas - Normales Nivel espinal Son reflejos fásicos, movimientos reflejos que inervan a los músculos de las extremidades en patrones totales de flexión o extensión. Estímulo Receptor Aferencia periférica Aferencia central Integración Eferencia central Eferencia periférica Efector Nociceptivo / Propioceptivo de extremidades pélvicas Sensitivo somático Sensitiva ganglio espinal Vía espino-vestibular Médula espinal, mediado por núcleo de Deiters (tallo cerebral) Vía vestíbulo-espinal Motoneuronas alfa de médula espinal Músculos estriados de extremida des Respuesta Movimiento Los reflejos que se buscan son: Retracción flexora. Extensión refleja. Extensión cruzada. 4 Unidad 5. Historia clínica: Exploración física II Propedéutica clínica en discapacidad infantil Retracción flexora La exploración se realiza con el niño en posición de decúbito supino con extremidades pélvicas extendidas, cabeza en posición neutra en línea media, se estimula la planta del pie. La respuesta es de flexión de la extremidad estimulada. La respuesta se espera de 0 a 2 meses de edad, su persistencia, después de esta edad, indica falta de maduración o lesión en el sistema nervioso central. Si no hay respuesta expresa normalidad. Extensión refleja La exploración se realiza con el niño en decúbito supino, cabeza en posición neutra en línea media, una extremidad pélvica extendida y otra flexionada, se estimula la planta del pie de la flexionada. Respuesta, extensión de la pierna estimulada. La respuesta se espera de 0 a 2 meses de edad, su persistencia, después de esta edad, indica falta de maduración o lesión en el sistema nervioso central. Si no hay respuesta expresa normalidad. Extensión cruzada La exploración se realiza con el niño en decúbito supino, cabeza en posición neutra en línea media, una extremidad pélvica flexionada y la otra extendida; se flexiona la extendida, se observa la respuesta de extensión de la opuesta. De otra forma se realiza con el niño en decúbito supino, cabeza en posición neutra en línea media, con extremidades pélvicas extendidas, se dan golpecillos en la superficie medial y proximal de alguna de ellas, obteniendo respuesta en la opuesta al estímulo de aducción, rotación interna y extensión plantar. La respuesta se espera de 0 a 2 meses de edad, su persistencia, después de esta edad, indica falta de maduración o lesión en el sistema nervioso central. Si no hay respuesta expresa normalidad. Nivel de tallo cerebral Son reflejos posturales estáticos, producen cambios en la distribución del tono muscular a lo largo del cuerpo. 5 Unidad 5. Historia clínica: Exploración física II Propedéutica clínica en discapacidad infantil Estímulo Receptor Aferencia periférica Aferencia central Integración Eferencia central Eferencia Efector Respuesta Vestibular (movimien-tos de cabeza) / Propiocep-tivo de cuello Células ciliadas de conductos semicircula-res / propiocep-tores de cuello Sensitiva en sistema nervioso periférico Vías espino-reticular, espinoves tibular, cordones posterio res, espinoce rebelosos Mediado entre el núcleo de Deiters (tallo cerebral), el núcleo rojo (Mesencéfa-lo) y el extremo caudal de los ganglios basales Vías rubro-espinal, retículo-espinal Motoneuronas alfa de médula espinal Músculos estriados de estremida des y tronco Patrón muscular flexor / extensor Las actividades que se buscan son: Reflejo tónico asimétrico del cuello. Reflejo tónico simétrico del cuello. Reflejo tónico laberíntico supino. Reflejo tónico laberíntico prono. Reacciones asociadas. Reacción de apoyo positivo. Reacción de apoyo negativo. Reflejo tónico simétrico de cuello Paciente en prono sobre las rodillas del examinador, se estimula con flexión de la cabeza. La reacción negativa será sin cambios en el tono de las extremidades. La reacción positiva, flexión de las extremidades torácicas y las pélvicas extendidas. También se puede obtener con extensión de cuello desde la misma posición, resultado: extensión de las extremidades torácicas y flexión de las pélvicas. Está presente como normal entre los 4 a 6 meses de edad. Si persiste después de los seis meses indica inmadurez o lesión en el sistema nervioso central. Reflejo tónico laberíntico supino Paciente en decúbito supino, cabeza en posición neutra en línea media, extremidades extendidas. El estímulo es la posición supina por sí misma. La reacción negativa sin aumento en el tono extensor cuando las cuatro extremidades se flexionan pasivamente. En la reacción positiva, el tono extensor domina y se dificulta la flexión pasiva de las extremidades. 6 Unidad 5. Historia clínica: Exploración física II Propedéutica clínica en discapacidad infantil La reacción positiva es normal de los 4 a 6 meses de edad. Si persiste después de los seis meses de edad indica inmadurez o lesión en el sistema nervioso central. Reflejo tónico laberíntico prono Paciente en decúbito prono, cabeza en posición neutra en línea media, extremidades extendidas. El estímulo es la posición prona por sí misma. La reacción negativa sin aumento en el tono flexor cuando las cuatro extremidades se extienden pasivamente. En la reacción positiva, el tono flexor domina y se dificulta la extensión pasiva de las extremidades. La reacción positiva es normal de los 4 a 6 meses de edad. Si persiste después de los seis meses de edad indica inmadurez o lesión en el sistema nervioso central. Reacciones asociadas Paciente en decúbito supino, se le pide que con la mano tome un objeto con fuerza. En la reacción negativa no hay reacción o un mínimo aumento de tono. La reacción positiva genera una reacción idéntica del miembro opuesto o aumento del tono en otras partes del cuerpo. La reacción positiva con otra reflexología anormal puede indicar inmadurez. Reacción de apoyo positivo Se sostiene al paciente en posición de pie. Se hace que brinque varias veces sobre la planta de los pies. La reacción es negativa cuando no aumenta el tono. La reacción positiva aumenta el tono extensor en las extremidades pélvicas, asociado a flexión plantar y genu recurvatum. La reacción positiva es normal de los 3 a los 8 meses de edad. Su persistencia después de esta edad indica inmadurez. Reacción de apoyo negativo Se sostiene al paciente en posición de pie, que soporte su peso será el estímulo. La reacción negativa libera el tono extensor del apoyo positivo que permite pies plantígrados y flexión de las extremidades pélvicas. La reacción positiva, si no libera el tono extensor, persiste el apoyo positivo. La reacción normal es una liberación suficiente del tono extensor para permitir una flexión por reciprocidad. La reacción anormal es una continuación del reflejo del apoyo positivo más allá de los 8 meses de edad. Una reacción exagerada de flexión al soportar peso es anormal más allá de los 4 meses de edad. 7 Unidad 5. Historia clínica: Exploración física II Propedéutica clínica en discapacidad infantil Nivel mesencefálico Las reacciones de enderezamiento interactúan entre sí para una relación entre la cabeza y el cuerpo, tanto en el espacio como entre sí. Son las primeras reacciones que se desarrollan después del nacimiento, alcanzan su máximo efecto entre los 10 a 12 meses de edad. Conforme aumenta el control cortical se modifican e inhiben gradualmente, desaparecen hacia el final del quinto año. Sus acciones combinadas permiten sedestación, rodamiento, apoyo de manos y rodillas, y posición cuadrúpeda. Estímulo Receptor Aferencia periférica Aferencia central Integración Eferencia central Eferencia Efector Respuesta Vestibular (movimientos de cabeza) / propiocep-tivo de cuello / visual Células ciliadas de conductos semicirculares / propioceptores de cuello / Conos y bastones de retina Sensitiva ganglio espinal Vías: espino-reticular, espino vestibular, espinorreticular , cordones posteriores, espinocere belosos, visual A nivel mesence-fálico, por encima del núcleo rojo, excluyendo la corteza Vías rubro-espinal, retículo-espinal, vestíbulo espinal, visual Motoneuro nas alfa de médula espinal, núcleos del tallo oculomoto res Músculos estriados de cuello, tronco y extremidades Reaccio nes de enderezamiento de cuello, tronco y extremida des Se buscarán: Reflejo de enderezamiento del cuello. Reflejo de enderezamiento del cuerpo actuando sobre el cuerpo. Reflejo de enderezamiento laberíntico actuando sobre la cabeza. Reflejo de enderezamiento óptico actuando sobre la cabeza. Reacción anfibia. Reflejo de enderezamiento del cuello Se coloca al paciente en decúbito supino, cabeza en posición neutra a la línea media, extremidades extendidas. Para desencadenar el reflejo, se rota la cabeza del paciente hacia un lado activa o pasivamente. Reacción negativa, el cuerpo no rota. Reacción positiva, el cuerpo rota como un todo hacia la misma dirección de la cabeza. 8 Unidad 5. Historia clínica: Exploración física II Propedéutica clínica en discapacidad infantil La reacción positiva es normal del nacimiento a los 6 meses de edad. La reacción negativa después del mes de edad indica inmadurez. Reflejo de enderezamiento del cuerpo actuando sobre el cuerpo El paciente se coloca en decúbito supino, cabeza en posición neutra en la línea media, extremidades extendidas. Se rota la cabeza del paciente hacia un lado activa o pasivamente. Reacción negativa, el cuerpo rota hacia un lado como un todo (enderezamiento del cuello) no segmentariamente. Reacción positiva, rotación segmentada del cuerpo entre los hombros y la pelvis. La reacción positiva es normal de los 6 a 18 meses. La reacción negativa puede indicar inmadurez. Reflejo de enderezamiento laberíntico actuando sobre la cabeza (prono) Se sostiene al paciente en el aire con los ojos vendados en posición prona, el estímulo es esta posición. Reacción negativa, no endereza la cabeza automáticamente. Reacción positiva, La cabeza se endereza, la cara vertical y la boca horizontal. La reacción positiva es normal del primer al segundo mes de edad y persiste a lo largo de la vida. La reacción negativa después de los dos meses puede indicar inmadurez. Reflejo de enderezamiento laberíntico actuando sobre la cabeza (supino) Se sostiene al paciente en el aire con los ojos vendados, en posición supina, el estímulo es la posición supina. Reacción negativa, no endereza la cabeza automáticamente. Reacción positiva, la cabeza se endereza, la cara vertical y la boca horizontal. La reacción positiva es normal del sexto mes y persiste a lo largo de la vida. La reacción negativa después de los seis meses de edad indica inmadurez. Reflejo de enderezamiento laberíntico actuando sobre la cabeza (vertical) Se sostiene al paciente en el aire con los ojos vendados, alrededor de la pelvis, se estimula inclinando al paciente hacia la derecha o a la izquierda. Reacción negativa, no endereza la cabeza automáticamente a la vertical. Reacción positiva, la cabeza se endereza a la posición vertical, la cara vertical y la boca horizontal. La reacción positiva es normal entre 6-8 meses de edad, persiste a lo largo de la vida. Reacción negativa después de los 8 meses de edad indica inmadurez. Reflejo de enderezamiento óptico prono Se sostiene al paciente en el aire, en posición prona, el estímulo es esta posición. Reacción negativa, no endereza la cabeza automáticamente. Reacción positiva, la cabeza se endereza, la cara vertical y la boca horizontal. 9 Unidad 5. Historia clínica: Exploración física II Propedéutica clínica en discapacidad infantil La reacción positiva aparece poco después del enderezamiento laberíntico, actuando sobre la cabeza (1-2 meses de edad), persiste a lo largo de la vida. La reacción negativa después de los dos meses de edad indica inmadurez. Reflejo de enderezamiento óptico supino Se sostiene al paciente en el aire, en posición supina, que el estímulo. Reacción positiva, la cabeza se endereza, la cara vertical y la boca horizontal, ocurre desde los 6 meses de edad y persiste a lo largo de la vida. La reacción negativa, después de los 6 meses de edad indica inmadurez. Reflejos de enderezamiento óptico inclinando el tronco Se sostiene al paciente en el aire, tomándolo de la pelvis, se le inclina a la derecha o a la izquierda (es el estímulo). Reacción positiva, la cabeza se endereza, la cara vertical y la boca horizontal, ocurre entre los 6-8 meses de edad y persiste a lo largo de la vida. La reacción negativa, después de los 8 meses de edad indica inmadurez. Reacción anfibia Se coloca al paciente en decúbito prono, cabeza en posición media, extremidades extendidas, las superiores por encima de la cabeza. Se levanta la pelvis de un lado, como estímulo. Reacción positiva, flexión automática del brazo, cadera y rodilla del mismo lado del estímulo. Se presenta a partir de los 6 meses de edad y persiste a lo largo de la vida. La reacción negativa, después de los 6 meses de edad es dato de inmadurez. Nivel cortical La maduración de las reacciones de equilibrio conduce a la etapa bípeda del desarrollo motriz. Ocurre cuando el tono muscular se normaliza y provee una adaptación corporal en respuesta al cambio de centro de la gravedad en el cuerpo. Estas reacciones emergen a partir del 6º mes de edad. La reacción positiva indica que es posible alcanzar el más alto nivel de actividad motriz. Es un nivel bipedal. 10 Unidad 5. Historia clínica: Exploración física II Propedéutica clínica en discapacidad infantil Estímulo Receptor Aferencia periférica Aferencia central Integración Eferencia central Eferencia Efector Respuesta Vestibular (movimientos de cabeza) / propiocep tivo de cuello, tronco y extremidades / visual Células ciliadas de conductos semicirculares / propiocep-tores de cuello / propiocep tores de extremida des y tronco / Conos y bastones de retina Sensitiva ganglio espinal Vías: espino-reticular, espino vestibular, espinorreticular , cordones posteriores, espinocere belosos, visual Corteza, ganglios basales y cerebelo Vías rubro-espinal, retículo-espinal, vestíbulo espinal, visual Motoneuronas alfa de médula espinal, núcleos del tallo oculomoto res Músculos estriados de cuello, tronco y extremidades Reaccio nes de equilibra ción de cuello, tronco y extremida des Son reacciones de equilibrio a partir de: Decúbito supino. Decúbito prono. Posición cuadrúpeda. Sentado. Hincado. Brincos. Dorsiflexión. Coordinación (sube y baja). Posición simio. Decúbito supino Se coloca al niño en decúbito supino sobre una plataforma (plano) inclinable, extremidades extendidas, se inclina la plataforma hacia un lado (estímulo). Reacción positiva, enderezamiento de la cabeza y el tórax, abducción y extensión de extremidades del lado elevado (reacción de equilibrio), reacción de defensa sobre el lado inclinado. Ocurre a los 6 meses de edad, persistiendo toda la vida. La reacción negativa después de los 6 meses de edad indica inmadurez. Decúbito prono El niño en decúbito prono sobre una plataforma inclinable, extremidades extendidas. Se inclina la plataforma hacia un lado (estímulo). Reacción positiva, enderezamiento de la cabeza y el tórax, abducción y extensión de extremidades del lado elevado 11 Unidad 5. Historia clínica: Exploración física II Propedéutica clínica en discapacidad infantil (reacción de equilibrio), reacción de defensa sobre el lado inclinado. Ocurre a los 6 meses de edad, persistiendo toda la vida. La reacción negativa a los 6 meses de edad indica inmadurez. Posición cuadrúpeda Se coloca al niño en posición cuadrúpeda en una plataforma inclinable. Se inclina la plataforma hacia un lado (estímulo). Reacción positiva, enderezamiento de la cabeza y el tórax, abducción y extensión de extremidades del lado elevado (reacción de equilibrio), reacción de defensa sobre el lado inclinado. Ocurre a los 8 meses de edad, persistiendo toda la vida. La reacción negativa, a los 8 meses de edad indica inmadurez. Sentado El niño sentado sobre una silla, se empuja o inclina hacia un lado al paciente. Reacción positiva, enderezamiento de la cabeza y el tórax, abducción y extensión de extremidades del lado elevado (reacción de equilibrio), reacción de defensa sobre el lado inclinado. Ocurre a los 10-12 meses de edad persistiendo toda la vida. La reacción negativa, a los 12 meses de edad indica inmadurez. Hincado Paciente en posición de hincado, se empuja o Inclina al paciente hacia un lado (estímulo). Reacción positiva, enderezamiento de la cabeza y el tórax, abducción y extensión de extremidades del lado elevado (reacción de equilibrio), reacción de defensa sobre el lado inclinado. Ocurre a los 15 meses de edad persistiendo toda la vida. La reacción negativa, a los 15 meses de edad indica inmadurez. Brincos Paciente de pie, sostenido por el explorador de los brazos, el estímulo de prueba es mover al niño hacia el lado derecho o izquierdo, atrás o adelante. Reacción positiva, endereza el niño la cabeza y el tórax, con pequeños brincos laterales para mantener el equilibrio. Ocurre a los 15-18 meses de edad persistiendo toda la vida. La reacción negativa, a los 18 meses de edad indica inmadurez. Dorsiflexión El niño de pie, se le sostiene por debajo de las axilas, se le inclina hacia atrás. Reacción positiva, el paciente endereza la cabeza y el tórax, con dorsiflexión de los pies. Ocurre a los 15-18 meses de edad persistiendo toda la vida. La reacción negativa, a los 18 meses de edad indica inmadurez 12 Unidad 5. Historia clínica: Exploración física II Propedéutica clínica en discapacidad infantil Coordinación (sube y baja) Paciente ha conseguido la posición de pie, se le toma de una mano y un pie, con flexión de rodilla y cadera. Se tira el brazo hacia adelante suavemente y un poco hacia un lado (estímulo). Reacción positiva, endereza el niño la cabeza y el tórax, ligera abducción y extensión completa de la rodilla manualmente flexionada para mantener el equilibrio. Ocurre a los 15-18 meses de edad, persistiendo toda la vida. La reacción negativa, a los 18 meses de edad indica inmadurez. Posición simio Paciente en cuclillas, se le inclina hacia un lado (estímulo). Reacción positiva, enderezar la cabeza y el tórax, abducción y extensión de extremidades del lado levantado (reacción de equilibrio), reacción de defensa en el lado inclinado. Ocurre a los 15-18 meses de edad, persistiendo toda la vida. La reacción negativa, a los 18 meses de edad indica inmadurez. Reacciones de movimientos automáticos Grupo de reflejos observados en lactantes y niños pequeños que no son estrictamente reflejos de enderezamiento, sino reacciones producidas por cambios en la posición de la cabeza e implican los canales semicirculares o propioceptores del cuello Estímulo Receptor Aferencia periférica Aferencia central Integración Eferencia central Eferencia Efector Respuesta Vestibular (movimientos de cabeza) / propiocep-tivo de cuello / Células ciliadas de conductos semicirculares / propiocep-tores de cuello / Sensitiva ganglio espinal Vías: Vestibular, espino- vestibular, cordones posteriores, espinocere belosos Vías rubro-espinal, vestíbulo espinal Motoneuro nas alfa de médula espinal, núcleos del tallo oculomoto res Músculos estriados de cuello, tronco y extremidades Patrón muscular flexor / extensor y movimien tos en extremida des, reacciones de defensa 13 Unidad 5. Historia clínica: Exploración física II Propedéutica clínica en discapacidad infantil Las reacciones que se exploran son: Reflejo de Moro. Reflejo de Landau. Reflejo extensor de defensa. Reflejo de Moro Se coloca al niño en posición semi-reclinada en prono, con la mano entre sus hombros, dejándole caer la cabeza hacia atrás (estímulo). Reacción positiva, abducción, extensión (o flexión), rotación externa de brazos, extensión y abducción de los dedos. Está presente (bien definido) de las 37-8 semanas de gestación a los 4 meses de vida extrauterina. Puede observarse de manera incompleta desde las 27 semanas de gestación. Reflejo de Landau Se sostiene al paciente en el aire deteniéndolo del tórax en posición prona, se le levanta la cabeza de forma activa o pasiva (estímulo). Reacción positiva, el tronco y las extremidades pélvicas se extienden. Si se flexiona la cabeza, las extremidades se flexionan. Ocurre de los 6 a los 24 meses de edad. La reacción es negativa del nacimiento a los 6 meses de edad y de los dos años y medio en adelante. La reacción negativa entre los 6 y 24 meses indica inmadurez. Reflejo extensor de defensa (Reacción de paracaídas) Se suspende (estímulo) al niño de las caderas en prono, o sosteniéndolo por los tobillos de forma repentina. Reacción positiva, inmediata extensión de los brazos con abducción y extensión de los dedos para proteger la cabeza. Ocurre a los 6 meses de edad persistiendo toda la vida. La reacción negativa indica inmadurez. 5.3 Evaluación de los movimientos activos Evaluación de los movimientos espontáneos en el recién nacido y lactante Esta evaluación es un tanto subjetiva, sin embargo, es orientadora para detectar alteraciones neurológicas en forma temprana. Son movimientos que se van transformando según la edad del bebé: a. Movimientos generales, se observan a partir de las 9 semanas de gestación por ultrasonido diagnóstico hasta el segundo mes de vida extrauterina, son movimientos gruesos, elegantes, fluentes, complejos y variables, del tronco y las extremidades b. Movimientos generales de torsión (Writhing movements), son amplios, variables en extensión y se ven más en las extremidades torácicas en neonatos de 40 semanas de gestación durante los primeros meses de vida. 14 Unidad 5. Historia clínica: Exploración física II Propedéutica clínica en discapacidad infantil c. Movimientos generales fidgety, son circulares del tronco y extremidades de amplitud pequeña y aceleración variable, que ocurren entre la 6ª y 9ª a la 20ª semana de vida. Se les estudia amplitud, velocidad, características, secuencia, aparición, desaparición, entre otros. En los niños mayores, también se agrega la simetría, estereotipo, repetividad. Para los especialistas Amiel y Tison, estos movimientos se observan en prono, supino, rodamiento, sedente, arrastre, cuatro puntos, gateo, hincado, bipedestación, marcha en línea, marcha con obstáculos, salto en un pie, salto alterno, subir y bajar escaleras, dibujo, escritura, según la edad del niño y lo que se espera de su desarrollo. Se considera para los niños prematuros la edad corregida. 15
