cuerpos extraños laríngeos y traqueobronquiales

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IV. LARINGE Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL
CAPÍTULO 109
CUERPOS EXTRAÑOS LARÍNGEOS Y
TRAQUEOBRONQUIALES
Alicia Gonzalez Palomino, Eduardo Cruz de la Piedad, Jesús Pando Pinto
Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz
Un cuerpo extraño es todo objeto que desde el exterior se introduce en el interior del organismo. Se
trata de una situación clínica que se da con relativa frecuencia y es potencialmente grave y mortal,
cuya clínica es muy variable desde un fallo respiratorio grave hasta una presentación lenta y sutil
que debe ser tratada cuanto antes.
La primera broncoscopia rígida data de 1897 realizada por Gustav Killian, desde entonces la
técnica se ha perfeccionado y la mortalidad ha descendido con este tratamiento. La broncoscopia
flexible se inició en 1966 por Ikeda.
EPIDEMIOLOGÍA
Los cuerpos extraños en vías
respiratorias pueden presentarse a
cualquier edad, pero son más frecuentes
en niños menores de cuatro años y
ancianos. El INE sitúa la aspiración de
cuerpos extraños en el cuarto lugar de
los accidentes infantiles. En EEUU se
estiman 2000-3000 defunciones/año por
aspiración de cuerpos extraños. En
España la aspiración de cuerpos
extraños representa 0,07-0.35% de los
ingresos hospitalarios.
35
30
25
20
h
v
15
10
5
0
0-2
3a5
6 a 10
11 a 15
Distribución por edades en las broncoscopias realizadas
en Hospital Infanta Cristina de Badajoz
Por causas no conocidas es más frecuentes en el sexo masculino, con una relación 2:1 con respecto
al sexo femenino. La morbimortalidad es mayor cuanto menor es el niño debido a que su vía aérea
es más pequeña y el riesgo de que se enclave en vías altas es mayor con el compromiso que ello
conlleva.
Capítulo 109
Cuerpos extraños laríngeos y traqueobronquiales
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ETIOPATOGENIA
La aspiración de un cuerpo extraño es la consecuencia de una falta del reflejo protector de las vías
aéreas por la contracción de las bandas ventriculares. Esta falta del reflejo es favorecido por la
inspiración brusca y profunda que se puede producir con accesos de tos, con la risa o con los
juegos.
El reflejo para desalojar comienza en la laringe. El contacto del cuerpo extraño provoca un cierre
de esta que persiste después del paso del cuerpo extraño. La mucosa traqueal es particularmente
tusígena a nivel de la subglotis y de la carina.
El síndrome de penetración puede provocar el mismo un cuadro de asfixia con obstrucción
completa e irreversible de la vía respiratoria.
El cuerpo extraño que sobrepasa la glotis, migra por factores extrínsecos como intensidad de la
inspiración y posición del sujeto y factores intrínsecos como la forma del cuerpo extraño, el
volumen del mismo, la consistencia y el número de los mismos.
Los cuerpos extraños son más frecuentes en niños por muchas razones; la edad parece ser el factor
de riesgo más importante para la aspiración, disminuyendo la incidencia significativamente en
mayores de 4 años.
Las razones que explicarían esta mayor frecuencia en niños son: descuido por parte de los adultos,
que se de a los niños alimentos no apropiados para su edad, los niños en estas edades tienen
tendencia a introducirse objetos en boca, por falta de molares no existe una adecuada masticación,
existe una inmadurez de los reflejos defensivos como la tos, estornudo…
Los más frecuentes en
niños son los frutos secos.
En los adultos, principalmente ancianos es más frecuente por: la utilización de prótesis dentarias
que hace que disminuya la sensibilidad al masticar, elevado nivel de alcohol en sangre, la ingesta
de alimento en grandes porciones mientras se hable o ríe hace que sea más posible una obstrucción
de la vía aérea. También es posible que ocurra en personas sometidas a procedimientos en la vía
aéreo-digestiva bajo sedación (lo más frecuente durante la manipulación de piezas dentales). Los
más frecuentes: carne, prótesis dentales y huesos de animales.
Los cuerpos extraños más frecuentes son los de origen vegetal, principalmente los frutos secos
principalmente cacahuetes. Es importante identificar el tipo de cuerpo extraño para saber la
capacidad de hacer daño que tiene. En el caso de los de tipo orgánico, pueden ser hidrofílicos y
aumentar su tamaño y además suelen ser friables dificultando la extracción. Suelen además
producir una rápida respuesta inflamatoria local. Los inorgánicos producen menos reacción
inflamatoria y pueden permanecer por más tiempo. En el caso de las pilas, hay que retirarlas
inmediatamente porque pueden soltar sustancias tóxicas que pueden producir incluso
perforaciones.
CLÍNICA
Hay que reconocer en la anamnesis, el síndrome de penetración, común a todas las localizaciones,
este se caracteriza clásicamente por un cuadro de sofocación aguda, intenso y espasmódico
acompañado de crisis tusígena expulsiva e improductiva. El niño está cianótico y presenta signos
de dificultad respiratoria ( polipnea, sibilancias, tiraje y cornaje). La duración de este cuadro es
variable de pocos segundos a horas.
El medico debe preguntar sobre este síndrome de penetración, la ausencia de este nos debe hacer
dudar de la existencia de una aspiración de cuerpo extraño.
La situación donde se queda alojado el cuerpo extraño, en la vía aérea tiene repercusiones tanto en
los síntomas que presenta como en las medidas terapéuticas a realizar para su extracción. Pueden
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situarse en laringe: supraglóticos o subglóticos, tráquea y bronquios principales o segmentarios. Es
posible también que se trate de varios fragmentos de cuerpos extraños enclavados en varios puntos.
Los cuerpos extraños que se quedan en la laringe conllevan una mayor dificultad respiratoria
pueden ser eliminados mediante el reflejo de la tos o se extraen de alguna manera para salvar la
vida del paciente antes de la llegada al hospital, la situación puede ser comprometida pues pueden
producir una obstrucción completa de la vía aérea. Esta obstrucción completa es afortunadamente
poco frecuente, puede comprometer la vida del paciente si la actuación no es rápida.
En el caso de los cuerpos extraños traqueales, la sintomatología es variable suele tratarse de un
cuadro anodino semejante a laringitis subglótica con periodos de mejoria y de empeoramineto, ya
que el cuerpo extraño suele ser móvil pasando de los bronquios a la subglotis. Por esta razón
necesitan de una rápida actuación ya que durante los movimientos de la respiración, el cuerpo
extraño puede enclavarse y producir una obstrucción de la vía aérea total.
Lo más frecuente es que queden alojados en los bronquios, más frecuentemente en el lado derecho
debido a el menor ángulo con la tráquea y a su mayor diámetro.
Existe una triada sugestiva de aspiración de cuerpo extraño: tos súbita, sibilancias e inspiración
disminuida.
La tos es el síntoma principal de la aspiración por el contacto del cuerpo extraño sobre la mucosa
respiratoria. La tos es más intensa en el momento de la inspiración y suele disminuir cuando el
cuerpo extraño se aloja.
También puede existir disnea, estridor, dolores, enfisema, vómitos, agitación, rechazo del
alimento… o bien el cuerpo extraño puede pasar inadvertido en un primer momento y consultar por
presentar tos crónica y aumento de secreciones o incluso neumonía.
Si el cuerpo extraño se queda alojado en la laringe: es la localización menos frecuente (2-12%)
salvo en los menores de 1 año. Si el tamaño del material es lo suficientemente grande como para
originar una obstrucción completa, provocará dificultad respiratoria aguda, cianosis. Se trata la
mayoría de las veces una disnea alta con aleteo nasal tiraje inspiratorio. La hipersalivación es
frecuente, hay riesgo de muerte inminente, es pues, una urgencia vital. Si la obstrucción es parcial
producirá estridor, afonía, tos crupal, odinofagia y bradipnea inspiratoria. Estos síntomas pueden
ser debidos al cuerpo extraño por sí mismo o bien por la reacción inflamatoria que ha podido
generar aunque esté ubicado en otro lugar.
Cuando el cuerpo extraño se aloja en la tráquea el síntoma principal es el estridor, y al movilizarse
con los movimientos respiratorios puede causar ataques de tos con sibilancias, cianosis y disnea.
Puede auscultarse incluso un golpe al chocar contra las cuerdas vocales durante la espiración
profunda. Alrededor del 7% se localizan en este lugar. Si el cuerpo extraño es móvil el problema se
agrava, puede con los esfuerzos de la tos impactarse en la subglotis. Se ha comunicado que la
incidencia de complicaciones en el grupo de cuerpos extraños laringotraqueales es 4-5 veces mayor
que el reportado para todos los cuerpos extraños en su conjunto.
En los bronquios los síntomas agudos son menos importantes, pueden producir un mecanismo de
válvula, obstrucción del flujo aéreo, disnea, neumotórax, neumonía y atelectasia. Es la localización
más frecuente (80%), con predominio del bronquio principal derecho. La tos y las sibilancias son
los síntomas más frecuentes, aunque dependiendo de la fase en la que se estudie al paciente pueden
ser más variables. También serán distintos en función del grado de obstrucción: si es leve y el aire
pasa en ambas direcciones, apenas se oirá alguna sibilancia; si la obstrucción es mayor,
permitiendo la entrada pero no la salida de aire, producirá enfisema, y si es completa, impidiendo la
entrada y la salida de aire, producirá una atelectasia. Posteriormente, sobre todo si el material
aspirado es orgánico, se producirá una gran reacción inflamatoria, probablemente neumonía y más
tarde empiema.
Capítulo 109
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Existen tres fases en caso de cuerpos extraños en vías aéreas.
1) Fase de asfixia aguda: tos, disnea…
2) Fase asintomática: el cuadro agudo se resuelve espontáneamente o existe un agotamiento
de los reflejos defensivos.
3) Fase de cuerpo extraño abandonado: síntomas de infección respiratoria, secreciones
purulentas, fiebre, malestar general y disfagia. Aparecen signos de atelectasia,
bronquiectasias, neumonía o absceso pulmonar.
DIAGNÓSTICO
El diagnostico se basa fundamentalmente en la historia clínica buscando el antecedente de
aspiración, que si es claro y en presencia de síntomas acompañantes puede justificar la endoscopia.
Ante una sospecha razonable siempre hay que descartarlo y actuar como si existiera.
La anamnesis debe ser minuciosa. La presencia de una historia clínica sugestiva de cuerpo extraño
es el factor más importante que debe tenerse en cuenta para indicar una broncoscopia. Es el primer
paso hacia la aproximación diagnóstica con una sensibilidad del 80%. En general, pone de
manifiesto un episodio de tos súbita, irritativa tras un atragantamiento con algún tipo de alimento
(típicamente con frutos secos...) o algún pequeño juguete o pieza de plástico. Cuando el hecho ha
sido testificado por otra persona, el diagnóstico no ofrece dudas, y es lo que ocurre en la mayoría
de los casos. En otras ocasiones, incluso con un interrogatorio dirigido, no es posible saber lo
ocurrido y, a veces, el accidente ocurre cuando el niño se encuentra jugando sólo y es encontrado
por algún familiar con un cuadro de insuficiencia respiratoria. Cuando la historia no es sugestiva
hemos de sospecharla ante el inicio brusco de disnea y/o tos paroxística en un niño menor de 2-3
años de edad, cuando esa tos sea además de tipo crupal o metálica y también ante el inicio brusco
de disfonía o afonía.
Exploración Física: Puede ser completamente normal en rangos que oscilan entre un 5% y un 2040% de los casos. En pocas ocasiones nos vamos a encontrar en el Servicio de Urgencia con un
niño asfíctico con claros signos de insuficiencia respiratoria aguda que requerirá una actuación
médica inmediata.
En la mayoría de los casos se pueden observar signos de obstrucción a la auscultación como la
disminución o ausencia del murmullo vesicular en algún segmento, lóbulo o en todo el pulmón, así
como sibilancias. La presencia de sibilancias en niños sin asma o que no responden a
broncodilatadores puede ser sugerente de la presencia de un cuerpo extraño. La auscultación
pulmonar es un elemento diagnóstico de gran sensibilidad (90%) aunque de baja especificidad.
Otras situaciones que nos pueden llevar a sospechar la aspiración de un cuerpo extraño son:
neumonía aguda con ausencia de murmullo vesicular, neumonías recurrentes (sobre todo si afectan
el mismo segmento o lóbulo), atelectasias, hiperinsuflación y abscesos pulmonares. Al explorar,
principalmente a niños es importante valorar en primer lugar el estado general, la presencia o no de
estridor, cianosis, esfuerzo respiratorio, taquipnea, taquicardia, petequias… signos que pueden
indicar una obstrucción importante de la vía aérea y que precisaría una actuación urgente. En la
auscultación: ausencia del murmullo vesicular en una zona, estertores sibilantes …
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Pruebas Complementarias:
Radiología Simple: Aunque sabemos que tiene menor sensibilidad, con un 16% de falsos
negativos, siempre se debe realizar una radiografía ante la sospecha de aspiración de un cuerpo
extraño. Si el cuerpo extraño es radiopaco el diagnóstico es fácil, aunque en la mayoría de los casos
son radiolúcidos. El estudio radiológico no es determinante y no debe condicionar las medidas
posteriores. Suelen practicarse exploraciones torácicas AP y L en inspiración y espiración forzada
y en decúbito lateral en otros casos En algunos casos (17-25%) la radiografía es completamente
normal. En cualquier caso es importante realizarla en inspiración-espiración para observar las
variaciones pertinentes: en espiración se observará un hemitórax insuflado por atrapamiento aéreo
debido al mecanismo valvular por el cual se mantiene la entrada de aire por el bronquio
parcialmente obstruido, pero no así su salida completa. En los casos de niños muy pequeños no es
posible realizar una radiografía en inspiración-espiración, por lo que realizarla en decúbito lateral
puede aportar información válida.
Es una exploración de gran valor que aporta signos indirectos de cuerpo extraño como interrupción
de la vía aérea, atelectasias y atrapamiento aéreo. Hay que tener en cuenta que la exploración
radiológica puede ser negativa las primeras 24 horas.
Atelectasia
Cuerpo Extraño
TAC: Aunque puede localizar en ocasiones c. extraños blandos, no se recomienda por las muchas
radiaciones que supone y la disminuida rentabilidad diagnóstica para este tipo de patología.
Gammagrafía Pulmonar: Se realiza con albúmina marcada con Tc 99 que valora la perfusión
pulmonar, en caso de cuerpo extraño existirá una hipoperfusión del segmento bronquial obstruido.
Es una prueba muy sensible aunque poco específica (puede existir hipoperfusión ante otras muchas
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enfermedades). No sirve para confirmar el diagnóstico. Si puede ser útil para el seguimiento
postquirúrgico, si continúa la hipoperfusión tras la extracción del cuerpo extraño habría que
plantear una 2ª broncoscopio para buscar restos o para descartar estenosis o granulomas.
TRATAMIENTO
De forma general el momento del atragantamiento suele ser observado por algún familiar cercano.
Esta circunstancia hace que la actuación básica que se debe realizar en ese momento sea conocida
no sólo por el médico sino también por el resto de la población, ya que esto puede ayudar a superar
un acontecimiento con posibilidad de ser mortal. Las maniobras a realizar van a diferir según el
grado de obstrucción de las vías aéreas.
El tratamiento de elección es la laringoscopia y broncoscopia con la extracción del cuerpo extraño
en condiciones de seguridad y realizando el menor daño posible. La expulsión espontánea es
excepcional.
La situación es diferente según la obstrucción sea completa o incompleta de la vía respiratoria.
Obstrucción completa
Es importante tranquilizar al paciente y colocarlo en una posición cómoda en decúbito lateral. No
hay que golpearlo en la espalda ni intentar provocar el vómito
-
Desobstrucción en menores de 1 año. Se colocará al lactante en decúbito prono,
apoyándolo sobre el antebrazo, sujetándolo firmemente por la mandíbula, y con los dedos
pulgar e índice, mantener la cabeza ligeramente extendida, procurando que esté en posición
más baja que el tronco. Golpear cinco veces con el talón de la otra mano en la zona
interescapular con golpes rápidos y moderadamente fuertes. A continuación se cambiará al
lactante al otro antebrazo poniéndolo en decúbito supino, sujetándole la cabeza con la
mano y en posición más baja que el tronco. Se efectuarán cinco compresiones torácicas con
dos dedos (índice y medio) en la misma zona e igual que el masaje cardíaco pero más
fuerte y más lento. Después se examinará la boca y se eliminará cualquier cuerpo extraño
visible con pinzas de Magill. Se comprobará si el niño respira espontáneamente; si es así
hay que colocarlo en posición de seguridad comprobando continuamente la respiración. Si
no es así y al realizar la respiración boca-boca no se observa movilidad torácica alguna, se
repetirá toda la secuencia de desobstrucción.
-
Desobstrucción en mayores de 1 año. Aunque en los más pequeños se pueden realizar
compresiones torácicas, lo recomendable son las compresiones abdominales o maniobra
de Heimlich: si el paciente está consciente el reanimador se sitúa de pie sujetando al
paciente por detrás, pasando los brazos por debajo de las axilas y rodeando el tórax del
paciente; colocando las manos sobre el abdomen se efectúan cinco compresiones hacia
arriba y hacia atrás. Si el niño está inconsciente, colocado boca abajo, se deben dar cinco
golpes en la espalda; seguidamente se realizarán cinco compresiones abdominales con el
paciente en decúbito supino. Tras estas maniobras se examinará la boca y se comprobará si
hay o no cuerpo extraño para extraerlo si es posible. Si tras abrir la boca el paciente no
espira espontáneamente, se realizarán cinco insuflaciones boca a boca, y si no es posible
ventilarlo, se repetirá la secuencia anterior.
Si todo lo anterior fracasa, se procederá a intubar al paciente, intentando empujar el cuerpo extraño
con el tubo endotraqueal hacia un bronquio principal lo que permitirá ventilar al paciente al menos
parcialmente. Si con todo ello no es posible, se practicará cricotirotomía. Una vez realizada la
desobstrucción se remitirá el paciente al hospital para realizar una broncoscopia terapéutica.
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Obstrucción incompleta de la vía aérea.
Es cuando el episodio de atragantamiento, presenciado o no, ha pasado ya. Bien porque la historia
de aspiración es clara o bien porque se sospecha de la misma (comienzo brusco de tos, estridor,
dificultad respiratoria) la secuencia de actuación dependerá de la clínica del paciente. No se deben
realizar maniobras de extracción y se evitarán movimiento bruscos procurando tranquilizar al niño
y, si es necesario, administrar oxígeno.
El mejor método para la extracción
del
C.
extraño
es
la
BRONCOSCOPIA, que es el
método diagnóstico definitivo y
además es terapéutica. En los niños es
difícil realizar una broncoscopia
flexible con canal para trabajar de
forma
segura
asegurando
la
ventilación. La broncoscopia rígida
bajo anestesia general continúa siendo
el método diagnóstico y de
tratamiento de elección en la infancia.
Es una técnica que presenta baja
morbimortalidad en manos expertas.
(mortalidad en torno al 1%).
Si no existe una certeza de la
existencia del cuerpo extraño, se
puede comenzar la intervención con una fibroscopia diagnóstica. El fibroscopio se introduce a
través de una mascarilla laríngea que asegura la ventilación del paciente. Esta fibroscopia puede ser
también útil para situar bien el cuerpo extraño, su forma, su posición y las posibles posibilidades
para la extracción
La broncoscopia rígida es una técnica que precisa de la máxima colaboración entre el equipo de
anestesistas y endoscopistas ya que es necesario ventilar al paciente y manipular el cuerpo extraño
través del broncoscopio a la vez. En algunas ocasiones se efectúa anestesia en ventilación
espontánea y la aplicación de anestesia tópica sobre la mucosa respiratoria, tras ello se procede a la
introducción del broncoscopio. Cuando el anestesista lo requiera este se retira para proceder a la
ventilación del paciente. Se intentará realizar este procedimiento lo más rápidamente posible. Si no
podemos extraer el cuerpo extraño es preferible realizar un nuevo intento más tarde que prolongar
mucho una broncoscopia por las posibles complicaciones.
Si durante el procedimiento se produce sangrado por erosión de la mucosa es útil la aplicación
tópica de adrenalina.
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Existen disponibles broncoscopios rígidos de diferentes tamaños, y es necesario disponer de
diferentes tipos de pinzas para la movilización de los cuerpos extraños. Cuando ya tenemos cogido
el cuerpo extraño, este se introduce en la luz del broncoscopio y ambos van retirándose a la vez.
Tras su extracción hay que realizar una exploración del árbol tráqueobronquial que podamos para
descartar otro posible cuerpo extraño. A veces tras la extracción se ven granulaciones porque el
cuerpo extraño haya estado mucho tiempo, estas granulaciones también pueden ser extirpadas.
Si aún así no se consiguiera la extracción estaría indicada la cirugía abierta transtorácica.
Complicaciones de inhalación de un cuerpo extraño
Inmediatas
La asfixia y muerte se puede producir por obstrucción completa ( 2000/año en Estados Unidos).
Parada cardiorrespiratoria puede suceder en cualquier momento pudiendo dejar secuelas
neurológicas.
Complicaciones debidas a la obstrucción
Edema pulmonar por el obstáculo, puede acontecer después que el cuerpo extraño ha sido
expulsado de forma espontanea, pero sobre todo después de la extracción. El tratamiento es presión
positiva gracias a intubación inmediata.
Neumotórax o neumomediastino son raros.
Complicaciones infecciosas se pueden presentar tardíamente por la presencia del cuerpo extraño.
Existe un riesgo de presentarse estenosis bronquial tras la extracción lo que puede justificar un
control endoscopico sistemático.
Complicaciones de la endoscopia
Cuando tras repetidos intentos es imposible la extracción, puede ser necesario la realización de
toracotomía.
Si el cuerpo extraño durante la extracción se realoja y se impacta en carina, tráquea o subglotis
puede producirse asfixia.
Erosión de la mucosa traqueal o bronquial por el broncoscopio o por la pinza para extracción
Puede producirse neumomediastino, por traumatismo traqueal o bronquial, aunque no es frecuente.
Una de las complicaciones más frecuentes es la laringitis traumática, se trata con humidificación,
epinefrina y corticoides.
Parada cardiaca en el curso de la broncoscopia.
Medidas Preventivas.
-
Es mejor alejar los potenciales cuerpos extraños del alcance de los niños.
Es recomendable evitar en los niños menores de 6 meses de edad: chicles, cacahuetes o
nueces, semillas, espinas, comida con huesos.
Los niños no deberían quedarse solos en casa.
Hay que masticar bien, comiendo en trozos pequeños.
Al comer es mejor evitar que los niños hablen mucho.
Recomendar anestesia en las extracciones dentales de pacientes poco colaboradores.
Evitar sostener en la boca objetos que podrían aspirarse.
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En el caso de que sea necesario trasladar al paciente:
Si es necesario el traslado de un paciente con esta patología es muy importante la evaluación inicial
de estos enfermos.
La decisión concreta de traslado la debe tomar el médico responsable de la asistencia al enfermo.
Dependiendo del servicio al cual esté adscrito el enfermo, el responsable podrá ser un médico
especialista en ORL, o un médico de urgencias, que podrá estar auxiliado por el primero, en casos
concretos de difícil estimación. La responsabilidad de la indicación incluye:
- Evaluación inicial del enfermo.
- Estabilización en el área más apropiada (Área de reanimación, Observación, UCI o Planta).
- Consentimiento informado de los familiares.
- Contacto previo o simultáneo con el centro receptor.
- Elección del medio de transporte.
- Activación del transporte.
- Informe clínico y de propuesta de traslado.
- Información al personal sanitario encargado del transporte.
El traslado debe realizarse con transporte sanitario medicalizado con personal facultativo o UVIMóvil:
- Personal:
- Médico: con experiencia en traslado de enfermo críticos.
- Enfermera: con experiencia en traslado de enfermos críticos.
- Conductor: conductor-celador con experiencia en la conducción de este tipo de
vehículos y en el transporte de enfermos críticos.
- Equipamiento: el dispuesto según Real Decreto 619/1998 de 17 de abril.
No trasladar en estas situaciones:
o Insuficiencia respiratoria no tratada.
o Vía aérea no asegurada.
o Enfermo moribundo por su situación de base, enfermos previamente
descartados para cirugía.
o Negativa de los padres al traslado.
o Actuaciones previas al traslado: Proteger vía aérea si es preciso. IOT y
ventilación mecánica si presenta insuficiencia respiratoria asociada o
cricotirotomía si no se consigue estabilizar la vía aérea con lo anterior. Evaluar
lesiones asociadas si existen y tratarlas previamente al traslado si pueden
suponer un riesgo vital para el enfermo.
BIBLIOGRAFÍA
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