La relación entre obesidad y trastorno de estrés postraumático

La relación entre obesidad
y trastorno de estrés
postraumático
■ Varías líneas de investigación apuntan a la existencia
de una relación entre la obesidad y el trastorno de estrés
postraumático (TEP). Por una parte se ha encontrado que
quienes presentan TEP tienen una predisposición al sobrepeso y, por otra, se ha identificado que aquellos obesos
con la enfermedad que pierden peso reducen también en
forma paralela sus manifestaciones del TEP. Se considera
que esta relación es independiente de los conocidos efectos metabólicos de los psicotrópicos que se utilizan para el
tratamiento del trastorno por estrés. Por consiguiente, ha
resultado interesante para distintos centros de investigación
el determinar cuáles son los elementos que explican esta
interacción. El TEP es un trastorno mental que aparece después de la experiencia de una condición traumática. Los
datos epidemiológicos indican que entre 7% y 8% de la
población mundial presentará a lo largo de la vida al menos un episodio de TEP, aunque hay que considerar que
muchos casos no se identifican por lo que es probable que
la prevalencia sea mayor. Sucede con mayor frecuencia en
mujeres, sin que exista una clara explicación para ello, y
además es muy común entre los veteranos de conflictos bélicos. En el DSM-5 al TEP se le clasifica como un trastorno
relacionado a traumas y estresores y las manifestaciones
para establecer su diagnóstico se muestran en el cuadro 1.
Por su parte, la obesidad es un problema de salud que
en la actualidad ha adoptado proporciones epidémicas. Se
determina que un individuo adulto tiene obesidad cuando
Cuadro 1
A
Exposición a una amenaza real de riesgo de muerte, daño
grave o violencia sexual.
B
Presencia de síntomas intrusivos tales como reacciones
disociativas.
C
Evitación persistente de los estímulos que se asocian al
evento traumático.
D
Afectación cognitiva y del estado de ánimo.
E
Estado de sobre alerta y reactividad exagerada a estímulos.
F
Duración de los síntomas por más de un mes.
G
Afectación del funcionamiento social, ocupacional y de
otras áreas de actividad.
H
El trastorno no es debido a los efectos de alguna sustancia
o de otra condición médica.
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su Índice de Masa Corporal (IMC) ≥ 30 (Kg/m2) y en los
niños cuando el índice se ubica por arriba del percentil 95.
La prevalencia de obesidad es similar en ambos sexos, si
bien en áreas geográficas de población con bajos ingresos
económicos la obesidad es dos veces más frecuente en las
mujeres que en los hombres. Varios estudios publicados
han mostrado que los individuos con TEP tienen una mayor predisposición a la obesidad y un trabajo reciente de
revisión sobre el tema buscó identificar las causas de esta
interacción a nivel molecular, en el sistema neuroendócrino y en el Sistema Nervioso periférico. Basados en estos
datos, lo autores proponen la posible relación causa-efecto
entre estas dos condiciones patológicas.
Los estudios en veteranos de guerra muestran que quienes presentan TEP tienen un riesgo mayor de obesidad y
de enfermedades cardiovasculares debido en buena parte a
hábitos deficientes en el área higiénico-nutricional. Otros
trabajos han encontrado esta asociación sobre todo en mujeres y niños, ya que es posible que correspondan al grupo
poblacional con mayor riesgo de presentar un TEP. Parece
ser que en algunos casos el trastorno lleva a cambios en
la conducta alimentaria con actitudes de sobrealimentación
compulsiva como una forma de contener el estrés. Es innegable que el buscar una relación entre estas dos condiciones es un reto científico, por lo que se han postulado varias
hipótesis sobre cuál o cuáles son las vías patofisiológicas
que lo expliquen y cuáles son las estructuras celulares que
se afectan por ambas condiciones. En la figura 1, tomada de
Shelton RC, Miller AH. Progr Neurobiol, 2010; 91(4):275299, se resumen algunos aspectos que fueron analizados en
la revisión que sigue a continuación.
Adipocitos abdominales
normales
Acumulación de
macronutrientes
HDL,LDL
Adiponectina
Visfatina
Resistina
Leptina
IL-6
TNFa
Acumulación
de macrófagos
Glucosa
ROS
mmLDL
Activación TLR
Hígado
PCR
MCP-1
Adipocitos abdominales
aumentados
Conducta enfermiza
(¿Depresión, TEP?)
Figura 1
Vol. 27, Número 5, Mayo 2016
Inflamación. La obesidad se asocia a un aumento de
marcadores de inflamación. Los obesos tienden a presentar mayores niveles circulantes de interleucina 6 (IL-6) y
de proteína C reactiva (PCR). Ambos son marcadores de
inflamación asociados a los factores de riesgo cardiovascular. Hay otros datos adicionales que muestran también que
cuando los individuos obesos reducen su IMC se reducen
también los niveles de estos marcadores. Estas características alcanzan particular importancia dado que el TEP es,
por sí mismo, una condición patológica que incrementa los
niveles de IL-6 y de PCR. Se sabe que el tejido adiposo
produce IL-6 y que éste, a su vez, puede promover condiciones de ateroesclerosis, de resistencia a la insulina y de
diabetes mellitus tipo II. Por lo tanto, un área interesante de
investigación sería el demostrar si los obesos que son expuestos a condiciones de violencia desarrollarán síntomas
de TEP debido a los incrementos de IL-6 y de PCR. Otro
participante en esta posible relación es el Neuropéptido Y
(NPY). Este compuesto se libera en respuesta al estrés en el
Sistema Nervioso periférico, en la corteza prefrontal y en el
sistema límbico; actúa sobre el tejido graso estimulando la
adipogénesis con el consecuente incremento de adiposidad
y por lo tanto de obesidad. Por otra parte, una dieta rica
en grasas incrementa los niveles de corticoesterona, que
es el corticoesteroide primario liberado por la grasa adrenal. El NPY funciona como un regulador que controla a la
noradrenalina y a la hormona liberadora de corticotropina
que son las mediadoras de la señalización inducida por el
estrés. Se ha identificado que algunos veteranos de guerra
tienen niveles reducidos de NPY en el líquido cefalorraquídeo, lo cual llevó a estudiar tal relación. Hay evidencia de
que niveles bajos de NPY pueden causar un incremento de
actividad del Sistema Nervioso simpático, lo cual favorece
la aparición de síntomas de sobre alertamiento. Además, en
el hipocampo los niveles bajos de este neuropéptido producen alteraciones en las funciones de cognición, y en la
amígdala incrementan los síntomas de temor y de ansiedad
disminuyendo la tolerancia al estrés. Finalmente, el factor
neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), que es un regulador del desarrollo neuronal, se encuentra reducido en los
pacientes obesos y en los que tienen un TEP. En el sistema
límbico este factor regula la plasticidad neuronal y la memoria. Es posible entonces que el BDNF pueda estar asociado a la patogénesis tanto de la obesidad como del TEP,
sin embargo su participación real aún no se ha identificado.
Sistema de la renina-angiotensina-aldosterona. La participación de este sistema en la patogenia de ambas condiciones clínicas se basa en el conocimiento de que en el
tejido adiposo hay actividad de este sistema. En este tejido
se genera angiotensina II a partir del angiotensinógeno y a
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través de varias reacciones en las que participan enzimas
tales como la convertidora de angiotensina (ACE). La angiotensina II en el tejido adiposo produce efectos que pueden aumentar tanto la obesidad como la hipertensión. De
hecho, los inhibidores de la ACE pueden producir pérdida
de peso y revertir la inflamación. También hay algunos estudios clínicos, aunque escasos, que prueban que los inhibidores de la ACE también reducen los síntomas de TEP. Por
consiguiente se presume que tanto la obesidad como los
síntomas de TEP comparten la activación de vías similares
en el sistema de la renina-angiotensina.
Longitud del telómero. Se ha identificado una asociación
entre la obesidad y el TEP con un acortamiento de la longitud del telómero. Se sabe que el acortamiento del telómero
es un proceso que se va acelerando en forma normal con el
paso del tiempo, pero que aumenta cuando hay condiciones
patológicas que llevan a estados de oxidación y de inflamación. Hay datos que indican que la persistencia de una
longitud mayor del telómero es un mecanismo que protege
contra la obesidad. También se ha identificado que la longitud del telómero se afecta en el TEP. Por lo tanto, la pregunta en relación a este factor es si la reducción en la longitud
del telómero es un elemento que favorece la presencia de
TEP, ¿podría la obesidad, que también causa una reducción
de longitud, ser un factor adicional que aumente el riesgo
de la enfermedad?
Disfunción de las mitocondrias. Ésta también se ha asociado a ambas condiciones. Las mitocondrias participan
en la producción de la enzima adenosina-trifosfatasa, en el
gasto de energía y en la producción de especies reactivas
de oxígeno (ERO). Las calorías son el sustrato que usan
las mitocondrias para producir ERO, por lo que a mayor
ingesta de calorías mayor producción de estas sustancias.
Las ERO causan daño celular, mayor mutación del DNA
mitocondrial y apoptosis. Por otro lado, hay datos que indican que en el TEP se induce apoptosis celular vía la liberación del citocromo C, el cual es un agente de señalización
mitocondrial que participa en este proceso. El estrés libera
cortisol, el cual, a su vez, activa al receptor de glucocorticoides. La activación de este receptor lleva a la liberación
de citocromo C con lo cual se produce apoptosis. Es posible que tanto la apoptosis como el daño mitocondrial generado por la obesidad puedan estar también en relación con
las malformaciones del hipocampo que se han detectado en
casos con TEP.
Retículo endoplásmico. Este organelo participa principalmente en la síntesis de proteínas, lípidos y esteres. Una
consecuencia temprana del consumo excesivo de nutrientes
incluye la inducción de un estado de estrés del retículo, ya
que tiene que hacer frente a un aumento de producción de
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proteínas como demanda de los adipocitos. Esto a su vez
genera condiciones de resistencia a la insulina y a procesos
inflamatorios. Hay un trabajo de investigación que demuestra que los individuos con TEP presentan activación de los
genes relacionados al desarrollo de estrés del retículo endoplásmico. El incremento del estrés se ha asociado a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, de diabetes y
de obesidad en pacientes con TEP.
Activación neuroendócrina. Una de las áreas más estudiadas ha sido la del enlace entre los glucocorticoides y
la obesidad. De igual manera, los síntomas de TEP también se han relacionado con un incremento de niveles de
cortisol. Hay que recordar que los glucocorticoides son las
“hormonas corporales del estrés”, que participan en la regulación de la producción y consumo de energía a partir de
los adipocitos. Cuando se elevan o cuando se administran
de manera exógena, incrementan el volumen del tejido adiposo. Adicionalmente, su sobreproducción activa al eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. Al igual que con la depresión,
al TEP se le considera una condición de hipercortisolismo.
Por consiguiente se puede considerar que la activación neuroendócrina generada por el TEP es un elemento que favorecerá con el tiempo el desarrollo de obesidad. Esta relación también se ha identificado con las hormonas adrenales
adrenalina y noradrenalina secretadas por la médula de la
glándula suprarrenal. El TEP cursa por lo general con estados de aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión
arterial debido a una mayor producción de estas hormonas
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por efecto de la condición de estrés. Debido a que la obesidad también puede generar una sobreactividad adrenal,
se puede considerar que ésta sea una vía compartida por
ambas condiciones: el sobrepeso y el TEP.
En conclusión, se puede decir que el TEP y la obesidad
son dos condiciones de gran impacto epidemiológico en la
salud pública. Si bien, como se menciona en esta revisión,
comparten posibles mecanismos etiopatogénicos comunes,
no es sencillo establecer aún correlaciones directas. Hasta
el momento actual, la información que se tiene indica la
posibilidad de una clara asociación de tipo bidireccional.
Es indudable la necesidad de realizar más investigación en
este campo. De manera ideal, el considerar estas alteraciones diversas como blancos terapéuticos podrá servir para
desarrollar intervenciones que ayuden a resolver las manifestaciones clínicas del TEP y reducir el riesgo de obesidad
en estos pacientes. Desde luego que aún quedan preguntas
por resolver tales como si los pacientes con TEP tienen más
propensión a la obesidad y si los obesos tienen más propensión a desarrollar el trastorno de estrés. El responderlas
llevará a una mejor comprensión de sus causas y a mejores
y más eficaces alternativas de tratamiento.
Bibliografía
MASODKAR K, JOHNSON J, PETERSON MJ: A review of posttraumatic stress disorder and obesity: exploring the link. Prim Care Companion
CNS Disord, 2016; 15(1); doi: 10.4088/PCC.15r01848.
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