Los trastornos del ciclo - Dr. Mendoza Ladrón de Guevara
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Los trastornos del ciclo ovárico. La Insuficiencia ovárica primaria. Contenidos Concepto y Clasificación de las amenorreas secundarias Cronograma de actuación Etiología y clínica de las Amenorreas Centrales (AC) Evaluación de la hiperprolactinemia Evaluación de la AC funcional Opciones terapéuticas para la AC Fallo ovárico primario Objetivos 1. Conocer la clasificación y el árbol diagnóstico de las amenorreas secundarias. 2. Determinar el origen de las amenorreas centrales. Comprender sus complicaciones y saber hacer un asesoramiento reproductivo y preventivo. 3. Reconocer a la paciente con insuficiencia ovárica primaria, comprender sus complicaciones y saber hacer un asesoramiento reproductivo y preventivo. Concepto y clasificación de las amenorreas secundarias La principal manifestación clínica de un trastorno del ciclo ovárico es la irregularidad menstrual. En este capítulo nos dedicaremos a los casos donde se ausenta de forma prolongada en una mujer que ya presentó su menarquía. Hablamos de las amenorreas secundarias para diferenciarlas de los casos donde la paciente no las ha tenido nunca (amenorrea primaria). Las amenorreas secundarias son mucho más frecuentes que las primarias y se diagnostican cuando una mujer con ciclos menstruales previos deja de presentarlos durante más de 6 meses. En otras ocasiones, la irregularidad menstrual se torna en forma de ciclos alargados con sangrados infrecuentes, a cuyo paradigma –el síndrome del ovario poliquístico- dedicaremos el tema 8. La clasificación más extendida la estableció la OMS a mediados de los 70, pero aquel esquema tan trillado y clásico no resuelve las cuestiones etiológico-diagnóstico-terapéuticas que se han desarrollado con el nuevo milenio. Por esto y porque los últimos años han aportado importantes cambios y consensos en nuestra subespecialidad, desde la Sociedad Española de Fertilidad se establece una nueva clasificación, más sencilla, útil y adecuada a nuestra práctica clínica habitual. Empezando precisamente por diferenciar entre las primarias y las secundarias, de enfoque totalmente distinto, para después ubicar su etiología en tres compartimentos principales: 1. 2. 3. Amenorreas centrales (AC): hipotalámicas o hipofisarias. Amenorreas gonadales: de origen ovárico. Amenorreas genitales: de origen uterino o vaginal. Las amenorreas genitales congénitas se han tratado la lección 5. Tan solo unas palabras para referirnos a las secundarias a la destrucción endometrial por agentes físicos (legrados, radiaciones, ablación histeroscópica), químicos (el antipalúdico quinacrina se usa como método de esterilización en algunos países) o infecciosos (tuberculosis). Cuando sucede tras un legrado se llama síndrome de Asherman. Nicolás Mendoza Ladrón de Guevara, 2015 LOS TRASTORNOS DEL CICLO OVÁRICO. Cronograma de actuación ante una amenorrea secundaria 1ª visita: 2ª visita 3ª visita - Anamnesis (antecedentes familiares y personales) Exploración Test de Embarazo, FSH, LH, E2, PRL, TSH (requerimientos mínimos) Ecografía Test de Gestágenos (opcional) Primera orientación diagnóstica Estudios complementarios (requerimientos opcionales) Diagnóstico final Plan terapéutico: con o sin deseo genésico Etiología y clínica de las amenorreas centrales (AC) Etiología de las Amenorreas Centrales AMENORREAS HIPOTALÁMICAS Orgánicas 1. Déficit congénitos relacionados con la GnRH: - Síndrome de Kallmann o de Maestre de San Juan: Enfermedad de herencia autonómica recesiva, autonómica dominante o ligada al cromosoma X caracterizada por un desarrollo anómalo de las neuronas productoras de GnRH junto con anosmia - Alteraciones en la síntesis de GnRH o en la activación del receptor: - Lesiones malformativas del área hipotalámica (Síndromes de Prader-Willi y de Lawrence-Moon-Bield). 2. Lesiones destructivas del área hipotalámica secundaria a una lesión que afecta a la zona del núcleo arcuato o sus vías eferentes (infecciones, traumatismos, tumores, radiaciones) Funcionales: 1. Estados fisiológicos: Prepuberal y Postparto 2. Farmacológicas (incremento de la prolactina): Antagonistas dopaminérgicos, opioides, etc 3. Pérdida de peso 4. Enfermedades crónicas sistémicas 5. Psicógenas: estrés- depresión; ejercicio- malnutrición; trastornos de la conducta alimetaria AMENORREAS HIPOFISARIAS Organicas 1. Defectos celulares y anatómicos de la hipófisis: - Yatrogénicos (cirugía o radiación) - Secundarios a tumores (adenomas hipofisarios) - Síndrome de silla turca vacía - Enfermedades autoinmunes 2. Alteraciones vasculares hipotálamo-hipofisarias: Síndrome de Sheehan o necrosis hipofisaria, generalmente ocurre en el postparto y se acompañada de un panhipopituitarismo Funcionales 1. Secundarias a patología hipotalámica 2. Hiperprolactinemias no orgánicas Acompañando a la ausencia del sangrado menstrual, la sintomatología depende del hipoestrogenismo propio de todos sus cuadros y del momento en que se ha instaurado. Así, si ocurre poco después de la menarquia también se acompañará de ausencia o desarrollo inadecuado de los caracteres sexuales secundarios. En todos los casos existe: - un hipoestrogenismo con niveles bajos o normales de FSH y LH LOS TRASTORNOS DEL CICLO OVÁRICO. - Test de gestágenos negativo: el hipoestrogenismo explica que en este grupo de pacientes no se produzca privación tras el test de gestágenos, siendo necesario un test de estroprogestágenos para inducir una menstruación Evaluación de la paciente con hiperprolactinemia Aún siendo trastornos de origen hipotalámico/hipofisario que provocan amenorrea, las hiperprolactinemias las estudiamos aparte por su significación clínica y tratamiento particular. En la anamnesis es importante descartar patología neurógena o tiroidea y el consumo de fármacos. En la clínica, el sangrado infrecuente se suele acompañar de galactorrea bilateral, disminución de la libido, esterilidad y cefaleas o alteraciones visuales. El diagnóstico de las hiperprolactinemias se basa en la determinación de la prolactina (PRL) y en el estudio de imagen (RNM con gadolinio o TAC) cuando los niveles de PRL son muy elevados. Consejos prácticos para la determinación de prolactina: - Valores de normalidad: 3-20 mcg/l o 64-424 mUI/l Son necesarias al menos dos determinaciones, referiblemente en ayunas, al menos 90 minutos después de levantarse Ante sospecha de estrés, valorar determinaciones seriadas: 2 o 3 extracciones separadas 15-20 minutos Solicitar estudio de macroprolactina en casos de discordancia clínica-analítica: si la clínica no es sugerente de prolactinoma y la analítica muestra una elevada hiperprolactinemia puede deberse a la macroprolactina. Efecto gancho o “efecto Hook”: cuando la concentración sérica de PRL es extremadamente alta, por saturación de anticuerpos puede dar lugar a resultados artificialmente bajos. Solicitar dilución si existen valores moderadamente elevados de PRL pero tenemos sospecha clínica de prolactinoma Se recomienda tratar los adenomas mayores de 10 mm (macroprolactinoma), mientras los microprolactinomas (<10 mm) se tratarán en función de la clínica, porque el 90% no aumenta de tamaño en 4-6 años. El tratamiento de primera elección será médico, y se recurrirá a la cirugía o la radioterapia cuando exista intolerancia o no respuesta al tratamiento médico. El fármaco de primera elección es un agonista dopaminérgico, a ser posible Carbegolina (0,25 - 0,5 mg /dos veces a la semana). Las dosis iniciales serán lo más bajas posibles y se incrementarán gradualmente hasta alcanzar valores de normalidad de prolactina. Pueden presentarse alteraciones cardiacas e insuficiencia valvular cuando se emplea a altas dosis y largo tiempo Evaluación de la paciente con AC funcional La pérdida de peso, el ejercicio físico intenso o el estrés pueden alterar la secreción pulsátil del GnRH. La más frecuente es la asociada a la pérdida de peso, sobre todo cuando es rápida o cuando el IMC baja de 19. Afecta a adolescentes y mujeres jóvenes, con una prevalencia del 0.51%. La situación más grave la constituyen los trastornos de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa, restrictiva, bulimia), desórdenes mentales que ocasiona amenorrea por pérdida de peso y que se acompañan de otra sintomatología de inanición e hipoestrogenismo: malnutrición, hipotensión, hipotermia, bradicardia, estreñimiento, dolor abdominal y disminución de la densidad mineral ósea. La AC por ejercicio físico intenso afecta al 5 a 25% de atletas de alta competición, sobre todo en los entrenamientos previos a la competición, cuando hay bajo peso o la alimentación es LOS TRASTORNOS DEL CICLO OVÁRICO. incorrecta. Puede coexistir con estrés y acompañarse de trastornos alimentarios en diverso grado: “Tríada de la mujer atleta”: Amenorrea + Anorexia + Atleta Opciones terapéuticas en las pacientes con AC Aproximadamente un 20% de los diagnósticos de anovulación en las consultas de esterilidad se deben a las AC (la mitad de ellas de causa hipotálamo-hipofisaria y la otra mitad por hiperprolactinemia). Si la paciente con AC funcional conserva su deseo reproductivo, se debe perseguir el tratamiento etiológico siempre que sea posible, porque se ha registrado una recuperación espontánea de la amenorrea en el 83% de los trastornos de la conducta alimentaria o por estrés cuando se corrige el factor causante. También se ha observado una recuperación espontánea en el 29% de las AC de causa idiopática. En caso contrario, se completará el estudio básico de esterilidad y se aplicarán tratamientos de inducción de la ovulación o técnicas de reproducción asistida si fuese necesario. Los requerimientos hormonales para estos tratamientos son muy variables, pero siempre hay que combinar FSH y LH Cuando no exista deseo reproductivo, el objetivo del tratamiento será controlar el proceso base y disminuir las consecuencias precoces o tardías del hipoestrogenismo. También debe intentarse un tratamiento etiológico siempre que sea posible, añadiendo tratamiento hormonal (TH) y recomendaciones específicas para cada cuadro clínico. Para la prevención de la osteoporosis, lo ideal será alcanzar en la juventud el pico de masa ósea óptimo con medidas higiénico-dietéticas, suplementos de calcio y vitamina D, práctica regular de ejercicio físico y abandono del tabaco. No existen guías que concreten cuál puede ser la mejor opción de TH, por eso impera la individualización. Siempre hay que combinar estrógenos y gestágenos (o emplear fármacos con efecto tejido-específico como la tibolona); y en general son preferibles las mismas formulaciones de los anticonceptivos combinados porque inhiben la ovulación en el supuesto de que se restablezca el ciclo ovárico y exista riesgo de un embarazo no deseado. Tratamiento en situaciones concretas: 1. Tratamiento de la AC provocada por el ejercicio físico: presentan mayor riesgo de fracturas óseas, no sólo por un aumento rápido del remodelado, sino también por sobrecarga y por estrés. Necesidad de abordaje temprano Descanso periódico Reducción en la intensidad de la práctica deportiva al inicio del ciclo menstrual Refuerzo dietético con suplementos de calcio y vitamina D hasta alcanzar los 1000-1500 mg de calcio y las 800 unidades de vitamina D al día TH en forma de anticonceptivos hormonales. La ausencia de sangrado con las pautas continuas puede ser una ventaja en las atletas que quieran evitar el sangrado durante los periodos de competición 2. Tratamiento de la AC provocada por los trastornos de la conducta alimentaria. Estas mujeres necesitan de una atención especializada y multidisciplinar encaminada a la estabilización del peso corporal: Educación nutricional con terapia familiar Tratamiento del trastorno psicológico acompañante (antidepresivos o neurolépticos) TH en forma de anticonceptivos hormonales no orales (vaginal o transdérmica) para que su eficacia no se afecte por vómitos Mejorar la masa ósea LOS TRASTORNOS DEL CICLO OVÁRICO. Búsqueda del sangrado cíclico para reforzar su identidad femenina como tratamiento de la distorsión de su esquema corporal Insuficiencia Ovárica Primaria (IOP) Se trata del cese de la actividad ovárica, permanente u ocasional, en una mujer de menos de 40 años. De inicio espontáneo ó como consecuencia de tratamientos médicos, quirúrgicos o radioterápicos, en la mayoría de casos se desconoce la verdadera causa. Su prevalencia es del 1-4 % de las mujeres en edad fértil. Cuando la IOP se produce de forma espontánea, la mayoría de las veces se debe a un defecto congénito (IOP genética) o a una alteración de la autoinmunidad (IOP autoinmune): IOP genética: El mecanismo de acción puede ser directo o indirecto: - Indirecta. Se Interfiere el correcto apareamiento cromosómico durante la meiosis y bien se disminuye el “pool” inicial de folículos primordiales, bien se acelera la atresia folicular por mecanismos de apoptosis - Directa: por mutaciones genéticas del cromosoma X. Existen varias regiones “criticas” en el cromosoma X cuya rotura provoca FOP por interferencia en el desarrollo folicular o en la meiosis ovocitaria IOP autoinmunes: - IOP asociado a enfermedad de Addison - IOP idiopáticos: Síndrome de resistencia a las gonadotrofinas 1. 2. La Clínica de la IOP es la que se origina por el cese de la función ovárica: La amenorrea o sangrado infrecuente es lo más llamativo y lo que motiva la consulta Esterilidad: no existe tratamiento que restablezca la función reproductiva del ovario, aunque hasta un 5-10% de las mujeres con IOP conciben de forma espontánea El 85% de las mujeres con IOP manifiestan síntomas de hipoestronismo: sofocos, insomnio, alteraciones emocionales, disminución de la concentración, disminución del deseo sexual, sequedad vaginal (dispareunia) Además, existen una serie de consecuencias tardías derivadas de hipoestrogenismo: - Osteoporosis - Enfermedad cardiovascular - Trastornos del ánimo y mayor predisposición a la Depresión - Sequedad de piel y mucosas - Descenso de la hormona del crecimiento - Enfermedades autoinmunes: tiroides o suprarrenales Diagnóstico Anamnesis y antecedentes familiares con especial atención a la edad de aparición de la menarquia de la paciente y de la menopausia materna. Examen físico Cariotipo en sangre periférica Pruebas de laboratorio: niveles elevados de FSH y LH; niveles bajos de E2; valores normales de TSH, T3 total y libre, T4 total y libre. Puede coexistir con cierto grado de hiperandrogenismo suprarrenal LOS TRASTORNOS DEL CICLO OVÁRICO. Ecografía pélvica: Ausencia o número bajo de folículos antrales en ambos ovarios y endometrio “fino” o lineal Seguimiento y tratamiento de la paciente con IOP La mayoría de las mujeres con IOP, especialmente las más jóvenes o las que no han cumplido su deseo genésico, asimilan mal el diagnóstico, por lo que requieren de apoyo emocional e información detallada de lo que tienen y de sus consecuencias. Por lo general, una única visita no es suficiente para que comprenda la trascendencia de su trastorno y qué opciones terapéuticas son las más adecuadas para su situación particular. El TH es necesario para corregir la sintomatología y las consecuencias tardías del hipoestrogenismo. Lo mejor es iniciarlo en cuanto se diagnostique el IOP, y se recomienda mantenerlo hasta, al menos, los 50 años, edad de su menopausia natural. Las únicas contraindicaciones al uso de TH son el antecedente personal de una enfermedad tromboembólica o un cáncer hormonodependiente. El estilo de vida saludable para disminuir los riesgos de osteoporosis y de enfermedad coronaria debería incluir ejercicio físico regular, dieta rica en calcio y vitamina D y abandono de hábitos tóxicos (tabaco, alcohol) y del sobrepeso. Lo más costoso de aceptar para las mujeres con IOP es la dificultad para tener hijos. Si el FOP es espontáneo y el cariotipo normal, se han descrito gestaciones espontáneas hasta en 5-10% de los casos. Pero no disponemos de pruebas que nos informen de esta posibilidad y no existen tratamientos de fertilidad capaces de activar la función reproductiva de estos ovarios. Por eso, las únicas opciones válidas son la donación de óvulos y la adopción. Puntos clave. La nueva clasificación de las irregularidades menstruales (y amenorreas secundarias) distingue tres compartimentos: centrales, gonadales y genitales. Después del síndrome del ovario poliquístico, las más frecuentes son las AC funcionales y las hiperprolactinemias. En el diagnóstico de las amenorreas y la IOP son fundamentales la anamnesis, el examen físico y la ecografía ginecológica. Para el diagnóstico diferencial se requiere de la determinación de estradiol, FSH, LH, PRL y TSH. La importancia de diagnosticar precozmente una amenorrea secundaria o una IOP está en la prevención de sus complicaciones a largo plazo, fundamentalmente las derivadas del hipoestrogenismo. El tratamiento de todos estos cuadros depende del deseo genésico de la paciente y se individualizará en función de su etiología, su capacidad ovulatoria, su reserva folicular y sus riesgos a medio-largo plazo.
