Rinoseptoplastia Estructural

Rinoseptoplastia Funcional y Estructural Arte y
Fisiología Nasal en una Única Aproximación
Clínica y Quirúrgica
Dr. Carlos Gil Larocca, Dra. Nancy Miranda Dáger
Saber para prever, a fin de poder.
U
Auguste Comte (1798-1857)
U
La rinoseptoplastia es un procedimiento
quirúrgico de características únicas cuyo
objetivo esencial implica la optimización del
contorno y de la función respiratoria nasal.
Ambos objetivos deben ser entendidos como
uno,
asumiendo
que
quirúrgicamente
manejamos una unidad anatómica y funcional
con íntimas e intrincadas relaciones cosméticas
y funcionales. No podemos entender un
procedimiento quirúrgico nasal con fines
cosméticos puros, asi como no podemos
entender un procedimiento nasal con fines
funcionales exento de implicaciones estéticas.
Estamos obligados a evolucionar como
cirujanos nasales, a la luz de los conocimientos
anatómicos modernos, de la fisiologia aplicada
al funcionalismo nasal y de la evolución
refinada de las técnicas quirúrgicas en cirugía
nasal al dia de hoy.
El concepto de Rinoseptoplastia funcional
ha sido el resultado de la evolución natural de
la cirugía nasal, de la conjunción del análisis
minucioso pre y postoperatorio de los cirujanos
nasales, de los resultados
obtenidos y
expresados por nuestros pacientes y de nuestro
eterna busqueda de perfección. Hoy en dia
consideramos que toda rinoseptoplastia es
funcional, y como tal, puede como
consecuencia mejorar el funcionalismo nasal, o
tener efectos deletéreos sobre el mismo. Es
entonces en este momento que la cirugía nasal
en el contexto del conocimiento anatómico
específico de las causas potenciales de
obstrucción nasal y de las fuerzas físicas que
dictaminan el flujo aereo nasal progresa hacia
una era de
tratamiento individual y
personalizado al síndrome obstructivo nasal,
mas allá de la histórica y universal septoplastia,
como pilar fundamental de la cirugía funcional
nasal.
Es la era en la cual los cirujanos nasales dirijen
sus esfuerzos a entender el rol de cada
componente anatómico de la arquitectura nasal
y de la relación entre la estructura y función de
cada uno. Integramos estos conocimientos, con
los síntomas manifestados por nuestros
pacientes,
mejoramos
nuestras
técnicas
quirúrgicas y creamos nuevas con la única
expectativa de mejorar su calidad de vida.
Nosotros, por otra parte, bajo la lupa
quirúrgica, obtenemos mejores
resultados
funcionales y estéticos.
Aunque este concepto es una adición
moderna, en nuestra nomenclatura quirúrgica,
la literatura especializada ha mostrado un
creciente interés hacia dos areas anatómicas
especificas que sustentan su valor semántico,
clínico y quirúrgico: La valvula nasal interna y
la valvula nasal externa. Cada una de ellas con
estrictos límites anatómicos, con leyes
aerodinámicas que las dominan y potenciales
alteraciones que explican en muchos casos los
síntomas de nuestros pacientes. Con maniobras
clínicas que nos ayudan a diagnosticar su
disfunción, examenes paraclínicos con distintos
niveles de especificidad clinica que determinan
su valor, según los estudios evaluados y con
técnicas quirúrgicas diseñadas para repararlas.
Mucha atención entonces se ha puesto en
evaluar la efectividad de los procedimientos
quirurgicos nasales, con estudios prospectivos
diseñados para evaluar calidad de vida, en
grupos de pacientes seleccionados. La escala
NOSE por sus siglas en ingles (Nose
Obstructive Scale of Obstruction) representa
una escala validada que ha sido de utilidad
como medida objetiva de efectividad de las
tecnicas
quirúrgicas
utilizadas
en
rinoseptoplastias
funcionales,
validando
estadísticamente nuestro concepto.
Sin
embargo aun resta mucho camino por recorrer,
sobre todo por la subjetividad inherente de la
sensación de flujo aereo nasal expresada por
cada paciente, lo cual en muchos estudios
impide que los métodos destinados a medir el
flujo aéreo nasal cuantitativos y los subjetivos
medidos a través de escalas de calidad de vida,
sean congruentes en sus resultados.
La modernización en las técnicas quirúrgicas
nasales, en el contexto de estos resultados que
estadísticamente validan la mejora en la calidad
de vida con aproximaciones quirúrgicas
funcionales ameritaba un cambio de filosofia en
el cirujano nasal;la respuesta a este cambio se
encontro en La Rinoseptoplastia Estructural. Esta
filosofia globaliza los dos abordajes quirúrgicos
utilizados en cirugía nasal: el abordaje
endonasal y el abordaje externo. Quiere decir
trasciende uno de los debates mas intensos
entre los cirujanos nasales, liberandonos en
cuanto a la escogencia del abordaje quirúrgico a
emplear en cada paciente y uniendonos
alrededor de un esquema de pensamiento y
toma de decisiones que promueve la creación
de cambios predecibles en el contorno y
maximizando la funcion nasal.
La rinoseptoplastia estructural centra su pivote
en la habilidad del cirujano de modificar el
contorno nasal, manteniendo una estructura
nasal estable, reconstruyendo o reemplazando
las estructuras anatómicas que se comprometen
durante el tiempo quirúrgico, entendiendo y
respetando los mecanismos de soporte nasal y
remodelando las estrucuras nasales en vez de
sobreresecarlas. Implica un cambio de
paradigmas donde no se sacrifica la funcion
nasal por un contorno estetico nasal mejorado;
en vez se busca un balance armónico del
contorno nasal dentro de las caracteristicas
faciales propias de cada paciente, prorizando el
funcionalismo nasal.
Técnicamente hablando la rinoseptoplastia
estructural se basa en modernas técnicas
quirúrgicas que buscan como objetivo:
a) Estabilización de la Base Nasal y Control de
la
Proyección
Nasal:
en
toda
rinoseptoplastia se comprometen en
mayor o menor grado los mecanismos de
soporte nasal, tanto primarios como
secundarios.
Resulta entonces una
prioridad
proporcionar
soporte
y
estructura al complejo de la punta nasal,
bajo una visión estructural, con soporte
cartilaginoso autólogo, bajo el diseño
escogido por el cirujano según las
necesidades propias de cada paciente; un
abanico de opciones que abarcan desde
los postes columelares, los extensores
caudales septales hasta la tecnica “tongue
in groove“.
b) Diagnóstico y tratamiento de las deficiencias
de la valvula nasal interna: No olvidemos
que las causas que se relacionan con el
sindrome obstructivo nasal van mas alla
de la disposición del Septum nasal, y el
volumen y de los cornetes.
Dos
escenarios frecuentes en los que este
concepto debe mantenerse en mente son:
Pacientes quienes desean someterse a una
rinoseptoplastia primaria y aquellos
pacientes
con
antecedentes
de
rinoseptoplastias quienes consultan por
problemas
obstructivos
nasales
o
requieren una revisión. El primer
escenario requiere que dentro de nuestro
plan quirúrgico, independientemente del
abordaje seleccionado, identifiquemos
cuales de los mecanismos de soporte
nasal comprometeremos
durante la
cirugía, y que dispongamos de las
maniobras
quirúrgicas
para
su
reconstrucción. El segundo escenario,
aún mas complicado nos exige visualizar
a traves de la piel y tejidos blandos de
nuestro paciente a fin de determinar
c)
cuales mecanismos de soporte fueron
comprometidos en las cirugias anteriores,
intuir la filosofía del cirujano que la
practicó y el rol que desempeñó el
proceso de cicatrización, lo que nos
aproximará a los hallazgos operatorios de
esa caja de Pandora y nos permitirá
planificarnos en cuanto a abordaje,
disponibilidad
de
material
para
reconstrucción (injertos) y técnicas
quirúrgicas reconstructivas a emplear.
Manejo de la valvula nasal externa a través
de la preservación de los cartílagos laterales
inferiores: No quedan dudas acerca de la
necesidad de mantener las cruras
laterales completas o de la necesidad de
reforzar su fortaleza durante la
rinoseptoplastia; no solo por lo favorable
para contorno lobular nasal de esta
filosofía quirúrgica, sino por las
implicaciones aerodinámicas en el flujo
aéreo nasal que las técnicas reductivas
acarrean. Debemos mencionar tambien, la
importancia del reconocimiento de la
malposición
cefálica de las cruras
laterales
como
un
factor
con
implicaciones cosméticas y funcionales a
nivel de la valvula externa nasal.
Es de vital importancia que comprendamos que
esta filosofía estructural en rinoseptoplastia es
independiente al tipo de abordaje que
seleccionemos y ejecutemos en cada paciente.
Es decir evitemos la diatriba acerca de las
bondades o desventajas del abordaje externo o
abierto o del abordaje endonasal, mejor aún,
englobemos ambos abordajes dentro de una
sola filosofía y ejecutemos el abordaje con el
que mejor resultados obtengan nuestras manos
por una parte y que mayor beneficios
proporcione en términos de resultados a
nuestros pacientes.
La filosofía de la rinoseptoplastia abierta
estructural se centra en mantener o restaurar la
fuerza y soporte del esqueleto nasal,
alcanzando los cambio deseados en el contorno
nasal; manteniéndolos estables en el tiempo y
preservando o restaurando la función nasal.
Surgió como una necesidad ante las filosofías
quirúrgicas que desplegaban una serie de
técnicas quirúrgicas excisionales y reductoras
de la estructura nasal y que al pasar de los años
solo mostraban complicaciones estéticas y
funcionales nasales. Las ventajas que nos
ofrecía era la de permitir un diagnóstico
definitivo de las alteraciones anatómicas
nasales y una alta precisión en la
modificaciones estructurales con el uso de
injertos autólogos fijados bajo visión directa,
favoreciendo la formación de nuevos contornos
nasales, sutiles en esencia.
Por otra parte la rinoplastia a través de un
abordaje endonasal clásicamente era una
procedimiento
reductivo,
con
limitada
capacidad de visualización y difícil en cuanto a
establecer simetría se refería, que además
acarreaba severos efectos deletéreos de la
función
ventilatoria
nasal.El
abordaje
endonasal moderno ha cambiado sus
paradigmas, con una filosofía
estructural,
incorporando mucho de los
modernos
conceptos surgidos a partir del abordaje nasal
externo. Además ofreciendo un menor grado
de proceso inflamatorio postoperatorio, una
menor contractura cicatrizal del sistema de piel
y tejidos blandos en el tiempo y favoreciendo
un análisis mas preciso del perfil nasal
intraoperatorio. Queda claro que estas ventajas
tienen un costo para el cirujano: la menor
capacidad de visualización. Entonces el
advenimiento de los conceptos estructurales ha
hecho del abordaje endonasal uno versátil y
fundamentalmente funcional.
Bajo el enfoque filosófico estructural, donde la
tendencia es hacia el aumento de las estructuras
anatómicas nasales, donde el uso juicioso de
injertos predomina, cabe la pregunta: ¿Que
tipo de material es ideal para la construcción de
los injertos?. La respuesta mas precisa a lo largo
de la historia apunta hacia los injertos
autólogos, dentro de este grupo hacia el tejido
cartilaginoso y entre las diferentes fuentes del
mismo, podriamos establecer el siguiente
ordenen cuanto a su utilidad: 1) Cartilago
Septal, 2) Cartilago Costal y 3) Cartilago
auricular. Lo importante a tomar en cuenta
durante la planificación del procedimiento
quirúrgico, sobre todo en cirugias de revisión,
es la disponibilidad de estos tejidos, por una
parte, y su calidad para poder ser tallados y
utilizados como injertos estructurales.
Sin embargo existen muchas publicaciones que
reportan el uso exitoso de material heterólogo
en rinoseptoplastias bajo una filosofia
estructural y en la medida que estos materiales
aumenten
su
biocompatibilidad,
serán
utilizados con aún mayor frecuencia y
seguridad. Existe una tendencia novedosa que
consiste en combinar los materiales para
injertos autológos con materiales heterólogos
tratando asi de compensar las deficiencias de
uno con las fortalezas del otro tipo de material.
Quizás la única debilidad de los materiales
heterólogos
que
tienen
mayor
biocompatibilidad y menor riesgo de
complicaciones postoperatorias como el
politetrafluoroetileno expandido, es que no
pueda ser utilizado como injertos estructurales,
solo como relleno o para producir un efecto de
camuflaje en todas las areas anatómicas nasales
excepto en el complejo de la punta nasal y la
Columela; es por ello que su uso en conjunto
con cartilago hialino septal o cartilago hialino
costal ofrece múltiples ventajas y beneficios
para el cirujano nasal.
Es decir, debemos unirnos en torno a una
filosofía estructural, que conlleve resultados
favorables y simultáneos, desde el punto de
vista del contorno y funcionalismo nasal, y no
separarnos en relación al abordaje de nuestra
preferencia; esto nos acercará mas y mas a
nuestro nirvana: la perfección en cirugía nasal.