Factores pronosticos del fracaso renal agudo

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
Rev Cub Med Int Emerg 2004;3(4) 85-94
TRABAJOS ORIGINALES
Servicio de Nefrología
Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”
Cienfuegos
FACTORES PRONOSTICOS EN EL FRACASO RENAL AGUDO
Dr. Pedro L. Muñiz Olite y colaboradores
RESUMEN
Objetivo: Determinar los factores relacionados con un pronóstico desfavorable en los
pacientes con Fracaso Renal Agudo. Material y método: Estudio retrospectivo, de serie
de casos, que incluyó a los 93 pacientes que ingresaron en la Unidad de Cuidados
Intensivos, con el diagnóstico de Fracaso Renal Agudo o que desarrollaron esta
complicación durante su estancia en la unidad, entre el 1ero de Enero de 1995 y el 31 de
Diciembre de 1999. Las variables incluidas en el estudio fueron: edad, sexo, color de la
piel, causa que motivó el ingreso en la UCI, cantidad de diuresis, complicaciones,
presencia o no de disfunción de órganos y estado al egreso de UCI. Resultados
principales: Predominó el grupo etáreo de 30 a 44 años y los pacientes del sexo
masculino. Las infecciones fueron la principal causa de ingreso por Fracaso Renal
Agudo, pero la mayor mortalidad se presentó en los pacientes con pancreatitis aguda e
insuficiencia hepática (66.7%). Constituyeron factores de riesgo independientes para la
mortalidad: edad igual o mayor de 60 años, diuresis menor de 500 ml y, sobre todo,
menor de 150 ml en 24 horas, la presencia de complicaciones como hipotensión arterial
y distress respiratorio y el fallo respiratorio, cardiovascular, metabólico y/o
hematológico. Conclusiones: Este estudio nos ha permitido conocer el perfil de riesgo
para el desenlace desfavorable de los pacientes con Fracaso Renal Agudo.
Palabras claves: Fracaso Renal Agudo, factores de mal pronóstico, complicaciones,
mortalidad.
1 Especialista de Primer Grado en Nefrología. Diplomado en Medicina Intensiva.
Servicio de Nefrología
INTRODUCCION
Las primeras descripciones del Fracaso Renal Agudo (FRA) datan desde el siglo
pasado, pero no es hasta 1942 que fue descrito como síndrome clínico, al estudiarse
las personas politraumatizadas a consecuencia de los bombardeos de la ciudad de
Londres durante la II Guerra Mundial, estimándose que uno de cada 10 pacientes con
85
traumas severos desarrollaban FRA con una mortalidad de un 90%. Durante la Guerra
de Corea la incidencia se redujo considerablemente en los pacientes politraumatizados,
siendo de 1 por cada 200 casos, con una mortalidad de un 60%. En la Guerra de Viet
Nam, el FRA se observó en 1 de cada 1867 casos y la mortalidad fue de un 50-60%.
Más recientemente, los terremotos ocurridos en las ciudades de México, Armenia y San
Francisco, han hecho que se recuerde el potencial real del FRA como causa de
mortalidad en la población civil.1, 2
El FRA es una afección frecuente en la práctica médica, y su elevada mortalidad
permanece prácticamente invariable desde los primeros reportes del síndrome a pesar
de los múltiples avances introducidos en la medicina hasta la actualidad, tales como
nuevas tecnologías diagnósticas, uso de antimicrobianos potentes, diuréticos eficaces,
drogas vasoactivas, estandarización de las medidas nutritivas y de soporte, y la
generalización en nuestro medio de los servicios de Nefrología y Cuidados Intensivos,
entre otras. Se estima que la mortalidad oscila entre un 40 y un 60%, siendo las más
elevadas atribuidas a los pacientes post-operados o severamente traumatizados (5070%), en un lugar intermedio están las que se producen por causas médicas (30-50%),
y las más bajas se ven entre las pacientes obstétricas (menos del 30%).1, 3, 4
Sin embargo, tres razones pueden justificar esta aparente paradoja; en primer lugar los
cambios de la población susceptible a sufrir la enfermedad, fundamentalmente la
tercera edad es la más afectada en la actualidad. El desarrollo alcanzado por la cirugía
y, por otra parte, el sostén de la vida de personas que anteriormente fallecían antes de
producirse el FRA, por ejemplo, los grandes politraumatizados.1, 4, 5
En la actualidad el FRA es, generalmente, secundario a múltiples fenómenos y
enfermedades de naturaleza variada, dependiendo muchas veces de la edad del
paciente y de las circunstancias del hecho, siendo las más frecuentes en los países
subdesarrollados el traumatismo, las infecciones, el aborto u otras causas obstétricas,
algunas intoxicaciones y los trastornos gastrointestinales, fundamentalmente
infecciosos. En los países industrializados la mayoría de los casos de FRA ocurren en
pacientes hospitalizados, principalmente a consecuencia de complicaciones yatrógenas,
siendo los grandes traumas que requieren intervención quirúrgica y los agentes
nefrotóxicos los máximos responsables.6, 7
El FRA forma parte de la “rutina” diaria de trabajo de las Unidades de Cuidados
Intensivos, sobre todo en las que ingresan pacientes quirúrgicos de gran envergadura.
Su mortalidad continúa siendo elevada, en gran parte asociada al fallo de múltiples
órganos e infecciones graves, siendo precisamente los factores relacionados con la
mortalidad de estos pacientes el exponente más exacto del pronóstico vital en esta
enfermedad. Diferentes estudios internacionales han encontrado que entre los factores
relacionados con un peor pronóstico en los pacientes con FRA se encuentran: la edad,
las enfermedades preexistentes, el tipo y grado del FRA, entre otros. 8, 9
Por todas estas razones hemos decidido realizar este estudio con el objetivo de conocer
los factores relacionados con un pronóstico desfavorable en los pacientes con FRA.
MATERIAL Y METODO
Sitio: Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Universitario “Dr. Gustavo
Aldereguía Lima”, de Cienfuegos, Cuba.
Diseño del estudio: Retrospectivo, de serie de casos.
Pacientes: Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que ingresaron con
86
diagnóstico de FRA, tanto como causa de ingreso o como complicación durante su
estancia en la UCI, en el período de tiempo comprendido entre el 1ro de Enero de 1995
y el 31de Diciembre de 1999.
Método: Se revisaron retrospectivamente los expedientes clínicos de los pacientes.
Entre las variables incluidas en el estudio se encuentran: edad, sexo, color de la piel,
causa que motivó el ingreso en la UCI, complicaciones durante la estancia en la UCI,
diuresis (cantidad en ml) en 24 horas, presencia o no de disfunción de órganos o
sistemas, tanto aislados como en combinaciones (Disfunción Orgánica Múltiple, [DOM])
y estado al egreso de UCI (vivo o fallecido).
Algunas definiciones operacionales:
• Edad: Se obtuvo en años y fue dividida en cuatro grupos: Grupo I: 15 a 29;
Grupo II: 30 a 44; Grupo III: 45 a 59 y Grupo IV: 60 ó más años.
• Color de la piel: Blanco o negro.
• Diagnóstico al ingreso en la UCI: Se agruparon en 9 grupos de diagnóstico
fundamentales:
o Infecciones (leptospirosis, sepsis intravascular, neumonía, peritonitis,
enterocolitis bacteriana o endocarditis infecciosa).
o Intoxicaciones (fármacos, alcohol, órgano-fosforados, órgano-clorados u otros
plaguicidas).
o Enfermedades isquémicas del corazón (infarto agudo del miocardio, arritmias
cardíacas y disección aórtica).
o Politraumatizados (traumatizado severo o trauma craneoencefálico).
o Pancreatitis aguda.
o Insuficiencia hepática.
o Postoperatorio de intervenciones quirúrgicas (cirugías de: tórax, abdomen,
órganos ginecológicos, heridas por arma blanca u otras cirugías limpias, donde
estuvieron ausente los estados de hipovolemia).
o Hipovolemia (choque, sangramiento digestivo alto).
o Otras enfermedades que tuvieron una frecuencia muy baja en nuestra serie,
pero que fueron causas de ingreso en UCI.
• Complicaciones: Se tuvieron en cuenta las que se desarrollaron durante la
estancia del paciente en la UCI: acidosis metabólica, trombocitopenia, anemia,
insuficiencia hepática, neumonía, hiperpotasemia, hipotensión arterial, sepsis
intravascular, distress respiratorio, coma, infarto cerebral, sangramiento digestivo
alto, arritmias, hepatitis, endocarditis, otros trastornos hidrominerales, meningitis y
otras infecciones.
Se tuvo en cuenta, independientemente de las complicaciones, el fallo multiorgánico
por el valor que representa para el pronóstico del FRA. Se precisó sólo el órgano
afectado o insuficiente.
• Fallo de órganos:
o Fallo hematológico: Se consideraron los recuentos de plaquetas menores de
100 x 109/l, sangramiento por orificios fisiológicos o zonas de puntura,
leucocitos menores de 4 x 109/l ó mayor de 12 x 109/l.
o Fallo respiratorio: Se consideró cuando fue necesario el uso de ventilación
mecánica para la corrección del disturbio hemogasométrico y de las
87
manifestaciones clínicas de depresión respiratoria, con excepción de aquellos
ventilados de menos de 24 horas de duración que son sometidos a cirugías
prolongadas.
o Fallo hepático: Se tomó la presencia de íctero, bilirrubina sérica mayor de
68,4 mmol/l en ausencia de obstrucción biliar extrahepática, tiempo de
protrombina mayor de 4 segundos del control, desorientación y cambios de
conducta.
o Fallo neurológico: Se consideró cuando aparecieron signos neurológicos que
afectaron la conciencia del paciente y la escala de Glasgow alcanzó una
puntuación menor de 14 puntos.
o Fallo metabólico: Cuando existieron requerimientos obligados de insulina y
triglicéridos en las soluciones del paciente o por administración directa al
mismo.
o Fallo cardiovascular: Cuando existió hipotensión severa que requirió de
soporte inotrópico mayor de 5 mcg/kg/min. No se tuvo en cuenta el aporte
inotrópico para proteger la función renal del paciente con FRA.
o Fallo gastrointestinal: Se tuvo en cuenta la presencia de intolerancia enteral,
con sangramiento digestivo ocasionado por úlceras o gastritis de estrés.
• Diuresis: Se tuvo en cuenta la cantidad de orina emitida en 24 horas y se
clasificó en menos de 150 ml/24 h, de 151-500 ml/24 h y más de 500 ml/24 h.
Otras definiciones operacionales
♦ Fracaso Renal Agudo (FRA): Elevación persistente de la creatinina > 1,5 mg/% o
133 µmol/l en pacientes con función renal previamente normal, y que no tenían
antecedentes previos de enfermedades del riñón. Aquí se tuvieron en cuenta los
pacientes con Insuficiencia Renal Crónica (IRC) en los que se instaló un daño
agudo, donde la creatinina se elevó persistentemente por encima de sus valores
basales.
♦ Elevación persistente de la creatinina: Se consideró como tal cuando la elevación
del parámetro se mantuvo durante más de 48 horas.
Todos los datos obtenidos fueron procesados estadísticamente utilizando el sistema
SPSS 8.0. Se realizó un análisis multivariado mediante el método de regresión logística
en bloque. Los resultados se expresan en porcentajes y odds ratio con sus respectivos
intervalos de confianza del 95%.
RESULTADOS
Tabla # 1: Caracterización de la muestra
Grupos
Sexo (n) / Color blanco de la piel (%)
etáreos
Masculino
Femenino
n
%
n
%
15 – 29
15
80.0
8
83.3
30 – 44
15
80.0
15
86.7
45 – 59
18
88.9
5
100.0
60 ó más
12
75.0
7
85.0
88
Total
60
81.7
33
87.9
Caracterización de la muestra.
Predominó el sexo masculino y el color blanco de la piel; el mayor número de pacientes
estuvo comprendido en el grupo etáreo de 30-44 años. El 20.4% de los pacientes de
nuestra serie tenían 60 años ó más de edad (Tabla # 1).
Diagnóstico al ingreso en UCI.
Tabla # 2: Diagnóstico al ingreso en UCI y mortalidad
Diagnóstico al ingreso en UCI
Casos (n) Fallecidos (%)
Infecciones
41
29.3
Intoxicaciones
15
20.0
Enfermedades isquémicas del corazón
7
28.6
Intervenciones quirúrgicas
7
42.8
Hipovolemia
5
0.0
Politrauma
4
0.0
Pancreatitis aguda
3
66.7
Insuficiencia hepática
3
66.7
Otras
8
75.0
Total
93
32.3
La mayor mortalidad (66.7%) se presentó en los pacientes que ingresaron por
pancreatitis aguda e insuficiencia hepática, aunque con un número muy bajo de
ingresos, seguido de los pacientes que ingresaron en UCI después de haber sido
operados con un 42.8%. Llama la atención como las infecciones a pesar de tener un
número importante de casos mantuvo bajos porcentajes de fallecidos (29.2%). No se
registró muerte en los politraumatizados, ni en los pacientes que fueron admitidos por
hipovolemia. La mortalidad general de la serie fue de 32.3%. (Tabla # 2)
Valor de las variables en la predicción de la muerte: análisis multivariado.
Existe un mayor riesgo de fallecer por FRA en los pacientes de 60 años o más de edad,
en los que el volumen urinario fue menor de 500 ml en 24 horas, pero sobre todo menor
de 150 ml (275.7 veces más probabilidades de fallecer en comparación con los que
tuvieron una diuresis > 500 ml en 24 horas).
En el caso de las complicaciones fueron significativas como riesgo para fallecer por
FRA los que se complicaban con distress respiratorio e hipotensión arterial. Asimismo
los fallos hematológicos, cardiovascular, metabólico y respiratorio son los más
riesgosos para el fallecimiento (Tabla # 3).
DISCUSION
En los últimos años se ha incrementado la población de pacientes que ingresan en las
UCI, siendo el FRA un factor de pronóstico desfavorable para estos enfermos, a pesar
89
del desarrollo tecnológico alcanzado en estas unidades y su relación con los centros de
diálisis. 8,10
Tabla # 3: Riesgo de fallecer por FRA según variables seleccionadas. Análisis
multivariado
Variables
OR
Intervalo de confianza
Valor de p
95%
Grupos etáreos
15 – 29
1.00
30 – 44
3.47
0.83
14.50
0.08
45 – 59
2.62
0.57
11.88
0.21
60 y más
5.39
1.18
24.62
0.02 *
Diuresis
Más de 500
1.00
151 – 500 ml
47.94
5.67
405.40
0.00*
0 - 150 ml
275.7
26.42
2789.27
0.00*
Complicaciones
Acidosis
4.60
0.62
33.74
0.13
Trombocitopenia
5.99
0.94
37.86
0.05
Anemia
0.80
0.18
3.49
0.77
Insuficiencia hepática
1.79
0.24
13.23
0.56
Neumonía
1.20
0.18
8.08
0.84
Coma
2.91
0.43
19.40
0.26
Hipotensión arterial
9.10
1.81
45.63
0.00*
Sepsis intravascular
2.23
0.36
13.58
0.38
Distress respiratorio
12.40
3.18
48.36
0.00*
Fallo orgánico
Neurológico
2.18
0.26
17.85
0.46
Respiratorio
130.29
7.17
2367.15
0.00*
Cardiovascular
55.71
4.95
626.24
0.00*
Metabólico
14.96
1.22
183.08
0.03*
Hematológico
516.77
12.60
21183.12
0.00*
Hepático
0.02
0.00
0.57
0.02
* Estadísticamente significativo
Diferentes estudios revisados, reportan cifras de mortalidad que no se diferencian de las
descritas en los primeros reportes del tema. La mortalidad continúa siendo elevada (5060%), similar a la de hace 20 años, pero las causas de muerte son diferentes. 10-14
En nuestra serie la letalidad total fue de 32.3%, igual a la descrita por otros
90
investigadores.15, 16
Por lo general, los grupos etáreos de los pacientes que ingresan en estas unidades son
muy fluctuantes, llamando la atención la alta mortalidad en los pacientes que son
mayores de 60 años, relacionándose este hecho con las alteraciones estructurales y
funcionales que presenta el riñón senil, la depleción de volumen, las alteraciones de la
hemodinamia y el uso indiscriminado de fármacos. Además, estos pacientes padecen,
con mayor frecuencia que la población más joven, de enfermedades crónicas como
diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedades isquémicas del corazón, entre
otras.16-18
En nuestro estudio el 20.4% de los pacientes tenían 60 años ó más y el riesgo para
morir era 5 veces mayor que en el resto de los grupos etáreos. Sánchez en un estudio
epidemiológico del FRA en el área sanitaria de Cuenca, Madrid, describió que la edad
media de los pacientes de su estudio era muy elevada. Orofino y Pascual describieron
una mayor prevalencia de FRA en la vejez con respecto al resto de la población.16, 17, 19
Los restantes aspectos demográficos estudiados no tuvieron relación con el riesgo de
morir, nos referimos al sexo, que predominó el masculino, y al color blanco de la piel.
En el caso del primero, numerosos reportes coinciden en que al parecer el hombre está
más expuesto al trauma y a las enfermedades que en nuestro medio son causas de
FRA, como la leptospirosis, pancreatitis, insuficiencia hepática, etc.15, 20, 21
Sin dudas, el motivo de ingreso de estos pacientes en los cuidados intensivos tiene
relación estrecha con el riesgo para fallecer. Durante las décadas del 60 y el 70, algo
más de la mitad de los casos se producían en un contexto quirúrgico o traumático, la
cuarta parte era de etiología médica y el resto eran producidos por fenómenos
obstétricos o nefrotóxicos. En los últimos años esta distribución ha sufrido cambios, las
causas obstétricas casi han desaparecido, mientras que las de tipo médica y nefrotóxica
han experimentado un alza considerable. Por otro lado, el FRA postquirúrgico continúa
siendo muy elevado, sobre todo si se encuentra asociado a sepsis, hipotensión y/o
factores isquémicos.22
En nuestro estudio comprobamos que el mayor número de casos que ingresaron en la
unidad eran de causa infecciosa, pero la mortalidad de este grupo en contraste con la
reportada por otros autores fue baja. Llama la atención los porcentajes tan elevados
relacionados con la muerte en la pancreatitis aguda, insuficiencia hepática y en el
postoperatorio de las grandes cirugías. Frikha et al., describieron resultados parecidos a
los nuestros para el caso de los operados. Braams et al., encontraron en su serie de
cirugía vascular y FRA altos porcentajes de mortalidad.23, 24
En un estudio de factores pronósticos del FRA, realizado en la India, dentro de las
causas médicas, la pancreatitis aguda jugaba un papel relevante como causa de FRA.25
Kjellstrand et al., se han mantenido trabajando con los factores pronósticos para la
supervivencia del FRA y le han dado valor relevante a una serie de parámetros, ya
algunos mencionados, como la edad igual o mayor de 60 años, enfermedades
subyacentes, tipo y grado de disfunción renal aguda, presencia de infecciones y otras
complicaciones severas.8
En nuestro estudio, los pacientes con diuresis menor de 150 ml tenían un riesgo de
muerte 275.7 veces mayor que el resto de los grupos. Los que tenían entre 151 y 500
ml, también tenían gran riesgo para fallecer. Similares resultados expresaron Videla et
al.26
La disminución marcada de la diuresis es otro de los factores que la mayoría de los
91
estudios reconoce como de muy mal pronóstico en el FRA, relacionado con el difícil
manejo terapéutico de los pacientes con un volumen urinario menor de 500 ml en 24
horas, la intensificación de los síntomas de uremia y los graves desequilibrios
hidroelectrolíticos y ácido-básicos.27, 28
En nuestra serie, un grupo de complicaciones expresaron su peso como factores de
riesgo para fallecer por FRA, entre las más relevantes estuvieron el distress respiratorio
y la hipotensión arterial. Diversos autores han encontrado resultados semejantes a los
nuestros.10, 24, 29, 30
Otros investigadores han señalado diversas complicaciones en estos pacientes, tales
como: trastornos hidroelectrolíticos, de ellos la hiperpotasemia y la hiponatremia son las
más temidas, los trastornos ácido-básicos, el sangramiento por diferentes sitios del
organismo, el distress respiratorio del adulto, la insuficiencia hepática, la hipotensión
arterial, el coma y otros trastornos de la conciencia, todos estadíos previos o
componentes del fallo de múltiples órganos.27, 28
Por último, el fallo orgánico múltiple es otro de los factores relacionados con el FRA,
más temido por todos. El manejo de estos pacientes se hace muy complejo, entre los
factores relacionados con ello están: la liberación de los mediadores de la respuesta
inflamatoria sistémica, los graves compromisos de órganos vitales y la imposibilidad de
reanimación de la función renal con métodos sustitutivos, entre otros.
En nuestro estudio el fallo hematológico representó el riesgo más importante para la
vida, seguido del respiratorio, que también constituye un problema por igual en todo el
mundo. El fallo cardiovascular fue otro de los que se asoció a una mayor mortalidad y,
por último, el metabólico que aportaba un riesgo 14 veces mayor que el hepático,
neurológico y gastrointestinal para morir.
Un dato de interés en toda la bibliografía revisada fue el gran peso que se le da al fallo
simultáneo de cuatro o más órganos. En nuestro estudio dicho aspecto no fue medido,
pero el estudio multivariado en bloque del fallo de órganos nos da la medida del peligro
de fallecer cuando hay disfunción de cuatro o más órganos.10, 15, 18, 21, 25, 31, 32
Este estudio nos ha permitido conocer el perfil de riesgo o un grupo de factores de
riesgo para un desenlace desfavorable en los enfermos con FRA de nuestra serie. Entre
ellos están: edad igual o mayor de 60 años, diuresis en 24 horas menor de 500 ml y,
sobre todo, menor de 150 ml, presencia de complicaciones durante la evolución, tales
como: hipotensión arterial y/o distress respiratorio, la presencia de fallo respiratorio y/o
cardiovascular y/o metabólico y/o hematológico.
Consideramos que este conocimiento adecuadamente utilizado se puede convertir en
un magnífico instrumento para mejorar la calidad de la atención que les brindamos a
nuestros pacientes con Fracaso Renal Agudo.
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