Hoja Solicitud Documentación Clínica

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
Avda. San Ignacio de Loyola, 73
24010 LEÓN
(: 987232500
Fax: 987243470
E-mail:[email protected]
HOJA DE SOLICITUD DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
Don ___________________________________, con DNI/Pasaporte/NIE nº _________________ y domicilio en la
Calle _____________________________, CP _________ de ____________.
SOLICITO al Hospital San Juan de Dios los siguientes documentos de la Historia Clínica del paciente
_______________________________, con DNI/Pasaporte/NIE _______________ y
domicilio en la Calle
__________________________, de ___ años de edad, CP ________ de ________:
Documentos a solicitar (fecha de asistencia, tipo de servicio asistencial prestado, finalidad de la solicitud, etc.):
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Documentos que se entregan a título de préstamo, que me comprometo a devolver al Hospital en el plazo de
un mes: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Documentación realmente entregada: ________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Documentos que acompaño y que me legitiman para solicitar la Historia Clínica del Paciente:
•
Original y copia de mi DNI/Pasaporte/NIE ___________
•
Original y copia DNI del paciente __________________
•
Original y copia Libro de Familia ___________________
•
Certificado de fallecimiento del paciente_____________
•
Sentencia judicial/copia de la inscripción en el Registro Civil
del nombramiento como tutor, curador, o guarda judicial
_______________________________________
•
Poder Notarial__________________________________
•
Otros ________________________________________
En León, a ____ de _______________ de 200_.
Firma (incluyendo nombre y DNI): _______________________
De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de carácter personal (LOPD) el Hospital San Juan
de Dios le informa lo siguiente: Sus datos de carácter personal serán recogidos, tratados e incorporados a un fichero propiedad del Hospital San Juan de
Dios, sito en la Avda. San Ignacio de Loyola, nº 73, 24010 San Andrés del Rabanedo, León, con la finalidad de prestarle la debida asistencia sanitaria y
cumplir con la normativa en vigor sobre confidencialidad de historias clínicas. El suministro de sus datos personales es voluntario, por lo que no está obligado
a responder a todas las cuestiones que se le hagan, si bien no se podrán facilitar datos a las personas que no acrediten estar convenientemente autorizadas,
conforme a la normativa en vigor. El Hospital se compromete a tratar de forma absolutamente confidencial sus datos de carácter personal, haciendo uso de los
mismos exclusivamente para las finalidades indicadas. No obstante, el Hospital le informa que podrá ejercitar en cualquier momento los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de sus datos personales, con arreglo a la normativa en vigor. Dichos derechos se ejercitarán mediante
escrito en el propio Centro o mediante carta dirigida al Director Gerente del mismo.
Conforme el interesado Firma:
___________________________________________________
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HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
Avda. San Ignacio de Loyola, 73
24010 LEÓN
(: 987232500
Fax: 987243470
E-mail:[email protected]
En el caso que cuente con la autorización del paciente, debe entregar este mismo documento, firmado
por el paciente y por la persona autorizada para la retirada de la documentación, junto con el
original y copia del DNI o documento equivalente de ambos:
Don ____________________________________________, paciente del Hospital San Juan de Dios,
con DNI/Pasaporte/NIE nº _________________, de ____ años de edad y domicilio en la Calle
______________________________________________ CP _________ de ____________.
AUTORIZO A
Don_________________________________________________,
con
DNI/Pasaporte/NIE
nº
_________________ y domicilio en la Calle ______________________________________, CP
_________ de ___________ a solicitar y retirar en el Servicio de Archivo de Historias Clínicas del
Hospital, los siguientes documentos de mi Historia Clínica:
Documentos a solicitar
(fecha de asistencia, tipo de servicio asistencial prestado, finalidad de la solicitud, etc.):
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Documentos que se entregan a título de préstamo, que me comprometo a devolver al Hospital en el
plazo de un mes: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Documentación realmente entregada: __________________________________________________
___________________________________________________________________________________
En León, a _____ de _________________ de 200_.
De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de carácter personal (LOPD) el Hospital San Juan
de Dios le informa lo siguiente: Sus datos de carácter personal serán recogidos, tratados e incorporados a un fichero propiedad del Hospital San Juan de
Dios, sito en la Avda. San Ignacio de Loyola, nº 73, 24010 San Andrés del Rabanedo, León, con la finalidad de prestarle la debida asistencia sanitaria y
cumplir con la normativa en vigor sobre confidencialidad de historias clínicas. El suministro de sus datos personales es voluntario, por lo que no está obligado
a responder a todas las cuestiones que se le hagan, si bien no se podrán facilitar datos a las personas que no acrediten estar convenientemente autorizadas,
conforme a la normativa en vigor. El Hospital se compromete a tratar de forma absolutamente confidencial sus datos de carácter personal, haciendo uso de los
mismos exclusivamente para las finalidades indicadas. No obstante, el Hospital le informa que podrá ejercitar en cualquier momento los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de sus datos personales, con arreglo a la normativa en vigor. Dichos derechos se ejercitarán mediante
escrito en el propio Centro o mediante carta dirigida al Director Gerente del mismo.
Conforme el interesado Firma:___________________________________________________
Firma: ( incluyendo nombre y DNI):
__________
El Paciente
____________
El Autorizado
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