En la Ciudad de: , a de de

En la Ciudad de:
, a de de .
Yo como Paciente y/o en mi calidad de Representante Legal del Paciente, acepto
voluntariamente y autorizo al Dr.
para que practique en la persona del denominado paciente,
el procedimiento quirúrgico llamado SALPINGOCLASIA por:
, que cosiste en la ligadura y
oclusión de la luz de las Trompas de Falopio para la interrupción de la continuidad de las mimas,
con el objetivo de impedir un embarazo.
Manifiesto que se me ha informado lo siguiente:
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Que se puede ser realizada por vía abdominal (laparotomía o mini-laparotomía), por
laparoscopia o por vía vaginal. Además, puede ser realizada asociada o no a otro tipo de
cirugía obstétrica o ginecológica.
Que aún siendo este método el mas efectivo para planificación familiar, su efectividad no
es del 100%. Existe un porcentaje de 0.5 al 1 % de fallos en los que se produce un nuevo
embarazo.
Que existe métodos alternativos de planificación familiar como los de barrera, hormonales
y dispositivo intrauterino.
Que esta técnica requiere anestesia, la que será valorada y aministrada por un medico
especialista en anestesiología.
Que como en toda intervención medica existe riesgos de complicaciones imprevistas e
impredecibles durante y después del procedimiento, misma que pueden llegar a la muerte
o al compromiso de mi estado de salud y que puede ser derivadas del acto quirúrgico, de
la anestesia o por la situación vital en la que me encuentre. Que los factores de riesgo que
aumentan la posibilidad de complicaciones son: la edad mayor de 40 años, hipertensión
arterial, diabetes, asma, alergias, obesidad, malnutrición, anemia, enfermedades
cardiacas, pulmonares, neurológicas, hematológicas o enfermedades varicosas
Que las complicaciones propias de esta intervención son:
o Intraespacio operatorias:
hemorragias
y lesiones de órganos vecinos
principalmente vejiga o intestinos.
o Posoperatorias: hematomas superficiales sobre la herida o intrabdominales en la
pelvis, infecciones de la herida o de la pelvis en general, adherencias
posquirúrgicas con dolor pélvico crónico, eventración (abertura de pared
abdominal) así como cicatrices queloides (crecimiento exagerado del tejido
cicatricial ).
Por lo que entiendo, acepto y autorizo el procedimiento el procedimiento.
Declaro bajo protesta de decir verdad, que he sido informada y he entendido sobre los riesgos, los
beneficios y posibles complicaciones del procedimiento anteriormente autorizado. Que fueron
aclaradas todas mis dudas proposionándome el tiempo necesario para ello.
Que se me explico que existen otros procedimientos alternativos para evitar el embarazo y que he
decido por el que estoy autorizando. Así también, que se me ha explicado y he entendido el tipo y
contenido del presente documento.
En este acto autorizó al personal de salud del Hospital Angeles del Carmen para que realice las
atenciones en caso de contingencias y urgencias derivadas del procedimiento que se va a realizar.
Estoy enterado y acepto que requeriré vigilancia y control después del procedimiento, hasta mi
total recuperación.
Declaro que acudo voluntariamente a hospitalizarme y autorizo en presente documento.
Nombre y firma del paciente:
Nombre y firma del representante legal del paciente:
Nombre y firma de testigo:
Nombre y firma de testigo:
Declaro bajo protesta de decir verdad que he proporcionado toda la información sobre el
procedimiento a realizar al paciente
Nombre y firma del médico autorizado:
*Además de este documento se deberá llenar el Consentimiento Informado por Anestesia.
En la Ciudad de:
, a de de .
Yo como paciente
y/o
en mi calidad de Representante Legal del Paciente, acepto
voluntariamente y autorizo al Dr.
para que practique en el persona del denominado paciente,
en procedimiento llamado: Hemodialisis.
Declaro que :
Soy consiente que padezco Insuficiencia renal crónica, enfermedad que no permite que mis
riñones funciones como deberían hacerlo para eliminar impurezas y desechos de mi sangre, por lo
cual se requiere remplazar la función que debería de realizar estos.
Que soy alérgico a:
Que me ha informado y he entendido lo siguiente:
1. Que el procedimiento necesario para remplazar la función de mis riñones es la
hemodiálisis: tratamiento con riñón artificial, que implica en paso de la sangre a través de
un dispositivo especial, el filtro de diálisis o riñón artificial que actual eliminando las
impurezas o tóxicos y el exceso de líquidos que se acumulan en el organismo. Este
tratamiento se realiza en el centro de diálisis, con una periodicidad y duración que e indica
en cada caso.
2. Entendiendo que el procedimiento de hemodiálisis crónica no curará y evitará la
progresión de mi enfermedad renal o la aparición de otras enfermedades relacionadas o
no con el procedimiento.
3. Con el tratamiento propuesto se ofrece sustituir algunas de las funciones (no todas) que
los riñones ya no pueden realizar.
4. Me han informado que puedo manifestar mi negativa a recibir o continuar el tratamiento
sustitutivo por que es el derecho que se posee de todo ser humano de libre elección y
autodeterminación. Entiendo que esta opción implica riesgo de muerte ya que no es
posible la vida por debajo de un limite de función renal sin sustituirla por alguna forma de
remplazo de la función renal.
5. Que las opciones terapéuticas son: Hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante de riñón.
Que cada modalidad tiene sus indicaciones, ventajas, riesgos y consecuencias. Que yo me
he decidido por el procedimiento que estoy autorizando.
6. Me informado que para la realización de hemodiálisis debe contarse con un acceso
vascular para tener acceso a mi sangre. El tipo de acceso a instalar está condicionado a la
urgencias de hemodiálisis y al estado del paciente. Estos accesos tiene una duración que
depende de varias condiciones entre las cuales se destacan el cuidado que le brinde el
paciente y el equipo tratante, así como las enfermedades agregadas que padezca el
paciente y el estado de sus arterias y venas (por ejemplo: diabetes mellitus). Los accesos
vasculares se colocan en la venas de los pacientes para obtener un flujo adecuado de
sangre que permita realizar el procedimiento de hemodiálisis en un tiempo aceptable.
Esta realización requieres de una intervención quirúrgica.
7. La hemodiálisis requiere que la sangre circule a través de un filtro de diálisis (riñón
artificial). La sangre se extrae y devuelve al paciente por medio de dos agujas que se
colocan en el acceso vascular, y la conexión se completa con un sistema de línea de
conexión.
8. Que puedo necesitar ocasionalmente transfusiones de sangre en cuyo caso el equipo
tratante me advertirá con la anticipación posible y se tomaran todos los cuidados todos los
cuidados técnicamente disponibles para evitar la trasmisión de enfermedades
infectocontagiosas de acuerdo a la legislación sanitaria.
9. También me ha informado la existencia de ciertos riesgos asociados con estos
procedimientos sustitutivos :
a. La posibilidad de sufrir infección en el lugar de la punción sobre la fistula o el sitio
de entrada del catéter de doble lumen.
b. Como paciente renal tengo mayor disposición a padecer enfermedades infecciosas
de diversos tipos (virales, bacterianas o por hongos) por la disminución de las
defensas que habitualmente acompañan a la enfermedad renal y las
características delos tratamientos
c. La posibilidad de pérdida de sangre o complicaciones con el circulo de hemodiálisis
que la misma sangre recorrerá por fuera de mi cuerpo (agujas, líneas de conexión
y filtro).
10. Comprendo que es necesario que como paciente renal crónico en diálisis debo cumplir
ciertas restricciones con respecto a la ingesta de algunos alimentos, líquidos y otras
substancias como medicamentos. Es mi responsabilidad cumplir con las indicaciones
dadas por los profesionales que me atiendes para evitar las posibles complicaciones
resultantes del no-cumplimiento de dichas indicaciones. Comprendo la importancia de
cumplir con la medicación y las dosis indicadas por el equipo tratante. También entiendo
la necesidad de recibir una dosis adecuada de diálisis, dosis que puede evitar con el
tiempo y la situación clínica y que implica una estrecha relación con el “el tiempo” de
duración (en horas) y la cantidad se sesiones de hemodiálisis por semana y otras variables
técnicas de los procedimientos. Me comprometo a seguir estrictamente las indicaciones
que me hagan los profesionales que me tratan, reconociendo, tal como se me ha
explicado detalladamente, que la falta de cumplimiento de las mismas puede significar la
aparición en el corto, mediano o largo plazo de complicaciones relacionadas directamente
con dosis insuficientes de tratamiento y que ello implica un grave riesgo para mi evolución
clínica y un mal pronostico para mi calidad de vida y expectativas de vida.
11. Me comprometo a notificar inmediatamente a mi medico o equipo tratante cualquier
efecto extraño, reacción adversa o problema que pudiera padecer y que pudieran o no
estar relacionados con estos tratamientos.
12. Entiendo los motivos y autorizo a realizar los estudios de laboratorio, de rutina y
especiales, que el equipo tratante considere necesario y con las frecuencias que dicten las
normas del servicio, para controlar mi evolución clínica e investigar la presencia o ausencia
de para algunos virus en sangre como Hepatitis B, Hepatitis C, y HIV-SIDA (Norma Oficial
Mexicana para Hemodiálisis.
13. Comprendo la necesidad de observar buen comportamiento en el Centro y me
comprometo a ser solidario con “mis compañeros” de tratamiento y los responsables de la
Dirección de este Centro de diálisis. Me comprometo a respetar y acatar las indicaciones
que ante imprevistos, urgencias, que me pudieran surgir. Entiendo perfectamente que las
sugerencias o pedidos que pudieran hacer no perjudicarán mi tratamiento e intentarán
evitar males mayores para mí, el resto de los pacientes o el funcionamiento del Centro,
teniendo en cuenta que las decisiones se tomaran siempre considerando el sentido de
bien común.
14.- Para la asignación de los días y horas en los que tengo que acudir a hemodializarme
(turnos de hemodiálisis) podré escoger el día, horario, de acuerdo a prescripción medica y
espacios disponibles. Para solicitar un cambio de horario ya sea temporal o permanente,
deberé contar con la autorización de mi médico tratante y deberá haber espacio
disponible en el turno que se solicita. También me notifico y acepto que “por razones de
servicio” pueden surgir cambios en el funcionamiento del centro de diálisis y que ello
implicaría la necesidad de eventuales modificaciones en los horarios o días de mi
tratamiento de hemodiálisis. Me comprometo a aceptar esos cambios, siempre y cuando
los mismos no signifiquen un considerable trastorno o pudieran perjudicarme en la
actividad o trabajo que pudiera estar desarrollando.
15.- tengo conocimiento y reconozco que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y
que ninguna persona de este equipo médico tratante me ha dado ninguna garantía,
expresa o insinuada, de curación, resultado exitoso que excedan las posibilidades de estos
tratamientos y que, más aún, se puede esperar cierta incomodidad y síntomas
persistentes o agregados como parte de la evolución de la enfermedad.
Se me ha dado amplia oportunidad de leer ésta hoja de información o consentimiento
informado. Comprendo todo lo anterior y lo comenté con quienes lo creí conveniente, que he
formulado las preguntas que consideré necesarias con respecto a los tratamientos propuestos
y que me han ofrecido que puedo realizar mas preguntas cuando lo considere necesario
durante todo el curso del tratamiento, acerca de los aspectos que aquí fueron descritos como
de cualquier tema relacionado a mi tratamiento. Doy mi pleno consentimiento para que el
equipo tratante del Centro de Diálisis administre el tratamiento de hemodiálisis y los cuidados
y tratamientos complementarios que pueda requerir para mi mas efectiva y correcta atención.
En este acto autorizo al personal de salud del Hospital Angeles del Carmen para que realice las
atenciones en caso de contingencias y urgencias derivadas del procedimiento que se me va a
realizar.
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Nombre completo del Paciente
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Firma
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Nombre completo del Responsable del Paciente
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Firma
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Nombre completo Médico del Centro de Diálisis
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Firma
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Nombre completo del 1er. Testigo
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Firma
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Nombre completo del 2º Testigo
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Firma