Angiohistiocitoma de células multinucleadas Angiohistiocitoma de células multinucleadas Mario A. Marini1, José G. Casas2, Gisela Duhm3 y Elba Pacheco4 RESUMEN: El angiohistiocitoma de células multinucleadas (AHCM) es un proceso tumoral reactivo de origen vascular, de evolución lenta y curso benigno. Se manifiesta tanto como pápulas eritematosas o pardo-violáceas, de contornos netos y consistencia firme, como por placas o nódulos. Se sitúa más comúnmente en dorso de manos y extremidades inferiores, aunque puede localizarse en otras áreas del cuerpo. Los rasgos histopatológicos típicos son la proliferación de vasos pequeños y la presencia de células multinucleadas. Algunos autores consideran que el AHCM pertenece al grupo de proliferaciones dendrocíticas que expresan el factor XIIIa. Motiva esta presentación la observación y estudio de esta rara enfermedad y se realiza una revisión de la literatura. Palabras clave: angiohistiocitoma de células multinucleadas - desorden vascular benigno dendrocito dérmico. ABSTRACT: Multinucleate cell angiohistiocytoma is a benign reactive tumoral vascular condition, characterized by erythematous or brown-violaceus papules, flat or dome-shaped, with smooth surfaces; plaques or nodules are less common. Usually located on acral regions of elderly women, it has an asymptomatic, slowly progressive course. The histopathological features include a dermal vascular proliferation and bizarre multinucleate cells. Some authors consider MCAH among the dendrocytes proliferations that express factor XIIIa. We report a case of multinucleate cell angiohistiocytoma and a bibliographic review. Key words: multinucleate cell angiohistiocytoma - benign vascular disorder - dermis dendrocyte. Arch. Argent. Dermatol. 58:137-142, 2008 INTRODUCCION CASO CLINICO El angiohistiocitoma de células multinucleadas (AHCM) es un proceso tumoral benigno reactivo de origen vascular, de muy baja frecuencia, que se corresponde histológicamente con una proliferación de vasos sanguíneos y la presencia de células multinucleadas que semejan histiocitos. Es de etiopatogenia incierta, predomina en los sitios acrales de mujeres de mediana edad y puede persistir por largo tiempo o, más raramente, retrogradar espontáneamente. Paciente de sexo femenino; 62 años de edad; argentina; ama de casa. Antecedentes familiares de interés: no refiere. Antecedentes personales de interés: anemia hemolítica autoinmune en 1986; linfoma no Hodgkin en 1996; esplenectomía en 1996 y autotransplante de médula ósea en 1997. Continúa con controles por Hematología y los últimos estudios realizados fueron laboratorio completo (2407-06) y TAC de tórax, abdomen y pelvis sin contraste (2001-07), todos dentro de límites normales. En tratamiento por Psiquiatría. Antecedentes de la enfermedad actual: comenzó hace 4 meses con el desarrollo de 2 pequeñas lesiones tumorales, violáceas, asintomáticas, localizadas en región occípito-temporal derecha y subescapular izquierda. Enfermedad actual: presenta una lesión tumoral, rojo-violácea, infiltrada, de límites poco netos, de 1 cm, localizada en zona subescapular izquierda (Fig. 1). En área occípito-temporal derecha otra lesión similar de aproximadamente 0,7 cm de diámetro, con una escamocostra en el centro (Fig. 2). Ambas son asintomáticas. Histopatología: (20-12-06) biopsia quirúrgica de lesión subescapular derecha. Piel con epidermis conservada. En der- 1 Profesor Titular de Dermatología, U. B. A. Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Británico de Buenos Aires. 2 Profesor Titular Consulto de Patología, U. B. A. Médico Consultor del Servicio de Patología del Hospital Británico de Buenos Aires. 3 Médica Dermatóloga Consultora del Servicio de Dermatología del Hospital Británico de Buenos Aires. 4 Médica Dermatóloga del Staff del Servicio de Dermatología del Hospital Británico de Buenos Aires. Docente Adscripta de la Facultad de Medicina de la U. B. A Servicio de Dermatología del Hospital Británico de Buenos Aires. Perdriel 74 (C1280 AEB). Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Recibido: 8-1-2008. Tomo 58 nº 4, Julio-Agosto Aceptado para publicación: 2008 23-5-2008. 137 cyan magenta amarillo negro Mario A. Marini y colaboradores Fig. 2: Lesión en área occipito-temporal con escamocostra central. Fig. 1: Lesión tumoral localizada en región subescapular. mis se observa una proliferación intersticial venular, con algunos linfocitos y plasmocitos entre los haces de colágeno. Hay además histiocitos de contornos angulares, con uno o más núcleos ovoides (Figs. 3 y 4). La mayor parte de estas células expresa positividad para CD68 (Fig. 5). Evolución: se observa leve remisión de la lesión de cuero cabelludo. La lesión subescapular del lado izquierdo permanece estacionaria. Tratamiento: extirpación quirúrgica total por Cirugía Plástica de la lesión subescapular izquierda (7-9-07), confirmándose el diagnóstico de la biopsia previa, en estado involutivo. Su etiopatogenia no está bien definida; la mayoría de los estudios realizados sugieren un origen inflamatorio crónico, probablemente reactivo4 5. Algunos trabajos involucran como posibles causas desencadenantes a traumatismos y mecanismos hormonales, debido a los sitios que suele comprometer (zonas acrales)6 y a su predominio en el sexo femenino, respectivamente. Las manifestaciones clínicas se expresan mediante pápulas múltiples de 2 a 15 mm, eritematosas, con tintes pardo-violáceos, de contornos netos redondeadas u ovales, bien delimitadas; superficie lisa o cupuliforme y de consistencia firme. COMENTARIO N. Smith y E. Wilson-Jones1 describieron una serie de 5 pacientes que presentaban lesiones papulosas, de aspecto vascular, con tendencia a agruparse, de evolución lentamente progresiva, cuyos rasgos histológicos no habían sido descriptos hasta ese momento. La consideraron una entidad distintiva clínico-patológica, denominándola “Angiohistiocitoma de células multinucleadas” (AHCM). Consiste en una proliferación vascular benigna, poco frecuente de observar, con mayor prevalencia en mujeres de edad mediana y avanzada (entre los 24 y 86 años de edad). Es de evolución lenta, asintomática , sin tendencia a la regresión, aunque se han comunicado algunos casos de resolución espontánea2 3, como una de las lesiones de nuestra paciente. 138 Fig. 3: Histopatología (HE): proliferación linfoplasmocitaria entre los haces de colágeno. Arch. Argent. Dermatol. cyan magenta amarillo negro Angiohistiocitoma de células multinucleadas CUADRO 1 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES CLINICOS Fig. 4: Histopatología, a mayor aumento: histiocitos de contornos angulares con núcleos ovoides. Dermatofibroma, variedad aneurismal14 Angiofibroma15 Angiosarcoma de Kaposi16 Seudo-Kaposi Granuloma anular Hemangioma Leiomioma Morfea7 Xantogranuloma necrobiótico17 Xantomas planos difusos Metástasis Merkeloma Sarcoidosis Picaduras de insectos Liquen plano Linfocitoma Ciertos tipos de linfomas cutáneos Lupus eritematoso crónico Angiomatosis bacilar Foliculitis perforante Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia18 19 tra enferma había padecido linfoma no Hodgkin, previo a la aparición del AHCM. Fig. 5: Inmunomarcación positiva para CD68. Se presentan esparcidas o con tendencia a agruparse o coalescer, formando placas anulares o de disposición lineal. Se describen pacientes que lo hacen como nódulos (nuestra paciente) o placa única7 8. Las lesiones suelen ser asintomáticas, raramente pruriginosas y con un lento incremento numérico a través del tiempo. Pueden ser uni o bilaterales9. Los sitios más comúnmente comprometidos son el dorso de las manos y las extremidades inferiores22, siguiéndoles en orden de frecuencia el tórax2 8, la espalda, la cara, especialmente en la frente8, los pómulos y más raramente en el labio superior11, la zona orbitaria12 y los párpados2 7. Chang y colaboradores13 en 1996 presentaron el primer caso con distribución generalizada. Los estudios complementarios no presentan rasgos característicos; existen varios diagnósticos clínicos diferenciales a considerar (Cuadro 1). No existen evidencias de compromiso sistémico. Hubo pacientes que presentaron concomitantemente diabetes insulino dependiente y micosis fungoide20. Nues- Tomo 58 nº 4, Julio-Agosto 2008 Histopatología: Los hallazgos histopatológicos del MCAH (Cuadro 2) incluyen una proliferación vascular a expensas de capilares y vénulas y ocasionalmente arteriolas en dermis superficial y media, aunque algunos trabajos mencionan a la dermis reticular superior, con ocasional diseminación a dermis profunda. Los vasos son redondeados, ovales o alongados, con células endoteliales prominentes, con núcleos ovoides que protruyen en la luz. Algunos de los vasos pueden ser ectásicos y otros con luz angosta. Se detecta un infiltrado denso linfohistiocitario, con algunos neutrófilos y células plasmáticas21. Existe un aumento del número de células intersticiales mononucleares similares a fibroblastos o dendrociCUADRO 2 HISTOPATOLOGIA Proliferación de capilares y vénulas en dermis superficial y reticular. Vasos con endotelios prominentes que protruyen en la luz. Infiltrado denso linfohistiocitario con neutrófilos y plasmocitos. Células mononucleares intersticiales similares a dendrocitos entre haces de colágeno engrosado, paralelos a la superficie cutánea. Células gigantes, multinucleadas, de contornos angulados y citoplasma acidófilo. Hiperplasia epidérmica. 139 Mario A. Marini y colaboradores tos, distribuidos al azar en un tejido conectivo, con haces de colágeno engrosados, dispuestos en forma paralela a la superficie de la piel. Suele haber extravasación eritrocitaria. En áreas se observan células gigantes, bizarras, de forma irregular, con núcleos grandes y múltiples (en número de 3 a 12), hipercromáticos, dispuestos en forma anular en la periferia. El citoplasma es acidófilo, de contornos angulados, dendríticos u ovales, semejando histiocitos. Estas células multinucleadas son características, pero no patognomónicas de la enfermedad22, ya que pueden también aparecer en otros procesos inflamatorios, neoplásicos o reactivos, tales como el liquen simple crónico, la radiodermitis, el histiocitoma y el xantogranuloma necrobiótico, entre otros. Su presencia y la proliferación de vasos son el principal hallazgo histopatológico23. La epidermis suprayacente suele ser hiperplásica, con un número normal o levemente aumentado de melanocitos15 24 25. Algunas lesiones pueden presentar reducción de las fibras elásticas en dermis26. Annessi y cols. encontraron un discontìnuo depósito microgranular de IgM en la unión dermo-epidérmica26. Por estudios de inmunohistoquímica (Cuadro 3) la proliferación vascular de las lesiones, a expensas principalmente de capilares y vénulas, se evidencia mediante la marcación de las células endoteliales usando distintos anticuerpos. Son positivos con anticuerpos monoclonales PAL-E, FVIII-RA, EN-4, BMA 120 y UEA-12 3 5 13 19 24. También expresan los antígenos CD31 y CD34 y actina músculo liso +4 5 7 8. El infiltrado inflamatorio está compuesto de linfocitos T con predominio de CD4+ y espaciados CD8+, marcándose principalmente con Leu4 y Leu324 26. En un paciente las células inflamatorias perivasculares fueron positivas para UCHL 1Ac2 27. Las células intersticiales mononucleares dispuestas en la dermis, de configuración dendrítica, son fuertemente positivas para FXIIIa, alfa 1 antitripsina, lisozimas, HLA-DR y CD682-4 7 8 19 20 24 26 27. El factor XIIIa parece ser un excelente marcador de células del tejido conectivo dérmico (dendrocitos), lo que enfatiza el carácter dendrítico de las mismas. Cerca del 50% de células del histiocitoma común son FXIIIa +, lo que justifica el término de “angiohistiocitoma” propuesto por Wilson Jones y col.28 29. Las células multinucleadas fueron reactivas para vimentina7 24 26 y negativas para S 100 y FXIIIa3; ellas semejan estadios transicionales entre fibroblastos activados y células gigantes multinucleadas totalmente desarrolladas24. En unos pocos casos las células multinucleadas fueron CD68 positivas y presentaron tinción con muramidasa, lo que sostendría más un origen histiocítico o fibrohistiocítico que fibroblástico4 7. 140 CUADRO 3 INMUNOHISTOQUIMICA DEL AHCM Lesiones vasculares: PAL-E FVII-RA EN-4 BMA 120 UEA-1 CD31 CD34 Actina músculo liso Células mononucleares: FXIIIa Alfa 1-antitripsina Lisozimas HLA-DR CD-68 Células multinucleadas: Vimentina Muramidasa CD-68 Entre los diagnósticos diferenciales histopatológicos (Cuadro 4) se encuentran: - El seudo-Kaposi, del cual difiere por los vasos papilares tortuosos y como corcho atornillado (“cork screwing”), un pronunciado depósito de hemosiderina en los macrófagos y el hallazgo de vasos sanguíneos de pared gruesa en dermis mediana y profunda. - Las lesiones tempranas de angiosarcoma de Kaposi, que muestran espacios vasculares y de pared delgada, de forma bizarra, que circundan parcialmente estructura anexiales y vénulas del plexo vascular superficial y perianexial (signo del promontorio); no presenta células multinucleadas grandes y anguladas, tiene más células fusiformes intersticiales3 y hemosiderina. Sus células se tiñen con Bcl-2, son de más larga vida en los cultivos, con propiedades invasivas y está usualmente presente el HHV-83 15. - Según Jones y col.2 el diagnóstico más cercano equivalente es el histiocitoma dérmico o dermatofibroma, en el cual hay un denso infiltrado de histiocitos, linfocitos y fibroblastos entre los haces de colágeno grueso que se dispone en ovillos con células gigantes multinucleadas y reducción del espesor de la dermis en el sitio que ocupa. Falta el infiltrado perivascular de células plasmáticas y la hiperplasia epidérmica hiperqueratósica4 30. - El angiofibroma tiene un incremento en el número de vasos sanguíneos, con fibrosis perivascular y perianexial dispuesta en forma concéntrica a modo de catáfilas de cebolla. Las fibras colágenas tienen orientación vertical a la dermis superior3. - El hemangioma14 consiste en una proliferación vascular más grande y organizada, con falta de células multinucleadas e infiltrado perivascular de linfocitos con neutrófilos o células plasmáticas. - El granuloma anular presenta histiocitos epitelioides Arch. Argent. Dermatol. Angiohistiocitoma de células multinucleadas - - - - dispuestos en empalizada con mucinosis central y ausencia de proliferación vascular; células multinucleadas con núcleos aglutinados y hiperplasia epidérmica3. El leiomioma tiene células fusiformes, con características compartidas de fibroblastos y músculo liso, distribuidas en fascículos separados por colágeno no abundante o aisladas7 30. La morfea: dermis reemplazada por bandas de colágeno denso homogéneo que extienden profundamente en el subcutáneo7. Xantogranuloma necrobiótico16: bandas de necrobiosis y formación de granulomas que invaden la dermis y el tejido celular subcutáneo, con compromiso secundario de apéndices y vasos; la célula predominante es el histiocito, que puede formar células gigantes con núcleos de forma irregular. Xantomas planos difusos7: células lipidizadas en dermis. Otros: linfangioma progresivo, hemangioma de células fusiformes, angioma en penacho y angiomatosis epitelioide2. La histogénesis es incierta; no está bien determinada si la anomalía primaria se debe a cambios en el tejido conectivo o a la proliferación vascular. El estudio por microscopía electrónica demuestra una diferenciación fibroblástica de las células multinucleadas debido a la presencia de proliferaciones citoplasmáticas, retículo endoplásmico rugoso abundante y una zona limitante perinuclear8 15, aunque en algunos casos se encontró positividad de la expresión del antígeno CD68 y tinción con muramidasa, lo que orientaría a un origen histiocitario7 8. Para Wilson-Jones2, ellas representan células del tejido conectivo degenerado o macrófagos que bajo condiciones de estimulación crónica prolongada han fallado en dividirse, presentando mitosis incompletas y dando origen a células disfuncionales o estériles2 19. Algunos autores consideran que el AHCM pertenece al espectro de proliferaciones dendrocíticas que expresan factor XIIIa como los angiofibromas e histiocitomas5. El AHCM es una entidad con características propias, de curso benigno y de evolución lenta; puede persistir por años aunque algunos casos regresaron, aún sin tratamiento. Nuestra paciente presenta actualmente una disminución en el tamaño de sus lesiones en forma espontánea. La abstención terapéutica es la regla, excepto que produjera perjuicios estéticos por la localización. En estos pacientes puede recurrirse a la cirugía31, criocirugía23 o al láser argón15 32 con muy buenos resultados. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. BIBLIOGRAFIA 1. Smith, N.P.; Wilson Jones, E.: Multinucleate cell angiohistiocytoma - a new entity. Br J Dermatol 1985; 113 (Suppl. 29): Tomo 58 nº 4, Julio-Agosto 2008 22 15. Wilson Jones, E.; Cerio, R.; Smith, N.P.: Multinucleate cell angiohistiocytoma: an acquired vascular anomaly to be distinguished from Kaposi’s sarcoma.Br J Dermatol 1990; 122: 651-663. Shapiro, P.E.; Nova, M.P.; Rosmarin, L.A.; Halperin, A.J.: Multinucleate cell angiohistiocytoma: A distinct entity diagnosable by clinical and histologic features. J Am Acad Dermatol 1994; 30: 417-422. 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