TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE bas. La vuelta a la

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'roMo L
NúMEROS 1-2
TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
bas. La vuelta a la normalidad del cuadro hematológico, tarda, sin embargo, como dice J.
CoMIN) bastante tiempo en normalizarse.
Ante el temor de la presentación complicativa de una agranulocitosis, hemos tenido la
costumbre de simultanear la terapéutica de los
antimoniales con un pentanucleótido, usando
en . tal sentido el Mielosanil en todos aquellos
casos en que la cifra de polinucleares era muy
baja. Estamos muy satisfechos de su eficacia,
porque además con su empleo la vuelta a la normalidad hematológica se acorta visiblemente.
Pudiera ser interesante añadir que cuando
por no importa qué motivo se instituyó el tratamiento sin prueba biológica de confirmación
parasitaria, no deberá abandonarse aquél, porque la fiebre no ceda a la administración de las
primeras do.sis, pues es muy corriente ver que
no se establezca la apirexia hasta la séptima u
octava inyección del medicamento.
No hemos empleado el exonato de antimonio, ni tenemos tampoco experiencia de las diamidinas ni otros antimoniales más modernos.
En general los autores que los han utilizado insisten en que los preparados de antimonio deben ocupar el primer lugar en la terapéutica
del kala-azar con relación a las diamidinas. En
tal sentido tienen hecho estudios GIRAUD y REVOL) J. M. SALA GINABREDA y P. RIBA BRUGAROLAS) P. MARTÍNEZ GARCÍA) J. GUASCH y F. LLAURADÓ. Con el empleo de la Glucantime hace concebir grandes esperanzas J. Borx BARRIOS) y
y J.
este mismo autor con V. SANCHO ｐａｓｾｕ＠
FELIPE SoTo refieren igualmente los buenos resultados obtenidos con el antimoniato de N-metilglucamina. Ultimamente M. AGUIRRE DE JACA
tiene un trabajo poniendo al día todo cuanto
a la terapéutica actual del kala-azar se refiere.
145
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SUMMARY
On the basis of personal experience sorne
comments are made on the clinical symptomatology, development and treaL"Tient of Ralaazar.
ZUSAMMENF ASSUNG
Auf Grund seiner personlichen Erfahrung
stell t man Betrach tungen über die klinische
Symptomatologie, Entwicklung und Behandlung des Kala-Azars an.
RÉSUMÉ
Les auteurs, basés sur leurs experiences personnelles, font quelques considérations au sujet
de la symptómatologie clinique, évolution et
traitement du kala-azar.
RESUMEN.
Se hacen unas consideraciones, basadas en la
experiencia personal, sobre la sintomatología
clínica, evolución y tratamiento del kala-azar.
J. PUIG LEAL y P. FERNÁNDEZ DEL VALLADO.
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Los nulos resultados obtenidos en el tratamiento de la artritis reumatoide con los medicamentos hasta ahora utilizados, ya que tenemos la evidencia de que no se consigue alterar
la marcha evolutiva de esta afección, y la comprobación de que con el tratamiento de mostaza nitrogenada se ha conseguido en algunos enfermos la normalización de la velocidad de edimentación, y la no presentación de nuevo
brotes articulares en cerca de dos año de observación de algunos de estos enferm.os no indica que hasta hoy el tratamiento más útil de
la artritis reumatoide es la mo taza nitr genada.
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146
REVISTA OLINICA ESPAÑOLA
Por los trabajos que ya anteriormente se
han publicado sobre lo-s efectos de la mostaza
nitrogenada, tanto en el tratamiento de la artritis reumatoide como en el asma y otras enfermedades por JL IÉNEZ DÍAZ y cols., se conoce el efecto lesivo de ésta sobre el sistema
hematopoyétic0, determinando leucopenia, fundamentalmente linfopénica, a la vez que anemias de mayor o menor cuantía. La toxicidad
de esta droga ha sido el motivo de que algunos
investigadores se pre.a cuparan de buscar sustancias que contrarrestaran el efecto tóxico de
la mostaza nitrogenada, aumentando el escaso
margen que existe entre las dosis terap§uticas
y las lesivas. En este sentido, los trabajos de
ｗｅｉｾｂｒｇ＠
y cols. demuestran ex¡;erimental y
clínicamente, mediante la administración de
1-cisteína a animales irradiados, que ésta tiene un efecto es¡;ecífico contra la leucapenia y
la anemia, actuando también en este sentido
cuando la utilizan asociada a la mostaza nitro
genada, y no porque la inactive químicamente, sino por su efecto protector sobre el tejida
hema topoyético.
La lectura de estos trabajos nos sugirió la
utilización de la metionina en el tratamiento
con mostaza nitrogenada, de los enfermos con
artritis reumatoide, en lugar de la 1-cisteína,
dada la dificultad con que contamos para disfoner de esta tl.ltima en cantidad. La metionina tiene una fórmula química similar a la
1-cisteína, variando únicamente la posición res¡;ectiva de los grupos sulfhidrilo, amino y carboxilo.
Administramos 10 gr. de metionina, por vía
oral, una hora antes de cada inyección de mostaza nitrogenada a las dosis habituales. Mediante esta técnica, como puede observarse en
las cifras de los análisis de los enfermos ｴｲ｡ｾ＠
tados, hemos vista· que el efecto lesivo sobre
el tejido hematopoyético es menor que el que
se observaba en los enfermos anteriormente
tratados con mostaza nitrogenada, pudiendo in｣ｬｵｾ
Ｎ ｡ ﾷ Ｌ＠ como ocurre en uno de nuestros casos con
artritis reumatoide muy avanzada, aplicar hasta siete inyecciones de 5 mg. de mostaza nitrogenada, ¡:reduciéndose únicamente ·una ligera
variación tanto del número de leucocitos como
del de hematíes, puesto que antes del tratamiento una de las enfermas tenía 7.000 leucocitos y 4.500.000 hematíes y después del tratamiento tiene 6.100 leucocitos y 4.140.000 hematíes. Una cosa similar ha ocurrido en los restantes enfermos.
Hasta la actualidad hemos tratado ocho enfermos, en los que el efecto protector de la meti.a nina sobre el cuadro hemático puede verse
en los resultados de los análisis de cada enfermo.
A continuación ponemos un breve resumen
de las historias clínicas de los enfermos tratados:
15-31 julio 19:3
Caso núm. 1. .T. Med., soltera, de cincuenta y seis
años. Desde hace cinco años tiene dolores en las muñe.
cas y dedos de ambas manos, codos, hombros, rodillas
y tobillos, con hinchazón, deformidad y dificultad para
los movimientos. Desde hace un año los dolores se extendieron a cuello, región lumbar y caderas, lo que la
imposibilita para todo movimiento. Tiene febrícula entre 37 y 38. Atrofia muscular muy ac<>ntuada en los
muslos, con limitarión y dolor a los movimientos act¡.
vos y pa ivos de las articulacione citadas. En el análisis de sangr tiene 4.500.000 hematíes con 7.000 leucocitos, de los que 65 po1 100 son neutrófilos, 28 por
100 linfocitos, 2 por 100 osinófilos y 5 por 100 monocitos. La velocidad de sedimentación s dr 2,75 de
índice. La reacción de Rose-Svartz
s positiva al
1, 2.04 . A esta enf rma se le aplican cuatro inyecciones intravenosas de 5 mg. de mostaza nitrogenada, precedidas, una hora ant s, de 10 gr. de m tionina por via
01al. En el análisi de sangre s encu ntran 4.240.000
hematíes, 5.100 leucocitos, de los que 65 por 100 son
neutrófilos, 19 linfocitos,
o inófilos y
monocitos.
La velocidad de sedim<'nta ión s d mdic
·1,5. Como
el análisis de angr
s similar al prim ro y ln regresión de los síntoma no fué total, no animamo. a apJi.
carle. una quinta inyección sin qu aparezcan modifi·
caciones important
n 1 aná'i. i. d "angrc. n me
má tard , ror p r i tir aún mol stia . pt incipalment
en rodilla launqu la nf rma put de ·aminar ¡ 01 l
1.. <on ulta),
sola, co a qu ｾ＠ no podía hacer al llegar
le aplicamo una sexta y éptima iny ccion .· <1 mo ·
taza, pr cedida. d la con e pondi •nt
o:na d m ionina. En 1 análi i. practicado <1 pué 1 la
inyección, la cifra
h ma U
d
.l.,O.
leucocitos, '31 por 1 O n utró ros, 7 or 1
25 linfocito y 7 monocito . La ' lo i 1
tación de ci ndc a in ic 32. La r .. ci
S1t1va al 1/ 256. ubj Í\'am nt , y 11
sólo per i. ten lo. dolOI . aunqu mu •
ambas rodilla ..
Caso núm. 2. C. Gon., enferma de 32 años, que des·
de hace doce años padece un cuadro poliarticular que
remitió al cabo de un año, pudiendo hac er vida normal
hasta hace cuatro meses, que nuevam ente comenzó con
dolor en tocillos, rodillas, caderas, hombros, codos, mu·
ñecas y dedos de las manos con hinchazón y dificultad
para todos los movimientos. Tiene fiecre hasta 39 y de
vez en cuando le aparecen a nivel de las manos y codos
nédulos del tamano de garbanzos que desaparecen en
siete-ocho días. En la exploración se encuentra un so·
plo sistólico en punta con refuerzo del segundo tono;
las manos, con dedos fusiformes y dolor y limitación
a los movimientos. Codos y hombros, hinchados y dolo·
rosos. Atrofia muscular en los muslos L!On dolor y limi·
tacién de los movimientos de rodillas, tobillos y cade·
ras. Dolor a la presión en interlíneas articulares. El
Rose-Svartz es positivo al 1/ 64. Tiene aumentada
la glucosamina: 231,1 mg., y la y-globulina, 2,02
gramos. Tiene 4.220.000 hematíes, 8.500 leucocitos, 67
por 100 neutrófilos, O eosinófilos, 30 linfocitos y 3 mo·
nocitos. La velocidad de sedimentación, de índice 51,25.
Se le administran cinco inyecciones de 5 mg. de N3H
precedidas de 10 gr. de metionina, teniendo al terminar
el tratamiento 3.780.000 hematíes, 6.350 leucocitos, 76
por 100 neutrófi'os, 4 eosinófilos, 17 linfocitos y 3 mo·
nocitos. La velocidad de sedimentación s de indice S.
La enferma se encuentra completamente bien, ｰｵ､ｩｾｮﾭ
do hacer su vida normal, sin haber vuelto a tener f¡e·
bre, cuando la vemos cuatro meses después de haberse
hecho este tratamiento. El Rose es positivo al 1/16.
Caso núm. 3. C. Sua., de cincuenta y dos años,
viuda. Desde hace trece años viene con dolores en ro·
dillas, tobillos, hombros, codos, muñecas, dedos y, por
último, en región lumbar. Cuando los dolores son má.s
intensos tiene febrícula. En la exploración tiene ｣ｲ･ｰｾﾷ＠
tación y dolor con limitación de los movimientos acti·
vos y pasivos de las articulares de los hombros, muñe·
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TOMO L
• ｮｍｾＺｒｏｓ＠
1-2
TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
cas rodillas y tobillos. El Rose-Svartz es positivo
al Í/16. Tiene 172,46 mg. de glucosamina y 1,86 gr. de
y-globulina, 4.680.000 hematíes, 6.GOO leucocitos, 66 por
100 neutrófilos, 2 eosinófilos, 22 linfocitos y 9 monocitos. La velocidad de sedimentación es de índice 67,5.
El e. c. g. y la auscultación de corazón son normales.
se le aplican tres inyecciones de 5 mg. de mostaza nitrogenada, teniendo en el análisis de sangre 4.400.000
hematíes, 6.400 leucocitos, 72 por 100 neutrófilos, 2 eosinófilos, 15 linfocitos y 11 monocitos. Como no se aprecia mejoría se le administra una cuarta inyección, precedida, como las anteriores, de 10 gr. de metionina, con
lo que disminuyen ligeramente los dolores, pudiendo
realizar los movimientos con algo más de facilidad. En
sangre tiene 4.320.000 hematíes, 5.600 leucocitos, 69 por
100 neutrófilos, 2 eosinófilos, 15 linfocitos y 13 monocitos. La velocidad de sedimentación es de índice 58.
Caso núm. 4. E. Sep., de treinta y nueve años, viuda, que padece, desde hace cuatro años, dolores acompañados de hinchazón y deformidad en las articulaciones metacarpofalángicas y falángicas, acompañados de
frialdad de las manos. Seis meses después aparecen los
mismos síntomas en los dedos de los pies, tobillos, rodillas, hombros, codos y muñecas, quedando imposibilitada
para toda clase de movimientos. Cuando viene a la consulta está ligeramente mejorada, pudiendo caminar desde hace cinco meses. Las aglutininas de Rose son positivas al 1/2.048. Tiene 3.800.000 hematíes, 10.750 leucocitos, 71 neutrófilos, 2 eosinófilos, 22 linfocitos y 5
monocitos. Se le ap'ican cuatro inyecciones, de 5 mg. de
mostaza nitrogenada, precedidas de la correspondiente
toma d metionina, y después de la tercera inyección
los hematíes aumentan a 4.280.000, teniendo después
de la cuarta 3.740.000, con 7.200 leucocitos, 72 neutrófilos, 1 eosinófilo, 14 linfocitos y 12 monocitos. La velocidad de sedim ntación, que tenía un índice de 31,5,
desciende a 25,75. La enferma se encuentra ligeramente mejorada, pudiendo hacer todo los movimientos con
mayor facilidad.
Caso núm. 5. A. Aris., soltera, de veintiocho afios,
que hace nueve años comenzó con dolores en las articulaciones de los dedos de las manos y muñecas que le
dificultan fundamenta:mente para coser. Estos dolores
aumentan de intensidad durante los veranos. En la exploración las manos son frías, con dedos fusiformes Y
dolor a la presión en las articulaciones interfalángicas,
las muñecas con infiltración periarticular y do:or a la
presión y a los movimientos activos y pasivos. El
Rose-Svartz es positivo al 1/258. Tiene 4.120.000 hematíes, 8.200 leucocitos, 62 neutrófilos, 1 eosinófilo, 28
linfocitos y 9 monocitos. V. de s. de indice 31,5. Se
le aplican cuatro inyecciones, de 4 mg. de N 3H, con lo
que la enferma se encuentra completamente mejorada,
quedándole únicamente ligero dolor a los movimientos
extremos de la muñeca derecha. En el análisis de sangre tiene 4.240.000 hematíes y 6.400 leucocitos. Cuatro
meses después, como no desaparecía el dolor de la articulación de la mufieca derecha, se le aplican dos nuevas inyecciones de mostaza nitrogenada, con metionina
por via oral, con las que siente un Ugero alivio, teniendo en sangre 3.460.000 h ematíes, 5.700 leucocitos, 78
por 100 neutrófilos, 1 eosinófilo, 13 linfocitos y 7 monocitos. La velocidad de sedimentación es de indice
64,25. El Rose desciende al 1/32.
Caso núm. 6. Enferma A. Mar. , de treinta afios, que
d.esde hace quince meses tiene dolores, acompafiados de
flebre hasta 38,5, en las articulaciones de las manos,
ｭｵｦｩｾ｣｡ｳＬ＠
codos, hombros, caderas, rodillas, tobillos y
columna cervical y dorsal, que la inutilizan para todo
movimiento. En la exploración, todas estas articulaciones están afectas, teniendo dolor a la presión en la interlínea y a los movimientos activos y pasivos. El
ｾｯｳ･Ｍｓｶ｡ｲｴｺ＠
es positivo al 1/128 y tiene 191,17 mihgramos de glucosamina y 2,97 gr. de ｹＭｧｾｯ｢ｵｬｩｮ｡Ｎ＠
En
sangre, 4.380.000 hematies y 5.250 leucocitos. Se le apli-
147
can cinco inyecciones de 5 mg. de mostaza nitrogenada,
precedida cada una como en los casos anteriores de la
toma de 10 gr. de metionina, con lo que la enferma
puede realizar normalmente todos los movimientos, andar, subir escaleras, etc., pero persiste cierta dificultad
para realizar los movimientos de las manos. En el análisis de sangre, después de la tercera inyección, tiene
4.360.000 hematíes y 6.750 leucocitos. Después de la
quinta, 3.780.000 hematíes, 5.000 leucocitos y velocidad
de sedimentación de índice 44,25.
Caso núm. 7.,M. Mart., cargador, de cincuenta y dos
afios. Desde hace dos afios padece dolores en los dedos
de las manos, muñecas, codos, rodillas y tobillos, con
temporadas de mejoría y empeoramiento, hasta la actualidad, en que están hinchadas y dolorosas, dificultándole todos los movimientos. En la exploración hay
limitación de los movimientos con dolor e infiltración
de estas articulaciones. En el análisis de sangre tiene
4.740.000 hematíes y 9.900 leucocitos con una velocidad
de sedimentación de índice 79,75. Se le administran cuatro inyecciones de 5 mg. de mostaza nitrogenada, precedidas de 10 gr. de metionina por vía oral, desapareciendo sus dolores, excepto el de la rodilla derecha, en
la que persisten los mismos síntómas. En sangre se encuentran 3.<360.000 hematíes con 8.200 leucocitos. La
reacción de Rose es positiva al 1/128.
Caso núm. 8. V. de Cañ., de sesenta y ocho afios,
hinchaque desde 1935 tiene dolores aeompafiados ､ｾ＠
zón y dolor en las muñecas, dedos de las manos, codos,
hombros y en general en todas las articulaciones. Desde entonces ha venido teniendo brotes articulares cada
vez más duraderos basta la actualidad, que tiene dolores, hinchazón y deformidad en todas las articulaciones. En la exploración tiene afectadas todas las articulaciones citadas con hinchazón, deformidad y limitación a los movimientos extremos. Manos. con típica desviación en ráfaga. En sangre tiene 4.840.000 hematíes y 5.000 leucocitos con velocidad de sedimentación de índice 17,5 Se le aplican tres inyecciones de 5
mi'igramos de mostaza nitrogenada, precedidas de la
toma de 10 gr. de metionina. Después de la segunda inyección tienen 4.820.000 hematíes y 4.700 leucocitos. Al
terminar el tr&tamiento la cifra de hematíes es de
4.800.000 y 3.500 leucocitos. La enferma se encuentra
muy mejorada, habiéndole disminuido la infiltración
periarticular y pudiendo realizar los movimientos con
mayor facilidad y sin dolor.
A continuación ponemos en un cuadro la
evolución de los análisis de sangre de estos
ocho enfermos antes, durante y después. del tratamiento.
En los trabajos anteriores se describen casos
en los que se presentaron algunas complicaciones, como por ejemplo, leucopenias de hasta
1.000 leucocitos, y anemias de hasta 2,5 millones de hematíes, alteraciones que en los enfermos tratados por nosotros no se han presentado.
Del estudio de estos casos se deduce que con
la administración previa de metionina por vía
oral sin duda alguna se disminuye el efecto tóxico sobre el tejido hematopoyético de la mostaza nitrogenada, hecho que nos permitió la administración de mayores dosis de ésta sin temor a producir accidentes de significación especial. Por tanto, consideramos que mientra
no se disponga de otras medicaciones más asequibles, este método terapéutico es de gran utilidad.
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15-31 Julio 19'3
REVISTA CLINIOA ESPAfJOLA
4
V.G.
Le u c.
0,95
0,97
1,01
7.000
5.100
6.100
1,05
1,06
.55
6.350
l
1,02
1,04
6.500
6.400
5.600
70
1,04
0,94
10.750
7.200
9
4.120.000
4.240.000
3.460.000
5
O
66
1,03
0,94
0.95
0200
6.400
5.700
Caso núm. 6.
Ante del tratamiento ... ... .. ..
Después de la tercera inyección
Idem de la quinta inyección. . . ooo
4.380.000
4.330.000
3.7 0.000
o
6
5
,91
0.97
0,9
5.25
6.750
5.000
10
15
Caso núm. 7.
Antes del tratamiento ....... ... .
Después de la cuarta inyección
4.740.000
3.660.0
92
75
,97
1,02
!1.900
.20
Caso núm.
Antes del tratamiento ... . .. .. . .. . .. ..
Después de la segunda inyección.
Idem de la tercera inyección . . ....
4. 40.000
4.820.000
4.800.000
94
94
94
0,9
0,9
0,9
5.0
4.700
3.500
Hematíe
Hb. Oé
Caso núm. 1.
Antes del tratamiento '".... .. oo . o
Después de la cuarta inyección
Idem de la séptima inyección o
4.500.000
4.240.000
4.140.000
6
Caso núm. 2.
Antes del tratamiento ........ .
Después de la cuarta inyección. o
4.220.000
3.7 0.000
o
Caso núm. 3.
Antes del tratamiento .. o .... o...
Después de la tercera inyección.
Idem de la cuarta inyección ... . o
4.6 0.000
4.400.000
4.320.000
93
90
90
Caso núm. 4.
Antes del tratamiento ............ o
Después de la cuarta inyección ..
3.800.000
3.740.000
Caso núm. 5.
Antes del tratamiento. . .. .. ..
Despué de la cuarta inyección. o
Idem de la sexta inyección ... ooo
2
3
ｾ＠
o
En cuanto a los resultados terapéuticos en
estos enfermos, nos parecen similares a los casos anteriormente publicados, como puede verse en el cuadro adjunto, en el que presentamos
por cruces el grado de mejoría:
GRADO DE MEJORIA. EN LOS OCHO ENFERMOS
TRATADOS
C. Gon. ··· ······ ··o·· ··ooooo········ ···· o· o········· o·o ···
A. Ar. oOO···· oooo o· ··· OOo·o ··· ··ooooo···oooo······oo•···oo
J. Men ..... oo····· ···· ·o· ·o····· ·o ooo ··· o·ooo··· ··oo,oo .. O
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A. Mar. ··· o·o ···· ·· ··· ··oo·o· O· .. ooo···•o•ooooOOo····OOo OO
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C. Su. ········ ··o··· ····· ··o•ooo· ··o ··o o•o ····· ·oo•o······ ·oo
E. Sep... ooooo· o······o···oo ··· ·o···o ··•oo ·o·o ··· ··o•o·o··
RESUMEN.
Se presentan ocho casos de artritis reumatoide tratados con mostaza nitrogenada y metionina en administración previa por vía oral.
Este aminoácido protege frente a la acción tóxica heÍnopoyética de las mostazas. Todos los
enfermos mejoraron de su afección reumática.
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22
SUMMARY
Eight · cases are presented of rheumatoid
arthritis treated with nitrogen mustard. Methionine was previously administered by oral
route. This aminoacid has a protective action .
against the toxic haemopoietic effect of mustards. Rheumatic conditions improved ir! all
patients.
ZUSAM}.1ENFASSUNG
Acht FaJle mit rheumatoider Arthritis wurden mit Stickstoffsenf behandelt, nachdem einc
orale Verabreichung vorangegangen ·w ar. Diese
Aminosaure schützt gegen die toxische haematopoietische Wirkung der Senfpdiparate. Alle '
Patienten besserten sich in bezug auf die rheumatische Affektion von Methionin.
RE SUMÉ
On présente 8 cas d'arthrite rhumatoide traités préalablement par voie orale avec de la
moutarde, azoté et métionine. Cet amino-acide
est un protecteur vis a vis de 1' action toxique
hémopoletique des moutardes. Tous les mala·
des se sentirent soulagés dans leur affection
rhumatique.o