La Mutualidad, Una herramienta para el desarrollo de la Protección

La Mutualidad,
Una herramienta para el desarrollo de la Protección Social en el mundo
El presente artículo está basado en el informe desarrollado por el Sr. Alfredo Sigliano,
presidente de la Organización de Entidades Mutuales de América (ODEMA), para la Comisión
Técnica de la Mutualidad de la Asociación Internacional de la Seguridad Social (AISS)
La Organización Internacional del Trabajo (OIT) establece que “el acceso a un nivel
adecuado de protección social es un derecho fundamental de todos los individuos
reconocido por las normas Internacionales del trabajo y por las Naciones Unidas.
Además, es considerado un instrumento para la promoción del bienestar humano y el
consenso social, que favorece la paz social y es indispensable lograrlo para mejorar el
crecimiento equitativo, la estabilidad social y el desempeño económico, contribuyendo
a la competitividad.1”
Mireille Elbaum, profesora especializada en protección social, precisa la definición de
la OIT: “La protección social, que adopta la forma de un sistema de previsión colectivo
y/o aplica el principio de solidaridad social, abarca todos los mecanismos
institucionales, públicos o privados, que cubren las obligaciones que se derivan,
para las personas o las familias, de la existencia de riesgos sociales determinados
(salud, vejez, desempleo, pobreza, etc.)2.”
Su función es, por lo tanto, garantizar prestaciones a las personas expuestas a
riesgos, “sin que los beneficiarios paguen una contrapartida equivalente y
simultánea”.
Una de las funciones principales del Estado desde la Segunda Guerra Mundial es
garantizar esta protección a los ciudadanos. El Estado, señala la AISS3, garantiza la
seguridad a los ciudadanos contra los riesgos relacionados con la vejez, la invalidez, el
desempleo o los menores a cargo, mediante la legislación o mediante subsidios.
Si bien el Estado es el garante de la seguridad social, por ejemplo mediante una
afiliación amplia y obligatoria, hay otros sistemas, privados o públicos, que
también contribuyen a la puesta en marcha de la protección social, como las
1
http://ilo.org/global/about-the-ilo/decent-work-agenda/social-protection/lang--es/index.htm
Caicedo, Koubi y Yanat-Irfane, 2011, citados en “Economie politique de la protection sociale”, Mireille Elbaum,
Presses Universitaires de France, 2011, p.5
3
http://www.issa.int/fre/Topics/About-social-security
2
mutualidades que comparten los mismos valores de solidaridad, universalidad y no
discriminación que el sistema obligatorio.
El Parlamento Europeo, en su informe “La función de las sociedades mutualistas en el
siglo XXI”4 propone la siguiente definición: “Las mutualidades son grupos voluntarios
de personas que, más que obtener rendimiento de sus inversiones, pretenden ante
todo atender a las necesidades de sus miembros. Funcionan con arreglo al
principio de solidaridad entre los miembros, que participan en la gestión de la
sociedad junto a las cooperativas, las fundaciones y las asociaciones, las
mutualidades son uno de los componentes principales de la economía social.”
Las mutualidades actuales, que actúan en el ámbito de la salud y de los seguros, son
las herederas de las “sociedades de socorros mutuos”, que aparecen a partir de la
Edad Media en Europa. Se trata de sociedades compuestas por personas que desean
unirse para protegerse contra un riesgo. Son organizaciones sin ánimo de lucro, que
se basan en principios de solidaridad y de democracia, y comparten el riesgo entre los
miembros, mientras que los seguros comerciales aceptan una parte de los riesgos de
sus clientes a cambio de una prima.
Las mutualidades pueden trabajar en sectores muy diversos, como el seguro por
fallecimiento, el seguro de enfermedad, el seguro de riesgos diversos y la acción
social. En el presente informe se examina principalmente la función de las entidades
mutuales dedicadas al servicio de salud.
Las mutualidades respetan los siguientes principios5:
Son asociaciones de personas:Las mutualidades están compuestas por grupos de
personas (físicas o jurídicas), denominados “miembros” o “afiliados”. No se trata
4
ème
“Le rôle des sociétés mutuelles au XXI siècle”, Dirección General de Políticas Internas, Comisión de Empleo y
Asuntos sociales del Parlamento Europeo, IP/A/EMPL/ST/2010-004, PE 464.434, julio de 2011, p. 9 de las versiones
francesa e inglesa.
http://www.europarl.europa.eu/committees/en/studiesdownload.html?languageDocument=EN&file=49292
Este informe se puede descargar en el sitio Web del Parlamento Europeo:
www.europarl.europa.eu/document/activities/cont/201108/20110829ATT25422/20110829ATT
7
Las mutualidades, así como su representación internacional, la Asociación Internacional de la Mutualidad,
confirman estos principios y representan a las mutuas sanitarias a nivel internacional (42 países miembros). El
informe del Parlamento Europeo las analiza también (p.19 de la versión francesa).
tampoco de fondos de inversión (como en el caso de las corporaciones). No cotizan
en Bolsa (una mutualidad no tiene ni acciones ni accionistas6).
Principio de solidaridad:
-
Son entidades sin ánimo de lucro: su objetivo no es generar beneficios
económicos para sus integrantes sino atender sus necesidades.
-
No discriminan ni establecen sus tarifas en función de la edad, el sexo o el
estado de salud del miembro7. La mutualización de los riesgos se calcula sobre
la base de la solidaridad conjunta y la financiación entre riesgos “positivos” y
“negativos”.
-
La afiliación o la baja son gratuitas y de carácter voluntario.
Principio de democracia:
-
Son entidades representativas: cada miembro dispone de un derecho de voto.
Sus directivos son electos.
-
Responsabilizan a sus afiliados que participan en la administración de la
mutual.
-
Los miembros de las mutuales son a la vez “asegurados y aseguradores”.
El estudio sobre la situación actual de las mutualidades en América confirma las
mutualidades existentes responden a cinco criterios de definición: 1) son
entidades privadas; 2) son asociaciones de personas, 3) funcionan según los
principios de la democracia; 4) se basan en la solidaridad; y 5) no tienen ánimo
de lucro.
Así pues, los principios mutualistas, que tienen su origen en el movimiento obrero del
siglo IX y que aportan valor a la solidaridad y al acceso a una atención médica para
todos, son muy parecidos a los principios en que se basan los sistemas públicos de
seguridad social.
Sin embargo, no se puede desarrollar un sistema de protección social en el ámbito de
la salud y ser aceptable sin que el Estado establezca, o contribuya a establecer, un
sistema de atención médica de calidad, a una distancia accesible de los hogares de la
8
El informe de la Comunidad Europea precisa las 40 formas mutualistas existentes en Europa: en ciertos casos
puede haber inversores exteriores que no tienen ningún derecho sobre la administración de la mutualidad. Son los
miembros y/ o sus representantes electos quienes dirigen exclusivamente la mutualidad.
9
p. 6, Elbaum, 2011
población. En efecto, si no existen centros de salud de calidad, a la población no le
interesa estar afiliada al sistema de seguro de enfermedad. Es primordial que el
Estado, o los agentes de la protección social, apliquen o participen en políticas
encaminadas a mejorar la calidad de la atención médica a un precio asequible.
Por este motivo, desde el siglo XIX, mutuales de salud se apoyan en redes de
atención médica, las crean, o asocian a los médicos, para asegurarse de que sus
miembros pueden asumir gastos asequibles y prestaciones de calidad.
En los países donde el Estado no garantiza la protección social, ¿cómo pueden las
mutualidades participar en la ampliación de esta protección? Esta cuestión ya se ha
abordado anteriormente: las mutualidades pueden servir de punto de partida de la
protección social, siempre y cuando ofrezcan una solidaridad recíproca y se apoyen,
de ser posible, en redes organizadas de antemano o en grupos preexistentes, y
siempre y cuando se disponga de una oferta de cuidados de salud. Pueden reducir sus
riesgos financieros ampliando la base de cotización de sus asociados. Por otra parte,
el Estado puede favorecer la creación de mutualidades a través de la reglamentación o
financiar una parte de las cotizaciones de las familias pobres.
En los países donde existe la protección social obligatoria, pero donde la población
envejece y se empobrece, se plantea la cuestión de la financiación de los sistemas de
protección social y de la función de las mutualidades.
El envejecimiento de la población genera un aumento significativo del número de
jubilados y hace que el peso de las prestaciones sociales recaiga sobre los
trabajadores. Por otra parte, el tipo de prestaciones va cambiando: la población
envejece y vive más tiempo, lo que favorece la aparición de enfermedades de larga
duración y plantea el problema de asumir los costos de la dependencia. Desde el
decenio de 1980, los estados se enfrentan al problema importante de cómo financiar el
sistema de protección social.
Cada vez más, los seguros de enfermedad complementarios, entre ellos las
mutualidades, cubren los cuidados “básicos” y ambulatorios. Las mutualidades,
que garantizan una función “complementaria” en el sistema público de protección,
desempeñan un papel clave en el acceso a la atención médica.
En este contexto, es necesario mantener sistemas basados en la universalidad y la
solidaridad, y resistirse a la segmentación del “mercado” promovida por las
aseguradoras comerciales (contratos más caros para los altos cargos, contratos más
baratos para los trabajadores activos). En efecto, este tipo de contrato disminuye la
parte de solidaridad colectiva y pone en peligro la cobertura social de los más
desfavorecidos, de los jóvenes y de las personas de edad avanzada. Para mantener
esta solidaridad intergeneracional, son numerosos los que abogan por una mayor
regulación por parte del estado.
Frente a los retos señalados, ¿cómo y en qué condiciones participan las
mutualidades en la extensión de la protección social?
El objetivo de las mutualidades es el desarrollo de una protección social lo más amplia
posible. Por ello, su función es complementaria e interdependiente del sistema de
protección social público. Las mutualidades se adaptan a los nuevos contextos y
redefinen sus prestaciones en función de la evolución del sistema público.
Observaciones sobre los diferentes tipos de seguro que pueden ofrecer las aseguradoras privadas
(comerciales o mutualistas, según los países)8:
-
El seguro de enfermedad privado como fuente principal de la cobertura sanitaria. Es el caso de los
países donde los sistemas de protección social públicos son inexistentes (países en desarrollo) o están
reservados a una parte minoritaria de la población (Medicare/ Medicaid en los Estados Unidos).
-
El seguro de enfermedad privado paralelo: ofrece una alternativa privada al sistema público. Los
ciudadanos pueden escoger entre los dos sistemas. En Australia y en Irlanda, el 50 por ciento de la
población opta por un seguro de enfermedad privado. En Alemania, el 10 por ciento de la población
escoge un seguro privado.
-
El seguro de enfermedad privado complementario: asume una función complementaria respecto del
régimen público, al cubrir la parte del costo a pagar por los pacientes (el 90 por ciento de la población
francesa dispone de un seguro de salud privado).
-
El seguro de enfermedad privado adicional: financia bienes y servicios excluidos del régimen público
(muy habitual en el Canadá, los Países Bajos y Suiza).
Si bien las experiencias varían sustancialmente de un país a otro, la construcción de
un sistema de protección social es un proceso largo que no es lineal y que está en
constante evolución, debido tanto por los cambios políticos como a la evolución de las
necesidades de la población.
8
L’assurance maladie privée dans les pays de l’OCDE (Synthèses), OCDE, 2004. ISBN: 9264015655
Las mutualidades pueden ser el “punto de partida” de la protección social
Las mutualidades, que son sociedades solidarias de personas, son un primer
instrumento de protección social, en los contextos en que el Estado no ofrece ninguna
o casi ninguna protección. En Europa y en América Latina, las mutualidades han
constituido pues el origen de la protección social primaria. Esta situación ha durado
más de un siglo.
En los países donde todavía no se han establecido sistemas nacionales y obligatorios
de solidaridad, las mutualidades constituyen históricamente un punto de partida de la
ayuda mutua, puesta en marcha a un nivel limitado, (solidaridad en el marco de una
empresa o de una categoría profesional, solidaridad territorial, etc.). En Europa y en
América, los sistemas de seguridad social se han ido construyendo progresivamente y
han ido “absorbiendo” o “integrando” las sociedades de socorros mutuos.
Resulta difícil resumir en pocas líneas la evolución histórica de las mutualidades;
investigadores como Patricia Toucas les dedican obras enteras. Sin embargo, en este
capítulo se intentará esbozar las grandes líneas del nacimiento de la protección social
en Europa y en América a través de la evolución de las mutualidades.
Las primeras organizaciones “mutualistas”, aún en estado incipiente, aparecieron en la
Antigua Grecia9. En esa época, se basaban principalmente en comunidades de oficios
y funcionaban según el principio de reciprocidad.
A partir del siglo X las primeras formas mutualistas se organizaron en torno a las
cofradías. Ya funcionaban como fondos de previsión y proponían a sus afiliados la
mancomunación de sus ahorros para hacer frente a los azares de la vida.
Definición
Las cofradías aparecen como asociaciones de obreros que comparten el mismo oficio y tienen como objetivo la
instrucción profesional y la asistencia mutua. Las cofradías evolucionaron de forma importante en Francia,
especialmente durante el período en que se construyeron las iglesias en la Edad Media. Esta evolución se
observa también en Bélgica, Alemania y el Canadá, aunque en formas algo diferentes10.
9
Patricia Toucas-Truyen, 1998: “Histoire de la Mutualité et des assurances, l’actualité d’un choix”, Syros, París
François Icher, La France des compagnons, Editorial La Martinière, 1994; (ISBN 2-7324-2091-3)
10
A partir de los siglos XVII y XVIII, en toda Europa se establecen asociaciones de
previsión, que adoptan sobre todo la forma de “corporaciones”. El riesgo cubierto es
principalmente el riesgo de incendio, o incluso el fallecimiento de un asociado, y el
importe recogido se utilizaba para garantizarle un entierro digno. En el siglo XIX, la
industrialización progresiva tuvo una importante repercusión en las sociedades
europeas y en las formas de solidaridad existentes. Se forman “sociedades de
socorros mutuos”, que son asociaciones de ayuda mutua organizadas por oficios, (los
obreros, los ferroviarios, más tarde los docentes, etc.), para responder a los nuevos
riesgos surgidos tras la revolución industrial y el debilitamiento de las formas
tradicionales de solidaridad familiares y locales.
Entre las estructuras mutualistas que se crearon se encontraban tanto organizaciones
de “previsión” como estructuras sanitarias, que “democratizaron” el acceso a la
asistencia a la salud.
La gestión del sistema se confió a organizaciones de diferente naturaleza, que incluyeron estructuras de
tipo “mutualista” (organismos de empresas), ya sean profesionales o locales, administradas de forma
autónoma y en las que los obreros eran en ocasiones mayoritarios. Actualmente, la Verband der Ersatzkassen
(vdek) es reconocida como miembro de la “mutualidad” , aunque sea la administradora del sistema de seguro
de enfermedad obligatorio11.
En América Latina las mutualidades se desarrollaron a partir de la masiva inmigración
del siglo XIX procedentes de Europa. Mucho antes de que los Estados americanos
reconocieran la seguridad social como un derecho, estas comunidades se organizaron
por afinidades, a menudo por país de origen o por profesión para protegerse, sobre la
base del principio de reciprocidad, y hacer frente a los riesgos de la vida en el
continente americano.
En Argentina se crearon asociaciones como la “Union de Secours mutuels” en 1854, la
“Asociación española de Socorros Mutuos”, la “Unione e Benvolenza” en 1858, la “San
Crispín” (corporación de fabricantes de calzado) en 1856 y la “Tipográfica Bonaerense”
en 1857. Según Roberto Di Stéfano12, la proliferación de asociaciones, en su mayoría
11
12
Mireille Elbaum, 2011: “Economie politique de la protection sociale”, Presses universitaires de France, p. 37.
Di Stefano, Roberto: “Orígenes del movimiento asociativo: de las cofradías al auge mutualista”, Di Stefano
Roberto, Hilda Sábato;Luis Alberto Romero y José Luis Moreno, 2002: “De las cofradías a las organizaciones de la
sociedad civil – Historia de la iniciativa asociativa en (la) Argentina - 1776/1990”, Edición de Gadis, Buenos Aires
mutualistas, a partir del decenio de 1860 desempeñó un papel significativo en la
construcción de la vida republicana.
A partir de 1880, la actuación del Estado en los ámbitos de la salud y la educación
redujo el alcance de las actividades de las mutualidades. De hecho, el Estado inició la
construcción de hospitales públicos, campañas de vacunación y, en general, mejoró el
acceso a la atención médica. Al mismo tiempo, comenzó a actuar en el ámbito de la
educación y financió la construcción de escuelas de mejor nivel que las escuelas
mutualistas, creadas a partir del movimiento asociativo del decenio de 1860. La
actividad de las mutualidades se orientó entonces hacia la gestión de centros de salud
o hacia la prestación de servicios sociales complementarios a los servicios de salud
pública.
Las mutualidades han constituido históricamente el punto de partida de la
protección social en estos continentes. Cuando empezaron a establecerse los
sistemas públicos las mutualidades tuvieron que orientar sus funciones hacia otros
servicios.
Cuando el Estado establece un sistema de protección social público, la actividad de
las mutualidades se orienta hacia la cobertura complementaria o adicional. Las
mutualidades participan en la extensión de la protección social, adaptándose
continuamente a su entorno. Al no ser su objetivo sustituir a los sistemas de
seguridad social públicos, las mutualidades desempeñan un papel complementario,
al tiempo que respetan los valores de universalidad en los que se basa el acceso a la
protección social. Son asociaciones de personas, cuya finalidad no es incrementar su
volumen de negocio, sino atender a los intereses de sus miembros, excepto para
responder a sus obligaciones sociales (solvencia y reservas) y cubrir los riesgos de
sus integrantes. Sus excedentes se utilizan principalmente para responder a las
necesidades de los asociados, instrumentando nuevos servicios sociales.
Cuando se establece un sistema de protección obligatorio en el ámbito de la
salud, las mutualidades responden de las tres formas siguientes:
I. Se dedican a prestar servicios: ante el establecimiento de un seguro social
obligatorio las mutualidades desaparecen o dejan de cubrir el seguro de
enfermedad obligatorio para prestar servicios de atención médica a sus asociados.
En Gran Bretaña, en 1948, las mutualidades de seguros y de previsión se
abolieron debido a la influencia de William Henry Beveridge y cuando el Servicio
Nacional de Salud (National Health Service, NHS) inició su actividad. No obstante,
algunas mutualidades siguieron existiendo para prestar los servicios considerados
no esenciales, (como sanatorios, habitaciones privadas, servicios dentales, entre
otros). En general, tenían una presencia importante a nivel local.
Ejemplo de la mutualidad Benenden13 en Gran Bretaña
Esta mutualidad inició su actividad en 1907 cuando se fundó el Hospital Benenden destinado a
proporcionar atención médica a los trabajadores del servicio de correos enfermos de
tuberculosis.
Gracias a la remisión de la tuberculosis las actividades del hospital se reorientaron poco a
poco hacia la lucha contra el cáncer. Actualmente, el hospital proporciona tratamientos
vanguardistas en numerosas especialidades. La mutualidad se ha abierto a los trabajadores
del sector privado y cuenta con más de 900.000 miembros.
II. Conservan ciertas funciones en la cobertura de riesgos: En otros casos, como
en el de Argentina, ante el establecimiento progresivo de los sistemas públicos de
seguridad social, las mutualidades siguen desempeñando un papel significativo, si
bien
actúan
más
bien
en
el
ámbito
del
seguro
de
enfermedad
“complementario” o “adicional”.
A continuación se presenta un ejemplo de cobertura adicional (riesgo no asumido
por el sistema público):
La mutualidad como complemento de la seguridad social pública en favor de sus afiliados:
servicios de asistencia para la adecuación del entorno de vida de las personas de edad
avanzada o con discapacidad, prestados por la Asociación Mutual de Protección Familiar de
13
http://www.benenden.org.uk/about-us
Argentina
Desde 2008, la Asociación Mutual de Protección Familiar de Argentina ha puesto en marcha un
servicio de ayuda a los asociados, adultos mayores que se encuentran con sus capacidades o
habilidades reducidas o deterioradas y a aquellos que tienen patologías o discapacidades que los
limitan en las actividades, destinado a adaptar su vivienda de acuerdo a las enfermedades que
padecen y facilitarles su vida cotidiana. Se acondiciona el espacio, se suprimen las barreras
arquitectónicas y se instalan elementos adaptados a las necesidades de cada patología.
Además, la mutualidad también organiza sesiones de formación destinadas a los nietos o a la
familia del afiliado.
El objetivo es facilitar el desempeño funcional y en consecuencia lograr la máxima independencia
en las actividades, mejorando así la calidad de vida del asociado y su familia.
Gracias a los buenos resultados obtenidos por la iniciativa, la AISS la reconoció como “Buena
Práctica” en 200914.
III.
Se convierten en administradoras del régimen obligatorio: las mutualidades
se convierten en entidades de derecho público.
A continuación se presenta un ejemplo:
Círculo Católico de Obreros del Uruguay Mutualista15 en Uruguay
El primer hospital del Círculo Católico se creó el 21 de junio de 1885 en Montevideo, con el objetivo
de mejorar la calidad de vida de los obreros y de sus familias.
La mutualidad, destinada en un principio a los obreros, se adaptó a la evolución histórica y social de
Uruguay. En Uruguay el sistema de salud está compuesto por redes en las que interactúan los
organismos públicos y privados (de los que forma parte el Círculo Católico).
La mutualidad cuenta actualmente con 3 sanatorios, varias policlínicas especializadas, una
farmacia, un laboratorio, servicios de apoyo, (especialmente contra la violencia doméstica), un
servicio social, etc. Se trata de una organización compleja, que forma parte del Sistema Nacional
Integrado de Salud de Uruguay y cubre a 75.000 miembros:
-El 80 por ciento de los miembros están afiliados a la mutualidad a través del Fondo
Nacional de Salud (FONASA), sistema nacional de seguridad social.
-El 20 por ciento restante se afilian de manera voluntaria y directa
14
15
http://www.issa.int/esl/Observatorio/Buenas-practicas/Asistencia-para-el-Desempeno-Funcional
Véase el vídeo del Círculo Católico:
http://www.circulocatolico.com.uy/index.php?option=com_content&view=article&id=69%3Avideoinstitucio
nal&catid=34%3Ainstitucionalgeneral&Itemid=41
Las mutualidades evolucionaron mucho durante el siglo XX, se adaptaron a los
contextos de cobertura obligatoria y respondiendo a las nuevas necesidades de la
población. Si bien algunas han optado por desarrollar sus actividades sanitarias, otras
han cambiado completamente de sector y se han especializado en el seguro de
riesgos diversos, seguros de automóvil y seguros de hogar.
Todo lo expuesto indica que las mutualidades aportan respuestas a los desafíos a los
que se enfrentan los sistemas de protección social, sea cual sea su nivel de desarrollo,
ya que los valores en los que se basa el mutualismo están presentes en los principios
fundadores de la protección social universal. Las mutualidades actúan de acuerdo con
el principio de solidaridad para construir a largo plazo una protección para todos, sin
excluir a las personas ni en función de los riesgos que representan, ni en función de
sus ingresos. En este sentido actúan siempre en consonancia con la función pública y
respetan sus principios de universalidad y solidaridad. A modo de conclusión afirmo
que el desarrollo humano integral y la igualdad de acceso a las oportunidades para
todos, sin ningún tipo de discriminación, contribuyen al desarrollo de sociedades
cohesionadas y constituyen el eje principal de la acción de la Mutualidad.
Alfredo Sigliano
Presidente
ODEMA