Formato Recolección Historia Clínica UNIBE

Formato Recolección Historia Clínica UNIBE
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Fuente de la información
o Paciente
o Familiar
o Testigo
o Expediente
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I. Datos generales: Nombre completo
o Sexo
o Edad
o Raza
 Color de la piel
o Nacionalidad
o Lugar de residencia
o Ha viajado en el último mes; Dónde?
o Ocupación
o Mano dominante
o Religión
o Estatus marital
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II. Motivo de consulta
o Chequeo de rutina
o Emergencia
o Urgencia
o Listado de los signos & síntomas de presentación
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III. Historia de la enfermedad actual
o Visita de rutina
o Descripción cronológica* de los signos y síntomas de presentación
o Nemotecnia
 OLD CARTS
 SOCRATES
 LIQOR AAA
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IV. Historial médico pasado.(Antecedentes personales: patológicos o no)
o Prenatal / natal/ adolescencia/ actual
o Inmunizaciones
 Esquema de vacunas
o Pubarquia, telarquia y menarquia / menopausia
o FUM y característica de la menstruación
o GPC A
o ALERGIAS /Intoxicaciones
 Medicamentos
 Comidas
 Otros
o Hábitos tóxicos
 Tabaco, alcohol, cafeína
 Yerbas, tizanas
 Drogas recreacionales
o Hospitalizaciones
o Transfusiones
o Enfermedades (agudas vs crónicas: no transmisibles o transmisibles)
 Fecha del diagnóstico
 Manejo farmacológico Vs no farmacológico
 Dosis / vía de administración / nombre de medicamento
o Cirugías
 En orden cronológico (año)
o Trauma (yeso)
 Esguince
 Fractura
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V. Historia social
o Nivel educativo
 Lectura; escritura
o Idiomas
o Viajes
o Hobbies
 Deportes
 Entretención
 Lectura, música…..
o Dieta y ejercicios
o Religión (espiritualidad)
o Cultura, costumbres (tradiciones)
 Vida sexual
 ALGTBQ
o Psiquis, emociones, pensamientos….
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VI. Antecedentes familiares. (≥ 3 generaciones)
o Congénitas vs Heredadas
o Enfermedades crónicas no transmisibles
 Cáncer, ECA, DM, pulmonares, hepáticas, renales…
o Patologias relacionadas a la salud mental
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VII. Revisión por sistemas
o Constitucional
 Fiebre, trastornos del apetito, pérdida de peso, fatiga
 Insomnio
 Masas
o Integumentario
 Piel / Uñas / Glándulas sudoríparas / Unidad pilo-sebácea
 Lesiones cutáneas (forma y color, localización, diseminación, prurito,
sensibilidad…). Acantosis nigricans
 Onicomicosis, melanoniquia……
 Hiperhidrosis, maceración, resequedad…..
 Alopecia, calidad del pelo…..
o Musculoesquelético
 Deformidades
 Dolor, hinchazón, eritema…..
 Debilidad; atrofia
 Intestabilidad articular
o Nervioso
 Convulsiones
 ACV (debilidad, disartria, hemiparesia, monoplejia…)
 Calambres
 Dolor neuropático*
 Visión, audición , gusto, tacto
 Coordinación y marcha
o CardioVascular
 Dolor de pecho
 Cansancio, dificultad respiratoria, hinchazón de los pies….
 Palpitaciones
 Dolor en las extremidades + edema / cianosis, atrofia….
 Claudicación; Raynaud
o Hematológico
 Hemolisis del RN
 Anemia
 Falciforme
 Sangrados de mucosas, púrpuras, petequias
 Leucemias
o Inmunológico
 Reacciones de hipersensibilidad
 Alergias
 Rinitis, cutáneas, anafilaxis
 Colagenosis: lupus, escleroderma….
o Endocrinológico
 Hipófisis: trastornos hormonales*: acromegalia, galactorrea….
 Tiroides: palpitaciones, alopecia, cambios en el peso
 Paratiroides: dolor musculo-tendinoso, calambres, arritmias
 Mamas: drenaje por pezón, masas, cambios en la piel
 Suprarrenales: HTA,lesiones cutáneas, cambios ortostáticos
o Pulmonar
 Tos; falta de aire
 Dificultad respiratoria
 Disnea, ortopnea, DPN, apnea del sueño….
 Sibilancias, roncus…..
o Gastrointestinal
 Dolor de garganta, sialorrea
 Nauseas, vómitos, regurgitación, hematemesis
 Disfagia, odinofagia
 Dolor abdominal
 Ascitis. masas
 Intolerancia a: grasas, leche, gluten……..
 Esteatorrea, melena, hematoquezia, acolia
 Constipación, obstipación
 Cambios en el tamaño y consistencia de las heces
o GenitoUrinario
 Disuria, nicturia, polaquiuria, poliuria
 Coluria
 Ciclo menstrual
 Dolor pélvico
 Descarga uretral, vaginal
 Libido
o Psiquiátrico
 Ansiedad / Depresión
 Ideas suicidas
 Trastornos del sueño
 Cambios en la personalidad