emergencias intraparto - Sociedad Española de Ginecología y

EMERGENCIAS INTRAPARTO
Curso de Obstetricia para R2
Bilbao, 16-17 Enero 2014
Dr. Juan Manuel Odriozola Feu
S. de Obstetricia HUMV
Área de Partos
ÍNDICE
–  Introducción: Concepto
Mortalidad materna y perinatal
Clasificación
–  Situaciones clínicas más frecuentes.Conducta
obstétrica
–  Simulación clínica en emergencias obstétricas
I.- INTRODUCCIÓN
•  Emergencia obstétrica : Situación clínica
de aparición brusca que comporta un
riesgo vital para la madre, feto o ambos,
que precisa de asistencia inmediata.
•  Repercusión mortalidad materna y
perinatal
XXII CONGRESO NACIONAL DE LA SECCION DE MEDICINA PERINATAL
DE LA SEGO. BILBAO, BILBO,10-12 NOVIEMBRE DE 2010.
LINEAS DE TRABAJO EN MEDICINA
PERINATAL: MORTALIDAD MATERNA EN
ESPAÑA
MATERNAL MORTALITY IN SPAIN
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)
Grupo de Trabajo de Mortalidad Materna
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Universidad de
Cantabria. España
J. R de Miguel; P. Muñoz; M. González; JM Odriozola
V .Cararach; N. González; L. Ocón; A Puertas; J Martínez
Pérez Mendaña
Maternal Mortality in Spain:
2005-2007
Recién nacidos vivos: 334.126
Muertes maternas: 27
Autopsias 11 (40,74%)
RMM: 7,87/100.000 n.v
Riesgo M.M: 1/12.375 n.v
Maternal Mortality: The Causes
Obstétrica Directa
N
%
Embolismo L.A
5
29,41
Hipertensión
4
23,52
Hemorragia
3
17,64
Sepsis/fascitis
necrotizante
3
17,64
Higado graso agudo
1
5,88
Metastatic trophoblastic
1
5,88
I.- INTRODUCCIÓN
Clasificación según momento de aparición
A.- ANTEPARTO
- Hemorragia: P.Previa, DPPNI (20%)
- EHE, eclampsia (25%)
B.- INTRAPARTO
- Prolapso de cordón
- Rotura uterina
- Distocia de hombros
- ELA
C.- POSPARTO
- Hemorragia posparto
- Inversión uterina
II.- PROLAPSO DE CORDÓN
•  FREC: 0.14-0.62 %
•  Mortalidad fetal: 36-162 ‰
II.- PROLAPSO DE CORDÓN
II.- PROLAPSO DE CORDÓN
CONDUCTA OBSTÉTRICA
•  Colocar a la madre en posición de Trendelenburg
•  Ayte. desplaza la presentación fetal para evitar la
compresión funicular
•  Cesárea urgente
•  Parto vaginal excepcionalmente: presentación muy
descendida, prolapso cordón 2º gemelo
III.- ROTURA UTERINA
•  FREC: 0.14-0.62 %
•  Mortalidad fetal: 90%
•  Mortalidad materna: 50%
III.- ROTURA UTERINA
Clasificación etiopatogénica
A.- Rotura espontánea ( mec. de Bandl )
B.- Rotura traumática ( traumatismo externo )
C.- Rotura iatrogénica
- 2ª a oxitócicos
- 2ª a maniobras obstétricas
D.- Rotura sobre cicatriz
- 2ª a cesárea anterior
- 2ª a cirugía previa ( miomectomía,
metroplastia ).
III.- ROTURA UTERINA
Clínica
A.- ROTURA VIOLENTA
1ª fase rotura inmimente
- Alteración de estado gral., sudorosa, angustiada
- Hiperdinamia
- Útero muy doloroso,anillo de Bandl, signo de Frommel
2ª fase rotura consumada
- Dolor brusco , lancinante
- Cese de actividad uterina. Alteración brusca de FCF
- Hemorragia, evolución hacia shock
- Palpación fácil de feto. Pelvis libre
III.- ROTURA UTERINA
Clínica
B.- ROTURA SILENCIOSA
- Leve dolor en hipogastrio, hemorragia discreta
inicialmente
- Alteraciones de la dinámica,raro cese absoluto
- Alteraciones de la FCF, variables, bradicardia fetal
- Diagnóstico muchas veces posparto
La dehiscencia de la cicatriz no se considera rotura .
III.- ROTURA UTERINA
Conducta obstétrica
1.- PROFILAXIS
- Correcto manejo de los oxitócicos y control de la FCF
- Adecuada vigilancia en PVCA
2.- TRATAMIENTO
-
Atender estado gral. de la madre
Laparotomía
Histerectomía total o subtotal
Posibilidad de sutura y conservación uterina
IV.- DISTOCIA DE HOMBROS
1.- Concepto
Eventualidad infrecuente que se presenta cuando tras el
parto de la cabeza fetal esta queda retraída a nivel del
periné por la dificultad del paso de los hombros por
debajo de la sínfisis púbica.
2.- Frecuencia
0,2 – 1,4%
Probablemente infraestimada
IV.- DISTOCIA DE HOMBROS
Conducta
• 
Multitud de maniobras, secuencias en función de la
experiencia del operador.
• 
El descenso del ph en arteria umbilical entre la expulsión de
la cabeza fetal y el resto del cuerpo es a razón de 0,04
unidades/minuto.
• 
APLICACIÓN ORDENADA. RAPIDA. NO INTEMPESTIVA de
maniobras para evitar el compromiso fetal.
• 
En 1er lugar solicitar ayuda incluido personal de anestesia.
IV.- DISTOCIA DE HOMBROS
- MANIOBRAS PRIMARIAS – Resuelven el 50%
Mc Roberts
Rubin I
Combinación de ambas
- MANIOBRAS SECUNDARIAS (rotadoras)
Rubin II
Woods
Otras
- MANIOBRAS TERCIARIAS (ante situaciones catastróficas)
Zavanelli
Cleidotomía
Sinfisiotomía
IV.- DISTOCIA DE HOMBROS M. primarias
MANIOBRA DE MCROBERTS
IV.- DISTOCIA DE HOMBROS M primarias
MANIOBRA DE RUBIN I
IV.- DISTOCIA DE HOMBROS M primarias
COMBINACIÓN DE MCROBERTS Y RUBIN I
IV.- DISTOCIA DE HOMBROS M secundarias
MANIOBRA DE RUBIN II
IV.- DISTOCIA DE HOMBROS M secundarias
MANIOBRA DE WOODS
IV.- DISTOCIA DE HOMBROS M secundarias
MANIOBRA DE HOMBRO POSTERIOR
IV.- DISTOCIA DE HOMBROS M terciarias
M. DE ZAVANELLI
CLEIDOTOMÍA
SINFISIOTOMÍA
IV.- EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
CONCEPTO
! La embolia de líquido amniótico ( ELA ) es un
síndrome raro, habitualmente catastrófico, que se
presenta en el trabajo de parto, expulsivo o en el
posparto inmediato.
! Consiste en la irrupción de L.A., en cantidad
abundante, en la circulación materna provocando una
obstrucción en los pequeños vasos pulmonares, una
auténtica embolia pulmonar.
IV.- EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
FRECUENCIA
"  1/8.000 –1/80.000 embarazos.
"  Clark ( EEUU, 5 años, n=46):
70% trabajo de parto
11% posparto vaginal
19% durante una cesárea
IV.- EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
PRONÓSTICO
Mortalidad
materna
Supervivencia
materna con
indemnidad
neurológica
EEUU
61%
15 %
REINO
UNIDO
37%
93%
IV.- EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
# 
Si la ELA se produce antes del parto el
pronóstico fetal es malo :
" 60% de mortalidad
" 29-50% de los supervivientes presentan
daño neurológico
IV.- EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
CLÍNICA
# 
Habitualmente el cuadro surge de forma aguda,
repentina y dramática en una mujer en trabajo de
parto o en puerperio inmediato.
# 
INTENSA DISNEA, seguida de malestar general,
ansiedad, agitación y sensación de muerte inminente.
# 
Otros síntomas: tos, sudoración, vómitos, escalofríos y
pérdida del nivel de conciencia,coma, crisis
comicial( 10-20% ).
# 
Si se instaura edema agudo de pulmón: esputos
espumosos sonrosados.
IV.- EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
!  El cuadro se completa con:
$ 
$ 
$ 
$ 
$ 
Hipotensión
Taquicardia > 140 lat / min
Taquipnea > 40 resp / min
Colapso
Muerte por fracaso cardíaco en minutos
!  Si no fallece de inmediato al cabo de
unas horas:
$ 
$ 
$ 
$ 
Plaquetopenia intensa
Coagulopatía de consumo
HPP grave
CID
IV.- EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
Conducta
•  CUIDADOS INMEDIATOS
RCP en situación de parada cardíaca
Cesárea para extracción fetal
•  OBJETIVOS DEL TTO.
a) Prevenir la hipoxia y fallo multiorgánico
- Suplemento de O2
- Intubación
- Ventilación
b) Estabilidad hemodinámica
- Incrementar precarga
- Reducir poscarga
c) Corrección de coagulación
•  MEDIDAS ADICIONALES
V.- SIMULACIÓN CLÍNICA
!  Manejo inadecuado con frecuencia por:
Pacientes complejas
Entorno dinámico , incierto
Equipo multidisciplinar con dificultades en:
- comunicación
- cultura de trabajo en equipo inefectiva ( relación
jerárquica, distribución de tareas )
!  Estrategias para mejorar la SEGURIDAD del paciente
mediante el entrenamiento de equipos sanitarios
V.- SIMULACIÓN CLÍNICA
!  Los RESULTADOS dependerán:
- No sólo de la adquisición de conocimientos
( método tradicional de formación )
- Adquisición de competencias relativas a la toma
de decisiones
- Interacciones del equipo clínico
- Factores dependientes del sistema organizativo
V.- SIMULACIÓN CLÍNICA
!  La SIMULACIÓN CLÍNICA:
- Es una técnica que evoca los aspectos
fundamentales de la realidad
- Permite entrenar equipos sanitarios
- Entorno realista y seguro para pacientes y
profesionales
V.- SIMULACIÓN CLÍNICA
V.- SIMULACIÓN CLÍNICA
V.- SIMULACIÓN CLÍNICA