alfentanilo y fentanilo7, meperidina9) y desde un punto de vista

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CARTAS AL DIRECTOR
alfentanilo y fentanilo7, meperidina9) y desde un punto de
vista puramente clínico ya se había especulado con la posibilidad de que existiese una asociación entre la administración de propofol y fentanilo y el desarrollo de opistótonos7.
Algunos autores propusieron como posible mecanismo
de producción de opistótonos durante la inducción de la
anestesia que los centros superiores en el cerebro se inhibían más rápidamente que las células facilitadoras de la
SRA, lo cual provocaba reflejos de estiramiento, y conforme la anestesia se profundizaba la actividad de las células
facilitadoras iba decreciendo y su manifestación clínica
(en estos casos opistótonos) cesaba4,5,9. En nuestro caso no
hubo profundización de la anestesia sino reversión de una
sedación, pero creemos que el mecanismo fisiológico subyacente es el mismo.
La hipoxia es una causa de descerebración bien conocida3, pero en este caso desde un principio nos pareció improbable que tuviese un papel preponderante, puesto que la
hipoxemia tan sólo duró unos tres minutos en un paciente
con antecedentes de SAOS importante cuyo estudio polisomnográfico realizado tres años antes mostraba que sufría
episodios frecuentes de desaturaciones nocturnas importantes (SatO2 inferior a 60% durante el 2,6% de la prueba,
SatO2 mínima 42%), por lo que probablemente su organismo estuviese bien acostumbrado a sufrir episodios de desaturación. En nuestro caso no podemos descartar tajantemente que la hipoxemia no ejerciese una especie de sinergismo
con los fármacos empleados, pero podemos especular con
que no es un factor preponderante basándonos en su ausencia en los casos comunicados1,4-9.
De lo expuesto se deduce que están en riesgo de sufrir
uno de estos cuadros, ciertamente alarmantes por su espectacularidad 1, todos los pacientes tratados con fármacos
GABAérgicos, asocien o no opioides o hipoxemia. Pero
queremos concluir esta exposición con un mensaje de tranquilidad, puesto que remiten sin secuelas.
M. Gerónimo Pardo*, C. M. Mateo Cerdán*,
J. M. Moreno Salcedo**
*Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del
Dolor. Complejo Hospitalario Universitario de Alicante.
**Servicio de Medicina Interna. Hospital de Hellín. Albacete.
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TRATAMIENTO ANESTÉSICO DE UN PACIENTE
CON MIOPATÍA MITOCONDRIAL TIPO MELAS
SOMETIDO A COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA
Sr. Director: Las miopatías mitocondriales representan
un grupo de enfermedades clínica y bioquímicamente heterogéneas, caracterizadas por la alteración primaria del metabolismo mitocondrial y de afectación sistémica. Aunque se
han utilizado diversas técnicas anestésicas con éxito, se han
publicado complicaciones graves debido a las alteraciones
farmacocinéticas con la mayoría de agentes anestésicos,
sobre todo bloqueantes neuromusculares (BNM), susceptibilidad a la hipertermia maligna, hipotonía muscular postoperatoria, tendencia a la acidosis láctica, arritmias, etc., lo
que supone un riesgo elevado de morbimortalidad perioperatoria1,2.
Presentamos el caso de un paciente de 38 años y 88 kg
de peso, programado para colecistectomía laparoscópica por
colelitiasis, con antecedentes de diabetes mellitus no insulinodependiente y diagnosticado de síndrome MELAS
mediante biopsia muscular y pruebas genéticas desde hacía
10 años, que le causaba debilidad muscular de miembros
inferiores e intolerancia al ejercicio. En el examen preoperatorio, sólo destacaba una leve elevación de la creatinquinasa (CK). Se monitorizó con un electrocardiograma
(ECG), pulsioximetría, presión arterial invasiva, índice biespectral (BIS), temperatura nasofaríngea y bloqueo neuromuscular. El paciente fue premedicado con 1,5 mg de midazolam intravenoso. Se preoxigenó, e indujo la anestesia con
150 mg de propofol (1,7 mg kg-1), 250 µg de fentanilo (2,8
mg kg-1) y 40 mg de rocuronio (0,45 mg kg-1). Se procedió
a la intubación traqueal sin problemas. Para el mantenimiento anestésico se empleó perfusión de propofol (5-8 mg
kg-1 h-1), remifentanilo (0,15-0,3 µg kg-1 min-1) y una mezcla
de oxígeno-aire al 50%. No requirió dosis adicionales de
BNM. El BIS permaneció en valores de 40-55 de forma
estable y se mantuvo normotermia mediante sistema de convección de aire e infusión de líquidos calientes. La fluidoterapia consistió en unos 700 ml de glucosa 5% y suero salino 0,9%, con glucemias intraoperatorias de 90-130 mg dl-1,
y manteniendo un gasto urinario > 0,5 ml kg-1 h-1. El EtCO2
se mantuvo en 30-35 mmHg, correspondiéndose con una
gasometría normal. Se administraron paracetamol 1 g y
metamizol 2 g como analgesia postoperatoria y ondansetrón
4 mg como profilaxis antiemética. La cirugía, de unos 80
min de duración, finalizó sin incidencias y sin encontrarse
una prolongación del efecto del rocuronio, extubándose al
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paciente tras comprobar una reversión total del bloqueo
neuromuscular. El paciente fue trasladado a la unidad de
Reanimación, donde permaneció estable, con ventilación
espontánea eficaz con una gasometría normal y una analítica que mostraba una glucemia, función renal y función
hepática normales, siendo dado de alta a las 24 horas.
Aunque se hayan registrado previamente casos similares3,4,
nos parece interesante divulgar el manejo de estas enfermedades infrecuentes. Las miopatías mitocondriales suponen un
conjunto de enfermedades complejas, derivadas de un desequilibrio en la producción/consumo de energía, con una especial repercusión clínica en los órganos con mayor demanda
de ATP, como cerebro, retina, corazón y músculo esquelético2,3, siendo las más representativas los síndromes de KearnsSayre, MELAS (mitochondrial encephalopathy, lactic acidosis, stroke-like episodes)3, MERRF (myoclonic epilepsy with
ragged-red fibers), NARP (neuropathy, ataxia, retinitis pigmentosa), PEO (progressive external ophthalmoplegia),
MNGIE (myopathy, neuropathy, gastrointestinal encephalopathy), MILS (maternally inherited Leigh´s syndrome) y
LHON (Leber´s hereditary optic neuropathy)2,4.
El síndrome MELAS fue descrito por primera vez por
Pavlakis en 1984, quien clasificó sus síntomas y signos en
cardinales (accidente cerebrovascular, crisis epilépticas, acidosis láctica, fibras rojas rasgadas, intolerancia al ejercicio e
inicio antes de los 40 años); frecuentes (demencia, debilidad
muscular, corta estatura, hemiparesia, hemianopsia, cefalea,
vómitos, sordera); y otras manifestaciones (mioclonus, neuropatía periférica, retinopatía pigmentaria, oftalmoplejia,
atrofia óptica, neuropatía, miocardiopatía, síndrome de WolfParkinson-White, hirsutismo y púrpura cutánea). Aunque su
evolución clínica sea impredecible, la causa más frecuente
de muerte es el fracaso respiratorio. El diagnóstico genético
ha permitido conocer que se trata de una de las miopatías
mitocondriales de herencia materna más frecuentes, producida por una mutación A-G en el gen del tARN-leu en posición
3.243 del ADN materno en el 80% de los casos5, lo que provoca una disminución en la capacidad de consumo de oxígeno a nivel mitocondrial. Además, la biopsia de músculo
esquelético permite confirmar las típicas fibras rojas rasgadas, por acumulación de depósitos de glucógeno.
La afectación multisistémica obliga a una evaluación preoperatoria cuidadosa, prestando especial atención a posibles
alteraciones neurológicas, como crisis comiciales, mioclonus
o neuropatías; cardiacas, como arritmias, bloqueos AV, miocardiopatía hipertrófica; respiratorias, como afectación de la
musculatura ventilatoria, y la tolerancia al ejercicio3. Aunque
actualmente no se ha demostrado una técnica anestésica de
elección1,2, se han publicado diversos tipos de anestesia utilizados con éxito, siendo los principios generales del manejo
perioperatorio una adecuada hidratación y una estrecha monitorización de la glucosa plasmática, la temperatura, el pH y el
bloqueo neuromuscular1,2. Preoperatoriamente, se deben evitar
situaciones de estrés y factores que favorezcan la acidosis,
como hipoxia, hipotensión arterial o isquemia. Los tiempos de
ayuno prolongados son perjudiciales por un metabolismo glucídico alterado, lo que puede ser problemático en cuanto al
ayuno preoperatorio. Una premedicación adecuada puede
reducir el riesgo de hipermetabolismo secundario al estrés. El
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mantenimiento de la normotermia es esencial, ya que la hipotermia deprime la función mitocondrial6 y causará mayor
estrés metabólico en el despertar. La elección del tipo de fluidoterapia es importante, asegurando un aporte adecuado de
glucosa para evitar un catabolismo excesivo y recomendándose evitar el Ringer lactato1,2, que podría aumentar rápidamente
los niveles plasmáticos de lactato. En caso de acidosis metabólica importante, la administración de bicarbonato sódico no
haría sino exacerbar la hiperlactacidemia, por lo que se prefieren soluciones como el Ringer acetato o, mejor aún, el Ringer
bicarbonato, ya que no necesita metabolizarse para ejercer su
efecto alcalinizante1,2. Otros aspectos destacables de las miopatías mitocondriales incluyen unos requerimientos anestésicos disminuidos7, una mayor susceptibilidad a los efectos
depresores de los fármacos, un riesgo aumentado de alteraciones de la conducción cardiaca, una hipotonía muscular intrínseca y una debilidad muscular de origen bulbar que predispone a la aspiración pulmonar1,2. Las alteraciones, a veces
subclínicas, a nivel hepático y renal pueden afectar a la farmacocinética de los fármacos intravenosos y predisponer también a una recuperación prolongada tras la administración de
inductores, BNM y opioides7. La susceptibilidad a la hipertermia maligna en pacientes con miopatía mitocondrial es un
tema controvertido2,3, ya que sólo algunos tipos de miopatía
mitocondrial podrían desencadenarla. Se evitó la administración de succinilcolina porque los pacientes con MELAS pueden presentar neuropatía periférica y desmielinización, con el
subsiguiente riesgo de hiperpotasemia. La susceptibilidad a los
BNM puede verse aumentada debido a una cierta disfunción
hepática y renal, y la exacerbación de la debilidad muscular
intrínseca en estos pacientes, lo que aumenta el índice de
necesidad de ventilación mecánica postoperatoria8. En nuestro
caso, nos inclinamos por rocuronio a una dosis de 0,45 mg kg-1,
es decir 1,5 veces la dosis eficaz 95 (DE 95) debido a una
mayor sensibilidad a los BNM y la posible prolongación del
bloqueo muscular. Sin embargo, aunque nuestro paciente no
presentaba insuficiencia hepática o renal ni clínica ni analíticamente, es cierto que se podría haber optado por atracurio o
cisatracurio, al ser su farmacocinética totalmente independiente de la función hepática y renal. Es lógico pensar que, teniendo en cuenta las posibles complicaciones debidas a una anestesia general, sean preferibles, si la cirugía lo permite, las
técnicas loco-regionales, a pesar de que los anestésicos locales
también pudieran alterar diversas funciones del metabolismo
energético1,2. Si bien es escasa la literatura sobre estas enfermedades, lo es aún más en pacientes gestantes, en quienes se
ha demostrado que la analgesia y anestesia regionales conllevan un mejor perfil metabólico9, y en niños, donde la morbimortalidad es elevada fundamentalmente por causa cardiaca10.
En conclusión, estos pacientes representan una población
de riesgo anestésico elevado, particularmente a nivel metabólico (acidosis láctica), neurológico (accidentes vasculares
cerebrales) y cardiaco (arritmias, bloqueos AV de tercer grado súbitos, lo que obliga a disponer de algún tipo de marcapasos). La técnica anestésica seleccionada fue satisfactoria
en nuestro caso, pero, aun siendo preferible la anestesia locoregional cuando sea posible, no se dispone actualmente de
una técnica anestésica de elección, por lo que se debe elaborar de forma multidisciplinar un plan capaz de diagnosticar
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precozmente y de tratar eficazmente las posibles complicaciones en los pacientes con miopatías mitocondriales.
V. Pedroviejo, A. García Mostaza, J. Pérez, M. Ayuso
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del
Dolor. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
Alcalá de Henares. Madrid.
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SATISFACCIÓN Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
EN ANESTESIA EN NUESTRO ÁMBITO
Sr. Director: En el marco de un estudio sobre satisfacción y percepción de seguridad clínica (FIS PI: 06-90043 y
06-1180) llevamos a cabo una evaluación en la que pregun-
tamos a pacientes quirúrgicos que habían sido dados de alta
en 7 hospitales del Sistema Público de Salud respecto a su
satisfacción, información recibida y sensaciones en el despertar tras la anestesia. El estudio se realizó durante 2007,
mediante un cuestionario de 22 preguntas basado en
SERVQHOS. Se reclutó a los pacientes mediante muestreo
sistemático, que definió un periodo de 30 días para seleccionar al azar la muestra. Este tamaño muestral se calculó
para un error máximo del 2% y una p = q = 0,50 y un nivel
de confianza del 95%.
Contestaron finalmente 1.322 pacientes quirúrgicos (tasa
de respuesta estimada del 55%, lo que corresponde a un
error muestral del 2,7%). Un 45,5% eran varones y el 59,1%
tenía más de 50 años. En los sucesivos análisis estadísticos
se recurrió al estadístico Chi-Cuadrado para analizar las
relaciones entre variables, controlando el posible efecto de
sexo y edad.
De los pacientes, 157/1.322 (11,9% IC 95% 10,1-13,7%)
afirmaron haber experimentado sensaciones muy desagradables en el despertar. Un 70,9% afirmó que había sido adecuadamente informado sobre los posibles efectos de la anestesia. El 75,6% fue visitado, según informaron los pacientes,
por el anestesista con anterioridad a la intervención y un
38,6% fue visitado tras la cirugía. En el 10,1% de los casos
hubo cambio de fecha de la intervención quirúrgica.
El 50,2% se declaró muy satisfecho con el conjunto de
atenciones recibidas y otro 35,7% se declaró satisfecho. La
satisfacción media con el conjunto de atenciones recibidas
(escala 0 a 10) fue de 8,36 (IC 95% 8,27-8,45). El 73,5%
dijo tener la sensación de que le habían escuchado sus explicaciones (Tabla 1) y que se había contado con su opinión.
El 76,6% valoró positivamente el resultado final de la intervención quirúrgica. La puntuación media fue de 8,02 (IC
95% 7,91-8,12). Estos resultados coinciden con otros publicados1,2, en los que la satisfacción de los pacientes con la
anestesia es alta.
Las medidas de resultados como indicadores de calidad
han ganado importancia durante la última década3. En este
estudio, comprobamos que es el paciente que refiere un despertar con sensaciones desagradables el que suele recibir
menos explicaciones sobre las complicaciones y efectos de
TABLA 1
Satisfacción del paciente en relación con el resultado de la anestesia,
cirugía y cambios de fecha de programación quirúrgica
Es informado
complicaciones
y efectos anestesia
Experimenta
sensaciones
muy
desagradables
en el
despertar
NO
SÍ
NO
Regular
7,4
12,8
20,6
27,7
Muy
bien
72
59,5
χ21,2 = 10,86, p = 0,005
122
Se ha contado
con su criterio
Muy satisfecho
con las atenciones
recibidas
NO
Regular
Muy
bien
NO
Regular
4,4
5,1
16,9
25,6
78,6
69,2
1,1
2,6
13,1
18,5
χ21,2 = 7,53, p = 0,023
Muy satisfecho
con el resultado
de la cirugía
Cambio de
fecha para
cirugía
Bien
Muy
bien
NO
Regular
Bien
Muy
bien
NO
SÍ
36,7
43
49,1
35,8
0,9
2,0
22,9
25,0
31,5
38,8
44,7
34,2
92,3
75,0
7,7
25,0
χ21,3 = 11,91, p = 0,008
χ21,3 = 7,42, p = 0,06
χ21,1 = 43,55,
p = 0,0001
60