ANEXO SOLICITUDE DE RECOÑECEMENTO DO GRAO II DA CARREIRA PROFESIONAL: PERSOAL ESTATUTARIO FIXO GRUPO A EN PRAZA DE FACULTATIVO ESPECIALISTA DE ÁREA POR DIVERSAS RESOLUCIÓNS DO SERVIZO GALEGO DE SAÚDE E COMO CONSECUENCIA DA APORTACIÓN DUN TÍTULO DE ESPECIALISTA EN CIENCIAS DA SAÚDE DATOS PERSOAIS Apelidos e nome: D.N.I / Código numérico persoal Enderezo: Poboación e Provincia: Data de nacemento: Teléfono: DATOS PROFESIONAIS Categoría/Especialidade: Centro (destino actual): Situación administrativa: Activo ou asimilada Outras Especifique cal: EXPÓN: Que reúne os requisitos básicos establecidos na Resolución pola que se abre o prazo para a presentación de solicitudes de recoñecemento do grao II da carreira profesional, segundo a documentación que se relaciona: Nomeamento orixinario coma persoal estatutario fixo Resolución pola que se acredita o desempeño da praza de licenciado sanitario especialista Certificado de servizos prestados e condición de activo ou asimilada Informe da participación nos resultados da actividade do centro Outras certificacións SOLICITA: O recoñecemento do Grao II de carreira profesional no réxime extraordinario de desenvolvemento profesional do Servizo Galego de Saúde na especialidade de....................................................... En .......................................... a ..... de ............... de 2008 Sinatura: Selo COMISIÓN TÉCNICA DE AVALIACIÓN- (CARREIRA PROFESIONAL DE LICENCIADOS SANITARIOS) DIVISIÓN DE RRHH E DESENVOLVEMENTO PROFESIONAL - SERVIZO GALEGO DE SAÚDE 1 ANEXO SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DEL GRADO II DE LA CARRERA PROFESIONAL: PERSONAL ESTATUTARIO FIJO GRUPO A EN PLAZA DE FACULTATIVO ESPECIALISTA DE ÁREA POR DIVERSAS RESOLUCIONES DEL SERVICIO GALLEGO DE SALUD Y COMO CONSECUENCIA DE LA APORTACIÓN DE UN TÍTULO DE ESPECIALISTA EN CIENCIAS DE LA SALUD DATOS PERSONALES Apellidos y nombre: D.N.I / Código numérico personal Dirección: Población y Provincia: Fecha de nacimiento: Teléfono: DATOS PROFESIONALES Categoría/Especialidad: Centro (destino actual): Situación administrativa: Activo o asimilada Otras Especifique cual: EXPÓNE: Que reúne los requisitos básicos establecidos en la Resolución por la que se abre el plazo para la presentación de solicitudes de reconocimiento del grado II de la carrera profesional, según la documentación que se relaciona: Nombramiento originario como personal estatutario fijo Resolución por la que se acredita el desempeño de la plaza de licenciado sanitario especialista Certificado de servicios prestados y condición de activo o asimilada Informe de la participación en los resultados de la actividad del centro Otras certificaciones SOLICITA: El reconocimiento del Grado II de carrera profesional en el régimen extraordinario de desarrollo profesional del Servicio Gallego de Salud en la especialidad de....................................................... En .......................................... a ..... de ............... de 2008 Firma: Sello COMISIÓN TÉCNICA DE EVALUACIÓN- (CARRERA PROFESIONAL DE LICENCIADOS SANITARIOS) DIVISIÓN DE RRHH Y DESARROLLO PROFESIONAL - SERVICIO GALLEGO DE SALUD 2