Historial Dental En una escala del 1 al 5 (1 bajo/pobre y 5 alto/bien

Historial Dental
En una escala del 1 al 5 (1 bajo/pobre y 5 alto/bien) por favor enumere los siguientes:
¿Cómo siente que es en general su salud dental?
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¿En los 10 años que han pasado como califica que ha sido leal a
sus limpieza de dientes?
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¿Cuál es el grado de su sensibilidad en procedimientos dentales?
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¿Cómo se siente acerca de su sonrisa y como lucen sus dientes?
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¿Día de su última visita con la Higienista?
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¿Está usted interesado en tener su necesaria y visitas regular para su limpieza dental? □si □no
¿Cuál es la razón principal de su visita de hoy? □Necesito un examen completo
□Dolor Dental
□Blanqueamiento
□Cosmetología Dental
□Sedación Dental
□Ortodoncia (brackets)
□Otro
□Limpieza
¿Ha sido tratado por TMJ (Articulación Temporomandibular)?
□Si □No
¿Ha sufrido o sufre de dolores muscular en la mandíbula o los dientes?
□Si □No
¿Ha sufrido o sufre de dolores continúes de cabeza?
□Si □No
¿Ha sufrido o sufre de dolores de cabeza por tensión?
□Si □No
Quisiera poder aprender más acerca de lo siguiente: □Ortodoncia
□Blanqueamiento
□Cosmetología Dental □Implantes
□Dentaduras
□Puentes
□Veneers
□Laser Dental
□Otro
Historial Medico
Nombre de su Doctor personal:
Dirección:
Numero Telefónico:
Fecha aproximada de su última visita:
Condición de Salud:
□Excelente
□Buena
□Razonable
□Mala
¿Ha tenido usted algún problema serio de salud en los últimos cinco años?
□Si □No
Si, favor de explicar:
(Para Mujeres) ¿Está usted embarazada o sospecha que está embarazada?
□Si □No
¿Si, cuantos meses?
Por favor haga una lista de todas las medicinas que está tomando:
¿Por favor haga una lista de las vitaminas/hierbas supleméntales que está tomando y comprado sin
prescripción médica?
¿Recuerda sus últimos valores de su Presión Arterial?
¿Si, cual es?
□Si □No
Por favor marqué si usted es alérgico a cualquiera de los siguientes de la lista:
□Anestésico local
□Codeína/otros narcóticos
□Penicilina/otros antibióticos
□Aspirina
□ Crustáceos, lodo, vino rojo
□Barbitúricos, sedativos, píldoras para dormir
□Drogas sulfa
□Sensibilidad al látex
□Otro
¿Tiene o ha tenido alguno de lo siguiente?
□Reumatismo
□Diarrea Frecuente
□Articulaciones artificiales
□Enfermedad con genital de corazón
□Herpes
□Espina Bífida
□Epilepsia o convulsiones
□Mareos o desmayos sucesivos
□Escarlatina
□Problemas respiratorios
□Enfermedad de Hígado
□Enfermedad Paratiroidea
□Anafilaxias
□Problemas de Riñones
□Enfermedad Tiroidea
□ Enfermedad sanguíneas
□Enfisema
□Moretones frecuentes
□Transfusiones sanguíneas
□Prolapso de la Válvula Mitral
□Hipoglucemia
□Sangrado Excesivo
□Enfermedad de Alzheimer
□Dolor de Cabeza Frecuente
□Sinusitis
□Tos Frecuente
□Tumores o Crecimientos
□Enfermedad de los Pulmones
□Asma
□Hepatitis A
□Presión Arterial Alta
□Válvula artificial del Corazón
□Leucemia
□Hepatitis B o C
□Presión Arterial baja
□Enfermedad de la Célula Sickle
□Tonsilitis
□SIDA/HIV Positivo
□Alergias al Polen
□Ictericia (amarilla miento de cuerpo)
□Cáncer
□Diálisis Renal
□Dolor de Pecho
□Retención de agua en extremidades
□Glaucoma
□Sed Excesiva
□Herpes Zoster (shingles)
□Enfermedad Intestinal (estomago)
□Tuberculosis
□Usa Cortisona
□Fuegos o ampollas en boca
□Ataques al Corazón/Enfermedades
□Quimioterapia
□Fiebre Reumática
□Dificultad al respirar
□Problemas de Corazón/Enfermedad
□Ulceras
□Enfermedad Venéreas
□Murmuros en el Corazón
□Adicción a Drogas
□Convulsiones
□Cuidado Siquiátrico
□Ritmo anormal del Corazón
□Perdida de Peso Reciente
□Diabetes
□Artritis/Gota
□Tratamiento Radioactivos
□Derrame Cerebral (Stroke)
□Hemofilia
□Herpes Genital
□Marca Pasos
□Prurito (comezón en el cuerpo)
□Dolor Articulación Temporomandibular
Si ha tenido una enfermedad seria que no esté en esta lista de arriba por favor
explíquela:
Cuando un trabajador en la salud está expuesto a sangre o fluidos corporales al través de agujas, cortes o
salpicones en los ojos o la boca en el momento que está trabajando conmigo, Yo accedo que a mi sangre sea
examinada para ver si se encuentra enfermedades que están en la sangre como virus de Hepatitis B y C, así
como HIV (virus del Síndrome de inmunodeficiencia adquirida-SIDA)
Iniciales:
Esta información que me fue dada es verdadera y precisa en lo que cabe de mi conocimiento.
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Fecha