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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;135(11):527–531
Nuevos criterios para evaluar la prescripción inapropiada en
personas mayores
New criteria to detect inappropriate prescription in older
patients
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base para el desarrollo de un sistema con actualizaciones
periódicas que permita una detección más adecuada de la
prescripción potencialmente inadecuada en las personas mayores.
Serı́a deseable que en el futuro se utilicen estos criterios de forma
amplia en España a fin de que se disponga de datos que permitan
optimizar el uso de fármacos en las personas mayores.
Sr. Editor:
Los autores han leı́do con interés la carta cientı́fica de Bandrés
Liso et al en relación con los criterios de Beers, que critica el valor
de éstos y otros criterios disponibles en la detección de la
prescripción potencialmente inadecuada de fármacos en personas
mayores, y señalan la necesidad de disponer de herramientas
útiles y actualizadas1.
En esta carta se menciona expresamente la aparición de
los nuevos criterios STOPP (Screening Tool of Older Person’s
Prescriptions)-START (Screening Tool to Alert Doctors to Right
[i.e. appropriate, indicated treatment])2. Se trata de un nuevo
instrumento de detección de la prescripción inapropiada que, a
diferencia de los criterios de Beers, está organizado por sistemas
fisiológicos, puede aplicarse rápidamente (en alrededor de 5 min),
recoge errores muy comunes de tratamiento y omisión en la
prescripción, y es fácil de relacionar con los diagnósticos activos y
la lista de fármacos que aparecen en las historias clı́nicas
informáticas de los pacientes. Consta de 2 grupos de criterios:
los STOPP (por la palabra inglesa ‘‘parar’’ o ‘‘detener’’) y los START
(por ‘‘empezar’’).
Los autores de esta carta quieren poner en su conocimiento
que se acaba de publicar la versión española de los criterios
STOPP-START3, que han demostrado ya tener una mayor sensibilidad que los criterios de Beers4–6 y aportan el valor añadido de
detectar no sólo la prescripción inadecuada por determinados
fármacos, sino también por falta de prescripción de medicamentos claramente indicados. Recientemente, se ha demostrado,
además, que tienen una elevada fiabilidad interobservador e
intraobservador en varios lenguajes y sistemas sanitarios, incluyendo el español7.
La European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS) ha
acordado recientemente adoptar los criterios STOPP-START como
Bibliografı́a
1. Bandrés Liso AC, Ferrando Vela J, Martı́n Algora I, Garcı́a Álvarez I.
Prescripciones ineficaces e inapropiadas en ancianos. ¿Sirven los criterios de
Beers?. Med Clin (Barc). 2009;132:757–8.
2. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of
Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to
Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46:72–
83.
3. Delgado Silveira E, Muñoz Garcı́a M, Montero Errasquin B, Sánchez Castellano C,
Gallagher PF, Cruz-Jentoft AJ. Prescripción inapropiada de medicamentos en los
pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009.
doi:10.1016/j.regg.2009.03.017.
4. Gallagher P, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially
inappropriate Prescriptions): Application to acutely ill elderly patients and
comparison with Beers’ criteria. Age Ageing. 2008;37:673–9.
5. Montero Errasquin B, Sánchez Cuervo M, Sánchez Castellano C, Delgado Silveira
E, Bermejo Vicedo T, Cruz-Jentoft AJ. Inappropriate prescription in geriatric
outpatients: A comparison of two instruments. J Nutr Health Aging.
2008;12:585.
6. Ryan C, Kennedy J, O’Mahony D, Byrne S. Potential inappropriate
prescribing in elderly patients in Primary Care. J Nutr Health Aging.
2008;12:586.
7. Gallagher P, Baeyens JP, Topinkova E, Madlova P, Cherubini A, Gasperini B, et al.
Inter-rater reliability of STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions)
and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) criteria amongst
physicians in six European countries. Age Ageing. 2009;38:603–6. PMID:
19435757 [Epub ahead of print].
Carmen Sánchez Castellano y Alfonso J. Cruz-Jentoft
Servicio de Geriatrı́a, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid,
España
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(C. Sánchez Castellano).
doi:10.1016/j.medcli.2009.07.030
Prescripciones ineficaces e inapropiadas en ancianos. ¿Sirven
los criterios de Beers?
Ineffective and inappropriate prescriptions in the elderly. Are
the Beers criteria useful?
Tras leer el trabajo de Bandrés et al —‘‘Prescripciones
ineficaces e inapropiadas en ancianos. ¿Sirven los criterios de
Beers?’’1— publicado en Medicina Clı́nica, queremos hacer
algunas observaciones.
Coincidimos con los autores en que la prescripción inapropiada
de medicamentos en personas de edad avanzada es un problema
sanitario de primera magnitud. Pero el concepto de utilización
inapropiada o subóptima de medicamentos en las personas
mayores es más amplio que el expresado en ese trabajo, ya que
debe incluir no sólo la utilización inadecuada, sino también la
sobredosificación o polifarmacia innecesaria y la inframedicación.
La sobredosificación comprende el uso de fármacos innecesarios, la duración excesiva del tratamiento o el exceso de dosis;
éste es uno de los principales problemas de seguridad en el uso de
medicamentos, principal causante de los efectos adversos e
interacciones medicamentosas2.
La inframedicación comprende la omisión, infradosificación o
falta de adherencia a los medicamentos. Prescribir menos no
significa prescribir mejor, cuando hay evidencias de calidad de la
eficacia de los tratamientos de determinadas enfermedades en
pacientes mayores. Ejemplos de enfermedades en las que hay
evidencias de calidad en la que es frecuente la infraprescripción
en ancianos serı́an las siguientes: fibrilación auricular —dicumarı́nicos—, cardiopatı́a isquémica e insuficiencia cardı́aca —IECA y
betabloqueantes—, hipertensión arterial —antihipertensivos—,
prevención secundaria de cardiopatı́a isquémica —antiagregación
y betabloqueantes—. El otro puntal de la inframedicación es el
incumplimiento terapéutico, en el que participan factores dependientes del equipo sanitario, de la enfermedad, del fármaco y del
paciente y su entorno2.
Finalmente, la utilización inadecuada de medicamentos comprende el uso de medicamentos en los que el potencial riesgo
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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;135(11):527–531
supera los beneficios2. Éste es el aspecto estudiado en el trabajo a
través de los criterios de Beers3. Sin embargo, en los resultados
expuestos por Bandrés et al no se analizan los criterios de
potencial uso inapropiado de medicamentos en consideración con
el diagnóstico o enfermedad del paciente. Los criterios de Beers de
2002 incluyen tanto criterios de potencial uso inapropiado
independientes de la enfermedad del paciente como criterios de
uso inapropiado en 19 enfermedades prevalentes en ancianos
(insuficiencia cardı́aca, hipertensión, sı́ndrome prostático, incontinencia, demencia, depresión, malnutrición, caı́das, etc.).
Probablemente, si el análisis de las prescripciones de cada
paciente hubiera incluido la valoración de la morbilidad, la
prevalencia de uso inapropiado serı́a mayor.
Además de las limitaciones de los criterios de Beers ya
expuestas en el trabajo de Bandrés et al, existen otras. Algunos
fármacos incluidos no están absolutamente contraindicados en
mayores, como la amiodarona (aunque no sea un fármaco de
primera elección, puede ser apropiado en casos particulares) o la
doxazosina (en caso de hipertensión resistente), y hay más
fármacos que sı́ debieran estar incluidos (por ejemplo, AINE en
hipertensión moderada o grave, insuficiencia cardı́aca e insuficiencia renal crónica)4.
Debido a estas limitaciones de los criterios de Beers se han
realizado aproximaciones más integrales al estudio del uso de
fármacos en pacientes de edad avanzada, como el proyecto
ACOVE5, que contempla la sobredosificación, la inframedicación
y la utilización inadecuada, las condiciones propias del paciente
geriátrico (caı́das, demencia), aspectos de tratamiento, prevención, monitorización y educación e indicadores de cumplimiento.
Gallagher et al han desarrollado 2 herramientas de cribado
complementarias6–8. El STOPP (Screening Tool of Older Persons’
potentially inappropriate Prescriptions) permite identificar más
prescripciones inadecuadas que los criterios de Beers (el 35 versus
el 25%)7. El START (Screening Tool to Alert doctors to the Right
Treatment) ha demostrado inframedicación en el 57,9% de los
pacientes8. Ambas herramientas han mostrado buena concordancia interobservador, aunque los propios autores reconocen la
necesidad de informatizarlas para facilitar su uso9.
La utilidad de estas herramientas radica en su implantación
sistemática en la práctica diaria. El uso de la historia clı́nica
informatizada y de la prescripción electrónica deberı́a mejorar su
aplicabilidad para mejorar la calidad y adecuación de la
prescripción de nuestros pacientes mayores, bien a través de
programas expertos, o con recordatorios, alertas, etc.
Bibliografı́a
1. Bandrés Liso AC, Ferrando Vela J, Martı́n Algora I, Garcı́a Álvarez I.
Prescripciones ineficaces e inapropiadas en ancianos. ¿Sirven los criterios de
Beers?. Med Clin (Barc). 2009;132:757–9.
2. San José A. Utilización apropiada de medicamentos en personas de edad
avanzada. Diploma de Postgrado SEMI-UAB en Atención especializada al
paciente de edad avanzada y pluripatológico: 1–20. [citado 10 May 2009].
Disponible en: URL: http://peayp.com.
3. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the
Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults:
Results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med. 2003;163:
2716–24.
4. O’Mahony D, Gallagher PF. Inappropriate prescribing in the older population:
Need for new criteria. Age and Ageing. 2008;37:138–41.
5. Assessing care of vulnerable elders-3 quality indicators. J Am Geriatr Soc.
2007;55:S464–87.
6. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of
Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right
Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46:72–83.
7. Gallagher P, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially
inappropriate Prescriptions): Application to acutely ill elderly patients and
comparison with Beers’ criteria. Age and Ageing. 2008;37:673–9.
8. Barry PJ, Gallagher P, Ryan C, O’Mahony D. START (screening tool to alert
doctors to the right treatment)—an evidence-based screening tool to detect
prescribing omissions in elderly patients. Age and Ageing. 2007;36:632–8.
9. Gallagher P, Baeyens JP, Topinkova E, Madlova P, Cherubini A, Gasperini B, et al.
Inter-rater reliability of STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions)
and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) criteria amongst
physicians in six European countries. Age Ageing. 2009:1–4.
Luis Ángel Sánchez Muñoz, Antonio Gines Santiago, Julia
Barbado Ajo y Antonio Jimeno Carruez
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clı́nico Universitario de
Valladolid, Valladolid, España
Correo electrónico: [email protected] (L.nchez Muñoz).
doi:10.1016/j.medcli.2009.06.060
Respuesta del autor
Autor’s reply
Tras leer la réplica a nuestra publicación, queremos hacer
algunas consideraciones. Coincidimos con el autor en que los
problemas relacionados con los medicamentos en ancianos son
algunos más de los analizados en nuestro trabajo; sin embargo, tal
como referimos en él, el objetivo en este caso se centraba en
sustituir las prescripciones inapropiadas y eliminar las prescripciones ineficaces o fármacos de baja utilidad terapéutica de los
tratamientos ambulatorios en los pacientes que ingresan en
nuestro servicio.
Ası́, como bien comenta, tanto la sobredosificación por duración
excesiva o exceso de dosis como la infradosificación por falta de
adherencia suponen también graves problemas con consecuencias
negativas para la salud, que también debemos abordar.
La falta de adherencia a los tratamientos y sus consecuencias
negativas clı́nicas y económicas son un tema prioritario de salud
pública, tal como recoge la OMS, que incide en la necesidad de
poner en marcha medidas para corregirlo y es especialmente
necesario en pacientes ancianos polimedicados que constituyen el
principal grupo de riesgo de incumplimiento1. Distintos trabajos
indican que entre un tercio y la mitad de los pacientes ancianos
tratados no realizan correctamente la prescripción, y más del 90%
toma dosis menores de las prescritas2. En otro trabajo, se ha visto
que sólo el 30% de los pacientes que toman 8 fármacos conoce la
posologı́a de cada uno de ellos y sólo el 20% de estos pacientes
reconocı́a tomarlos correctamente3. Conocedor de esta situación,
nuestro equipo multidisciplinario de trabajo (médicos, farmacéuticos y enfermerı́a) ha puesto posteriormente en marcha otras
medidas para fomentar la adherencia en nuestros pacientes, que
incluyen educación sanitaria mediante información oral y escrita
y entrega de sistemas personalizados de dosificación que han