Correo Security_2016-04_Enfoque Sector Salud

CORREO SECURITY
RENTA VARIABLE LOCAL
21 de Abril de 2016
Sistema de Salud en Chile: Perspectivas para la Industria en el Mediano Plazo
Juan José Ayestarán N.
•
De acuerdo a informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre 2015 y 2050 la población mundial
con más de 60 años de edad pasará desde 900 millones hasta 2.000 millones, lo que representa un aumento
desde el 12% hasta el 22% de la población global. Los países emergentes no están ajenos a esta tendencia,
si a Francia le tomó 150 años en pasar desde una proporción de 10% hasta un 20%, la transición para
Brasil, China e India sólo tomaría un poco más de 20 años. Como consecuencia de lo anterior, la
contención del gasto público en salud es uno de los temas fiscales más relevantes.
•
En Chile el gasto en salud como porcentaje del PIB todavía se ubica por debajo del promedio de países de la OCDE
(8,8% vs 9,3%). Mientras, indicadores como el número de camas o médicos disponibles también mantienen un
déficit, lo que describe un desafiante panorama hacia delante.
•
Estos factores contextualizan la necesidad de continuar aumentando la infraestructura prestadora.
Actualmente, las clínicas privadas representan el 22,7% del total de instituciones médicas, mientras que los
hospitales públicos alcanzan el 53,7% (el resto está compuesto por Mutuales, Psiquiátricos e Institucionales).
Sin embargo, durante los últimos 10 años el total de camas disponibles en el país ha retrocedido en 4,7%
mientras que la representatividad del sector privado ha incrementado. En particular, el sistema público
disminuyó en un 10,8% su dotación, en tanto las clínicas privadas la aumentaron en 33%.
•
Por otro lado, desde hace años las Isapres (aseguradores
(aseguradores privados que entregan cobertura al 15% de la
población nacional) se han visto bastante cuestionadas. Algunas de las críticas apuntan a las altas rentabilidades
obtenidas en el pasado (ROE promedio de 30% en la última década) y a los efectos de la integración vertical en la
industria. Una de las principales materias en cuestión tiene que ver con la facultad de las Isapres para subir el precio de
los planes y su relación con el aumento real del costo de salud.
•
En los últimos años, la judicialización de las alzas en los planes –que acumulan 375.694 recursos de protección
casos--, sumados al aumento
en los últimos 5 años, y que han sido ganados por los usuarios en el 95% de los casos
en el gasto por prestaciones y licencias
licencias médicas, han mermado los resultados del sistema (que alcanzó un
ROE de 10,6% en 2015). De no mediar una reforma, estos
estos elementos continuarían perjudicando a la industria
en el mediano plazo.
•
Con todo, la mayor incertidumbre y menor rentabilidad de la industria, explicaría el mayor interés que el
mercado exige a sus instrumentos de deuda. Consideramos que este castigo se justificaría para las Isapres,
dada la compleja situación que enfrenta la industria. No obstante,
obstante , en el mediano plazo, nos parece que
los spreads que muestran los instrumentos de deuda de la industria prestadora de servicios médicos
serían una oportunidad. Lo anterior, dadas las mejores perspectivas y menor riesgo regulatorio que
mantienen las clínicas privadas en relación a las Isapres.
Isapre s.
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El Panorama Global
De acuerdo a informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre 2015 y 2050 la población mundial con más
de 60 años de edad pasará desde 900 millones hasta 2.000 millones, lo que representa un aumento desde el 12% hasta
el 22% de la población global. Esto, en el contexto de una velocidad de envejecimiento que ha venido aumentando;
Francia demoró 150 años en pasar desde una proporción de 10% hasta un 20%, transición que para Brasil, China e India
sólo estaría tomando un poco más de 20 años. (Caso chileno en gráficos 1 y 2)
Gráfico 1: DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LA
POBLACIÓN EN CHILE AL 2010
(POR RANGO DE EDAD)
Mujeres
Gráfico 2: DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL ESPERADA DE
LA POBLACIÓN EN CHILE AL 2020
(POR RANGO DE EDAD)
Hombres
Mujeres
70 o más
70 o más
60-69
60-69
50-59
50-59
40-49
40-49
30-39
30-39
20-29
20-29
10-19
10-19
0-9
0-9
-20%
-10%
0%
10%
-20%
20%
-10%
Hombres
0%
10%
20%
Fuente: INE y Departamento de Estudios Security.
Como consecuencia de lo anterior, la contención del gasto público en salud es uno de los temas fiscales más relevantes
para los países desarrollados. Para estos países, dicho gasto representa cerca de la mitad del aumento del gasto público
no financiero durante los últimos 30 años (Clements, Coady y Gupta 2012). Si bien el crecimiento del gasto en salud se
ha venido desacelerando desde 2010 (producto de los importantes ajustes fiscales que se han realizado en algunos países
europeos), hacia delante se espera que continúe expandiéndose por sobre el PIB (principalmente por el rezago que
mantienen en esta materia las economías emergentes).
En tanto, en Chile según datos de Fonasa, el gasto total en salud acumuló US$ 22.601 millones en 2014, lo que
representa un 8,8% como proporción del PIB (del total de este gasto el 55% fue público y el 45% privado). Este valor ha
venido aumentando sostenidamente desde 2006 (cuando alcanzaba un 6,6%), pero todavía se ubica por debajo del
promedio de la OCDE (9,3%) (Gráficos 3 y 4).
Gráfico 3: GASTO EN SALUD
COMO PORCENTAJE DEL PIB
2000
Gráfico 4 : TRAYECTORIA DEL GASTO EN SALUD EN
CHILE (COMO
(COMO PORCENTAJE DEL PIB)
PIB )
2013
Gasto Público/PIB
Peru
China
Colombia
Argentina
Ecuador
Chile
Brazil
Japan
Canada
Germany
Switzerland
France
Estados Unidos
Gasto Privado/PIB
5,0%
4,5%
4,0%
3,5%
3,0%
2,5%
2,0%
0%
5%
10%
15%
Fuente: OMS, Fonasa y Departamento de Estudios Security.
20%
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
2014
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•
Descripción del Sistema en Chile
En Chile, la industria de la Salud opera mediante un sistema mixto, donde se contempla la participación de entes
públicos y privados, a nivel de financiamiento, aseguramiento y prestación de servicios médicos. La Superintendencia de
Salud es el organismo que regula y supervisa su funcionamiento. En él, interactúan cotizantes, aseguradores y
prestadores. (Cuadro 1)
Cuadro 1:
1: MAPA DESCRIPTIVO DEL SISTEMA DE SALUD EN CHILE
Cotizantes
Empresas
Financiamiento
Estado
Aseguramiento
FF.AA
Fonasa
Isapres
Mutuales
Hospitales FF.AA
Prestadores Públicos
Prestadores Privados
Hospitales Mutuales
Prestación
Sector Público
Seguros Complementarios
Superintendencia de Salud
Regulación
Sector Privado
Mediante una cotización obligatoria del 7% de su renta imponible, los trabajadores contratan un plan de salud en Fonasa
o en alguna Isapre, para luego optar por un prestador público o privado (Gráfico 5). La interacción entre ambos sistemas
ocurre en la medida en que beneficiarios de Fonasa pueden acceder a la modalidad de libre elección, para atenderse en
un prestador privado (válido para los tramos B, C y D, que son los de mayores ingresos*).
Gráfico 5: BENEFICIARIOS POR TIPO DE PREVISIÓN
2% 3%1%
14%
29%
5%
9%
12%
Fonasa A
Fonasa B
Fonasa C
Fonasa D
Fonasa (otro)
Isapres
FF.AA
Ninguno (Particular)
Otro
25%
Fuentes: CASEN 2013 y Estudios Security
De manera adicional, se puede contratar un seguro complementario de salud (individual o colectivo), con el objetivo de
aumentar el nivel de cobertura.
*El tramo de ingreso al que pertenece el afiliado de Fonasa es de acuerdo a su renta imponible. Tramo A: Indigentes o carentes de recursos (porcentaje
de copago 0%); Tramo B: Ingreso imponible mensual menor o igual a $210.001 (porcentaje de copago 0%); Tramo C: Ingreso mensual mayor a
$210.001 y menor o igual a $306.000 -con tres cargas pasa al tramo B- (porcentaje de copago 10%); Tramo D: Ingreso mensual mayor a $306.601 con tres cargas pasa al tramo C- (porcentaje de copago 20%).
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•
Situación de las Isapres
Desde hace algunos años, las Isapres (aseguradores privados obligatorios) se han visto bastante cuestionadas. Algunas de
las críticas apuntan a las altas rentabilidades obtenidas en el pasado (ROE promedio de la industria alcanzó un 30%
durante la década pasada), y a los efectos de la integración vertical. Una de las principales materias en cuestión tiene que
ver con la facultad de las Isapres para aumentar el precio de los planes, y su relación con el aumento real del costo de
salud.
En este contexto, el sistema de Isapres ha tenido que lidiar con dos elementos: la judicialización de las alzas en los planes
–que acumulan 375.694 recursos de protección en los últimos 5 años, y que han sido ganados por los usuarios en el 95%
de los casos- y el aumento en los montos de beneficios entregados a los afiliados, efectos que no han podido ser
compensados a nivel de ingresos.
El primer punto no es menor ya que no sólo involucra un congelamiento en los precios de los planes en cuestión (en términos
reales), sino además que las Isapres deban asumir los costos de los procesos judiciales (los que se denominan costas). En efecto,
durante 2015 los gastos de judicialización se duplicaron respecto al año anterior, alcanzando más de $22.000 millones –como
consecuencia de los 133.500 recursos de protección presentados-, lo que representó más del 50% de las utilidades del año.
En tanto, el sistema de salud privado elevó sus ingresos en un 10,6% anual, gracias a 101.560 nuevos beneficiarios y al
alza en los planes de salud. Sin embargo, los costos operacionales aumentaron 11,6%, como consecuencia de una
expansión de 11% en el gasto en prestaciones de salud y a un incremento de 15,4% en el monto destinado al pago de
licencias médicas. Así, las utilidades del sistema retrocedieron un 38% a/a y alcanzaron $37.249 millones, lo que
representa un margen de utilidad sobre ingresos de 1,6% y una Rentabilidad sobre Patrimonio de 10,2%. (Gráficos 6 y 7)
Gráfico 6 : MARGEN DE UTILIDAD SISTEMA DE ISAPRES
ABIERTAS
Gráfico 7: INDICADORES DE RENTABILIDAD SISTEMA DE
ISAPRES ABIERTAS
ROA (%)
Utilidad / Ingresos (%)
9%
ROE (%)
60%
8%
50%
7%
6%
40%
5%
4%
30%
3%
20%
2%
10%
1%
0%
0%
1990
1994
1998
2002
2006
2010
2014
1990
1994
1998
2002
2006
2010
2014
Fuente: Superintendencia de Salud y Departamento de Estudios Security.
En el corto plazo consideramos que esta situación podría moderarse, pero el problema de fondo continuaría. Esto, ya que
en agosto de 2015 las Cortes de Apelaciones de Santiago y Antofagasta rebajaron las costas para los recursos de Isapre
en 62% y 80% respectivamente, lo que permitiría disminuir en torno a 30% el gasto total anual (en torno a $6.000
millones). Sin embargo, la imposibilidad de elevar los precios de los planes en proporción equivalente al aumento del
costo de las prestaciones y al gasto en licencias médicas, continuaría perjudicando al sistema. En este sentido se requiere
con urgencia un proyecto de ley que se haga cargo del problema. Sin embargo, en diversas oportunidades la discusión ha
sido postergada.
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•
La Industria Prestadora de Servicios Médicos
En tanto, la industria prestadora de servicios médicos enfrenta un desafiante panorama. Hacia delante, al menos cuatro
elementos seguirían impulsando el gasto en salud: crecimiento económico, cambios en el estilo de vida, el
envejecimiento de la población y aumentos en los costos de prestaciones médicas. En este contexto, bajo distintos
indicadores Chile se encuentra rezagado frente al promedio de la OCDE. En efecto, el número de camas y médicos
disponibles mantiene un déficit de 54% y 39% respectivamente (Gráficos 8 y 9).
Gráfico 8 : NÚMERO DE MÉDICOS CADA 1.000
HABITANTES
Gráfico 9: NÚMERO DE CAMAS CADA 1.000
HABITANTES
Chile
México
México
Chile
Estados Unidos
Suecia
Inglaterra
Inglaterra
Promedio OCDE
Estados Unidos
Francia
Alemania
Australia
Suiza
Suecia
Promedio OCDE
Suiza
Francia
Alemania
Australia
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Fuente: OCDE, Clínicas de Chile y Estudios Security.
Estos factores describen la necesidad de continuar aumentando la infraestructura prestadora. Actualmente, las clínicas
privadas representan el 22,7% del total de instituciones médicas, mientras que los hospitales públicos alcanzan el 53,7%
(el resto está compuesto por Mutuales, Psiquiátricos e Institucionales). Sin embargo, durante los últimos 10 años el total
de camas disponibles en el país ha retrocedido en 4,7% y la representatividad del sector privado aumentado. En
particular, el sistema público disminuyó en un 10,8% su dotación, mientras que las clínicas privadas la aumentaron en
33%.
Si bien el sector no ha estado exento de críticas por el aumento que han experimentado los costos de prestaciones y los
efectos de la integración vertical, su desempeño financiero ha estado mucho más ligado a la eficiencia operacional de
cada administrador (a diferencia de las Isapres). A modo de ejemplo, Indisa ha mantenido consistentemente una
rentabilidad sobre patrimonio en torno a 20%, mientras que Red Salud no ha podido superar un 5%. (Gráficos 10 y 11)
Gráfico 10:
10: MARGEN DE UTILIDAD CLÍNICAS PRIVADAS
(PROMEDIO DE MUESTRA SELECCIONADA)
Banmedica
Las Condes
Indisa
Red Salud
Gráfico 11: ROE CLÍNICAS PRIVADAS
(MUESTRA SELECCIONADA)
Promedio
Banmedica
Las Condes
Indisa
Red Salud
Promedio
30%
20%
25%
15%
20%
15%
10%
10%
5%
5%
0%
dic-10
dic-11
dic-12
dic-13
Fuente: SVS, Capital IQ y Estudios Security
dic-14
dic-15
0%
dic-10
dic-11
dic-12
dic-13
dic-14
dic-15
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•
Situación
Situación de instrumentos de deuda
deuda para empresas del sector
Con todo, la mayor incertidumbre y menor rentabilidad de la industria, explicaría el mayor interés que el mercado exige a
sus instrumentos. En efecto, a partir del año 2013 los spreads de deuda corporativa del sector han aumentado en relación
al promedio de emisores con clasificación de riesgo similar (AA y A). (Gráfico 12)
Gráfico 12: TRAYECTORIA SPREAD PROMEDIO DE TRANSACCIONES BONOS LOCALES EN UF
(PROMEDIO INDUSTRIA PRESTADORA VS BONOS LOCALES NO FINANCIEROS)
Clasificación AA-A
Promedio Industria*
Spread
(Promedio Transacciones)
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
2006
2008
2010
2012
2014
2016
Fecha
Fuentes: RiskAmerica y Estudios Security
*Considerando Las Condes, Red Salud y Banmédica.
Consideramos que este castigo se justificaría para las Isapres, dada la compleja situación que enfrenta la industria
descrita anteriormente. Sin embargo, en el mediano plazo, nos parece que los spreads que muestran los
instrumentos de deuda de la industria prestadora de servicios médicos serían una oportunidad. Lo anterior,
debido a las mejores perspectivas de crecimiento y menor riesgo regulatorio que mantienen las clínicas privadas
en relación a las Isapre
I sapres.
sapre s.
•
Conclusiones
La industria de la salud en Chile enfrenta un complejo escenario. Por una parte, se requiere con urgencia una
reforma a las Isapres, ya que de mantenerse la situación actual, el sistema irá perdiendo su capacidad de
autofinanciarse.
autofinanciarse . Es posible que dicha reforma siga siendo postergada, dada la prioridad que el gobierno ha
sugerido a otras materias.
Adicionalmente, dentro de las propuestas discutidas se encuentra la creación de un plan garantizado de salud,
que privaría a las Isapres
Isapre s de la posibilidad de ofrecer planes diferenciados. Esto podría traducirse en una
migración de afiliados a Fonasa - dado el aumento de tarifa que esto podría significarsignificar - , generando otro foco de
incertidumbre para el sector.
En contraparte,
contraparte, aun cuando el segmento prestador privado ha recibido críticas, su relevancia dentro de la oferta
nacional ha venido en aumento y las perspectivas de crecimiento son muy positivas. En este contexto, más allá de las
reformas que se realicen a nivel de financiamiento
financiamiento y aseguramiento, nos parece que los riesgos asociados a las clínicas
privadas son bastante más acotados.
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS SECURITY
Dalibor Eterovic M.
Economista Jefe
[email protected]
(562) 25844540
César Guzmán B.
Gerente Macroeconomía
[email protected]
(562) 25844075
Jorge Cariola G.
Analista Senior Macroeconomía
[email protected]
(562) 25842392
Gabriel Correa I.
Analista Senior Renta Fija Internacional
[email protected]
(562) 25843017
Constanza Pérez S.
Subgerenta de Estudios Renta Variable
[email protected]
(562) 25844998
Juan José Ayestarán N.
Jefe de Estudios
[email protected]
(562) 25842390
Paulina Barahona N.
Analista de Inversiones
[email protected]
(562) 25842049
Maximiliano Cuevas P.
Analista de Inversiones
[email protected]
(562) 25845533
Sebastian Hartmann E.
Analista de Inversiones
[email protected]
(562) 25844985
Francisca Castillo C.
Editora de Contenidos y Comunicaciones
[email protected]
(562) 25844572
[email protected]
(562) 25844540
Aldo Lema N.
Augusto Leguía 70, Piso 7.
Economista Asociado
Santia go de Chile
Teléfono (562) 25844700
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Fax (562) 25844807