Artículo Completo

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Actas del 33º
Congreso
Septiembre de 2004
Anestesia peridural versus subaracnoidea en cesáreas
VIGIL, LEONARDO EZEQUIEL.
Temas Libres
Introducción
En la actualidad se considera que la anestesia peridural y subaracnoidea son las técnicas más
utilizadas para la operación cesárea.
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La anestesia regional es el método preferido para cesáreas en la mujer sana. La anestesia
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regional es mas segura que la anestesia general para la madre y para el neonato. Las casos de
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muerte materna son mayormente debidas a complicaciones por anestesia general.
La anestesia peridural fue la técnica mas usada para cesáreas electivas. Recientemente, por la
disponibilidad de nuevas agujas espinales, muchas instituciones han cambiado de peridural a la
anestesia subaracnoidea.
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Algunos autores observaron mejor analgesia intraoperatoria y menor disconfort con la anestesia
5,6
subaracnoidea.
Otros prefieren la anestesia espinal para cesáreas electivas por su rápido
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inicio de acción, por su menor tasa de complicaciones y su mayor costo efectividad. En cambio
otros han demostrado una mayor satisfacción materna postoperatoria (evaluado a las 2 y las 24
4,8
Otro factor
horas posteriores a la cirugía) con anestesia peridural en cesáreas electivas.
importante que se destaca es la alta incidencia de hipotensión arterial asociada con anestesia
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subaracnoidea.
Esta diversidad de opiniones apoya la necesidad de realizar este trabajo, comparando los
parámetros más importantes a tener en cuenta para realizar una anestesia en cesáreas al usar
ambas técnicas.
Objetivos
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Comparar los efectos hemodinámicos y respiratorios en el intraoperatorio de las
pacientes que se les realizó cesárea programada con anestesia peridural o
subaracnoidea.
Identificar los efectos colaterales durante la anestesia peridural y subaracnoidea.
Evaluar el grado de bloqueo motor (según escala de Bromage) y sensitivo post-cesárea
(evaluado con la sensibilidad al frío) en las pacientes que se les realizó bloqueo peridural
o subaracnoideo
Analizar la calidad anestésica en ambos casos (según la necesidad o no de adicionar
drogas anestésicas intravenosas).
Contabilizar el tiempo de bloqueo-incisión piel con la anestesia subaracnoidea y epidural.
Identificar la cantidad de bloqueos fallidos con ambas técnicas.
Material y métodos
Luego de la aprobación del protocolo por parte del Servicio de Anestesiología y del Comité de
Capacitación y Docencia del Hospital Iriarte de Quilmes, se estudiaron 60 pacientes
programadas para operación cesárea para su tratamiento obstétrico.
POBLACIÓN: Se incluyeron pacientes ASA I y II de 26,28 (+/- 6,895) años, con peso de 75,30
(+/- 13,355) kilos, una o ninguna cesárea previa con indicación cesáreas electivas (no de
emergencia), en el Hospital Iriarte de Quilmes.
Se excluyeron pacientes con contraindicación absoluta de bloqueo (rechazo del paciente, la
incapacidad de éste para mantenerse quieto, la hipertensión endocraneal)9 o con patologías
como: patología psiquiátrica, que impidieran la correcta valoración de sus efectos clínicos y de
las reacciones adversas.
Se tomó como criterio de eliminación intraanestésico cuando luego de 20 minutos de realizado
el bloqueo (habiendo administrado previamente ketamina a dosis analgésicas) la paciente aún
expreso o manifestó dolor. En estos casos se decidió pasar a anestesia general (bloqueo fallido).
METODOLOGÍA: estudio prospectivo, observacional, descriptivo y comparativo. La elección de
la muestra se realizó en forma no probabilística consecutiva. La aleatorización se realizó
mediante números aleatorios. Se prepararon sobres opacos cerrados con el número de
randomización en el exterior y las instrucciones de la técnica anestésica correspondiente en el
interior. Para asegurar una técnica no previsible, se aplicaron primero los criterios de inclusión y
exclusión. En aquellos que cumplían criterios, se les completaba la ficha con datos demográficos
y el número de aleatorización correspondiente previamente a la apertura del sobre.
Todos los pacientes recibieron evaluación anestésica previa al acto operatorio y firmaron el
consentimiento luego de explicarles el procedimiento a realizar.
Todos los pacientes ingresaron al quirófano con ayuno de más de 8 horas, se les colocó una
cánula de teflón 18 G o 16 G para infusión de soluciones parenterales. Y a todos se les
administró 10 mg. de metoclopramida EV.
Se efectúo monitoreo materno durante el perioperatorio con toma de cifras tensionales sistólica
(TAS) y diastólica (TAD), oximetría de pulso, frecuencia cardíaca (Fc) y respiratoria (Fr) y
evaluación de su estado neurológico (según escala de Ramsey).
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DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN: previo a realizar ambos bloqueos se administraron
entre 500 y 1000 ml. de solución cristaloide (solución fisiológica 0.9%) para prevenir la
hipotensión arterial.
El grupo de la peridural recibió 1,6 ml. por vértebra a bloquear de lilocaína al 2% mas
epinefrina 1: 200000 mas 100 µg. de fentanilo. El bloqueo peridural se realizó bajo técnica
habitual. Se realizó una dosis de prueba de 3 ml. de lidocaina 2% + epinefrina 1:2000000.
Luego de 2 minutos se realizó la inyección de la droga en forma intermitente2 para descartar
una inyección intravascular inadvertida o una anestesia subaracnoidea masiva accidental.
Al grupo con bloqueo subaracnoideo se administró 12,5 mg. de bupivacaína hiperbárica. El
bloqueo espinal se realizó bajo técnica habitual, en iguales espacios lumbares con aguja punta
lápiz 26 G. La droga se inyectó en forma lenta.
En todos los casos se mantuvo contacto verbal con la paciente y se valoró sus signos vitales.
SEGUIMIENTO: Luego de realizado el bloqueo y de acostar a la paciente se lateralizó el útero
hacia la izquierda momentáneamente para prevenir el síndrome de hipotensión supina
(síndrome aorto-cava).
Los signos vitales se controlaron cada 3 min. hasta sacar al feto y luego cada 5 minutos hasta
finalizar la cirugía, registrándose los tiempos quirúrgicos y anestésicos.
Se consideró bradicardia por debajo de 60 latidos por minuto, hipotensión por debajo de 100
mm. de Hg. de TAS o una disminución del 30% de las cifras basales. El sistema respiratorio fue
evaluado a través de la Fr, considerándose depresión cuando la misma fuera inferior a 8
respiraciones por minuto, o cuando la saturación parcial de oxígeno fuese menor de 94%. El
nivel de conciencia se evaluó según sus niveles en lúcido, obnubilado, confuso, delirio, estupor
y coma. La presencia de excitación psicomotriz fue traducida como temblores y convulsiones. Y
se utilizó la escala de Ramsey cuando hubo suplementación con otras drogas endovenosas.
La hipotensión arterial se corrigió con expansiones hídricas de 200 ml. a pasar en 3 minutos, y
de no resultar se administró efedrina titulada, 5 mg. endovenosa por vez. La bradicardia con
atropina 0,01 mg./kg. por vía E.V. En caso de depresión respiratoria se realizó apoyo
ventilatorio con oxígeno 100%, en caso de náuseas y vómitos se corrigieron los
desencadenantes (la hipotensión; como ya dijimos, o el estímulo peritoneal por parte de los
cirujanos; con la disminución del mismo). En caso de ansiedad por parte de la paciente se
utilizó midazolam 2 mg. E.V. titulable, luego de sacar al feto. Si la paciente refirió dolor al
comenzar la cirugía se administró clorhidrato de ketamina a dosis analgésicas (0,25-0,50 mg/
kg).
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Se administró occitocina y antibióticos según protocolo del Hospital.
El nivel sensitivo del bloqueo se midió evaluando la sensibilidad al frío. El nivel motor se
registró utilizando la escala de Bromage representado en porcentajes: se consideró grado I
cuando el bloqueo fue completo (100%) y los signos eran incapacidad para flexionar rodillas y
pies; grado II cuando el bloqueo fue casi completo (66%) y los signos eran flexión imposible de
las rodillas pero movimientos de los pies; grado III cuando el bloque fue parcial (33%), con
signos de flexión de rodillas deslizando los pies; y finalmente grado IV cuando el bloqueo fue
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nulo (0%), cuando la paciente podía levantar sus miembros inferiores.
Se valoró la calidad de la anestesia, según la necesidad de administrar drogas EV. Siendo
buena si la paciente no requirió suplementación de ningún tipo de droga anestésica, fue regular
si requirió suplementación de ansiolíticos E.V. después del nacimiento del feto, y fue mala la
calidad cuando fue preciso suplementar con algún tipo hipnótico (ketamina).
Luego de realizada la cirugía la paciente fue llevada a la unidad de cuidados post-anestésicos
(UCPA) para su recuperación, conservando la venoclisis, y siendo valorada su estabilidad
hemodinámica, neurológica y respiratoria, con el correspondiente control horario de sus signos
vitales.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO: para comparar variables numéricas se utilizó el Test de la U de
Mann-Whitney. Se consideró significativo con "p" < 0,05. Para comparar variables categóricas
se construyeron tablas de contingencia y se calculó Riesgo Relativo (RR) con intervalo de
confianza para el 95%. Los cálculos se realizaron con el programa Intercooled Stata 7.0.
Resultados
Se estudiaron 64 pacientes, de los cuales 4 fueron eliminados por bloqueo fallido. Por lo que el
número de pacientes incluidos en el estudio fue de 60, de los cuales la mitad recibió un bloqueo
epidural, y el resto un bloqueo subaracnoideo para su operación cesárea.
Los datos antropométricos de los pacientes de la muestra se pueden observar en la Tabla I.
El tiempo de permanencia en quirófano fue de 67.5 minutos +/- 6.79 en los casos que se
realizó anestesia peridural y de 58.6 minutos +/- 8.84 con anestesia subaracnoidea.
Con respecto al grado de bloqueo motor y al nivel máximo sensitivo, se observó que en el caso
del primero el bloqueo motor fue mayor con la anestesia raquidea (Gráfico 1). En cambio en
cuanto al nivel sensitivo, las diferencias no fueron significativas. (Gráfico 2).
El estado hemodinámico se mantuvo estable, siendo la hipotensión arterial el efecto colateral de
mayor incidencia, con una frecuencia mayor en los casos del bloqueo espinal, la cual respondió
con el tratamiento implementado (Tabla II). Las náuseas presentadas fueron transitorias y
coincidentes con los momentos de la caída de la tensión arterial y/o estímulo peritoneal por
parte del equipo quirúrgico, cediendo al corregir la presión y al disminuir las maniobras
quirúrgicas.
No se registraron casos de depresión respiratoria y en los pacientes suplementados con drogas
E.V. se controló que la saturación de oxígeno no fuera menor de 94 % con la administración de
O2 con máscara facial (Tabla III).
La calidad anestésica en general fue buena. Es considerable mencionar que en 5 de los 30
casos de anestesia peridural fue necesario administrar ketamina por el disconfort de la paciente
al iniciar la cirugía, luego de haber esperado entre 15 minutos de realizado el bloqueo. En todos
éstos casos la paciente se mantuvo con ventilación espontánea (sin la necesidad de intubación
endotraqueal). Y el estado del feto al nacer no sufrió alteraciones.
Hubo 4 casos de anestesia peridural que luego de administrar ketamina y esperar 20 minutos
posteriores al bloqueo, la paciente continuó con dolor, por lo que se pasó a anestesia general,
excluyéndolos del protocolo (peridural fallida).
En 2 casos de anestesia subaracnoidea los pacientes manifestaron dolor en sus miembros
inferiores durante el acto quirúrgico por lo que se les administró ansiolíticos post nacimiento
para disminuir ésta sensación.
Discusión
Ante los datos observados en este trabajo podemos dilucidar que ambas técnicas tienen
ventajas y desventajas.
Por el lado de la anestesia subaracnoidea podemos decir que los cambios hemodinámicos son
mucho más frecuentes y abruptos, por lo que su manejo y tratamiento es más dificultoso.
No debemos olvidar que, a pesar de tener agujas de calibre muy bajo, la posibilidad de la
cefalea post punción siempre existe (2% a nivel mundial, y aumenta según la aguja utilizada).
Es importante destacar la calidad de esta anestesia, que es muy buena, donde la paciente es
muy raro que refiera alguna molestia durante la cirugía. Pero cabe preguntar hasta que punto
es bueno no sentir la mitad de tu cuerpo, "como si no la tuvieras", por lo que algunas madres
se han quejado de esta sensación extraña (que no es por otra cosa que por la pérdida de la
propiocepción conciente que se da con éste tipo de técnica). Algo significativo a saber con esta
anestesia, aunque no se halla evaluado en éste trabajo, es su corta latencia con respecto a la
peridural.
En el caso de la anestesia peridural, como ya hemos comentado, la hemodinamia del paciente
es más estable. Además contamos con la posibilidad o la alternativa de colocar un catéter
peridural y de esta manera titular la dosis y alcanzar el nivel de bloqueo necesario para una
cesárea.
Debemos decir que los casos de peridural fallida son más comunes que con la otra técnica. Esto
lo podemos atribuir a varios factores; como puede ser una mala técnica ya que requiere más
experiencia y habilidad para asegurarnos su efectividad, una baja calidad de la droga, mayor
rango de variabilidad interindividual en la latencia, grado y altura del bloqueo, o a veces
simplemente se desconoce la explicación.
En síntesis, se observó una mayor frecuencia de hipotensión en pacientes que se les realizó un
bloqueo subaracnoideo. Este hallazgo sugiere que en casos de usar ésta técnica debe
monitorizarse estrechamente a la paciente.
Conociendo todas estas alternativas y posibilidades con ambas técnicas, frente a una cesárea
programada la elección sería una anestesia peridural, en cambio en cesáreas de urgencia la
elección sería una anestesia subaracnoidea.
Agradecimientos
Agradezco a la Dra. María Cristina Celesia, jefa del Servicio de Anestesiología Htal. Materno
Infantil Ramón Sardá, y a la Dra. Marina C. Khoury, docente de Metodología de la
Investigación, Universidad de Buenos Aires y Centro de Investigaciones Epidemiológicas, por la
lectura crítica del manuscrito y las sugerencias técnicas al mismo.
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