Redalyc.Diagnóstico prenatal ultrasonográfico de circular de cordón

Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia
ISSN: 2304-5124
[email protected]
Sociedad Peruana de Obstetricia y
Ginecología
Perú
Valladares, Elías; Charapaqui, Héctor; Cáceres, Rocío
Diagnóstico prenatal ultrasonográfico de circular de cordón con repercusión asfíctica fetal
Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, vol. 51, núm. 3, julio-septiembre, 2005, pp. 161-166
Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología
San Isidro, Perú
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TRABAJO ORIGINAL
DIAGNósTIco PRENATAl ULTRASONOGRÁFICO DE
CIRCULAR DE CORDÓN CON REPERCUSiÓN ASFícnCA FETAl
EllasValladares.Héctcr Charapaqur, Rocío Cáceres
RESUMEN
OBlCfTlU· Demostrar que fa medición u/trasonogrdfica transotdominai anteparto de la profundidad y amplitud de
lamuesca del cordón yde ladistancia perpendicular delpunto mediode fa muesca alacaloto fetal puede predecir
la presencia de asfixiaporcircular de cordón al cuello en fetos uniros a termina con presentación de vértice. MATERIAL r '\ltn)()(~,: En e/lnstiruro Especializado Materno Perinara/,entre diciembre 2002 y febrero 2003,se realizó un
estudio observaciona/ analítico de tipo casos yconnotes engestantes con fetos vivos atérmino enpresentación de
vértice, sin malformaciones congénitas. Se comparo J20gestantes con sospecha ultrasonográfica prenatal de cirCIliar de cordón al cuello fetal. confirmada al nacimiento dentro de las 48horas del examen, con 135 gestantes sin
circulardecordón. Rm t TA[)(l\,: Las medias deamplitud)'profundidaddela muesca delcordón umbilicalfueron 23,1
mm ~ 5,9DEY 8,3 mm.:!:. 2.9 DE), respectivamente. ÚJ media de la distancia perpendicular del puntomediode la
muesca a la calota fetal fue 12,1 z 4,8 mm DE. ÚJ media del pH fue 7.23.:!:. 0,45 DE en pacientes con sospecha
ecogrúfica decirculardecordón confirmada al nacimiento y 7.24 .: 0, 72 DEenpacientes sincircular.Noseencontró
diferencia estadísticamente significativa (p " 0.05), Existió relación entre líquido amniótico meconialal nacimiento y la presencia decircularde cordón: p =0,000001 (RR = 2,81: 1Ca195%1,78 0 44.4) y entre el valor de/ pH's 7,20
Yla presencia decirculardecordón condüerencia estadtsucamente significativa: p = 0.002 (RR '" 11.25: ICal 95%
1,46(/ 86,6), Coscusasts: La profundidad de la muesca del cordón umbilical se relacionó con pH.5 7,20. Para
enconlrarUIl pH.5 7.20, la profundidad de la muesca mínimadebe ser 7,55mm.
Palabms clave: Circular de cordón, Asfixia neonotat. Uurosonogratia. Predicción.
Rev Per GinecofObstet 2005;5/ :/6/-/66
SUMMARY
OBJf cm 'E: To aemcnsmue that antepartum transobaomiflal ultrasoundmeasurement otbotñdepth ami amplitude
of Ihe nucha!cord noten and theperpendicular distance
from tne mid noten to thefetal ca/otamaypredictthepresence of asphyxia duelo nuchal cordin termsinglefetuses
in vertexpresemauon. MATERlAL A,~'D ME:TH(JDS: From December2002 lhrouglJ February 2003 anobservational ana/ytical case control study in pregnant WQmefl wilh term Jire
tenues in f'ertex presentation wirhoutcongenita/ maltormalions wus done at the Maternal Perinatal Specialized
Insl~u1o EspedalizadoMalerno Perinatal
Correspondencia: Elias AJexis vajaoees aoterrez
Av. l asGaviotas 420 la Campiña.Chorrillos
Telelono: 467-3284, 9996-2787 cecee-e eliasalexis@hotma~.com
Institute. We compared 120 pregnant women with prenatal ultrasound suspicion of nuchal cord contirmed at birtlJ
within 48 hours from the u/trasound exom and 135 pregflaflt women without nuchal cord. RcsUL7s: Nucnaí cord
noten amplífude and depth were respeclively 23,1 mm.:!:.
5,9SDand 8,3 mm!. 2,9 SD. The mean perpendicular distance from the mid notch to the fetal caloto ums 12,I .:!:. 4,8
mm SD. Mean pH uas 7,23 .:!:.0,45SD in patientswith ultrasoundsuspicionof nuchal cordcor dirmed al birthand 7,24
.:!:. O, 72 SD in patients without nuchaf cord. There u:as no
significant statisticat difference (p ,. 0, 05). There was reíonon between meconium stained cmniotic fluid al birth
andthepresence of nuclJal cord. p = 0,000001 (RR = 2,81:
le at 95%1,78 to 44.4) ana between pH S 7,20 and Ihe
presence of nuctioi cord. with significant statistical diüer-
VD/ 5 1
3 julio-setiembre 2005
161
m
Diagnóstico prenatal ullm onografi co decircular decord6nconrepercusión asfictiu feul
Q-- - - - - - - - - - - - - - - - ence, p '" 0,002 (RR = J1.25: le ar 95%1,46 to 86,6). Co."ICLUSK)SS: There uias corretatíon of umbilical cord notch
depth u ith pHS 7,20./n arder to find a pHS 7,20 íhe leas!
notendepm ought to be 7.55mm,
Keywords: Nuchal cord: Neonatal asphyxia: Ultrasound,
Prediction.
Rev Per Ginecol Obstel 2005;5 /:/6 /-166
INTRODUCCIÓN
El cordó n um bilical se encarga de trans por tar la
sangre desde la placenta alorganismo fetal y de devolverla al es pacio intervelloso placentario. Por
tanto, toda anomalía de la circulación sanguíneade
los vasosdelcordónafecta laoxigenacióndelfeto.'!'
El co rdó n um bilical nor mal suele esca par a las
compresiones. Deconsistenciaviscosa,está rodeado de líquido amnióticoy ubicado en la parte ventral del feto, en una "celda" constituida por tronco, rodillas y codos que lo protege. Por su parte,
los vasos umbilicales, una vena y dos arterias están inmersos en la gelatinade Wharton,y ésta,así
como su disposición al estar enrolladaen espiral,
dificultan la obstrucción de los vasos (2). Sin embargo, el cordón umbilical humano es vulnerable
a una variedadde malformaciones, lesiones,eventos mecánicos y iatrogénicos durante el embarazo, trabajo de parto y parto (3).
Los accidentes del cordón umbilical son parte del
síndrome de muerte antenatal súbita, siendo el
circulardecordón alcuello uno de los más Irecuentes '", pero su patogénesis no es clara. Mientras
parece que los movimientos fetales resultan en '
circulares yque los movimientos fetales excesivos
y los cordones umbilicales largos tiendena formar
circulares, esto no explica por qué algunos fetos
presentan circulares y otros ne o'.
Los embarazos complicados con circulares múltiples de cordón alcuello, com paradoscon fetos con
circularessimples o sincircular de cordón,hansido
asociados significativamentecon líquido amn iótico
meconial, patrón anormal de frec uencia cardiaca
fetal durante el trabajo de parto avanzado, parto
vaginal instrumentado,puntuación bajadeÁpgar al
minuto yacidosisleve en laarteriaumbilicalalnacímtentoo. Sin embargo, aún es difícil predecir cuándo un circular sim pleo múltipleconducirá a un mal
resultado neonatal, llámese asfixia perinatal.
162
Revista Peruana de Ginecologla y Obstetricia
Es posible diagnosticar circular de cordón al cuello por ultrasonografía prenatal (1)10), pero siempre
con una sensibilidad variable. Recientemente,
Ranziní y colaboradores describieron el signo de
la muesca del circular de cordón al cuello en la
ultrasonografía de escala gris (ll) , que corresponde a la formación de indentaciones circulares de
la pieldelcuellofe tal (creada por elcircular), visibles al corte sagital del cuello. En casos de diagnóstico incierto,elDo ppler color o la velocimetría
de fl ujo Doppler ayudan en la confirmación del
diagnóstico (12). De forma similar,la ultrasonogralía
tridimensionalmejorael diagnóstico de circular de
cordónalcuello'!",Otrosautores (14.15¡sugierenque
la ultrasonografía puede ser utilizada como una
prueba de tamizaje intraparto para identificar la
presencia de un circular de cordón al cuello.
Exisleescasaliteraturaquedescribefactoresde riesgo y resultados perinatales asociados con circular
de cordón alcuello{I6-251, habiéndose descrito defeco
tos subclínicos mentales y psicomotores al año de
edad,especialmente cuando elcircular se complica
con asas múltiples, nudo verdadero o diagnóstico
ultrasonográfico prenatal de circular de cordón al
cuello, 2 o más semanas antes del parto (26).
La incidencia de circular de cordón alcuellovaría
entre 15,8%y 30%( 19-2~), siendo 10,6%, 2,5%, 0,5%Y
0,1 para elcircular de cordón alcuello simple, doble, triple o cuádruple, respectivamente, aumentanda excesivamentedespués de las38semanas de
gestación, lo que rellejarta posiblemente mayor actividad fetalo disminución dellíquido amniótico (22).
Colli ns reportó una mayor incidencia de óbitos
fe tales por cordón umbilical enrollado alrededor
de la cabeza en forma entrelazada, lo que ha sido
señalado como circular de cordón alcuello tipo B.
La designación de patrones de circular de cordón
alcuellotipo Aa tipo Bdepende en que si el extremo fetaldelcordón umbilicalcruza sobre (tipo A)
o por debajo el extremo placentario del cordón
umbilical (10).
Durante el examen ultrasonográfico prenata l, el
cordón umbilical no siempre es visualizado en su
longitud total(27-29),l o que refleja dificultad objetiva en la descripción bidimensional de esta estrecha estructura ' flotante libre" en un medio real
tridimensional, posición fetal, carencia de dispcr
Elias Valladare~, Hectcr Charapaqui. goce
nibilida d de imágenes Doppler color o fl ujomet ría
Doppler, carencia de guías institucio nales y, hasta
cierto pu nto . deter minación del ecografista qu e
requiere un alto grado de sos pecha a fin de no
pasa r en forma inadver tida la presencia de un circular de cordón al cue llo. debido a la natu raleza
so no lusc ente de los vasos umbilicales. aún con
equipos de alta resolución.
El objetivo del es tudio fue demost rar qu e la medició n ultrasonográfica transabdominal ante parto
de la profundidad y amplitud de la muesca del
cordó n y de la distancia per pendicular del punto
medio de la muesca a la calot a fetal puede predecir la presencia de asfixia por circular de cord ón
al cuello en fetos únicos a término con presentación de vértice.
MATERIAL YMÉTODOS
Estudio observacional analítico de tipo casos y controles realizado en el Instituto Mat erno Perinatal. en
gestantes con fetos vivos a término (37 a 41 semanas de edad gestacional) en presentación de vértice, sin malformaciones congénitas detectadas por
ecografía. reclutadas y enroladas con consentimiento informado y que acudieron a su control prenatal
en los diferentes se rvicios del Instituto.
La edad gestacional se basó en la fecha de la última regla, si ésta era con fia ble: si no. se extra poló
la edad gestacional de la ecografía más precoz.
Se co mparó 120 gesta ntes con sos pecha ultraso nográfica prenatal de circular de cordó n al cuello fetal.confi rmada alnacimient o dentro de las 48
horas del examen, con 135 gestantes que no prese ntaron circular de cord ón du rant e el período
diciembre 2002 a febrero 2003. Se ut ilizó la medio
ci ón ultrasonográlica transabdominal ante parto
de la profundidad y amplitud de la mues ca del cordón y de la distancia perpendicu lar del punto medio de la mues ca a la calota fet al. para intentar
prede cir as fixia por la prese ncia de circular de
cordón al cuello.
Lasos pecha de circular al co rdón fue de finida por
la presencia ultras ono gráfica de una muesca o
indentación circular de la piel del cuello fetal visible en un co rte sa gital del cuello, que estaría en
relación con el enrollamiento del cordó n umbilical alrededor del cuello.
Caceres
~
," :
Se co nside ró co mo desa celeraciones varia bles
(DIP Ill) a las de saceleraciones trans itorias ~ 15
latidos con duración de po r lo menos 15 segu ndos
por debajo de la frecuencia cardiaca feta l basal,
asoci adas con movimientos fetales no relacionados con contracciones uterinas durante el monitoreo intraparto.
Se definió la amplitud de la muesca de l circular
como la med ición por ultrasonogra fía t ran sa bdominal de la distan cia entre el inicio y el término
del arco de la muesca del circular, expresa da en
milímetros (mm).
Se conside ró como profundida d de la muesca del
circular a la distancia entre el centro de la línea
imaginar ia que pasa por el inicio y término delarco
de la muesc a y el punto del arco más alejado pero
pendicular a es ta línea, expres ada en milímetros
(mm).
Se definió la distanciadel punt o medio de la muesca a la caleta como la medición de la longitud perpendic ular del punto medi o de la muesca a la
calota, expresada en milímetros (mm).
La as fixia neona tal fue definida por la presen cia de
un punta je de Ápgar al minuto S 6 Ylíquido amniótico meconial y/o un pH S 7.20 en sangre de cordón umbilical.
Par a cad a mujer,se recolectó datos conce rnientes
a sospec ha eco gráfica de circular de cordó n al
cuello. profundidad de la muesca de l circular de
cordón . amplitud de la muesc adel circular de cordón . distancia del punto medio de la muesca del
circular a la calat a, confi rmación al nacimient o de
la presencia de circular de cordón al cuello ajustado .as fixi a neonatal. presencia de desaceleraciones
varia bles y número de circulares.
Los instrumentos de recolección de dat os utilizados fueron la ficha de recolección de dato s y la
entrevista es tructura da y validad a. La consulta
médica. evaluación ecográfica transabdominal y
revisión de historias clínicas fueron usadas com o
técn icas de recolección de datos.
Serealizó la evaluación ecográfica transabdominal
de las ges ta ntes con tran sd ucto res d e 5 MHz
(Aloka, Aloka Ca . U d .. Tokio. Jap ón y Gener al
Electric Ca. modelo Logiq 400 y modelo Advantage
111 RT3200. Taíwán) . Se bus có el 'signo de la muesVo/ 5 1
¡\lo 3 ju lio-~etiem bre 2005
163
Diagnóstico peenau l ultra$o~ogr:iflco de circular decercen con repercusiónasficticafetal
ca', para lo cual se obtuvo una vista sagital del
cuello fetal, identificándose la indentación circular de la piel del cuello fetal . En la imagen debía
observarse la columna cervical fetal y la calota,
ocupando por lo menos el 75%de la pantalla (Figura 1).
Para la determinación delestado ácido-base de la
sangre del cordón, inmediatamente tras la salida
del feto.se pinzó elcordón entre dos pares de pinzas, se separó ese segmento ycon una jeringa previamente heparinizada, se extrajo sangre de la arteria umbilical. El análisis se realizó en un intervalo de tiempo no superior a 15 minutos en un analizador de gases Premier plus (Tokio, Japón).
Los datos son presentados como la frecuenciay/o
media ~ DE. Los datos categóricos fueron comparados con la prueba de chl cuadrado y las variablescontinuas con la prueba t de Student y laprueba de correlación de Pearson. P < 0,05 fue significativo. Se utilizó el cálculo de los odds ratio y de
los intervalos de confianza (lC) al 95%para cada
factor estudiado. El análi sis multivariado (regresión logística) fue usado para evaluar la contribución de factores que fueron significativos en el
análisis univan ado.
Los datos fueron registrados en una base elaborada en la hoja de cálculo del programa SPS5; 12,0 y
el análisisdescr iptivo y analítico se realizó con el
apoyode lospaquetesestadísticos Epi-info 6y SPSS
12,0.
RESULTADOS
Durante el período de estudio, se comparó 120
gestantesconsospechauIt rasonográfica prenatalde
circular de cordón al cuello fetal, confirmada al nacimiento dentro de las48horas delexamen,con 135
gestantes que no presentaron circular de cordón.
La amplitud y profundidad de la muesca del cordón umbilical media fue 23.1 mm ../- 5.9 DE (rango
de lO a 56mm) y8,3mm, 2.9DE(rango 5a 13mm).
respectivamente. La mediade la distancia perpendicular del punto medio de la muesca a la calota
letal fue 12,1, 4,8 mm DE(rango 0,1 a 7,4 mm).
La media de los valores de pH fue 7,23.:!:. 0,45 DE en
el grupo de pacientes con sospec ha ecográfica
prenatalde circular de cordón confi rmada al nacimiento y 7,24.:!:. O,72 DEen elde pacientes sin circular de cordón al cuello. Las diferencias entre ambos grupos no fueron estadísticamente significativas (p > 0,05).
La media del Ápgar al minuto y a los 5 minutos fue
8 y 8, respectivamente, similar al grupo control.
Seencontró la presencia de desaceleraciones variables (DIP 11I) anteparto en 50,8%de pacientes
con sospecha ecográfica de circular de cordón al
cuello confirmada al nacimiento. En ese mismo
grupo de pacientes, e1 41,7%presentó líquido amniótico meconial al nacimiento y circular de cordón alcuelloajustado, entendiéndose como tall a
dificultad para retirar elcircular delcuelloo la necesidad de cortar el cordón umbilical apenas producido el parto de la cabeza.
En los pacientes con circular de cordón al cuello
al nacimiento la frecuencia de circular simple, doble y triple fue 90%, 9,2 %Y0,8%, respectivamente.
Existió relación entre líqui do amniótico meconial
al nacimiento y la presencia de circular de cordón,
p , 0,000001 (OR, 4.11 ; le a195%2,17 a 7,81).
Figura 1. Corte sagital del cuello fetal, dondese evidencia el
'signo de la muesca '
164
Revista Peruana de Ginecología y Olx,lelricia
Cuando el diagnóstico de asfixia neonatal se hizo
por la presencia de Ápgar al minuto S 6 Ypresencia de líquido amniótico meconial,se encontró asfixia neonatal en 0,8'X, (n = 1) Yen 0,7%(n = 1) de
pacientes con sospechaecográfica prenatalde circular de cordón alcuelloconfi rmada al nacimiento y en el grupo de pacientes sin circular. respectivamente. No se encontró relación entre asfixia
neonatal (definida sólo por Ápgar al minuto S 6 Y
EliasValladares. Héclor Charapaqul. Rocío aceres
presencia de líquido amnióticomeconial) y la presencia de circular de cordón. La diferencia no fue
estadísticamente significativa,con unvalor p =o,n
(OR ~ 1,1 3: ICal 95%0,6 a 41,6)
Si n embargo, cuando eldiagnóstico de asfixia neonatalse basó únicamente en elvalordel pHde sangre arterial del cordón umbilical (S: 7,20), eIB,3%
(n = ID) de pacientes con sospechaecográfica prenatalde circular de cordón alcuelloconfi rmada al
nacimiento y 0,7%(n = 1) en el grupode pacientes
sin circular presentaron asfixia neonatal.Seencontró diferenc ia estadísticamente significativa. con
un valor p ~ 0,002 (OR ~ 12,18: IC al 95% 1,57 a
25B,26). Lo que significa que existe relación entre
el valor del pH 5 7,20 Yla presencia de circular de
cordón.
De todos los parámetros ecográficos estudiados,
elanálisis de correlación de Pearson de dos colas
demostró que únicamente la profundidad de la
muesca del cordón umbilical se relacionó con asfixia neonatal (defi nida por pH 5 7,20), por lo que
el análisis de regresión logística lineal de este
parámetro demostr ó que para encontrar un pH 5
7,20 la profundidad de la muesca mínima debe ser
7.55 mm (Figura 2).
La sensibilidad y el valor predictlvo negativo para
asfixia neonatal (defi nida sólo por pH5 7,20) fueron altos, 90% y 99%; respectivamente. Mientras
tanto.laespecificidad fuede 55%y el valor predictivo positivo de 8.3%.
Figura 2. Relación lineal entrela profundidad dela mues~ del
cordón umbilical medida por uhrasonograña prenatal y pH l
7.20 al naorr nente
pH
7,5
7,'
'1,
7,7
....
"
7,2
",
\.
I
1,1
1,0
\
\
"
\,
.......
-
•0 2
,
• "
11
""""'"
"""
"
01 pro/undI<bd
m
DISCUSiÓN
El circular de cordón es un hallazgo frecuente al
nacimiento (20-24). Sin embargo, el efecto del circular delcordón umbilical sobre los resultados perinatales es ccntrove rstaí v- w.Ya en 1963,Dippel (.lI),
al examinar 1000 pacientes. encontró que los recién nacidos con circular de cordón requerían reanimación en mayor porcenta je, aunq ue raramente podría atribuirse la muerte fetal o neonatal
alcircular. Igualmente, Fisher, en 12248pacientes
observó menor puntuación de Ápgar en recién
nacidos concircular de cordón,aunque nodemostró aumento en la tasa de muerte fetal (30). Así, se
calculaque las alteraciones patológicas delcordón
umbilical explican el 30%de las situaciones de hipoxia fetal (31).
Seconfi rmólo reportado por otros autores.que el
circular de cordón simplees el tipo más frecuente
comparado con los tipos múltiples, siguiendo en
orden de frecuenciaelcircular doble y luego eltriple(22-24). También, se confirmó que el líquido amniótico meconial se presenta con mayor frecuencia en casos de circular de cordón (28) .
En este estudio,la presenciade circularde cordón
se asocióconmayor frecuencia a desaceleraciones
variables(50.B%),a diferenciade lo reportado por
Mise r (24).
Los valoresdel pHde laarteriaumbilicalen pacientes con circular de cordón en este estudio (i.n) son
similares a lo encontrado por Hankins y col. y
Fem ández-Varela y colaboradores \8.32).
Si bienes cierto que existen múltiples reportes con
relación al diagnóstico prenatal ultrasonográfico
delcircular de cordón'....10.12.1i.26), en laamplia revisión bibliográfica realizada en este trabajoparece
que la predicción ultrasonográfica prenatalde circular de cordón con repercusión asffctica no ha
sido estudiada.
Adiferencia de otros estudios que afi rman que 17
a31 %de los casos de asfixia neonatal(defi nida por
pH de arteria umbilical S: 7,20) se relacionan con
causas umbilicales, y más concretamente con circulares de cordón (22, 32), en este estudio, 8,3%
de pacientes con sospecha ecográfica prenatalde
circular de cordón al cuello confirmada al nacímiento presentó asfixia al nacer.
Vol 51 N" 3 julio-seliembre2005
165
Di~gn6$t'';l
- ~
prenaulvltn sonogr.i.flCo de cirruhr de cordón con repercusión nñc uca íeu t
- -',
.. .' '.
Se encontr-ó que la sospecha ecográfica prenatal
de circular de cordón alcuelloconfirmada alnacimiento se relacionó con un valor de pHS: 7,20 (asfixia neonatal) yque el únicoparámetro ecográfico
relacionado con asfixia neonatal, segúnel anális is
de regresión logística, fue la profundidad de la
muesca; demostrando Que, para encontrar un pH
5: 7,20, la profundidad de la muesca mínima debe
ser 7,55 mm ,lo que podría explicarse debido a que
a mayor profu ndidad existiría mayor probabilidad
que el circular se encuentre ajustado. Sin embargo, al parecer no se relacionaría con la gravedad
de la asfixia.
Una li mitación del presente estudio es el tamaño
de la muestra y que las frecuencias reportadas
asumen que la muestra es representativa.Así también, al ser este un estudio pionero, no se puede
comparar sus resultados.
La ultrasonografía transabdominal brind ó buenas
imágenes y fue bien aceptada por las pacientes.
Au nque el valor predictivo de la ultrasonografía
transabdominaJ prenatalparacirculardecordóncon
repercusión asñctíca fue bajo, futuros estudios deben ser realizados para poder determinar su rol en
la evaluación fetalanteparto yestudiarlaexistencia
de una relación entre la vía de término del parto y la
presencia de circulares dobles o combinados.
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