Formulario Pre-inscripción Autorrellenable Colonias Urbanas 2015

COLONIAS DE VERANO
GRIC I GROC
PRE-INSCRIPCIÓN 2015
DATOS DEL NIÑO
APELLIDOS:
Fecha nacimiento:
Domicilio
Teléfono casa:
NOMBRE:
Edad:
Móvil padres:
Padre:
Madre:
años
Nº, Piso, Pta.:
Otros
teléfonos:
(indicar de quién)
Correo electrónico:
Nombre del PADRE:
Lugar de trabajo:
Horario y/o turnos
Nombre de la MADRE:
Lugar de trabajo:
Horario y/o turnos
DNI:
Teléfono:
MAÑANA:
TARDE:
NOCHE:
DNI:
Teléfono:
MAÑANA:
TARDE:
NOCHE:
PARTICIPACIÓN DEL NIÑO EN COLONIAS (marcar con una cruz las opciones elegidas):
JULIO
SERVICIO:
AGOSTO
Mañana:
Tarde:
Comedor:
Entradas:
Salidas:
HORARIOS:
Entradas:
DÍAS
MAÑANA
De 7:45 a 8:45
De 8:45 a 9:00
De 9 a 10
MAÑANA
De 12:45 a 13:00
De 13:00 a 13:30
TARDE
De 14:45 a 15:00
De 15:00 a 16:00
TARDE
MAÑANA
De 7:45 a 8:45
De 8:45 a 9:00
De 9 a 10
MAÑANA
De 12:45 a 13:00
De 13:00 a 13:30
TARDE
De 14:45 a 15:00
De 15:00 a 15:30 TARDE
De 20 a 21
De 20 a 20:30
Salidas:
JULIO
AGOSTO
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
- Cualquier cambio horario
que se dé en el acceso a lo
largo de Colonias Urbanas, si
no está informado
previamente por el Equipo
Técnico de Servicios Sociales,
no se permitirá por
necesidades de la organización.
-
-
- Estos horarios se podrán
modificar en función del
número de inscritos.
OTROS DATOS DE INTERÉS:
Colegio
Curso:
Apoyo escolar que recibe (en su
caso)
Consideración especial en relación a
la conducta
Alergias diagnosticadas
(cómo actuar en caso de que se manifiesten)
Medicamentos/tratamiento médico
Nº Cartilla Seguridad Social
MIEMBROS QUE CONVIVEN CON EL NIÑO:
Apellidos y Nombre
Médico asignado
Fecha de nacimiento
MOTIVO POR EL CUAL INSCRIBEN AL NIÑO EN COLONIAS:
ALTERNATIVA DE ATENCIÓN DEL MENOR EN CASO DE QUE NO ASISTIERA A COLONIAS:
CÓMO NOS HA CONOCIDO (marcar lo que proceda):
Documentación a aportar para los niños que participan por primera vez en Colonias Urbanas:

D.N.I. de los padres

Tarjeta de la Seguridad Social

Cartilla de salud (hoja de vacunas)

Libro de Familia o D.N.I. del menor

Declaración/es de renta de la unidad familiar de 2014

Cualquier observación que deba estar en conocimiento de la organización y/o de los monitores.
Para los niños que han participado en la edición de 2014:

Declaración/es de renta de la unidad familiar 2014
Además
No ha habido ninguna modificación en la documentación aportada (caducidad D.N.I. padres o tarjeta sanitaria,
medicaciones, alergias, hoja de vacunas de la libreta de salud,...)
Sí ha habido modificaciones en la documentación aportada (caducidad D.N.I. padres o tarjeta sanitaria,
medicaciones, alergias,...) ¿Cual? _________________________. Deben aportarse a Servicios Sociales junto con el
justificante de pago de la entidad bancaria una vez notificada la resolución.
Toda la documentación que se aporte en el momento de la inscripción, pasa a formar parte del
expediente individual de cada usuario de Colonias y quedará incorporada al mismo, mediante fotocopias u
originales si es el caso.
D. ______________________________________________________ en calidad de padre/madre/
tutor del menor____________________________________________________________________ .
AUTORIZO:
1º.- A que recojan al niño a la salida de Colonias Urbanas las siguientes personas:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________
5) ________________________________________________________________________
2º.- A que en caso de enfermedad, trasladen al menor al centro sanitario y le sean dispensados todos los
tratamientos que se le prescriban.
3º.- A que las imágenes que sean captadas por cualquier medio en Colonias Urbanas por los responsables de las
mismas, sean utilizadas únicamente con fines propios de las actividades de Colonias Urbanas, y usos divulgativos
de la actividad, cumpliendo con la normativa vigente indicada en la Ley de Protección de Datos.
4º.- A que en el desarrollo de las actividades, se puedan realizar fotografías, las cuales pueden ser introducidas
posteriormente en el sitio web de la Comarca u otras publicaciones editadas por la misma.
5º.- A que en cumplimiento de la LOPD 15/1999 y de la LSSI - CEE 34/2002 se informa que todos los datos de
carácter personal facilitados por el solicitante, y que resulten necesarios para cuantas actividades desarrolla la
Comarca del Bajo Cinca / Baix Cinca (en adelante BC/BC) se incorporen a un fichero automatizado cuya
titularidad y responsabilidad viene ostentada por la Comarca del BC/BC. El solicitante podrá ejercitar respecto a
sus datos los derechos de acceso, información, rectificación, cancelación y oposición en el domicilio social de la
Comarca del BC/BC en Fraga, C/Manuel Alabart, 23.
6º.- A la comunicación de datos de carácter personal recogidos y/o elaborados por la Comarca del Bajo/Baix
Cinca a otras Administraciones Públicas para el ejercicio de competencias diferentes o de competencias que versen
sobre materias distintas.
QUEDO ENTERADO y ME COMPROMETO:
· Que la cuota de Colonias Urbanas 2015, se establece por criterio de proporcionalidad según renta familiar, por lo
que para la aplicación se debe aportar la/s declaración/es de renta, quedando de este modo la plaza
subvencionada.
· Que una vez notificado el pago de la cuota que debo abonar, realizaré el ingreso correspondiente en el número
de cuenta establecido a tal efecto en el plazo de tres días. En caso contrario, acepto que mi hijo sea excluido del
programa.
En Fraga, a
de
2015
Firmado y conforme
UNA VEZ CONCEDIDA LA PLAZA:
A rellenar por la administración
SITUACIÓN ECONÓMICA:
Padre:
Madre:
DECLARACIÓN DE RENTA
DE LA UNIDAD FAMILIAR
Otros miembros:
TOTAL:
Tramo de renta:
Nº Usuarios que utilizan el servicio:
COSTE:
JULIO
AGOSTO
25%
Reserva plaza
Primer hermano (100% cuota)
Segundo hermano (75% cuota)
Tercer hermano y suc. (50% cuota)
Comedor
TOTAL:
CUOTA A PAGAR POR PROPORCIONALIDAD DE RENTA:
Observaciones:
Firma:
Fecha:
(aquello que no esté especificado en otros apartados):
Vº y conforme
EL PRESIDENTE