COLONIAS DE VERANO GRIC i GROC

ENTRADA:
A rellenar por la Administración
Día:___________________ Hora:________ _____ Nº:_________
COLONIAS DE VERANO
GRIC i GROC
PRE- INSCRIPCIÓN 2016
DATOS DEL NIÑO :
APELLIDOS:
Fecha Nacimiento:
NOMBRE:
/
/
Edad: _____ años
Domicilio (C/Pz./Avda.) y
Localidad:
Teléfono
casa:
Nº, Piso, Pta.:
Móvil
padres:
Otros
teléfonos:
Padre:
¿de quién?
Madre:
Correo electrónico:
Nombre del PADRE:
D.N.I.
Lugar de trabajo:
Teléfono:
Horario y/o turnos: MAÑANA:
Nombre de la
NOCHE:
MADRE:
D.N.I.
Lugar de trabajo:
Teléfono:
Horario y/o turnos: MAÑANA:
PARTICIPACIÓN DEL NIÑO EN COLONIAS
JULIO
SERVICIO:
TARDE:
TARDE:
NOCHE:
(marcar con una cruz las opciones elegidas) :
AGOSTO
DIAS:
Mañana:
Lunes:
Tarde:
Martes:
Comedor:
Miércoles:
Entradas:
Salidas:
HORARIOS:
Entradas:
MAÑANA
MAÑANA
Jueves:
De 7,45 a 8,45
De 7,45 a 8,45
Viernes:
De 8,45 a 9,00
De 8,45 a 9,00
De 9 a 10
De 9 a 10
MAÑANA
MAÑANA
De 13:00 a 13:15
De 13:00 a 13:15
De 13:15 a 13,30
De 13:15 a 13,30
TARDE
TARDE
De 14,45 a 15
De 14,45 a 15
De 15 a 16
De 15 a 15,30
TARDE
TARDE
Salidas:
De 20 a 21
De 20 a 20,30
JULIO
AGOSTO
· Cualquier cambio horario que se dé en
el acceso a lo largo de Colonias Urbanas,
si no está informado previamente por el
Equipo Técnico de Servicios Sociales, no
se permitirá por necesidades de la
organización.
· Estos horarios se podrán modificar en
función del número de inscritos.
OTROS DATOS DE INTERÉS:
Colegio:
Curso:
Apoyo escolar que recibe (en su caso):
Consideración es especiales en relación a la conducta:
Alergias diagnosticadas
(cómo actuar en caso de que se manifiesten):
Medicamentos/tratamiento médico:
Nº Cartilla Seguridad Social:
Médico asignado:
MIEMBROS QUE CONVIVEN CON EL NIÑO:
Apellidos y Nombre
Fecha de nacimiento
MOTIVO POR EL CUAL INSCRIBEN AL NIÑO EN COLONIAS:
ALTERNATIVA DE ATENCIÓN DEL MENOR EN CASO DE QUE NO ASISTIERA A COLONIAS:
COMO NOS HAN CONOCIDO (marcar lo que proceda):
Radio Fraga
Carteles
Web Comarca
Cuartillas
Facebook Comarca
Boca-Boca
La voz del Bajo Cinca
Otros: ¿Cual?
Documentación a aportar para los niños que participan por primera vez en Colonias Urbanas:
•
D.N.I. De los padres
•
Tarjeta de la Seguridad Social
•
Cartilla de salud (hoja de vacunas)
•
Libro de Familia o D.N.I. del menor
•
Declaración/es de renta de la unidad familiar correspondiente al ejercicio 2015.
•
Cualquier observación que deba estar en conocimiento de la organización y/o de los monitores.
•
Ficha de terceros anexa, en caso que la opción elegida de pago sea mediante domiciliación bancaria.
Para los niños que han participado en la edición de 2015:
•
Declaración/es de renta de la unidad familiar correspondiente al ejercicio 2015.
•
Ficha de terceros anexa, en caso que la opción elegida de pago sea mediante domiciliación bancaria.
Además:

No ha habido ninguna modificación en la documentación aportada (caducidad D.N.I. padres o tarjeta sanitaria, medicaciones,
alergias, hoja de vacunas de la libreta de salud,...)

Sí ha habido modificaciones en la documentación aportada (caducidad D.N.I. padres o tarjeta sanitaria, medicaciones,
alergias,...) ¿Cual? _______________________________________________________.
Toda la documentación que se aporte en el momento de la inscripción, pasa a formar parte del expediente
individual de cada usuario de Colonias y quedará incorporada al mismo, mediante fotocopias u originales si es el caso.
D.______________________________________________________ en calidad de padre/madre/
tutor del menor______________________________________________________________________ .
AUTORIZO:
1º.- A que recojan al niño a la salida de Colonias Urbanas las siguientes personas:
1)__________________________________________________________________________
2)__________________________________________________________________________
3)__________________________________________________________________________
4)__________________________________________________________________________
5)__________________________________________________________________________
2º.- A que en caso de enfermedad, trasladen al menor al centro sanitario de referencia y le sean dispensados todos
los tratamientos que le prescriban.
3º.- A que las imágenes que sean captadas por cualquier medio en Colonias Urbanas por los responsables de las
mismas, sean utilizadas con fines propios de las actividades de Colonias Urbanas y usos divulgativos de la actividad,
cumpliendo con la normativa vigente indicada en la Ley de Protección de Datos.
4º.- A que en el desarrollo de las actividades, se puedan realizar fotografías, las cuales pueden ser introducidas
posteriormente en el sitio web de la Comarca u otras publicaciones editadas por la misma.
5º.- A que en cumplimiento de la LOPD 15/1999 y de la LSSI - CEE 34/2002 se informa que todos los datos de
carácter personal facilitados por el solicitante, y que resulten necesarios para cuantas actividades desarrolla la
Comarca del Bajo Cinca / Baix Cinca ( en adelante BC/BC ) se incorporen a un fichero automatizado cuya titularidad y
responsabilidad viene ostentada por la Comarca del BC/BC. El solicitante podrá ejercitar respecto a sus datos los
derechos de acceso, información, rectificación, cancelación y oposición en el domicilio social de la Comarca del
BC/BC en Fraga, C/ Manuel Alabart, nº 23.
6º.- A la comunicación de datos de carácter personal recogidos y/o elaborados por la Comarca del Bajo/Baix Cinca a
otras Administraciones Públicas para el ejercicio de competencias diferentes o de competencias que versen sobre
materias distintas.
QUEDO ENTERADO y ME COMPROMETO:
· Que la cuota de Colonias Urbanas 2016, se establece por criterio de proporcionalidad según renta familiar, por lo que
para la aplicación se debe aportar la/s declaración/es de renta, quedando de este modo la plaza subvencionada.
FORMA DE PAGO: (marcar con una cruz la opción elegida)


Mediante tarjeta de crédito en la sede de la Comarca del Bajo/Baix Cinca.
Mediante domiciliación bancaria. En este supuesto, se deberá aportar la ficha de terceros anexa,
debidamente cumplimentada y sellada por la entidad bancaria.
·
En Fraga, a
de
2016
Firmado y conforme
UNA VEZ CONCEDIDA LA PLAZA:
A rellenar por la administración
SITUACIÓN ECONÓMICA:
Padre:
DECLARACIÓN DE RENTA
DE LA UNIDAD FAMILIAR
Madre:
Otros miembros:
TOTAL:
Tramo de renta:
Nº Usuarios que utilizan el servicio:
COSTE:
JULIO
AGOSTO
25%
Reserva plaza
Primer hermano (100% cuota)
Segundo hermano (75% cuota)
Tercer hermano y suc. (50% cuota)
Comedor
TOTAL:
CUOTA A PAGAR POR PROPORCIONALIDAD DE RENTA:
Observaciones:
Firma:
Fecha:
(aquello que no esté especificado en otros apartados):
Vº y conforme
EL PRESIDENTE