Esclerosis lateral amiotrófica esporádica de inicio juvenil

Correspondencia
folias cerebelosas, sino a los ganglios basales.
También se deberá considerar en el diagnóstico
diferencial la patología tumoral, una malformación vascular, un cuadro de angiopatía amiloidótica o un trastorno de la coagulación. En el caso
de la afectación tumoral o una malformación
vascular, la administración de contraste paramagnético intravenoso ayudará a descartar esta
afectación y las secuencias T2* serán claves para
el diagnóstico de una angiopatía amiloidótica.
El pronóstico de estos pacientes es controvertido, con escasas secuelas neurológicas en un
44% de éstos; sin embargo el 25% de los pacientes fallece. Dependerá fundamentalmente de la
edad y de la gravedad de la hemorragia [12].
De forma habitual, el manejo de la HCR es
conservador, y está dirigido a evitar las complicaciones de un sangrado en la región cerebelosa mediante su identificación temprana. El
tratamiento dependerá del estado clínico del
paciente y de las características del hematoma
en las pruebas de imagen, de manera que se
mantendrá una actitud conservadora en aquellos pacientes con buen nivel de conciencia y en
los que no existan signos de compresión.
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Esclerosis lateral amiotrófica
esporádica de inicio juvenil
Marco Orsini a, Marcos R.G. de Freitas a,
Acary S.B. de Oliveira b, Mariana P. de Mello a,
Marco A.T. Chieia b, Carlos H. Melo Reis a,
Antônio M.S. Catharino c, Marco A.A. Leite a,
Osvaldo J.M. Nascimento a
a Departamento
de Consultas Externas de Enfermedades
Neuromusculares. Servicio de Neurología. Hospital
Universitario Antônio Pedro. UFF. b Unidad Neuromuscular.
Hospital São Paulo. UNIFESP. c Unidad Neuromuscular.
UNIRIO. Río de Janeiro, Brasil.
Correspondencia: Dr. Marco Orsini. Rua Professor Miguel
Couto, 322, complemento 1001, CEP 24230-240, Jardim
Icaraí. Niterói, Río de Janeiro, Brasil.
E-mail: [email protected]
Aceptado tras revisión externa: 28.07.09.
Cómo citar este artículo: Orsini M, De Freitas MRG,
Oliveira ASB, Mello MP, Chieia MAT, Melo Reis CH, et al.
Esclerosis lateral amiotrófica esporádica de inicio juvenil.
Rev Neurol 2010; 50: 442-4.
© 2010 Revista de Neurología
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa, progresiva, que
suele ser mortal, provocada por la degeneración de las neuronas motoras [1]. La ELA es el
trastorno neurodegenerativo de las neuronas
motoras más común [1]. La ELA juvenil es una
forma de enfermedad crónica de la neurona
motora con debilidad gradual de los músculos
estriados derivada de la destrucción de la neurona motora superior e inferior combinadas. El
término ‘ELA juvenil’ se ha utilizado para pacientes con inicio de la enfermedad antes de los
25 años de edad. Éstos suelen tener una supervivencia prolongada. La ELA juvenil puede ser
esporádica o familiar [2].
Describimos tres casos esporádicos de ELA juvenil que vivían en la misma región (Piratininga,
Niterói, RJ, Brasil), con un inicio de los síntomas
antes de los 25 años y con una rápida evolución
de la enfermedad. Recibieron el diagnóstico de
ELA conforme a los criterios del documento de El
Escorial. Tratamos los posibles factores etiopatogénicos y medioambientales asociados.
Los pacientes fueron sometidos a una exploración neurológica global por parte de al menos
dos de los autores, y se les confirmó el diagnóstico de ELA conforme a los criterios de El Escorial revisados [3]. Se examinaron las historias
clínicas previas y se utilizaron para ayudar a la
clasificación de pacientes individuales. La fuerza
mo­tora se clasificó mediante la escala del MRC
(Medical Research Council) [4], y la independencia funcional, mediante el índice de Barthel [5].
Caso 1. Mujer de raza blanca de 28 años de edad
que refirió que, hace tres años aproximadamente, presentaba calambres en el tercio distal de
la extremidad inferior derecha y, posteriormente, amiotrofia y debilidad. Seis meses después,
notó atrofia y debilidad en el tercio distal de las
extremidades superiores, que le impedían realizar sus actividades diarias. Tenía dificultad para
peinarse, vestirse y subir escaleras. No había
nada destacable en sus antecedentes familiares. Actualmente es tetrapléjica y necesita soporte ventilatorio y una sonda de alimentación
gástrica. Presenta fasciculación en la cintura escapular y el tercio proximal de las extremidades
in­feriores. Los reflejos tendinosos han quedado
abolidos. Muesyra un signo de Hoffmann en la
mano derecha. No hay afectación sensorial.
Caso 2. Mujer de raza blanca de 26 años de
edad, estudiante, que refirió que, hace cuatro
años, empezó a caerse cuando caminaba. Se
quejaba de debilidad muscular y de discapacidades motoras en varias actividades diarias. No
había antecedentes familiares de enfermedad
neurológica. La exploración neurológica puso
de manifiesto fasciculaciones en el tercio proximal de las extremidades superiores, debilidad y
amiotrofia principalmente en las extremidades
inferiores. Los reflejos tendinosos eran hiperactivos, con presencia de signos de Babinski y de
Hoffmann en las extremidades izquierdas.
Caso 3. Varón de 27 años de edad, estudiante
de medicina, que refirió que, hace dos años,
presentaba fasciculaciones en la extremidad su­
perior izquierda y después en la extremidad contralateral. La debilidad se instaló seis meses des-
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Correspondencia
pués. Tenía debilidad progresiva en las cuatro
extremidades con dificultad para realizar tareas
manuales y en la marcha. No había antecedentes familiares de enfermedad neurológica. La
exploración neurológica puso de manifiesto fasciculaciones en las cuatro extremidades y los
músculos abdominales, debilidad en las cuatro
extremidades y amiotrofia de la extremidad superior izquierda. Los reflejos tendinosos eran hiperactivos. En la parte derecha había signos de
Babinski y de Wartenberg. El paciente ya presenta disnea ante los grandes esfuerzos. Se preservan las funciones del habla y la deglución.
La enfermedad de la neurona motora se refiere a un grupo de trastornos neurodegenerativos caracterizados por la debilidad progresiva
y la atrofia muscular debida a la degeneración
de las neuronas motoras [6].
También se encuentran signos progresivos
de neurona motora superior e inferior en un
grupo de trastornos de la neurona motora de
inicio juvenil con patrones genéticos y clínicos
distintos [7].
Los casos familiares no difieren en sus síntomas y en su evolución clínica de los no familiares aunque, como grupo, el primero presenta
una edad de inicio algo más temprana, una
distribución equitativa por sexos y una supervivencia ligeramente más corta. Hay casos de ELA
juvenil que son esporádicos. Éstos tienen una
evolución más lenta que la forma familiar de la
ELA, con un mejor pronóstico [8].
A pesar de las descripciones sobre el pronóstico más favorable en casos de ELA juvenil
esporádica, uno de nuestros pacientes ya depende del soporte ventilatorio. Los resultados
del índice de Barthel muestran claramente la
disminución del nivel de independencia funcional de nuestros pacientes en relación con las
actividades diarias.
Gouveia y Carvalho [9] describieron tres casos de ELA de inicio juvenil y examinaron las
publicaciones médicas sobre la esclerosis lateral amiotrófica esporádica de inicio juvenil. Los
autores especularon que la ELA esporádica de
inicio juvenil es una entidad bien diferenciada,
caracterizada por el predominio en el sexo masculino, una supervivencia larga, datos anatomo­
patológicos específicos y, posiblemente, una ano­
malía genética que aún no se ha identificado.
Se sospecha que algunos factores de riesgo
exógenos, que incluyen factores medioambientales y socioeconómicos, así como la posible
existencia de factores desconocidos de tipo ge-
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nético y asociados al sexo del paciente, son factores de riesgo para la ELA [10]. La ELA se ha
asociado a trabajos manuales pesados, traumatismos eléctricos, empleo en la industria del
plástico, exposición a metales pesados, ácidos,
animales muertos y ejercicios de alto riesgo [11].
Unos estudios recientes sobre la epidemiología de la ELA han tomado en consideración algunos factores de riesgo medioambientales para
la ELA. Todos llegan a conclusiones similares: no
se ha podido demostrar de forma coherente y
concluyente que exista alguna asociación de un
factor de riesgo medioambiental exógeno con la
ELA. Sin embargo, los últimos 10 años han sido
testigos de un cambio significativo en el planteamiento de los estudios analíticos que buscan
las causas de la ELA esporádica. En primer lugar,
ha habido una tendencia a alejarse de la búsqueda de factores de riesgo en forma de acontecimientos aislados en favor de otra en forma de
exposiciones prolongadas crónicas. En segundo
lugar, se ha ampliado la escala de exposiciones
que se tienen en consideración, y se incluyen no
sólo factores medioambientales sino también
factores exógenos relacionados con el estilo de
vida, como la dieta o el tabaco. En tercer lugar,
se hace más hin­capié en el modelo de interacción genético-medioambiental, con el tiempo o
la edad como modificadores [10].
Es interesante especular sobre el hecho de
que los sujetos viven en la misma región (Piratininga, Niterói, RJ, Brasil), con una distancia máxima de 2 km. En su vecindario hay una subestación
eléctrica que se utiliza para la transmisión y la
distribución de electricidad que está situada alrededor de 1,5 km de estas residencias. No sabemos si existe alguna relación entre el campo
electromagnético generado por esta subestación y nuestros casos. No se puede descartar
esta posibilidad.
Según Poole et al [12], la exposición al campo electromagnético puede generar disfunciones del sistema nervioso central que provocan
nerviosismo, ansiedad, estrés, trastornos del
sueño y otras alteraciones. Savitz et al [13] pensaban que la exposición laboral a campos eléctricos y magnéticos podría estar asociada a un
aumento del riesgo de la aparición de enfermedades neurodegenerativas como Alzheimer, Par­
kinson y ELA.
Ahlbom [14], en un metaanálisis, confirmó
que había indicios importantes de un aumento del riesgo de ELA en personas que trabajan
con electricidad. Sin embargo, la exposición a
campos electromagnéticos es una entre varias
causas probables. Es posible que estos pacientes, aunque no trabajaran directamente en la
empresa, podrían haber sufrido una influencia
indirecta (a distancia) del campo electromagnético de la empresa mencionada.
Abhinav et al [15] llevaron a cabo un análisis
sistemático reciente de las publicaciones médicas para evaluar la relación entre las lesiones
eléctricas y el desarrollo de ELA. Concluyeron
que las lesiones eléctricas graves, incluyendo el
impacto de rayos, son un factor pronóstico de
un inicio más rápido de los síntomas y signos de
todos los síndromes.
La etiología multifactorial de la ELA se basa
en una interacción compleja entre las causas
genéticas y las medioambientales. Debido al
hecho de que nuestros pacientes viven en la
misma región, se debe tomar en consideración
la búsqueda de un posible factor exógeno implicado. Es necesario desarrollar planes para investigar los factores de riesgo más importantes
del desarrollo de la ELA.
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Necrólisis epidérmica tóxica asociada
al uso de ácido valproico
José Guevara-Campos a, Lucía GonzálezDe Guevara b, María Luisa Berardi-Lorenzón a,
Gladys Ibrahim a, Pedro Mejías a, María Carolina
Agelvis a
a Servicio de Pediatría. b Unidad de Epilepsia y Encefalografía.
Hospital Felipe Guevara Rojas. Universidad de Oriente.
El Tigre-Anzoátegui, Venezuela.
Correspondencia: Dr. José Guevara Campos. Calle 26 Sur.
Qta. Sinamaica. El Tigre-Anzoátegui. 6034 Venezuela.
E-mail: [email protected]
Aceptado tras revisión externa: 29.10.09.
Cómo citar este artículo: Guevara-Campos J, GonzálezDe Guevara L, Berardi-Lorenzón ML, Ibrahim G, Mejías P,
Agelvis MC. Necrólisis epidérmica tóxica asociada al uso
de ácido valproico. Rev Neurol 2010; 50: 444-5.
© 2010 Revista de Neurología
La necrólisis epidérmica tóxica (NET) fue descrita por Alan Lyell en 1956 [1]. Se caracteriza por
un desprendimiento extensivo de la epidermis y
que forma una capa gruesa de necrosis [2]. La
enfermedad usualmente empieza con síntomas
inespecíficos, tales como fiebre, tos, secreción
en los ojos, seguidos, en uno a tres días, de una
erupción cutánea que comienza con máculas
eritematosas poco definidas, con un centro purpúrico que tiende a confluir sobre las máculas;
antes de la confluencia pueden aparecer vesículas que después forman grandes ampollas con
444
[9] y el de inmunoglobulina humana intravenosa [10]. El pronóstico de la enfermedad se
indica en la escala SCORTEN [11].
Figura. Máculas eritematosas, vesículas, ampollas y áreas
denudadas en el cuello y el tronco.
contenido claro hemorrágico, irregulares y flácidas, que se rompen produciendo áreas denudadas extensas. Habitualmente, empiezan en la
cara y la parte superior del tronco, y se extienden con rapidez [3].
Múltiples factores se han propuesto como
causa de NET, que incluyen reacciones adversas
a los fármacos, infecciones o trastornos malignos [4]. La patogénesis se desconoce, se sugiere que la NET se debe a una hipersensibilidad
idiosincrática a una medicación [3]. Se acepta
que la epidermis podría sufrir una reacción citotóxica en la que el fármaco que ocasiona la reacción o alguno de sus metabolitos se une a la
proteína de la membrana de los queratinocitos,
que los convierte en blanco del ataque celular
[5]. La apoptosis parece ser el mecanismo por
el cual las células citotóxicas producen la muerte celular de la epidermis en la NET, con la activación del receptor apoptosis (FAS) del queratinocito y la muerte mediada por los linfocitos T y
CD8 citotóxico [6,7]. Se cree que el síndrome
de Stevens-Johnson (SSJ) y la NET son la misma
enfermedad, y sólo se diferencian por la extensión de las lesiones, ya que por debajo del 10%
total de la superficie corporal afectada se considera el SSJ, mientras que la NET presenta más
del 30% de la superficie corporal afectada [5].
Aun cuando el diagnóstico de la NET es clínicamente evidente, una biopsia de piel permite
confirmar el diagnóstico, y excluye a otras enfermedades bulosas [8].
El tratamiento consiste en la suspensión de
los medicamentos sospechosos. Se ha recomendado el uso de esteroides durante poco tiempo
Niña de 4 años de edad, con epilepsia rolándica, tratada con ácido valproico en dosis de 10
mg/kg/día, cada 12 h, desde hacía tres meses.
A su ingreso presentó fiebre de 39,5 °C, fotofobia, edema palpebral, secreciones purulentas
en los ojos, fisuras en los labios, genitales con
secreciones, además de máculas eritematosas
purpúricas que confluían y sobre las máculas
vesículas que formaban ampollas y aéreas denudadas, con una afectación corporal de más
del 40%, que se acompañaron de signo de Ni­
kolsky positivo (Figura).
Los exámenes de laboratorio realizados presentaban los datos siguientes: hemoglobina,
8,9 g/dL; hematocrito, 30%; leucocitos, 6.800/
mm3; plaquetas, 77.000/mm3; glucemia, 90
mg/dL, y creatinina, 47 mg/dL. Las pruebas de
funcionalismo hepático y renal fueron normales, y el examen de orina, también. Los hemocultivos, los urocultivos y el exudado faríngeo
fueron negativos. Las pruebas para el virus de
inmunodeficiencia adquirida fueron negativas,
y la radiografía de tórax, normal.
Se practicó una biopsia de piel del antebrazo izquierdo, y se realizó el examen histológico,
donde se observó hiperqueratosis, necrólisis epidérmica parcial localizada.
Se instauró un tratamiento con dexametasona intravenosa a razón de 0,4 mg/kg/día e
inmunoglobulina intravenosa en dosis de 800
mg/kg/día, durante cinco días. Asimismo, oxacilina a razón de 200 mg/kg/día y amikacina
en dosis de 15 mg/kg/día durante 10 días. Evolucionó satisfactoriamente, con buena reepitelización de las lesiones.
La NET es una enfermedad rara en niños [9].
El caso presentado reúne los criterios clínicos e
histológicos para considerarse una NET.
El tiempo de aparición de la enfermedad es
de entre una a nueve semanas de iniciar el tratamiento. Más de 200 medicamentos han sido
asociados con la NET; los más frecuentes son:
alopurinol, antibióticos y anticonvulsionantes
(fenobarbital, carbamacepina, ácido valproico
y lamotrigina) [4]. Coincidiendo con la bibliografía, nuestro caso estuvo asociado a la administración de ácido valproico. Recientemente,
se estableció una asociación notable entre el
antígeno de leucocito humano (HLA-B 1502) en
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (7)