Error de medicación que causó daño al paciente

Resumen: M-112
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2006
Error de medicación
que causó daño al paciente
Verges, Elvira - Vallejos, Miriam - Ebel, Silvana - Valsecia, Mabel
Centro Regional de Farmacovigilancia- Cátedra de Farmacología- Facultad de Medicina
Universidad Nacional del Nordeste- - Moreno 1240 C.P.3400 Corrientes Argentina
TE: 03783-432902 E-mail: [email protected]
Antecedentes
En estos últimos años se fue ampliando el concepto de error médico. La definición más completa al respecto es la del
“National Coordinating Council for Medications Errors Reporting and Prevention” (NCCMERP) define a "medication
error":1 que considera al error médico como: “Cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o de
lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales
sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los
procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado,
denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización”.
Los errores relacionados con medicamentos constituyen la principal causa de eventos adversos en los hospitales. Bates
et al 2, describieron que de los eventos adversos un 40% estaban relacionados con la administración de medicamentos.
La administración segura de medicamentos resulta de especial importancia en el proceso de medicación por constituir la
última fase en la cadena del medicamento, y por tanto cualquier error en esta etapa es mucho más difícil de detectar.
Son errores médicos los estrictamente propios de los médicos como los de diagnóstico y procedimientos diagnósticos,
los de pronóstico y los de tratamiento en cuanto a lo apropiado de la elección del procedimiento o fármaco, las dosis, la
duración y la vía de administración. Son errores del sistema: los de los auxiliares médicos, enfermería, técnicos de
laboratorio e imágenes y es muy importante no desarrollar sistemas de control que interrumpan la inercia del error.3
El análisis de los Acontecimientos Adversos por Medicamentos (AAM) puede permitir interceptar, evitar y detectar
fallas en el sistema 4,5
Los Acontecimientos adversos potenciales. Son errores médicos que podrían haber causado un daño pero fueron
interceptados antes de que llegara al paciente (por ejemplo, el enfermero se dio cuenta de que estaba prescrito un
medicamento al que el paciente era alérgico y contactó con el médico para que lo cambiara) 4
Acontecimientos adversos producidos por medicamentos (AAM): Se refieren a “cualquier daño, leve, moderado o grave,
causado por el uso (incluyendo la falta de utilización) de un medicamento” 4. Los AAM pueden clasificarse en dos tipos:
1. AAM prevenibles. Son aquellos AAM causados por EM (Errores Médicos). Suponen, por tanto, daño y error. 2.
AAM no prevenibles. Son aquellos AAM que se producen a pesar de un uso apropiado de los medicamentos (daño sin
error) y se corresponden con las denominadas reacciones adversas a medicamentos (RAM).
Material y métodos
Se identificó un error que puso en riesgo la vida del paciente en la base de datos de errores médicos de la Facultad de
Medicina de la UNNE. Para la detección de EM se utiliza la metodología de Notificación voluntaria1, por medio de una
ficha de errores de medicación, siguiendo las normas internacionales de detección de errores de medicación. En la
misma figuran : datos del paciente; descripción del error, secuencia de los hechos, personal implicado y condiciones de
trabajo.; fármacos involucrados; quién cometió, detectó y donde ocurrió el error; descripción del desenlace (lesión,
hospitalización, muerte, efecto adverso).
Las notificaciones surgieron de evaluaciones de historias clínicas de los pacientes internados, de las prescripciones
realizadas en los consultorios externos y de la participación espontánea de médicos, enfermeros, estudiantes,
odontólogos y farmacéuticos.
Los datos obtenidos se registran en una planilla electrónica en el sistema informático Microsoft Excel para su posterior
análisis estadístico.
Resultados: Notificación de un caso
Un paciente con cirugía de reemplazo valvular mitral, complicada con mediastinitos fue medicado con Amikacina,
Imipenem y Rifampicina. El notificador reportó que el paciente seguía con fiebre y la herida quirúrgica con secreción
purulenta. Se comprobó que la medicación indicada, no era administrada, ni registrada por el personal de enfermería de
los distintos turnos. Este error es de tipo F, causó daño transitorio o temporal al paciente, requirió intervención, y
prolongó la hospitalización, aumentado los costos en el sistema de salud. El error fue detectado y corregido.
Discusión y Conclusiones
La medicina es una actividad compleja en la cual interactúan seres humanos.
Es imprescindible, un cambio en la cultura social y organizacional mediante el cual las instituciones deberán prepararse
y comprometerse a disminuir los riesgos y/o mejorar la seguridad de los pacientes como una prioridad.
Resumen: M-112
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2006
Si bien la organización debe ser segura, con una visión global de la seguridad, es imprescindible que los profesionales
que la conforman sean altamente calificados, y sus conocimientos permanentemente actualizados y evaluados, no
simplemente como una meta individual sino como parte de la responsabilidad institucional.
Los enfermeros son un paso clave en la cadena del medicamento. Son los responsables del cuidado, soporte y control de
los pacientes de allí la importancia del fortalecimiento de las competencias de enfermería. La modernización y el
avance tecnológico los involucra de manera especial. El medicamento, la dosis, la vía de administración, el paciente
correcto, son el último paso de un proceso de atención.
El error una vez iniciado tiene una fuerte inercia y es probable que la única fuerza capaz de cambiar su curso sea la
responsabilidad.6
Bibliografía
1. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Taxonomy of medication errors 2001.
[en línea]< www.nccmerp.org/ >.[consulta 27 octubre de 2004]
2. Bates DW et al, The costs of adverse drug events in hospitalized patients. Adverse Drug Events Prevention study
Group. JAMA 1997 Jan 22-29;277(4): 307-11.
3. Agrest, Alberto “El conocimiento y el Error Médico”. Disponible en:
http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar Abril 2006. CIE. Academia Nacional de Medicina, BuenosAires.
4. Leape LL, Kabcenell A, Berwick DM, et al. Breakthrough Series Guide: Reducing adverse drug events. Boston:
Institute for Healthcare Improvement; 1998
5. ISMP Measuring medication safety: What works? What doesn’t? ISMP Medication Safety Alert! 1999; Aug 11.
6. Dackiewicz, Nora. “La implementación de un Programa de Seguridad en un Hospital Pediátrico Público.”.
Disponible en: htpp://www.errorenmedicina.anm.edu.ar, Julio 2006. CIE. Academia Nacional de Medicina, Buenos
Aires.