Guía de Práctica de Insuficiencia Cardíaca

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Contenido
1.
Introducción ..................................................................................... 3
2.
Definición, etiología, importancia ............................................ 4
3.
Fisiopatología .................................................................................. 5
4.
Etapas de la insuficiencia cardíaca ........................................ 6
5.
Prevención de la insuficiencia cardíaca ................................ 8
6.
Diagnóstico ...................................................................................... 10
7.
Manejo de la insuficiencia cardíaca crónica ...................... 13
8.
Tratamiento .................................................................................... 15
8.1 Consejos generales
8.2 Tratamiento higiénico-dietético
8.3 Tratamiento farmacológico
• Fármacos que reducen la mortalidad
• Fármacos que mejoran los síntomas
• Fármacos que pueden ser útiles
8.4 Tratamiento no farmacológico
9.
Criterios de interconsulta ......................................................... 33
10. Internación, alta, seguimiento ................................................ 34
11. Internación domiciliaria ............................................................. 36
12. Optimizando el manejo ............................................................... 37
.......................................................................................... 38
Algoritmo de manejo de la IC sistólica
Algoritmo de Signos y síntomas
Algoritmo de diagnóstico
Algoritmo de tratamiento farmacológico
Ficha de control del paciente
Apéndice
•
•
•
•
•
Comité de Redacción
Dr. Francisco Alagia
Dr. Hugo Dibarboure
Dr. Juan Carlos Hiriart
Dr. Fernando Kuster
Dr. Bernardo Layerle
Dr. León Muñoz
Dr. Roberto Paganini
Dr. Miguel Pizzanelli
Dr. Walter Reyes
Dr. Carlos Romero
Dr. Hugo Senra
Dr. Edgardo Sandoya - Coordinador
1. Introducción
E
sta guía práctica está destinada a facilitar el manejo de la insuficiencia cardíaca sistólica en la asistencia habitual. Se basa en las recomendaciones establecidas por el 2º Consenso Uruguayo de Insuficiencia Cardíaca de la SUC publicado en agosto de 2000.
Los consensos, una herramienta extremadamente valiosa para la práctica
médica del siglo XXI, habitualmente están en algún estante o cajón y no los
usamos en la práctica real. Con esta guía se pretende llevar la evidencia al
lugar en que ésta es necesaria: cuando estamos junto al paciente.
Al encarar esta tarea se entendió adecuado integrar la evidencia surgida desde la publicación del consenso a la fecha, incluyendo la correspondiente
referencia. Las referencias bibliográficas que figuran en el consenso no se
incluyen en la guía y pueden ser consultadas en el mismo.
Participaron en la revisión final:
Dr. Sergio Asaravicius
Dr. Mario Beretta
Dr. Xavier Camps
Dra. Elida Castelo
Dr. Daniel Chafes
Dr. Roberto dos Santos
Dr. Alvaro Huarte
Dr. Osvaldo Lena
Dr. Aníbal Manfredi
Dr. Carlos Medina
Dra. Virginia Michellis
Dr. Raúl Mizraji
Dr. Fernando Mut
Dr. Alberto Papazian
Dr. Dante Picarelli
Dr. Valder Romero
Dra. Manuela Sánchez
Dr. Charles Schiavone
Dr. Enrique Spera
Dr. Hugo Stefanski
Dr. Gustavo Valentini
Dr. Gerardo Yandian
Recomendaciones
Las recomendaciones que se formulan en la guía adoptan la misma forma
que en el 2° Consenso:
• Clase I
• Clase II
• Clase III
existe acuerdo en realizarlas
probablemente indicadas pero sin acuerdo unánime en
su indicación
existe acuerdo en no realizarlas.
Asimismo se hace referencia al tipo de evidencia en que se basa la recomendación, para lo cual se emplea el siguiente esquema:
• A
• B
• C
evidencia sólida, proveniente de revisión de estudios clínicos
randomizados adecuados
evidencia débil, derivada de otro tipo de estudios
opinión de expertos
Agradecimientos:
A Roberto Aguayo, sin cuya creatividad y dedicación esta publicación no hubiera sido posible.
A Roche por haber proporcionado un grant educativo que hizo viable esta iniciativa.
2
3
2. Definición, etiología, importancia
3. Fisiopatología
Definición:
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico caracterizado por:
• La mejor comprensión de la fisiopatología de la IC ha sido esencial para
los avances recientes en su tratamiento.
1 signos y síntomas de sobrecarga de volumen líquido en los vasos sanguíneos y en el intersticio que incluyen: dificultad respiratoria, estertores
pulmonares y edemas
2 manifestaciones de perfusión tisular inadecuada como fatiga y mala tolerancia al ejercicio
Etiología:
Las causas más frecuentes de IC son:
1 hipertensión arterial
2 cardiopatía isquémica
También existen causas menos frecuentes: valvulopatías, enfermedades del
pericardio, miocardiopatías, etc.
Importancia:
La IC cada vez tiene mayor prevalencia. Por otro lado es una afección muy
grave, dada su elevada mortalidad
Enfermedades malignas comunes en Gran Bretaña
Enfermedad
Insuficiencia cardíaca
Cáncer de mama
Casos
Muerte a 3 años
1.000.000
60%
110.000
20%
Cáncer de intestino
64.000
25%
Cáncer de cuello
15.000
25%
Cáncer de próstata
13.000
5%
Adaptado de BMJ 2000;320:167-71
4
5
4. Etapas de la insuficiencia cardíaca
6
7
Prevención primaria
5. Prevención de la IC
Pacientes sin enfermedad coronaria ni vascular ni diabetes
La forma de prevenir la IC es controlando las principales causas de su desarrollo: hipertensión arterial y cardiopatía isquémica.
Estimar el Riesgo Cardiovascular Global (RCA). Definir los objetivos a alcanzar.
Medidas generales • No fumar
• Realizar actividad física: ejercicio regular 30-60 minutos
3-7 veces por semana (caminar u otro)
• Mantener el índice de masa corporal entre 20-25 kg/m2
> La disfunción ventricular izquierda asintomática parece ser común
> Cuando existan factores de riesgo para su desarrollo (HTA, diabetes,
tabaquismo, dislipemia, obesidad) considerar si no existe disfunción
ventricular izquierda
Presión arterial
• PAS <140 mmHg
• PAD <90 mmHg
Lípidos
• LDL <160 mg/dl si tiene RCA bajo o moderado
• LDL <130 mg/dl si tiene RCA alto
> Su prevención implica el agresivo control de los factores de riesgo
Valores óptimos < 130/85 mmHg
Prevención secundaria
Pacientes con coronariopatía, vasculopatía y/o diabetes
• Controlar todos los factores de riesgo
• En hipertensos mantener la PA <140/90 mmHg
en toda edad, sea HTA sistólica y/o diastólica
en diabéticos el valor óptimo es <130/80 mmHg
Clase 1a
El control efectivo de la PA en hipertensos
reduce hasta en un 50% la incidencia de IC
• En pacientes con FEVI <40% sin síntomas de IC
Debe administrarse I-ECA para prevenir el desarrollo de IC clínica.
Clase 1a
• En pacientes con FEVI ≤40 post infarto reciente
El tratamiento con I-ECA + ß-bloqueantes* reduce la mortalidad
Clase 1a
* Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in
patients with left ventricular dysfunction: The CAPRICORN
rendomized trial. Lancet 2001; 357: 1385-90
8
Estos pacientes tienen siempre RCA muy alto. No es necesario efectuar ningún cálculo.
Medidas generales • No fumar
• Realizar actividad física: ejercicio regular 30-60 minutos
3-7 veces por semana (caminar u otro)
• Mantener el índice de masa corporal entre 20-25 kg/m2
Presión arterial
• PAS <140 mmHg
• PAD <90 mmHg
• En insuficiencia cardíaca o renal < 130/85 mmHg
• En Insuficiencia renal con proteinuria < 125/75 mmHg
Lípidos
• LDL <100 mg/dl
Pacientes diabéticos • Glucemia = 80-110 mg/dl
• HbA1c < 6,5%
• PAS <130 mmHg y PAD <80 mmHg
• LDL <100 mg/dl
Cleeman JI et al. Executive Summary of the Third Report of the NCEP
Adult Treatment Panel III. Jama 2001; 285: 2486-97
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial 2000
Grupo Multidisciplinario de Riesgo Cardiovascular Absoluto. Recomendaciones para
la prevención de la enfermedad coronaria y otras afecciones ateroescleróticas. 1999
9
Elementos a emplear para el diagnóstico
6. Diagnóstico
Elemento
• Diagnóstico de insuficiencia cardíaca sistólica:
síntomas de IC + FEVI <40% en el ecocardiograma o ventriculografía
radioisotópica (MUGA)
Síntomas de IC
• Sospecha de insuficiencia cardíaca: disnea de esfuerzo, ortopnea y/o
DPN excepto que del interrogatorio y el examen surja una causa no cardíaca que explique los síntomas
FEVI < 40%
Síntomas
•
•
•
•
•
•
Ortopnea
Disnea paroxística nocturna
Disnea de esfuerzo
Edema de miembros inferiores
Disminución de la tolerancia al
esfuerzo
Ascenso brusco de peso por
retención hidrosalina (2 o 3 kg)
Signos
•
•
•
•
•
•
■
Estudios iniciales a realizar si se sospecha IC
• Ecocardiograma
Clase 1b
• RX de tórax, ECG, hemograma
Clase 1b
• La cardiopatía isquémica puede tener como única
manifestación la IC
■
■
10
Estudios orientados a enfermedades concomitantes
Estudios orientados a causas precipitantes
+++
+++
Respuesta al tratamiento
Sugiere afección
+
(si no hay)
+++
(si no hay)
+++
+++
(si no hay)
+++
(si es normal)
Rx tórax (cardiomegalia, congestión)
Péptido natriurético (en no tratados)
Se opone
++
(si no hay)
ECG
Latido de punta lateralizado
Tercer ruido
Ingurgitación yugular > 4 cm sobre
el manubrio esternal (acostado a 45º)
y RHY
Estertores pulmonares
Edema periférico
Taquicardia en reposo
Estudios orientados a determinar la etiología
Avala
+++
Signos de IC
++
+
+
(si es normal)
+++
(si es normal)
Otros estudios
Prueba de esfuerzo
■
Debe estar
+
(disnea precoz)
+++
(si es normal)
Función pulmonar
Respiratoria
Glucemia
Diabetes
Hemograma
Anemia
Bioquímica renal, orina
Renal
Hormonas tiroideas
Tiroidea
Eur Heart J 2001; 22: 1527-1560
11
7. Manejo de la IC crónica
¿Quién debe ser estudiado mediante ecocardiograma?
>
>
>
>
Todos los pacientes con síntomas o signos de IC
Dificultad respiratoria asociada a un soplo
Disnea asociada a fibrilación atrial
Pacientes de alto riesgo de disfunción del VI: infarto previo,
hipertensión mal controlada, arritmias
Esquema de manejo de la IC crónica
1
Establecer que el paciente tiene insuficiencia cardíaca:
síntomas + FEVI < 40%
2
Consignar los elementos presentes: edema pulmonar, disnea de esfuerzo, edema periférico
3
Determinar la Clase Funcional
4
Identificar factores de descompensación y exacerbación
5
Determinar su etiología
6
Identificar enfermedades concomitantes y manejarlas
7
Estimar el pronóstico
8
Anticipar complicaciones
9
Aconsejar al paciente y su familia
10
Elegir el manejo apropiado
11
Monitorizar la evolución y proceder de acuerdo a ello
Valor del ecocardiograma como guía de manejo
>
>
>
>
Identificación de función sistólica deteriorada
Identificación de disfunción diastólica o predominantemente derecha
Identificación y evaluación de disfunción valvular
Evaluación de riesgo embólico (severo deterioro de la función ventricular
con trombo mural)
BMJ 2000;320:297-300
12
13
Errores comunes en el manejo
Errores en el diagnóstico
Ante la sospecha clínica fundada, un ecocardiograma podrá establecer o descartar el diagnóstico de IC
Errores en el manejo terapéutico
•
No conseguir el involucramiento del paciente
•
Administrar dosis insuficientes de I-ECA
•
No indicar ß-bloqueantes
•
No tratar la causa: antihipertensivos, revascularización, etc.
•
Abuso en el uso de diuréticos (e inotrópicos)
8. Tratamiento
Modalidades terapéuticas
> Consejos generales
• Instrucción acerca de los síntomas y el cumplimiento
• Actividad social y trabajo
• Vacunaciones (gripe, neumococo)
• Contracepción
> Tratamiento higiénico-dietético
• Dieta (por ejemplo reducir sal e ingesta de líquidos)
• Dejar de fumar
• Reducir la ingesta de alcohol
• Realizar ejercicio
> Tratamiento farmacológico
• Fármacos que reducen la mortalidad
• Inhibidores ECA
• ß-bloqueantes
• Espironolactona
• Antagonistas de la angiotensina II
• Fármacos que mejoran los síntomas
• Diuréticos (de asa y tiazidas)
• Digoxina
• Fármacos que pueden ser útiles
• Anticoagulación
• Antiarrítmicos
> Tratamiento no farmacológico
• Revascularización miocárdica (angioplastia o by-pass)
• Reemplazo o reconstrucción valvular
• Cardiodesfibrilador implantable
• Marcapaso de resincronización ventricular
• Trasplante cardíaco
• Equipos de asistencia ventricular
14
BMJ 2000;320:559-562
15
Objetivos
•
Aliviar los síntomas
•
Mejorar la calidad de vida
•
Prevenir los ingresos al hospital
•
Reducir la mortalidad
8.1
Informar, educar, involucrar
Se recomienda informar al paciente y a su familia acerca de:
• características de la enfermedad
• objetivos de la terapéutica que se le indicó
• régimen dietético
• síntomas de agravación y qué hacer si aparecen
• beneficios y efectos adversos de sus medicamentos
• importancia de diagnosticar la enfermedad de base
• otra terapéutica posible (cirugía, angioplastia, etc.)
• importancia de cumplir con las indicaciones
• actividad física
Esta información debe reiterarse periódicamente
Evaluación de la efectividad del tratamiento
La evaluación en la efectividad del tratamiento debe hacerse en base a los
cambios en la capacidad funcional según la clasificación de la New York
Heart Association.
Clase Funcional según la New York Heart Association
Clase
Síntomas
I
Cardiopatía que no limita la actividad física habitual del paciente
II
Limitación leve, confortable en reposo pero la actividad habitual le
provoca síntomas
III
Limitación marcada, la actividad física menor a la habitual
le provoca síntomas
IV
Síntomas en reposo, la realización de cualquier actividad aumenta
el disconfort
También es posible evaluar la evolución por:
•
•
•
•
•
•
16
prueba de esfuerzo estándar
test de marcha de 6 minutos
calidad de vida evaluada con cuestionarios
variaciones de la FEVI
número de internaciónes/número de consultas en emergencia
consumo de oxígeno
Consejos generales
Clase 1b
Pacientes internados:
• Debe enfatizarse acerca de la dieta y la medicación antes del alta.
• Debe recomendarse: abandono del tabaquismo, control regular de la
PA, así como la administración de las vacunas contra influenza y neumococo.
Pacientes ambulatorios:
• debe sugerirse control de peso semanal (o más seguido si aparecen síntomas que le preocupan). Si se aumento de 2 o más kilogramos con
respecto al peso anterior, debe consultar médico a la brevedad.
No cumplimiento
•
El no cumplimiento es causa principal de morbilidad y de internaciones evitables, al mismo tiempo que puede reducir la expectativa de vida.
•
En cada consulta se debe abordar el tema para ayudar al paciente a
cumplir con lo indicado.
Modificado de BMJ 2000;320:366-369
17
8.2
Tratamiento higiénico - dietético
Efectos beneficiosos del ejercicio en la IC
Estilo de vida
•
Dieta hiposódica
Clase 1c
•
Debe evitarse el consumo excesivo de alcohol pues
deprime la contractilidad miocárdica
Clase 1c
•
El tabaquismo debe ser desaconsejado enfáticamente
en los pacientes con IC
Alimentos procesados de consumo habitual con alto contenido de sodio
• Queso
• Embutidos
• Fiambres
• Papas y maníes para copetín
• Sopas preparadas
• Pescado en lata (sardinas, atún, etc)
• Vegetales enlatados
• Mayonesa, ketchup o salsas similares
Los productos frescos tales como la fruta,
vegetales, carne magra y pescado tienen un
contenido de sal relativamente bajo.
Ejercicio
•
Los pacientes estables en clase funcional I-II-III deben realizar
actividad física regular tal como caminar o andar en bicicleta
Tiene efectos positivos demostrados en
> Músculo esquelético
> Función autonómica
> Función endotelial
> Función neurohormonal
> Sensibilidad a la insulina
No se ha demostrado reducción de la mortalidad
BMJ 2000;320:366-369
Rehabilitación física
Entrenamiento discontinuo
• Bicicleta: se puede realizar ciclos de 30 segundos de ejercicio con 60
segundos de recuperación con una intensidad del 50% de la capacidad
máxima de ejercicio en corto plazo. Esta se determina con el paciente
pedaleando sin carga durante 3 minutos e incrementando las cargas 25
Watt cada 10 segundos. Durante la fase de recuperación el paciente debe
pedalear a 10 Watt.
• Cinta: se puede realizar ciclos de trabajo y de recuperación de 60 segundos cada uno.
Entrenamiento continuo
• Frecuencia de las sesiones: en los pacientes más comprometidos debe
indicarse varias sesiones diarias de 5-10 minutos; en los pacientes con
buena capacidad funcional pueden realizarse sesiones de 20-30 minutos 3 a 5 veces por semana.
• Intensidad de las sesiones: la mejoría inicial de la capacidad aeróbica
y de los síntomas aparece a las 4 semanas de los programas tradicionales de entrenamiento. El tiempo máximo requerido para alcanzar respuestas pico en variables físicas y cardiopulmonares es de 16 y 26 semanas respectivamente, luego de ello la respuesta alcanza su plateau.
Eur Heart J 2001; 22: 1527-1560
Clase 1b
•
18
Una opción válida es la rehabilitación física con ejercicio supervisado
19
8.3 Tratamiento farmacológico
Fármacos en el manejo de la IC crónica
Tipo de fármaco
Papel terapéutico potencial
I-ECA
Mejoran la sobrevida, los síntomas y la capacidad de ejercicio y la sobrevida en pacientes
con disfunción asintomática y sintomática.
ß-bloqueantes*
Mejoran la sobrevida y los síntomas en pacientes
estables que reciben I-ECA tanto con disfunción
asintomática como sintomática.
Antagonistas de los
receptores de
angiotensina II (ARAII)
En pacientes sintomáticos con
intolerancia a los I-ECA.
Hidralazina +
Dinitrato de isosorbide
Puede emplearse en combinación cuando existe
contraindicación a los I-ECA y ARA II.
Espironolactona
Mejora la sobrevida en pacientes en clase
funcional III- IV de la NYHA.
Diuréticos
Mejoran los síntomas de congestión.
Digoxina
Mejora los síntomas, la capacidad de ejercicio y
reduce los ingresos al hospital.
Anticoagulantes
En la fibrilación auricular reducen eventos;
si existe riesgos elevados de embolia reducirían
los mismos.
Amiodarona
Mantenimiento del ritmo sinusal y control de la
FC en la FA. Prevención de muerte súbita en
pacientes seleccionados.
•
Los I-ECA y los ß-bloqueantes son fármacos que han demostrado
reducir la mortalidad
•
•
La espironolactona también reduce la mortalidad en clase III-IV y
FEVI <35%
Estas drogas deben ser usadas en la mayoría de los pacientes con IC
pero requieren una cuidadosa titulación y monitoreo
•
Los diuréticos y la digoxina habitualmente mejoran los síntomas
•
Los antiarrítmicos clase I, los inotrópicos no digitálicos, y los bloqueantes de los canales cálcicos con efecto inotrópico negativo se
asocian a un mayor riesgo de muerte y deben evitarse en los pacientes con IC
*
Mejoran los
síntomas
El pronóstico de los pacientes con IC sigue siendo malo
Pueden ser útiles
•
Reducen la mortalidad
Sumario
Los ß-bloqueantes a ser usados son los que han demostrado que reducen la mortalidad (carvedilol,
bisoprolol, metoprolol CR/XL)
20
21
Situaciones especiales
Fármacos que reducen la mortalidad
• Los pacientes con riesgo de hipotensión ante la primera dosis (disfunción severa del VI, PAS < 100 mmHg, natremia <130 mEq/l o
con aumento de diuresis importante reciente) deben recibir una
dosis mínima y ser controlados durante 2 horas luego de recibida
I-ECA
ß-bloqueantes
ARA II
Hidralazina + nitratos
Espironolactona
• En >75 años existe riesgo de hipotensión y se debe comenzar
su tratamiento con una sola dosis diaria
Reducen la mortalidad
Reducen la mortalidad
•
•
•
•
•
• En hipertensos se puede comenzar con dosis más elevadas
(I-ECA)
• En los pacientes que se volvieron hipovolémicos con el tratamiento diurético, reducir este fármaco, para luego aumentar el
I-ECA.
Todos los pacientes con IC sistólica deben ser tratados con I-ECA excepto
que tengan contraindicaciones para ello.
Clase 1a
• Si el aumento de dosis también provoca hipotensión, entonces debe mantenerse la dosis anterior.
■ Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina
Principales efectos secundarios de los I-ECA
Cómo usar los Inhibidores ECA
• Suspender los suplementos de potasio y los diuréticos ahorradores de potasio
• Omitir (o reducir) los diuréticos por 24 horas antes de la primera dosis
• Advertir al paciente que se siente o recueste durante 2-4 horas
después de la primera dosis
• Comenzar con dosis bajas (ver tabla)
• En 1-2 semanas reevaluar síntomas, PA, función renal y electrolitos
• Aumentar la dosis excepto que aumente la creatinina
(2,2 mg/dl) o la potasemia (>5 mEq/l)
• Ajustar la dosis hasta la máxima tolerada, reevaluando creatinina y potasemia luego de cada ajuste
• Suspensión de AINEs previo al inicio y no asociarlos en la evolución
22
• Hipotensión
Los pacientes con PA baja deben ser controlados, pero no se
les debe suspender la medicación. En ausencia de hipotensión
ortostática una PAS de 90 mmHg es perfectamente aceptable.
Si el médico no se siente cómodo de iniciar una terapia cuando el paciente presenta PA baja, debe referirlo a alguien con
experiencia en el tratamiento de este tipo de pacientes.
Para corregir la hipotensión sintomática se puede administrar
los fármacos potencialmente hipotensores en diferente horario y/o disminuir la dosis de IECA u otros
• Hiperkalemia
Para corregirla se aconseja aumentar la dosis de diurético de
asa y/o disminuir la dosis de IECA
• Insuficiencia renal
Se debe distinguir entre los pacientes con falla renal aquellos
que cursan con o sin empeoramiento de la falla cardíaca se
debe despistar la presencia de hipotensión de causa farmacológica (actuando en consecuencia) o la asociación de fármacos potenciadores de la falla renal como los AINE y retirarlos.
Aquellos con agravación de la insuficiencia cardíaca
23
Dosis inicial, objetivo y máxima de I-ECA
Fármaco
Dosis diaria (mg)
inicial
objetivo
■
ß- bloqueantes
Los pacientes con IC sistólica tratados con I-ECA y diuréticos deben recibir ß-bloqueantes excepto que existan contraindicaciones para su uso.
Los ß-bloqueantes a ser empleados son los que ha demostrado que reducen la mortalidad (carvedilol, bisoprolol, metoprolol CR/XL).
Clase 1a
Estudios posteriores al 2º Consenso Uruguayo de Insuficiencia Cardíaca demostraron que el carvedilol es de beneficio en la disfunción ventricular izquierda asintomática post IAM* y en la clase funcional IV**,
con lo que el empleo de los ß-bloqueantes efectivos en la IC abarca
todo el espectro de la disfunción ventricular izquierda.
*
**
■
12,5 c/8 h
50 c/8 h
100 c/8 h
cilazapril
2,5
5
10
enalapril
2,5 c/12 h
10 c/12h
20 c/12 h
lisinopril
5
20
40
ramipril
2,5
5
10
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II)
Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction:
The CAPRICORN rendomized trial. Lancet 2001; 357: 1385-90
máxima
captopril
Reducen la mortalidad
Reducen la mortalidad
• Tos
A excepción de este, todos los demás efectos secundarios se
presentan en un porcentaje muy bajo de pacientes. En caso de
presentar tos no tolerable por el paciente (descartadas otras
causas de la misma) se puede usar antagonistas de los receptores de la angiotensina II o en su defecto hidralazina más nitratos, como alternativa a los I-ECA.
En algunos pacientes se puede reiniciar tratamiento con I-ECA,
luego de un período de suspensión de los mismos sin que reaparezca la tos.
Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. Packer M, Coats A, Fowler M er al for the
Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group (COPERNICUS)
N Engl J Med 2001; 344: 1651-8
Cómo usar los ß-bloqueantes
Para minimizar el riesgo de peoría inicial, comenzar a darlos después de un período de estabilidad clínica con diuréticos e I-ECA
de al menos 2-4 semanas.
Al iniciar el tratamiento el paciente se podría sentir peor, eso es
esperable. La mejoría de los síntomas habitualmente se comienza a observar al mes de tratamiento.
Efecto temporal sobre el estado clínico
En pacientes en quienes los I-ECA determinan efectos colaterales
molestos, en especial tos, puede utilizarse losartan o valsartan dado que
su beneficio sobre la mortalidad es similar al de los I-ECA.
■
Hidralazina + Dinitrato de isosorbide
Alternativa válida cuando existe intolerancia a los I-ECA y ARA II. Las
dosis a emplear son 300 mg/día de hidralazina + 160 mg/día de
dinitrato de isosorbide.
24
25
Dosis inicial, aumento y dosis objetivo de ß-bloqueantes
ß-bloqueante
Carvedilol †
Dosis diaria
Aumento de
Dosis diaria
inicial (mg)
la dosis
objetivo (mg)
3,125 c/12h
Metoprolol CR/XL ‡ δ
12,5
Bisoprolol ‡
1,25
† Aprobado por FDA en IC
Duplicación cada 2-4
semanas. Diferir aumento
si aparecen efectos
colaterales. Aumentar
cuando los mismos
desaparecen
‡ No aprobado por FDA en IC
50 *
200
Reducen la mortalidad
Reducen la mortalidad
Para corregir la agravación de la falla cardíaca vinculable a los ßbloqueantes (aumento de dosis) se puede ajustar la dosis de otros
fármacos (aumento de diuréticos) y/o reducir la dosis de ß-bloqueante al nivel de la última dosis tolerada. Se aconseja tratar de
no suspenderlos.
Para el manejo de la hipotensión sintomática durante el tratamiento con ß-bloqueantes se aconseja ajustar la dosis de otros
fármacos potencialmente hipotensores y/o administrarlos en horario diferentes a estos.
En caso de bradicardia sintomática, FC<50/min o bloqueo A-V
de 2º o 3er grado se aconseja la suspensión de otras drogas que
puedan contribuir a estos efectos y/o disminución de dosis de
los ß-bloqueantes.
10
δ No disponible en Uruguay
* Carvedilol demostró eficacia a dosis diaria de 12,5 a 50 mg
Requisitos para iniciar los ß-bloqueantes
>
Tratamiento previo con diuréticos e I-ECA
> Ausencia de contraindicaciones
> Ausencia de evidencia física de retención de fluidos
> Ausencia de enfermedad aguda en curso
■
Contraindicaciones
•
asma o enfermedad broncoespástica
•
hipotensión arterial sintomática
•
bradicardia sintomática
•
bloqueo AV de 2º o 3er grado, a menos que el paciente
tenga marcapaso definitivo
Espironolactona
Está indicada asociada a diuréticos de asa e I-ECA en pacientes en clase
funcional III-IV con FEVI <35%, creatininemia <2,5 mg/dl y potasemia <5
mEq/l.
Clase 1b
Comenzar con 25 mg/día y si a las 8 semanas persiste o aumenta la IC se
puede pasar a 50 mg/día. Se aconseja no administrar dosis mayores de
esta conjuntamente con I-ECA. Se debe realizar control de función renal y
electrolitos a la semana de iniciada o ajustada la dosis y luego en forma
periódica. Con K >5,5 mEq/l o creatininemia >4 mg/dl suspenderla.
Precauciones
IC descompensada que requiera internación, estímulo diurético
intenso y/o medicación inotrópica o vasoactiva intravenosa. El
tratamiento se puede instituir una vez superada esta situación.
26
27
Diuréticos a emplear en el tratamiento de la IC
Fármacos que mejoran los síntomas
•
•
•
•
Diuréticos
Digoxina
I-ECA
ß-bloqueantes
Fármaco
Dosis diaria
(mg)
Hidroclorotiazida
25-50 mg/día
Furosemida
20-240 mg/día
en 2 dosis
■
Diuréticos
■
Los pacientes con signos de sobrecarga de volumen deben ser tratados
con diuréticos. Si la misma es leve puede usarse tiazidas; si es severa, comenzar con un diurético de asa.
Clase 1b
Efectos
Colaterales
Hipotensión postural,
hipokalemia,
hiperglucemia, hiperuricemia, rush
Digoxina
Mejora los síntomas y reduce el número de internaciones sin modificar la
mortalidad.
En pacientes en ritmo sinusal debería usarse si existe IC severa o si persisten
los síntomas a pesar del uso óptimo de IECA, diuréticos y ß-bloqueantes.
Clase 1a
> En general los diuréticos deben ser iniciados a dosis bajas e irse
> Existe el riesgo de subtratar o sobretratar a los pacientes con estos
fármacos, por lo que es necesario un control regular del peso.
Mejoran los
síntomas
> El paciente debe bajar 1/2 a 1 kg peso/día hasta llegar al peso ideal
(aquel en el cual no hay síntomas ni signos de congestión o
hipotensión sintomática)
Para lograr efecto inotrópico positivo no se debe usar dosis carga ya que
dicho efecto se produce a las semanas del inicio de la administración del
fármaco.
No debería usarse dosis carga salvo que se intente contar un temprano
control de la frecuencia cardíaca en la FA.
Mejoran los
síntomas
aumentando de acuerdo a la respuesta clínica.
Su empleo está indicado en la fibrilación auricular, especialmente cuando
esta se acompaña de frecuencia ventricular rápida.
Dosis de Digoxina sugerida
Si no obtiene una respuesta diurética adecuada
•
•
•
•
• Dosis estándar
Optimice la dosis de diurético
Combine un diurético de asa y uno tiazídico
Combine una dosis baja de espironolactona con el I-ECA si no
existe hiperkalemia
Administre diuréticos de asa intravenosos (en bolo o como infusión continua
0,25 mg/día
• Falla renal moderada
• Peso < 50 kg
• Mayores de 75 años
0,125 mg/día
• Hipertiroidismo moderado o severo
• Uso asociado a amiodarona
BMJ 2000;320:128-430
28
29
Fármacos que pueden ser útiles
■
Fármacos a emplear según la clase funcional
Anticoagulantes
Los pacientes con fibrilación auricular, trombo intracavitario o embolia
previa deben recibir warfarina.
Clase
Se debe mantener el INR entre 2 y 3.
I-ECA
ß-bloqueante
I
Espironolactona
Diurético
Digoxina
*
Clase 1a
II
■
Amiodarona
En algunos pacientes con FA y/o arritmias ventriculares no sostenidas.
Útil para restaurar y mantener el ritmo sinusal en pacientes con FA.
Mejora la probabilidad de éxito de la cardioversión eléctrica en la FA.
III
IV
*
Clase 1b
En arritmias ventriculares no sostenidas sintomáticas puede utilizarse para
el control de los síntomas.
Clase 1b
En arritmias ventriculares no sostenidas asintomáticas, el uso de amiodarona no está justificado.
* Estudios posteriores al 2º Consenso Uruguayo de Insuficiencia Cardíaca
demostraron que el carvedilol es de beneficio en la disfunción ventricular
izquierda asintomática post-IAM y en la clase funcional IV.
Fármacos que reducen la mortalidad
Fármacos que mejoran los síntomas
Clase 1b
Fármacos que deben evitarse
■
Antiarrítmicos clase I
Pueden ser útiles
Quinidina, procainamida, flecainida, mexiletina, propafenona.
■
Inotrópicos no digitálicos
■
AINEs no salicílicos
■
Bloqueantes de los canales cálcicos con efecto
inotrópico negativo
Verapamil, diltiazem
30
31
8.4 Tratamiento no farmacológico
9. Criterios de interconsulta
Revascularización miocárdica
En los pacientes con IC y angor, la revascularización miocárdica mejora su
pronóstico vital.
En los pacientes con áreas extensas de isquemia o evidencias de miocardio
hibernado en el estudio funcional, y/o con lesiones coronarias severas debe
considerarse la revascularización miocárdica.
La revascularización miocárdica logra aún mayor beneficio en aquellos pacientes con FEVI más baja.
Trasplante cardíaco
Debe considerarse en aquellos pacientes con severa limitación y/o reiteradas internaciones por IC a pesar de terapéutica médica óptima.
El paciente con IC habitualmente debe ser tratado por el médico general o
por el médico de familia.
Las siguientes condiciones pueden sugerir la necesidad de consultar a un
especialista en el manejo de estos pacientes:
•
Establecer diagnóstico etiológico
•
Falla cardíaca severa (FEVI <20%)
•
Dudas en el manejo de las arritmias
•
Mala respuesta al tratamiento
•
Efectos secundarios
Clase 1a
Otras intervenciones
A nivel valvular, cardiodesfibrilador, resincornización, asistencia ventricular.
Papel de las intervenciones en la IC
32
Tipo
Indicación
• Revascularización coronaria
(by-pass o angioplastia)
Angina, isquemia reversible,
miocardio hibernado
• Reemplazo o reparación valvular
Valvulopatía significativa
(estenosis aórtica,
insuficiencia mitral)
• Cardiodesfibrilador implantable
Muerte súbita, TVS
• Marcapaso de resincronización ventricular
Pacientes con bloqueo de
rama izquierda
• Trasplante cardíaco
IC terminal
• Equipos de asistencia ventricular
Soporte ventricular en
espera de trasplante
33
10. Internación, alta, seguimiento
Los pacientes pueden ser dados de alta del hospital cuando:
Causas precipitantes y/o determinantes del ingreso
los síntomas de IC han sido controlados en forma adecuada
>
> todas las causas reversibles de morbilidad han sido tratadas o
•
Arritmias, especialmente fibrilación auricular
•
Infecciones, principalmente neumonía
•
IAM, angor o isquemia miocárdica recurrente
•
Anemia
•
Exceso de alcohol
•
Iatrogenia: administración postoperatoria de fluidos,
administración de esteroides, AINEs, etc.
estabilizadas
> los pacientes y su entorno han sido instruidos acerca de la medicación,
dieta, actividad y ejercicios permitidos y síntomas de empeoramiento de
la IC
> se ha programado un adecuado seguimiento ambulatorio
Clase 1c
•
Mala complacencia con los antihipertensivos y/u otro tratamiento
•
verificar que la medicación la toma en forma adecuada
•
Embolia pulmonar
•
evaluar el cumplimiento de la dieta hiposódica
•
Tratamiento farmacológico inadecuado
•
ver si el peso del paciente permanece estable
•
ajustar dosis de diuréticos y otros fármacos de ser necesario
•
Inadecuado plan de alta
•
•
Seguimiento inadecuado
reiterar al paciente y su acompañante los signos y síntomas de alarma y como proceder si se presentan
•
Mal soporte social
BMJ 2000;320:236-239*
34
Se recomienda que los pacientes sean controlados dentro de los siete
días del alta hospitalaria para:
Pesar al paciente diariamente es útil para
valorar su respuesta al tratamiento.
35
11. Internación domiciliaria
12. Optimizando el manejo
Ejemplos de auditoría de manejo de la IC
Objetivos de la internación domiciliaria
>
De impacto en el paciente:
Aspectos diagnósticos
•
Mejorar la calidad de la asistencia
•
La disfunción ventricular izquierda ¿ha sido determinada por
ecocardiografía o por otro método?
•
Aumenta su satisfacción en un momento crítico de la vida
•
¿Se ha investigado la causa de la IC?
•
Mejorar los síntomas
•
Prolongar la sobrevida
•
Minimizar los efectos farmacológicos secundarios
Tratamiento adecuado
>
Desde la óptica de la comunidad
•
Reducción de ingresos y reingresos hospitalarios
•
Optimización de recursos
•
¿Todos los pacientes reciben I-ECA o tienen contraindicación
documentada?
•
¿Todos los paciente reciben ß-bloqueante o tienen contraindicación
documentada?
•
¿Las dosis empleadas son las mismas indicadas en los ensayos
clínicos randomizados?
Monitorización del tratamiento
El paciente en asistencia domiciliara debe contar con balanza, esfigmomanómetro y planilla de control para registro diario de peso, PA, fármacos y
dosis recibidos (ver Anexo, Ficha de control del paciente).
Clase 1c
36
•
¿Se registró la PA y la creatininemia antes y después del comienzo
de los I-ECA y posteriormente a intervalos regulares?
•
¿Existe referencia a la evolución del peso del paciente?
37
Algoritmo de manejo de la IC sistólica
*
38
Los ß-bloqueantes a
ser usados son los que
han demostrado que
reducen la mortalidad
(carvedilol, bisoprolol,
metoprolol CR/XL)
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Signos y síntomas
40
41
Diagnóstico
42
43
Tratamiento farmacológico
44
45
46
47
© Sociedad Uruguaya de Cardiología, 2001
Diseño: El Taller de Willy
Impreso en Talleres Gráficos BOUZOUT S.A.
D.L. 322661/01
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