Instància genèrica

Sense antecedents
Espai reservat per al registre d’entrada
Espacio reservado para el registro de entrada
Sin antecedentes
Amb antecedents
Con antecedentes
Núm. Expedient:
Nº Expediente:
Avinguda Generalitat, 70
Telèfon 937 297 171 – Fax 937 191 815
08210 - Barberà del Vallès
E-mail: [email protected]
web: www.bdv.cat
Núm Reg entrada:
Data:
Nº Reg entrada:
Fecha:
Núm Reg sortida:
Data:
Nº Reg sortida:
Fecha:
Assumpte:
Asunto:
Dades de la persona sol—licitant / Datos de la persona solicitante
Nom i cognoms / Raó social / Nombre y apellidos / Razón Social
Document d’identitat / CIF / Documento de identidad / CIF
Domicili a efectes de notificacions / Domicilio a efectos de notificaciones
Núm. / Nº
Municipi / Província / Municipio / Provincia
C. Postal / C. Postal
Adreça de correu electrònic / Dirección de correo electrónico
Pis / Piso
Porta / Puerta
Telèfon / Teléfono
Dades de la persona representant / Datos de la persona representante
Nom i cognoms / Nombre y apellidos
Document d’identitat / Documento de identidad
Exposa: / Expone
Expliqui els fets i raons en què es fonamenti la seva petició
/
Explique los hechos y razones en los que se fundamenta su petición
Si necessita més espai, continuï al darrere / Si necesita más espacio, continúe al dorso
Relació de documents que s’aporten
Relación de documentos que se aportan
Sol—licita / Solicita
Si adjunta documents, relacioni’ls aquí
Concreti aquí la seva petició de la manera més clara i breu possible
Si adjunta documentos, relaciónelos aquí
Concrete aquí su petición de la manera más clara y breve posible
Data de la instància
Signatura de la persona sol—licitant / de la persona representant
Fecha de la instancia
Firma de la persona solicitante / de la persona representante
Sra. Alcaldessa de l’Ajuntament de Barberà del Vallès
D’acord amb la Llei 15/1999, del 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, s’informa a la persona interessada que les dades facilitades seran incloses en el fitxer automatitzat del Registre General de
documents de l’Ajuntament de Barberà del Vallès i que poden ser objecte d’inclusió en altres fitxers automatitzats municipals per fer-ne el tractament informàtic. Així mateix, s’informa a la persona interessada de la possibilitat
d’exercir els drets d’accés, rectificació, cancel—lació i oposició, en els termes inclosos a la legislació vigent, mitjançant escrit adreçat a qualsevol de les Oficines d’atenció ciutadana d’aquest Ajuntament.
De acuerdo con la Ley 15/1999, del 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, se informa a la persona interesada que los datos facilitados serán incluidos en el fichero automatizado del Registro General de
documentos del Ayuntamiento de Barberà del Vallès y que pueden ser objeto de inclusión en otros ficheros automatizados municipales para su tratamiento informático. Asimismo, se informa a la persona interesada de la
posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en los términos incluidos en la legislación vigente, mediante escrito dirigido a cualquiera de las Oficinas de Atención Ciudadana de este
Ayuntamiento.