COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS PERIFÉRICAS POST

COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS
PERIFÉRICAS
POST-TRAUMÁTICAS
Valoración médico-legal
Dr. Francisco Montero Núñez
Médico Forense y especialista en Medicina
Interna
Subdivisión Barcelona-Ciudad-L’Hospitalet de
Llobregat (IMLC)
Barcelona, a 20 de noviembre de 2013
Introduccción
El incremento de patología traumática ha
incidido sobre el aumento de las lesiones
del Sistema Nervioso Periférico (SNP).
Estas lesiones plantean un problema médico
pero también otros de carácter
socioeconómico.
Sus secuelas conllevan diversos niveles de
incapacitación (sobre todo si afectan a
extremidades superiores).
LESIONES SISTEMA NERVIOSO
PERIFÉRICO (I)
 Raíces
nerviosas
 Plexos nerviosos
 Nervios periféricos
LESIONES SISTEMA NERVIOSO
PERIFÉRICO (II)


Lesiones aisladas de una raíz nerviosa. Déficit no
intensos
Lesiones de plexos nerviosos. Déficit complejos. En
relación con plexo braquial:
– Lesiones radiculares y de troncos principales
●
●
Lesiones de troncos secundarios.
Lesiones nervios periféricos. Depende de su localización
más o menos distal
–

Lesiones totales. Todo el miembro superior paralizado
+/- afectación sensitiva
Lesiones parciales.
– Superior o Duchene-Erb (C5-C6)
– Medio (C7)
– Inferior o Dejerinne-Klumpke (C8-D1)
PROCESO EVOLUTIVO DE LAS
LESIONES NERVIOSAS.
FACTORES
 Grado
de lesión del nervio (neuropraxia,
axonotmesis, neurotmesis)
 Tiempo transcurrido entre la lesión y la
posible reinervación
 Alteraciones músculo-esqueléticas:
rigideces articulares, fibrosis/adherencias
de tendones, osteoporosis
 Alteraciones simpáticovegetativas
(úlceras tróficas)
 Cuadros dolorosos: causalgia y causalgia
minor
SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
ESPINAL










Fibras nerviosas
Fibras sensitivas
Fibras simpático-vegetativas
Según las fibras afectadas, repercusión:
1. Pérdida de la contracción de la musculatura
voluntaria
2. Pérdida sensibilidad cutánea
3. Pérdida sensibilidad profunda
4. Alteraciones de los reflejos profundos y
superficiales
5. Trastornos vasomotores
6. Trastornos tróficos
GRADO DE LESIÓN DEL NERVIO
(Clasificación de Seddon)
NEUROPRAXIA
AXONOTMESIS
NEUROTMESIS
NEUROPRAXIA

Cambios patológicos:
–
–

Clínica
–
–
–

–
–
Denervación ausente
Conducción distal a la lesión conservada
Fibrilación ocasional
Recuperación
–
–

Parálisis motora completa
Atrofia mínima
Alteración sensitiva/autonómica: nula/mínima
Neurofisiología
–

Continuidad anatómica conservada
Desmielinización
Cirugía no necesaria
Velocidad de recuperación: días o semanas
Grado de recuperación
–
Perfecto
AXONOTMESIS

Cambios patológicos:
–
–

Clínica
–
–
–

–
–
Denervación presente
Conducción distal a la lesión ausente
Fibrilación presente
Recuperación
–
–

Parálisis motora completa
Atrofia progresiva
Alteración sensitiva/autonómica: completa
Neurofisiología
–

Continuidad anatómica conservada
Interrupción del axón
Cirugía no necesaria
Velocidad de recuperación: 1-2 mm/día
Grado de recuperación
–
Perfecto
NEUROTMESIS

Cambios patológicos:
–
–

Clínica
–
–
–

–
–
Denervación presente
Conducción distal a la lesión ausente
Fibrilación presente
Recuperación
–
–

Parálisis motora completa
Atrofia progresiva
Alteración sensitiva/autonómica: completa
Neurofisiología
–

Pérdida de la continuidad anatómica
Desorganización completa
Cirugía es esencial
Velocidad de recuperación: 1-2 mm/día post-cirugía
Grado de recuperación
–
Imperfecto tras cirugía
VALORACIÓN MÉDICO-LEGAL
En el proceso diagnóstico la CLÍNICA y
EXPLORACIÓN FÍSICA es fundamental
 Debe considerarse la afectación de:

–
–
–
Función motora
Función sensitiva
Función simpáticovegetativa
EXAMEN DE LA FUNCIÓN
MOTORA


Valoración de déficits motores
– Conocer la inervación segmentaria y periférica
de los diferentes músculos y su función
Actividad motora
– 0 Ausencia total de contracción
– 1 Indicios de contracción, detectaddos por
palpación
– 2 Indicios de movilización activas si se
suprime la acción de la gravedad
– 3 Posibilidad de movilización activa frente a
gravedad
– 4 Posibilidad de movilización activa contra
gravedad
– 5 Fuerza normal
EXAMEN DE LA FUNCIÓN
SENSITIVA



Valoración de déficits sensitivos
– Conocer la inervación segmentaria y periférica de
las diferentes zonas cutáneas
Se exploran todo tipo de sensibilidades, pero
especialmente: TÁCTIL y DOLOROSA
Gradación del déficit sensitivo
– 0 Ausencia de sensibilidad
– 1 Recuperación de la sensibilidad dolorosa
profunda
– 2 Recuperación de cierto grado de sensibilidad
dolorosa superficial y de la táctil
– 3 Recuperación franca de las sensibilidades
superficial y de la táctil
– 4 Recuparación sensitiva completa
EVALUACIÓN MOTORA Y
SENSITIVA
 Métodos
clínicos
 Pruebas electrofisiológicas:
–
–
Estudian la función sensitiva mediante la
determinación de la velocidad de
conducción en el nervio lesionado
Estudio motor mediante el análisis de la
conducción neuromuscular
VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN
VEGETATIVA




Trastornos vasomotores, de la sudoración y reacciones
pilomotoras
Inicialmente vasodilatación con aumento de la
temperatura. Dos semanas después, vasoconstricción
Falta de sudoración espontánea y de respuesta
pilomotora en el área de distribución del nervio afecto
Cambios tróficos. Expresión última: úlceras de evolución
tórpida. En dedos de la mano (denervación afecta a
nervio mediano o cubital), en dedos pie, región plantar o
talones (lesiones tibiales o ciáticas)
VALORACIÓN DEL DOLOR





Carácter subjetivo
Considerar si es difuso o localizado
Relación con trastornos tróficos
Grado de interferencia con la actividad habitual del paciente
Causalgia:
–
–
–
–
–
–
–
Intenso y espontáneo
Crisis paroxísticas
Se extiende en el territorio del nervio lesionado con carácter
quemante
Se agrava por estímulos físicos o emocionales
Frecuencia del 3-4% de todos los traumatismos nerviosos
Frecuente en afectación del mediano, ciático comú o ciático
poplíteo externo
Se pueden asociar a déficit sensitivomotores y alteraciones
tróficas
EVALUACIÓN MÉDICO-LEGAL (I)
 1.
Valoración lesional: etiología, nexo de
causalidad y descripción de las lesiones
 2. Período de sanidad
(curación/estabilización)
 3. Tipo de tratamiento
 4. Secuelas
EVALUACIÓN MÉDICO-LEGAL (II)
ETIOLOGIA

Miembro superior:
–
Nervio circunflejo y músculocutáneo (C5-C6). Heridas del
músculo, fracturas cabeza húmero, luxaciones
escapulohumerales. Heridas de arma blanca o de fuego.
–
Nervio subescapular (C5-C7). Luxación/distensión hombro.
Fracturas clavícula y tercio superior húmero, fracturas
arcos costales superiores y tercio superior clavícula.
–
Nervio mediano (C6-C7). Fractura de la diáfisis humeral,
fractura antebrazo, luxación codo y heridas en partes
blandas.
–
Nervio cubital (C6-D1). Luxación codo, fracturas
epicondíleas y epitrocleares del húmero, olecranón y
cabeza radio.
–
Nervio radial Fracturas /compresión en tercio medio del
húmero (canal de torsión)
–
Plexo braquial El 70% de las lesiones por accidente de
moto, el resto por accidentes laborales o deportivos.
También lesiones obstétricas.
EVALUACIÓN MÉDICO-LEGAL (III)
ETIOLOGIA

Miembro inferior:
–
–
–
–
–
–
–
Nervio femoral (crural) y nervio obturador. Síndrome
compartimental, tracción o compresión, lesiones isquémicas,
heridas por arma blanca o de fuego, fracturas de pelvis, luxación
coxofemoral.
Nervio glúteo superior e inferior. Fractura de pelvis y sacro.
Lesiones en raíces de la cola de caballo.
Nervio ciático común.Afectación en heridas penetrantes. Inusual
con carácter traumático.Luxación posterior de la cadera,
neuralgias por hernias de disco o afectación de L4, L5.
Nervio peroneal común cpe. Fractura de tibia y/o peroné, cuello
peroné.
Nervio peroneal superficial (nervio músculo cutáne).Fracturas de
tibia y/o peroné.
Nerfvio peroneal profundo (nervio tibial anterior).Síndrome
compartimental anterior.
Nervio tibial (ciático poplíteo interno).Fracturas tibiales, isquemia
de gemelos, túnel tarsiano.
EVALUACIÓN MÉDICO-LEGAL (IV)
ESTABILIZACIÓN/CURACIÓN



En casos de lesión nerviosa grave o completa sin
posibilidad de reinervación se deberá tener en
cuenta la etiopatogenia que ha originado la lesión
nerviosa.
Lesiones nerviosas ligeras (contusiones o
distensiones) el período aproximado es entre 30 y
60 días.
En lesiones nerviosas incompletas valorar el
período de reintervación y evolución/mejora clínica
(entre 9 meses y un año). Velocidad de
recuperación 1-2 mm al día.
EVALUACIÓN MÉDICO-LEGAL (V)
TIPOS DE TRATAMIENTO
 Depende
de la etiopatogenia de la lesión:
heridas, fracturas y luxaciones son
subsidiarias de tratamiento médico y/o
quirúrgico.
 En los casos de distensión:
–
–
Grado 1 y 2. No existe afectación nerviosa
añadida. Primera asistencia facultativa.
Grado 3. Tratamiento médico y/o
quirúrgico.
EVALUACIÓN MÉDICO-LEGAL (VI)
SECUELAS




En los casos de accidentes de tráfico emplearemos
el baremo de la Tabla VI de la Ley 34/03, capítulo 7.
Valoraremos la presencia o no de dolor y si se trata
de parálisis o paresia.
Perjuicio estético. En general si, debido a
afectación muscular (atrofias) y alteraciones
funcionales motoras.
Evaluación de la posible incapacidad, derivada de
los déficit motores. Valorar si afecta a una
extremidad dominante. En casos de verdaderas
causalgias puede ser del 100%.
CONCLUSIONES







Las lesiones nerviosas del sistema nervioso
periférico representan un problema clínico pero
también presenta aspectos socioeconómicos.
Se debe valorar el tipo de afectación nerviosa y el
tipo de lesión (completa/incompleta).
Etiología variada con afectación nerviosa aislada o
en el contexto de lesiones complejas.
Períodos de sanidad prolongados, pudiendo llegar
a ser de hasta un año.
El tratamiento es de tipo médico y/o quirúrgico.
Posibilidad de restitución ad integrum pero no son
infrecuentes las secuelas con repercusión
funcional y sobre las actividades de la vida diaria
No se deba olvidar la secuela estética.
MUCHAS GRACIAS