Tumores quísticos del páncreas
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LESIONES QUÍSTICAS PREMALIGNAS DEL PÁNCREAS Angels Ginès Endoscopia Digestiva. ICMDM Hospital Clínic Por qué es importante identificar correctamente las lesiones quísticas del páncreas? ¾ Patología poco frecuente experiencia baja ¾ Aumento de casos asintomáticos. ¾ Existencia de lesiones premalignas ¾ En pacientes asintomáticos el manejo depende exclusivamente de las técnicas de imagen (+citología) ¾ Morbilidad de la cirugía. Tumores quísticos del páncreas 1. Cistoadenomas: seroso mucinoso 2. Tumor mucinoso papilar intraductal (TMPI) 3. Cistoadenocarcinoma 4. Tumor neuroendocrino 5. Tumor sólido pseudopapilar Cistoadenoma mucinoso • • • • • Lesión quística uni o multilocular Tamaño variable Septos gruesos y proyecciones papilares Calcificaciones amorfas, centrales o parietales. A veces mucina visible (USE) TUMOR MUCINOSO PAPILAR INTRADUCTAL ¾ Cambio secuencial hiperplasia-displasia-carcinoma ¾ Excelente pronóstico casos premalignos superv. 5 años (1379 tmpi) adenoma-adk no invasivo adk invasivo 98-100% 56% ¾ % importante de pacientes mal diagnosticados de pancreatitis crónica (CPRE) ¾Prevalencia en ascenso DEFINICIÓ PROPOSADA per les NPMI Meeting de consens internacional, Johns Hopkins Hospital, agost 2003 Am J Surg Pathol 2004; 28(8): 977-987 Adenoma Intraductal Papil·lar-mucinós Epiteli columnar alt amb cèl·lules que contenen mucina amb discreta o sense displàsia DEFINICIÓ PROPOSADA per les NPMI Meeting de consens internacional, Johns Hopkins Hospital, agost 2003 Am J Surg Pathol 2004; 28(8): 977-987 Neoplàsia Papil·lar Mucinosa Intraductal Borderline (displàsia moderada) Epiteli amb moderada pèrdua de la polaritat, apilament nuclear, engrandiment nuclear, pseudoestratificació i hipercromasia nuclear. Les àreas papil·lars mantenen els eixos estromals i poden apareixer estructures pseudopapil·lars DEFINICIÓ PROPOSADA per les NPMI Meeting de consens internacional, Johns Hopkins Hospital, agost 2003 Am J Surg Pathol 2004; 28(8): 977-987 Carcinoma Intraductal Mucinós Es designen com a carcinoma les formes de carcinoma “in situ” o displàsia greu de l’epiteli encara que no hi hagi invasió. Pot ser de forma papil·lar o micropapil·lar. El creixement cribiforme i gemacions de petits grups de cèl·lules a la llum apoien el diagnòstic de carcinoma in situ. La displàsia greu es manifesta citològicament com pèrdua de la polaritat, pèrdua de la diferenciació citoplàsmica que inclou la disminució de la producció mucinosa, pleomorfisme cel·lular i nuclear, engrandient nuclear i presència de mitosis (especialment suprabasals o luminals). Les cèl·lules amb greu displàsia poden no tenir moc. DEFINICIÓ PROPOSADA per les NPMI Meeting de consens internacional, Johns Hopkins Hospital, agost 2003 Am J Surg Pathol 2004; 28(8): 977-987 Carcinoma invasiu, de tipus Adenocarcinoma ductal de tipus Carcinoma mucinós o col·loide sorgint sobre una NPMI CLÍNICA DE LOS TMPI ¾ dolor abdominal ¾ episodios recurrentes de pancreatitis ¾ pérdida de peso ¾ diarrea ¾ diabetes mellitus ¾ ictericia obstructiva ¾ hallazgo incidental factores predictores malignidad Alt.pruebas hepáticas CEA CA 19.9 TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL DX DE LOS TMPI dolor abdominal PA recidivante ecografia abdominal tumoración quística uno o varios quistes dilatación conducto de Wirsung normal USE? TC? CPRM? CPRE? TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL DX DE LOS TMPI Colangio RM / USE - tumoración quística (Tipo conducto periférico) - dilatación conducto de Wirsung + dilataciones quísticas (Tipo Conducto principal) - mucina intracanalicular o intraquística TMPI Tumor mucinoso papilar intraductal • Signos ecográficos de malignidad: Masa parenquimatosa pancreática. Nódulos > 10 mm en la pared conductos. Dilatación del C. de Wirsung >10 mm. Tumor quístico > 40 mm. 60 TMPI: 28 adenoma, 14 ca. “in situ”, 20 ca. invasivo Sugiyama et al, Br J Surg 2003 Tumor mucinoso papilar intraductal Manejo de los pacientes • Conservador seguimiento con técnicas de imagen (*colangioRM) • Cirugía TRATAMIENTO QUIRÚRGICO POR QUÉ ? ¾ excelente pronóstico casos premalignos superv. 5 años (1379 tmpi) displasia-adk no invasivo adk invasivo 98-100% 56% ¾ dd difícil carcinoma in situ ¾ hasta un 91% resecables en el dx ¾ alivio sintomático TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EXTENSIÓN pancreatectomía total carcinoma invasivo pancreatectomía parcial carcinoma no invasivo + examen AP del corte por congelación Pancreatitis crónica TMPI Cuándo hacer USE-PAAF Lesión quística de naturaleza no clara por las técnicas de imagen (especialmente pacientes asintomáticos: “incidentaloma”) Lesiones únicas macroquísticas de aspecto inespecífico • Técnica: 9 Intentar un solo pase con la aguja 9 Aspirar todo el fluido del quiste, si es posible 9 Profilaxis ATB: ciprofloxacino 9 Complicaciones: * infección * hemorragia USE-PAAF DE LOS QUISTES DE PÁNCREAS • Aspecto seroso, filante, etc • Citología: - con frecuencia el aspirado es acelular - dirigir la punción a lesiones sospechosas rentabilidad • Determinaciones bioquímicas: amilasa • Marcadores tumorales: CA 19.9, CEA, CA 72.4, CA 15.3 pseudoquiste Cist. seroso Cist. seroso Cist. mucinoso USE-PAAF y TMPI Case/Age/Gender 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 72 43 72 77 67 37 56 74 69 74 64 82 68 56 68 51 65 81 75 F M F M F F F F M M F F M M F M M F M EUS abnormality EUS mucin three cystic lesions dilated MPD three cystic lesions dilated MPD various cystic lesions dilated MPD cysts and dilated MPD cystic mass and dilated MPD dilated MPD cystic mass and dilated MPD dilated MPD cysts and dilated MPD cysts and dilated MPD cysts and dilated MPD cystic mass and dilated MPD cystic mass and dilated MPD dilated MPD cysts and dilated MPD cystic mass and dilated MPD Rentabilidad diagnóstica: 94% * mucina macroscópica no yes no yes no yes yes yes no yes no yes yes yes yes no no no yes cytology normal ductal cells, mucin normal ductal cells, mucin* normal ductal cells, mucin malignant cells, mucin* mucin* malignant cells, mucin* normal ductal cells, mucin* malignant cells atypical cells, mucin* atypical cells, mucin atypical cells, mucin normal ductal cells, mucin normal ductal cells, mucin malignant cells malignant cells, mucin neuroendocrin tumor gastric mucosa mucin mucin passes/pathological findings at surgery 3 1 2 2 2 3 2 1 2 2 1 2 2 2 4 4 1 1 2 no surgery IPMT, mild displasia IPMT, no displasia IPMT, carcinoma no surgery IPMT, carcinoma IPMT, mild displasia no surgery IPMT, borderline IPMT, carcinoma no surgery no surgery IPMT, carcinoma IPMT, “in situ” cacinoma no surgery neuroendocrin carcinoma no surgery no surgery no surgery (Fernández-Esparrach et al, Hepato-Gastroent 2007) ECHOBRUSH • • Cepillo de citologia (Echo-19CB Cook, Winston-Salem, NC) Aguja de 19 G ECHOBRUSH n=30 pacientes (técnicamente no posible n=8) Celularidad epitelial Dx NMC PAAF BRUSH 8/22 (73%) 16/22 (36%) 18% (95%CI 7-38)%) 50%* (95%CI 31-69) * p=0,016 Complicaciones: 3/22 (13,6%) pancreatitis (n=1), hemorragia (n=2) Mortalidad: 1/22 (*evitar anticoagulación post-procedimiento)
