Estimado padre de un estudiante-atleta de DC SCORES, Gracias

 1224 M Street, NW
Suite 200
Washington, DC 20005
(202) 393-6999
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Estimado padre de un estudiante‐atleta de DC SCORES, Gracias por hacer posible que su hijo participe en DC SCORES esta temporada! En DC SCORES hemos estado trabajando duro para asegurar fundos para continuar muchas temporadas más de programación en su escuela. Recibimos una subvención del United Planning Organization (UPO), pero tenemos que obtener documentación específica de los padres del niños en DC SCORES para recibir los fondos. Si no recibimos el formulario, vamos a perder el dinero. NECESITAMOS SU AYUDA!!! Documentación necesaria de los padres de DC SCORES: 
Formulario UPO Verificación de Elegibilidad con su firma (que se adjunta) 
Copias de la documentación de apoyo financiero o Copia de un documento de identidad (ver documento adjunto) o Copia de un comprobante de residencia (ver documento adjunto) o Copia de documentos de elegibilidad de ingresos (ver documento adjunto) Sabemos cuánto usted valora el programa después de la escuela de su hijo y agradecemos su ayuda para asegurar que recibamos esta documentación. Para decir gracias por devolver este formulario y documentación, recibirá los siguientes regalos:  Cada PADRE que devuelve el paquete completo recibirá una camiseta de DC SCORES!  Cada PARTICIPANTE DE DC SCORES de este padre que completa toda la documentación recibirá una bolsa de DC SCORES! Los formularios completos y documentacion deben ser entregados a su entrenador de DC SCORES. Tambien, usted puede enviar copias de su documentacion por correo a: [email protected] o enviar un mensaje de texto con fotos de su documentacion a 202.295.7760. Si tiene preguntas adicionales, por favor contactar el entrenador de su hijo en DC SCORES, o llamar la oficina de DC SCORES: 202.295.7760. Gracias nuevamente por su apoyo. Atentamente, Katrina Hochstetler, Senior Director of Programs
FY2012
VERIFICATION OF CUSTOMER ELIGIBILITY FOR CSBG SERVICES FORM
United Planning Organization ‐ Community Services Block Grant Program
Nombre del Proveedor: DC SCORES
Dirección del Proveedor: 1224 M St. NW, Suite 200, Washington, DC 20005
Nombre del Estudiante:
Nombre de la Escuela:
Fecha de Nacimiento del Estudiante:
Dirección del Cliente:
Ciudad:
Código Postal:
Teléfono de la Casa:
Teléfono del Trabajo:
Parent/Guardian Name:
Número total en la familia incluyendo usted mismo:
Ingresos de la familia: Seleccione una y indique la cantidad:
Ingresos semanal:
$
Cada dos semanas de Ingresos: $
Pago dos vezes al mez:
$
Ingresos Mensual:
$
(Una familia puede ser un solo individuo. Para las familias de más de un individuo, la definición de "familia" se refiere a todas las personas que viven en el mismo hogar y que son: (1) con el apoyo de los ingresos del cónyuge, padre (s) o tutor (s), y (2) relacionado con el cónyuge, padre (s) o tutor (s) por la sangre, matrimonio o adopción.)
PONER INICIALES EN UNA DE LAS TRES OPCIONES SIGUIENTES
INITIALS
(A)Me han proporcionado documentos de apoyo para certificar que yo soy elegible para recibir servicios de CSBG.
Anuales de la familia los documentos de verificación de ingresos. Marque lo que corresponda.
Declaración de Impuestos:
TANF:
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Seguridad Social
Seguridad de Ingreso Suplementario:
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Pensión / Retiro:
W2 o 1099:
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Sustento de Menores:
Asignaciones Familiares Militares:
No Ingresos:
Pensión Alimenticia:
Los estipendios de capacitación:
Otros:
Explique Otros: ________________________________________________________________________
INITIALS
(B) No me han proporcionado documentos de apoyo, sino por sus iniciales y firmar este documento, certifico que mis ingresos y mis ingresos de la familia cumple los criterios para calificar para los servicios de CSBG.
INITIALS
(C) No me han proporcionado documentos de apoyo, porque mis ingresos y mi ingreso familiar es igual a cero.
Certification of Zero Income
Por la presente certifico que ni yo ni mi familia reciba (s) de los ingresos de cualquiera de las siguientes fuentes:
(a)Los sueldos de empleados (incluyendo commisson, propinas, bonos, honorarios, etc);
(b) Pagos del Seguro Social, anualidades, pólizas de seguros, fondos de jubilación, pensión o beneficios de muerte;
(c) Los derechos de emisión tales como pensión alimenticia, manutención infantil, o el dinero recibido de personas que no viven en mi familia;
(d) Las ventas de los recursos por cuenta propia (Avon, Mary Kay, Shaklee, etc);
(e)Los ingresos por operación de un negocio;
(f) Los ingresos de los bienes muebles o inmuebles;
(g)Interés o dividendos de los activos;
(h) De desempleo o incapacidad de pagos
(i) Los pagos de asistencia pública; o
(j) Cualquier otra fuente no mencionada anteriormente.
Información del cliente: Usted debe poner sus iniciales en la línea apropiada de arriba para indicar que usted tiene ingresos y han aportado la documentación, tiene ingresos y son incapaces de proporcionar los documentos de apoyo para verificar la elegibilidad de ingresos, sino que su ingreso familiar está dentro del umbral de pobreza o que tienen cero ingresos. Además, debe firmar el formulario. Tenga en cuenta que la información proporcionada en este formulario es el único fin de determinar si usted o su familia son elegibles para este programa y se mantendrá en secreto por la UPO y / o sus proveedores de servicios.
Cliente / Firma del Padre
Fecha:
NO ESCRIBA DEBAJO DE ESTA LÍNEA. Sólo para el personal.
Nombre de la Persona Mayor Verificación de Elegibilidad:
Cliente Total de Ingresos Anuales de la Familia:
Es el ingreso del cliente por debajo del 125% del nivel de pobreza aplicable?
El cliente es un residente de Washington, DC En la actualidad?
SI
SI
NO
NO
NOTA: PERSONAL clientes para los que no puede responder afirmativamente a ambas preguntas son elegibles para recibir servicios cubiertos CSBG PRESTADOS POR UPO o sub‐beneficiarios de la UPO.
APOYO DE DOCUMENTACIÓN
VERIFICACIÓN DE LA ELEGIBILIDAD DEL CLIENTE PARA SERVICIOS DE CSBG
United Planning Organization, Servicios a la Comunidad Programa de Subsidios
De cada sección abajo, entregue una copia de un documento junto.
(Documentos, incluyendo copias fotografiadas, también pueden ser enviados a su entrenador de DC SCORE, por correo electrónico a [email protected] o por mensaje de texto a 202.295.7760)
Prueba de identidad (Uno de los siguientes documentos de identificación de imagen)
Licencia de conducir o tarjeta de no conductor de Identificación
Imagen del estado tarjeta de identificación emitida
Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) Tarjeta de Identificación
Pasaporte
Otro: COMPROBANTE DE DOMICILIO (Uno de los siguientes)
Licencia de conducir o identificación no de conducir o pasaporte
Factura de utilidades
Teléfono Bill (no factura de teléfono celular)
Contrato de arrendamiento
Declaración de la hipoteca / hipoteca Escritura
Carta del propietario arrendador o Inicio
Otro: INGRESOS los documentos de elegibilidad de apoyo (uno de los siguientes)
Talón de pago reciente
IRS el Formulario W‐2
Formulario 1040 del IRS (Forma Fiscal de la Federación)
Distrito de Columbia, D40 formulario de impuestos
Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) Estado de Resultados
Declaración de SSI
El desempleo talón de pago
Patrón de Verificación de Ingresos
Otro: Para recibir su camiseta y bolsa gratis, de cada sección anterior,
necesita entregar una copia de un documento junto con la parte
delantera de este forma.
Tamaño de camiseta:
Se puede devolver este paquete a el entrenador de su hijo o lo correo a:
DC SCORES
1224 M St. NW, Suite 200
Washington, DC 20005
FY 2012